Realizator projektu: Realizator badania ankietowego: Powiat

Powiat Kutnowski
Projekt „Żyjesz dla siebie i innych – zadbaj o zdrowie”, korzysta z dofinansowania w kwocie 3 465 115 PLN pochodzącego z Norweskiego Mechanizmu
Finansowego 2009-2014 oraz ze środków budżetu państwa w ramach Programu PL13 Ograniczanie społecznych nierówności w zdrowiu.
Celem projektu jest poprawa zdrowia publicznego i ograniczenie społecznych nierówności w zdrowiu oraz zmniejszanie zachorowalności na choroby
związane ze stylem życia na obszarze powiatu kutnowskiego.
Szanowni Państwo,
prosimy o wypełnienie ankiety, która ma na celu ocenę Państwa stylu życia oraz określenie prawdopodobieństwa
wystąpienia chorób krążenia. Efektem ankiety będzie zaproszenie osób zagrożonych chorobami krążenia na bezpłatne badania
medyczne. Ankietowanie jest realizowane w ramach projektu „Żyjesz dla siebie i innych – zadbaj o zdrowie”, którego realizatorem
jest Starostwo Powiatowe w Kutnie.
Pytania są jednokrotnego wyboru, krzyżykiem „X” proszę zaznaczyć odpowiedzi na pytania. Prosimy o czytelne wypełnienie
ankiety oraz podpisanie oświadczenia. Bez podpisu oświadczenia ankieta nie będzie ważna. Podanie danych osobowych
w ankiecie jest kluczowe, ponieważ umożliwi to kontakt z osobami, które należy skierować na badania medyczne.
METRYCZKA
1.
Płeć
a.
2.
Kobieta
b.
Mężczyzna
b.
Wiejski
Obszar zamieszkania
a.
Miejski
3.
Imię i nazwisko……………………………………………………………………………………..
4.
Wiek…………………………………………………………
5.
Adres zamieszkania
Miejscowość…………………………………
Kod pocztowy……………………………
Ulica……………………………………………………….. Nr domu/mieszkania ………………..
6.
Nr telefonu do kontaktu …………………………………………..
7.
Wykształcenie
a.
Podstawowe
c.
Zawodowe
b.
Gimnazjalne
d.
Średnie
e.
Wyższe
PYTANIA GŁÓWNE
1.
Proszę o podanie masy ciała (kg) _ _ _
3.
Czy uprawia Pan/i sport/ jest Pan/i aktywny/a fizycznie?
a.
4.
Tak
Proszę o podanie wzrostu (cm) _ _ _
b.
Nie (proszę przejść do pytania nr 5)
Jak często uprawia Pan/i sport/jest Pan/i aktywny/a fizycznie?
a.
5.
2.
Raz w miesiącu
b.
Raz w tygodniu
c.
Kilka razy w tygodniu
Jakim środkiem komunikacji najczęściej dojeżdża Pan/i do sklepu, znajomych, rodziny, pracy? (proszę wskazać jedną
odpowiedź)
a.
b.
Samochód
Autobus
Realizator projektu:
Powiat Kutnowski
Powiat Kutnowski
ul. T. Kościuszki 16
99-300 Kutno
tel. 24 355-47-80 fax. 24 355-47-84
e-mail: [email protected]
c.
d.
Rower
Nie korzystam ze środków komunikacji,
przemieszczam się pieszo
Realizator badania ankietowego:
Powiat Kutnowski
Projekt „Żyjesz dla siebie i innych – zadbaj o zdrowie”, korzysta z dofinansowania w kwocie 3 465 115 PLN pochodzącego z Norweskiego Mechanizmu
Finansowego 2009-2014 oraz ze środków budżetu państwa w ramach Programu PL13 Ograniczanie społecznych nierówności w zdrowiu.
Celem projektu jest poprawa zdrowia publicznego i ograniczenie społecznych nierówności w zdrowiu oraz zmniejszanie zachorowalności na choroby
związane ze stylem życia na obszarze powiatu kutnowskiego.
