WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA na podstawie

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA
na podstawie Ogólnych Warunków Ubezpieczenia
Indywidualny Program Ochronny NW dla Klientów Getin Noble Banku S.A.
(dalej: OWU_ Indywidualny Program Ochronny NW)
zatwierdzonych Uchwałą Zarządu
Towarzystwa Ubezpieczeń na Życie Europa S.A.
nr 16 /03/ 215 z dnia 17.03.2015r.
Numer Polisy lub Nr Umowy Kredytu
A: UBEZPIECZONY: (pola obowiązkowe)
Imię i Nazwisko................................................................................................................................................................
Adres do korespondencji: : …………………………………..........................................................................................,
(kod, miejscowość)
......................................................................................................................................................................................
(ulica, nr domu, nr mieszkania)
Telefony/adres e-mail: ....................................................................................................................................................
B: INFORMUJĄCY
ubezpieczeniowym):
O
ZDARZENIU
UBEZPIECZENIOWYM
zawiadamiająca
(osoba
o
Zdarzeniu
Imię ............….................................................................. Nazwisko.............................................................................
Nazwa przedsiębiorstwa ……………………………………………..…………………………………………………………
Adres do korespondencji: …………................................................................................................................................
(kod, miejscowość)
……………………………………………………………………………………………………………………….……………..
(kod, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
Telefon/adres e-mail: …………………………………………………………………............................................................
C: UBEZPIECZONY - informacje dotyczące zdarzenia (zaznaczyć krzyżykiem zdarzenia, których dotyczy
wniosek):



ZGON
ZGON W WYNIKU NW
ZGON W WYNIKU
WYPADKU
KOMUNIKACYJNEGO


HOSPITALIZACJA W
WYNIKU NW
TRWAŁE INWALIDZTWO
W WYNIKU NW

CAŁKOWITA NIEZDOLNOŚĆ DO
PRACY W WYNIKU NW
Data zdarzenia:………………………………………………………………………………………………………………….
D: PARTNER ŻYCIOWY UBEZPIECZONEGO (wypełniane tylko w sytuacji, gdy niniejszy wniosek dotyczy
zgłoszenia roszczenia z tytułu zdarzenia, o którym mowa w punkcie E poniżej:
Imię ................................................................................ Nazwisko .............................................................................
Towarzystwo Ubezpieczeń
na Życie Europa S.A.
ul. Gwiaździsta 62
53-413 Wrocław
[email protected]
www.tueuropa.pl
tel. 71 71 36 92 887, fax 71 36 92 707
Biuro Obsługi Klienta
801 500 300 (dla telefonów stacjonarnych)
lub 71 36 92 887 (dla telefonów kom.)
koszt połączenia zgodny z taryfą operatora
TU na Życie Europa S.A.
Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej
we Wrocławiu, KRS 0000092396
NIP 895-17-65-137, kapitał zakładowy
zarejestrowany i opłacony 307 200 000 zł
Adres do korespondencji: ………………………………………………………................................................................,
(kod, miejscowość)
.......................................................................................................................................................................................
(ulica, nr domu, nr mieszkania)
Telefony/adres e-mail: ..................................................................................................................................................
Data urodzenia ..........................................................................
E: PARTNER ŻYCIOWY - informacje dotyczące zdarzenia (zaznaczyć krzyżykiem zdarzenia, których dotyczy
wniosek):


ZGON W WYNIKU NW
ZGON W WYNIKU
WYPADKU
KOMUNIKACYJNEGO


HOSPITALIZACJA W
WYNIKU NW
TRWAŁE INWALIDZTWO
W WYNIKU NW

CAŁKOWITA NIEZDOLNOŚĆ DO
PRACY W WYNIKU NW
Oświadczam, iż informacje o wyżej zaznaczonym zdarzeniu powziąłem w dniu:…………………………………………
Przyczyna i okoliczności zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dane placówki medycznej stwierdzającej zgon oraz udzielającej pomocy w wyniku nieszczęśliwego
wypadku (nazwa, adres)
…......................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
Dane lekarza pierwszego kontaktu (imię, nazwisko, adres przychodni)
………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………….…………………………………………………………………………………………………………
Informacja o rozpoznanych schorzeniach oraz dane przychodni/szpitali, w których leczył się Ubezpieczony
(nazwa, adres):
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nazwa i adres instytucji/ Policji/Prokuratury wyjaśniającej okoliczności zdarzenia wskutek nieszczęśliwego
wypadku:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Towarzystwo Ubezpieczeń
na Życie Europa S.A.
ul. Gwiaździsta 62
53-413 Wrocław
[email protected]
www.tueuropa.pl
tel. 71 71 36 92 887, fax 71 36 92 707
Biuro Obsługi Klienta
801 500 300 (dla telefonów stacjonarnych)
lub 71 36 92 887 (dla telefonów kom.)
koszt połączenia zgodny z taryfą operatora
TU na Życie Europa S.A.
Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej
we Wrocławiu, KRS 0000092396
NIP 895-17-65-137, kapitał zakładowy
zarejestrowany i opłacony 307 200 000 zł

ZGON/ZGON W WYNIKU NW/ ZGON W WYNIKU WYPADKU KOMUNIKACYJNEGO
Do zgłoszenia należy dołączyć:

odpis aktu zgonu,

zaświadczenie o przyczynie zgonu (karta statystyczna do karty zgonu),

CAŁKOWITA NIEZDOLNOSĆ DO PRACY W WYNIKU NW
Do zgłoszenia należy dołączyć:
 Orzeczenie,

HOSPITALIZACJA W WYNIKU NW
Do zgłoszenia należy dołączyć:
 wypis lub zaświadczenie lekarskie potwierdzające okres pobytu w Szpitalu, historia pobytu w Szpitalu (karta
informacyjna leczenia szpitalnego),

TRWAŁE INWALIDZTWO W WYNIKU NW
Do zgłoszenia należy dołączyć:

zaświadczenie lekarza specjalisty stwierdzające utratę lub całkowitą i nieodwracalną dysfunkcję narządu lub
kończyny;
chyba, że na podstawie przepisów powszechnie obowiązującego prawa dokumenty wymienione powyżej nie mogą
być uzyskane.
W razie, gdy Zdarzenie ubezpieczeniowe nastąpiło w skutek wypadku oprócz dokumentów, o których mowa powyżej
należy dołączyć inne dokumenty potwierdzające zajście i okoliczności nieszczęśliwego wypadku: notatki, raport,
postanowienia Policji lub Prokuratur,. chyba, że na podstawie przepisów powszechnie obowiązującego prawa
dokumenty te nie mogą być uzyskane.
Ja, niżej podpisany/(a) informuję o zajściu Zdarzenia ubezpieczeniowego i Wyrażam zgodę na przetwarzanie
przez Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Europa S.A. z siedzibą we Wrocławiu przy ul. Gwiaździsta 62, 53-413
Wrocław, moich danych osobowych podanych w niniejszym wniosku w celu realizacji roszczenia;
Oświadczam, iż zostałem/(am) poinformowany/(na) o tym, że:
1) administratorem danych jest Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Europa S.A. z siedzibą we
Wrocławiu, ul. Gwiaździsta 62,
2) odbiorcą danych, znanym administratorowi danych na dzień udzielania informacji, jest Getin Noble
Bank S.A., z siedzibą w Warszawie, ul. Przyokopowa 33,
3) moje dane osobowe przetwarzane będą w związku z rozpatrzeniem i realizacją roszczenia na
warunkach określonych w OWU_Indywidualny Program Ochronny NW przysługuje mi prawo
dostępu do treści moich danych osobowych i ich poprawiania,
4) podanie danych jest dobrowolne, ich podanie jest jednak niezbędne do rozpatrzenia przez
Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Europa S.A. roszczenia na warunkach określonych
w OWU_Indywidualny Program Ochronny NW.
Oświadczam, że wyrażam zgodę (zaznaczyć krzyżykiem wybraną formę informowania o realizacji
niniejszego wniosku):


otrzymywanie korespondencji o zgłoszonym roszczeniu w formie elektronicznej na wskazany w
niniejszym wniosku adres e-mail;
otrzymywanie informacji o zgłoszonym roszczeniu drogą SMS na podany w zgłoszeniu numer
telefonu.
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.
………………………………………….………….
DATA, MIEJSCOWOŚĆ
Towarzystwo Ubezpieczeń
na Życie Europa S.A.
ul. Gwiaździsta 62
53-413 Wrocław
[email protected]
www.tueuropa.pl
…………………..……………………………………..
PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK
tel. 71 71 36 92 887, fax 71 36 92 707
Biuro Obsługi Klienta
801 500 300 (dla telefonów stacjonarnych)
lub 71 36 92 887 (dla telefonów kom.)
koszt połączenia zgodny z taryfą operatora
TU na Życie Europa S.A.
Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej
we Wrocławiu, KRS 0000092396
NIP 895-17-65-137, kapitał zakładowy
zarejestrowany i opłacony 307 200 000 zł
DANE PRZYJMUJĄCEGO WNIOSEK:
Imię............................................................................
__________________________
Nazwisko.......................................................................
______________________________________________________
DATA, MIEJSCOWOŚĆ
PODPIS I PIECZĘĆ OSOBY PRZYJMUJĄCEJ WNIOSEK
Obsługa roszczeń realizowana jest przez Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Europa S.A.
Zgłoszenia roszczenia można dokonać:
1)
za pośrednictwem strony internetowej Ubezpieczyciela: www.tueuropa.pl - zakładka Centrum Obsługi
Klienta,
2)
za pośrednictwem poczty elektronicznej, na adres Ubezpieczyciela: [email protected]
3)
pisemnie, na adres Ubezpieczyciela: 53-413 Wrocław, ul. Gwiaździsta 62,
4)
za pośrednictwem Agenta.
Obsługa roszczeń realizowana jest pod numerami telefonów wskazanymi poniżej:
1)
2)
801 500 300 – dla połączeń z telefonów stacjonarnych
71 36 92 887 – dla połączeń z telefonów komórkowych.
Towarzystwo Ubezpieczeń
na Życie Europa S.A.
ul. Gwiaździsta 62
53-413 Wrocław
[email protected]
www.tueuropa.pl
tel. 71 71 36 92 887, fax 71 36 92 707
Biuro Obsługi Klienta
801 500 300 (dla telefonów stacjonarnych)
lub 71 36 92 887 (dla telefonów kom.)
koszt połączenia zgodny z taryfą operatora
TU na Życie Europa S.A.
Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej
we Wrocławiu, KRS 0000092396
NIP 895-17-65-137, kapitał zakładowy
zarejestrowany i opłacony 307 200 000 zł