6.
Ile godzin dziennie ogląda Pan/i telewizję? …………………………………………………………
7.
Czy uważa Pan/i, że aktywność fizyczna ma pozytywny wpływ na zdrowie?
a.
8.
b.
Nie
Ile posiłków dziennie Pan/i spożywa?
a.
b.
9.
Tak
Jeden posiłek
Dwa posiłki
c.
d.
Od 3 do 4 posiłków
5 posiłków
e.
Powyżej 5 posiłków
Ile razy w ciągu dnia spożywa Pan/i warzywa i owoce?.........................................................
10. Jak często pije Pan/i alkohol?
a. Codziennie
d.
b. Kilka razy w tygodniu
e.
c. Raz w tygodniu
f.
11. Jak często pije Pan/i napoje energetyczne typu: Red-bull, Tiger ?
a.
b.
c.
Codziennie
Kilka razy w tygodniu
Raz w tygodniu
Raz w miesiącu
Rzadziej niż raz w miesiącu
Nie spożywam tego typu napojów
d.
e.
f.
Raz w miesiącu
Rzadziej niż raz w miesiącu
Nie spożywam tego typu napojów
c.
Już nie palę (rzuciłem/am palenie)
12. Czy pali Pan/i papierosy?
a.
Tak
b.
Nie
13. Czy uważa Pan/i, że odpowiednie odżywianie ma pozytywny wpływ na zdrowie?
a.
Tak
b.
Nie
b.
Nie
14. Czy posiada Pan/i pracę zawodową?
a.
Tak (proszę przejść do pytania nr 16)
15. Czy jest Pan/i zarejestrowany/a w Urzędzie Pracy, jako osoba bezrobotna?
a.
Tak
b.
Nie
16. Ile osób (łącznie z Panem/ią) w Pana/i gospodarstwie domowym posiada pracę?..........................................................
17. Jaka jest Pana/i sytuacja materialna?
a.
Bardzo dobra
c.
Średnia
b.
Dobra
d.
Zła
e.
Bardzo zła
18. Czy otrzymuje Pan/i świadczenia z Ośrodka Pomocy Społecznej?
a.
Tak
b.
Nie
b.
Nie
19. Czy korzysta Pan/i z odpłatnej opieki medycznej?
a.
Tak
20. Jak często robi Pan/i badania lekarskie laboratoryjne np. cukru, cholesterolu i badania ciśnienia?
a.
Raz w miesiącu
c.
Co pół roku
b.
Co trzy miesiące
d.
Raz na rok
Realizator projektu:
Powiat Kutnowski
Powiat Kutnowski
ul. T. Kościuszki 16
99-300 Kutno
tel. 24 355-47-80 fax. 24 355-47-84
e-mail: [email protected]
e.
Realizator badania ankietowego:
Rzadziej niż raz na rok
Powiat Kutnowski
Projekt „Żyjesz dla siebie i innych – zadbaj o zdrowie”, korzysta z dofinansowania w kwocie 3 465 115 PLN pochodzącego z Norweskiego Mechanizmu
Finansowego 2009-2014 oraz ze środków budżetu państwa w ramach Programu PL13 Ograniczanie społecznych nierówności w zdrowiu.
Celem projektu jest poprawa zdrowia publicznego i ograniczenie społecznych nierówności w zdrowiu oraz zmniejszanie zachorowalności na choroby
związane ze stylem życia na obszarze powiatu kutnowskiego.
21. Jak często robi Pan/i badania lekarskie specjalistyczne np. usg brzucha, rtg, ekg?
a.
Raz w miesiącu
c.
Co pół roku
b.
Co trzy miesiące
d.
Raz na rok
e.
Rzadziej niż raz na rok
22. Czy ma Pan/i podwyższony cholesterol?
a.
Tak
b.
Nie
c.
Nie wiem
c.
Nie wiem
23. Czy Pana/i rodzice i/lub dziadkowie są/byli osobami otyłymi?
a.
Tak
b.
Nie
b.
Nie
24. Czy w Pana/i rodzinie ktokolwiek miał zawał lub udar mózgu?
a.
Tak
25. Czy choruje Pan/i na cukrzycę?
a.
Tak
b.
Nie
26. Czy w Pana/i rodzinie ktokolwiek chorował na cukrzycę?
a.
Tak
b.
Nie
c.
Nie wiem
PYTANIA SKIEROWANE WYŁĄCZNIE DO KOBIET
27. Czy posiada Pani dzieci?
a.
b.
Tak
Nie => Dziękujemy za udział w badaniu
28. Czy będąc w ciąży miała Pani nadciśnienie tętnicze?
a. Tak
29. Czy będąc w ciąży miała Pani cukrzyce?
a. Tak
b.
Nie
c.
Nie wiem
b.
Nie
c.
Nie wiem
Dziękujemy za udział w badaniu!
Realizator projektu:
Powiat Kutnowski
Powiat Kutnowski
ul. T. Kościuszki 16
99-300 Kutno
tel. 24 355-47-80 fax. 24 355-47-84
e-mail: [email protected]
Realizator badania ankietowego:
Powiat Kutnowski
Projekt „Żyjesz dla siebie i innych – zadbaj o zdrowie”, korzysta z dofinansowania w kwocie 3 465 115 PLN pochodzącego z Norweskiego Mechanizmu
Finansowego 2009-2014 oraz ze środków budżetu państwa w ramach Programu PL13 Ograniczanie społecznych nierówności w zdrowiu.
Celem projektu jest poprawa zdrowia publicznego i ograniczenie społecznych nierówności w zdrowiu oraz zmniejszanie zachorowalności na choroby
związane ze stylem życia na obszarze powiatu kutnowskiego.
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
W związku z realizacją projektu nr 09/13/14 pt. „Żyjesz dla siebie i innych – zadbaj o zdrowie” finansowanego ze
środków Norweskiego Mechanizmu Finansowego oraz budżetu państwa w ramach Programu PL13 Ograniczanie społecznych
nierówności w zdrowiu, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz wykorzystanie wyników ankiety.
Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:
1)
administratorem tak zebranych danych osobowych jest Powiat Kutnowski z siedzibą przy ul. Kościuszki 16, 99-300 Kutno;
2)
podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 1 i 2 oraz 27 ust. 2 pkt 1 i 2 ustawy
z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 ze zm.);
3)
moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu „Żyjesz dla siebie i innych – zadbaj
o zdrowie”, realizowanego w ramach Programu PL 13 Ograniczanie społecznych nierówności w zdrowiu;
4)
moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom na podstawie przepisów prawa wyłącznie w celu
udzielenia
tj.
wsparcia
wykonawcom
realizacji
projektu
współpracującym
w
pt.
projekcie.
„Żyjesz
Moje
dla
dane
siebie
i
osobowe
innych
mogą
–
zostać
o
zdrowie”,
powierzone
zadbaj
wyłącznie
w celach ewaluacji, kontroli, monitoringu lub promocji projektu: Ministrowi Zdrowia, Departament Funduszy Europejskich
z siedzibą ul. Miodowa 15, 00-952 Warszawa, pełniącemu funkcję Operatora Programu PL13 Ograniczenie społecznych
nierówności w zdrowiu;
5)
podanie
danych
jest
dobrowolne,
aczkolwiek
odmowa
ich
podania
jest
równoznaczna
z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach realizowanego projektu;
6)
mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
……………………………………
Miejscowość, data
Realizator projektu:
Powiat Kutnowski
Powiat Kutnowski
ul. T. Kościuszki 16
99-300 Kutno
tel. 24 355-47-80 fax. 24 355-47-84
e-mail: [email protected]
…………………………..…………
Czytelny podpis uczestnika projektu *
Realizator badania ankietowego: