docWNIOSEK-KWESTIONARIUSZ
download 
Reklamacja Transkrypt
WNIOSEK-KWESTIONARIUSZ
Dane poÊrednika: Imi´ i nazwisko/nazwa: .................................................................................................................................. Adres siedziby: .............................................................................................................................................. Telefon/adres mailowy: .................................................................................................................................. Umowa o poÊrednictwie ubezpieczeniowym/umowa kurta˝owa nr .............................................................. WNIOSEK-KWESTIONARIUSZ INDYWIDUALNE UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE SIGNAL IDUNA Przystàpienie do ubezpieczenia: indywidualnego nowa umowa ubezpieczenia grupowego/zbiorowego rodzinnego kontynuacja ubezpieczenia nr karty ubezpieczenia ........................................................... W przypadku ustalenia wariantów odpowiedzi, prosimy wybraç w∏aÊciwe pole i zakreÊliç znakiem „X“ Dane Ubezpieczajàcego Imi´ i Nazwisko/Nazwa firmy Adres zamieszkania/Adres siedziby firmy Miasto Kod pocztowy Ulica Nr domu Nr mieszkania Województwo Adres korespondecyjny Miasto Kod pocztowy Ulica Nr domu Województwo Telefon Tel. komórkowy 0 Nr mieszkania Fax E-mail PESEL/Regon (prosimy o podanie danych osoby wnioskujàcej o wykupienie ubezpieczenia dla siebie lub swojej rodziny, lub nazw´ firmy wykupujàcej ubezpieczenie dla swoich pracowników, dla grupy mniejszej ni˝ 11 osób) 1. Dane Ubezpieczonego - g∏ówny ubezpieczony / pracownik* Imi´ i Nazwisko Miasto Kod pocztowy Ulica Nr domu Województwo Telefon Tel. komórkowy 0 Fax Nr mieszkania Zawód wykonywany E-mail PESEL (prosimy o podanie danych g∏owy rodziny / pracownika, którego zdrowie b´dzie obj´te ubezpieczeniem) (poni˝ej prosimy o podanie danych wszystkich pozosta∏ych osób, które b´dà ubezpieczone. W przypadku dzieci Ubezpieczonego w rubryce zawód prosimy podaç: uczeƒ / student / inne) 2. Dane Ubezpieczonego Imi´ i Nazwisko Miasto Kod pocztowy Ulica Nr domu Województwo Telefon Tel. komórkowy 0 Fax E-mail Nr mieszkania Zawód wykonywany PESEL Stopieƒ pokrewieƒstwa/powinowactwa z g∏ównym Ubezpieczonym *Prosimy o wype∏nienie w przypadku, gdy Ubezpieczony jest innà osobà ni˝ Ubezpieczajàcy SIP-0004 3. Dane Ubezpieczonego Imi´ i Nazwisko Miasto Kod pocztowy Ulica Nr domu Województwo Telefon Tel. komórkowy 0 Fax Nr mieszkania Zawód wykonywany E-mail PESEL Stopieƒ pokrewieƒstwa/powinowactwa z g∏ównym Ubezpieczonym 4. Dane Ubezpieczonego Imi´ i Nazwisko Miasto Kod pocztowy Ulica Nr domu Województwo Telefon Tel. komórkowy 0 Fax Nr mieszkania Zawód wykonywany E-mail PESEL Stopieƒ pokrewieƒstwa/powinowactwa z g∏ównym Ubezpieczonym 5. Dane Ubezpieczonego Imi´ i Nazwisko Miasto Kod pocztowy Ulica Nr domu Województwo Telefon Tel. komórkowy 0 Fax Nr mieszkania Zawód wykonywany E-mail PESEL Stopieƒ pokrewieƒstwa/powinowactwa z g∏ównym Ubezpieczonym 6. Dane Ubezpieczonego Imi´ i Nazwisko Miasto Kod pocztowy Ulica Nr domu Województwo Telefon Tel. komórkowy 0 Fax Nr mieszkania Zawód wykonywany PESEL E-mail Stopieƒ pokrewieƒstwa/powinowactwa z g∏ównym Ubezpieczonym Wnioskowana data rozpocz´cia ochrony ubezpieczeniowej r r r r m m d d Wnioskowany zakres ochrony (prosimy o podanie jakim zakresem ochrony zgodnie z Katalogiem Âwiadczeƒ Gwarantowanych sà Paƒstwo najbardziej zainteresowani, w przypadku dzieci poni˝ej 18-go roku ˝ycia zakres ubezpieczenia nie mo˝e byç wi´kszy ni˝ zakres dla Rodziców) 1. UBEZPIECZONY, ZAKRES: ambulatoryjny: ................................................................................; szpitalny: ............................................................................................... 2. UBEZPIECZONY, ZAKRES: ambulatoryjny: ................................................................................; szpitalny: ............................................................................................... 3. UBEZPIECZONY, ZAKRES: ambulatoryjny: ................................................................................; szpitalny: ............................................................................................... 4. UBEZPIECZONY, ZAKRES: ambulatoryjny: ................................................................................; szpitalny: ............................................................................................... 5. UBEZPIECZONY, ZAKRES: ambulatoryjny: ................................................................................; szpitalny: ............................................................................................... 6. UBEZPIECZONY, ZAKRES: ambulatoryjny: ................................................................................; szpitalny: ............................................................................................... Wnioskowana cz´stotliwoÊç op∏acania sk∏adki: miesi´cznie kwartalnie pó∏rocznie rocznie (w przypadku op∏acenia sk∏adki kwartalnie sk∏adka roczna jest ni˝sza o 2%, w przypadku op∏acenia pó∏rocznego o 4%, a w przypadku rocznego 6%) SIP-0004 Kwestionariusz medyczny Szanowni Paƒstwo, Wiedza o Paƒstwa stanie zdrowia, pozwoli SIGNAL IDUNA na szczegó∏owà indywidualnà ocen´ ryzyka zwiàzanego z zawieranà umowà ubezpieczenia. W przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK prosimy o szczegó∏owà odpowiedê na zadane pytanie w tabeli poni˝ej oraz oznaczenie, którego ubezpieczonego odpowiedê dotyczy. Uzyskane informacje sà poufne, s∏u˝à jedynie SIGNAL IDUNA Polska Towarzystwo Ubezpieczeƒ S.A. do indywidualnej oceny ryzyka ubezpieczeniowego. (JeÊli nie ma wystarczajàcej iloÊci miejsca na udzielenie pe∏nej odpowiedzi, prosimy o do∏àczenie oddzielnej, podpisanej przez Ubezpieczonego/Ubezpieczonych kartki ze szczegó∏owymi wyjaÊnieniami). 1. Ubezpieczony 2. Ubezpieczony 3. Ubezpieczony 4. Ubezpieczony 5. Ubezpieczony 6. Ubezpieczony 1. Wzrost w cm 2. Waga w kg 3. Czy jest Pani w cià˝y? JeÊli TAK prosz´ podaç planowany termin porodu tak nie tak nie tak nie tak nie tak nie tak nie 4. Czy kiedykolwiek rozpoznanu u Pana/i zaka˝enie wirusem HIV, wirusem zapalenia wàtroby (WZW) lub gruêlic´? tak nie tak nie tak nie tak nie tak nie tak nie 5. Czy obecnie i w ciàgu ostatnich 5 lat chorowa∏/a lub choruje Pan/i, dozna∏/a uszkodzeƒ cia∏a lub cierpi z powodu jakichkolwiek objawów albo dolegliwoÊci? tak nie tak nie tak nie tak nie tak nie tak nie 6. Czy w ciàgu ostatnich 5 lat by∏/a Pan/i leczony/a ambulatoryjnie, diagnozowany/a z powodu jakichkolwiek objawów albo dolegliwoÊci? tak nie tak nie tak nie tak nie tak nie tak nie 7. Czy przyjmuje Pan/i leki zalecane przez lekarza lub inne Êrodki/substancje nie przepisywane przez lekarza (nazw´ leku/substancji i sposób przyjmowania prosz´ wpisaç w pkt. 10)? tak nie tak nie tak nie tak nie tak nie tak nie 8. Czy w ciàgu ostatnich 10 lat by∏/a Pan/i leczony/a w szpitalu, sanatorium, oddzia∏ach pobytu dziennego? JeÊli TAK prosz´ w poni˝szej tabeli podaç kiedy, z jakich przyczyn oraz do∏àczyç kopi´ kart wypisowych tak nie tak nie tak nie tak nie tak nie tak nie 9. Czy w ciàgu ostatnich 10 lat przechodzi∏/a Pan/i zabieg operacyjny lub zalecono Panu/i przeprowadzenie jakiegokolwiek zabiegu operacyjnego (w tym tak˝e zabiegu ambulatoryjnego)? JeÊli TAK prosz´ w poni˝szej tabeli podaç kiedy, z jakich przyczyn oraz do∏àczyç kopi´ kart wypisowych tak nie tak nie tak nie tak nie tak nie tak nie 10. Dodatkowe informacje dotyczàce pytaƒ 3-9 Numer Ubezpie czonego Numer pytania Rozpoznanie/diagnoza, rodzaj dolegliwoÊci, nazwa leków i dzienne dawkowanie, procentowy uszczerbek w przypadku niezdolnoÊci do pracy/inwalidztwa, okres niezdolnoÊci do pracy w przeciàgu ostatnich 5 lat Dane dotyczàce chorób, prowadzonego leczenia oraz przeprowadzonych badaƒ Prowadzone Prowadzone w warunkach w warunkach ambulatoryjnych szpitalnych od kiedy - do kiedy od kiedy - do kiedy Operacje Przeprowadzone w warunkach ambulatoryjnych tak/nie Nast´pstwa tak/nie Nazwisko, adres lakarza/y, szpitala, sanatorium, kliniki jednego dnia, placówki ambulatoryjnej Przeprowadzone w warunkach szpitalnych tak/nie SIP-0004 OÊwiadczenia ubezpieczonych OÊwiadczam, ˝e: 1. Udzieli∏em/am odpowiedzi na pytania zawarte we wniosku zgodnie z prawdà i wyczerpujàco oraz przyjmuj´ do wiadomoÊci, ˝e podanie informacji niezgodnych z prawdà lub zatajenie informacji stanowi naruszenie umowy ubezpieczenia mo˝e skutkowaç brakiem odpowiedzialnoÊci SIGNAL IDUNA Polska Towarzystwo Ubezpieczeƒ S.A. 2. Wyra˝am zgod´ na wyst´powanie w trybie przepisów art. 22 ust. 1-5 ustawy o dzia∏alnoÊci ubezpieczeniowej przez SIGNAL IDUNA Polska Towarzystwo Ubezpieczeƒ S. A. do zak∏adów opieki zdrowotnej i innych podmiotów, o których mowa w przepisie art. 4 ustawy o zak∏adach opieki zdrowotnej, tudzie˝ do innych zak∏adów ubezpieczeƒ, z pytaniami proÊbami dotyczàcymi okolicznoÊci wymienionych w powo∏anych przepisach ustawy o dzia∏alnoÊci ubezpieczeniowej, a w szczególnoÊci mojego stanu zdrowia i udzielonych mi us∏ug zdrowotnych. 3. Wyra˝am zgod´ na zawarcie umowy ubezpieczenia na podstawie ogólnych warunków ubezpieczenia zdrowotnego SIGNAL IDUNA Polska Towarzystwo Ubezpieczeƒ S.A. zatwierdzonych Uchwa∏à Zarzàdu SIGNAL IDUNA Polska Towarzystwo Ubezpieczeƒ S.A. w dniu 22 listopada 2005 r., zmienionych Aneksem nr 1 zatwierdzonym Uchwa∏à Zarzàdu nr 41/Z/2007 z dnia 6 sierpnia 2007 r., których tekst wraz z za∏àcznikami zosta∏ mi dor´czony, a tak˝e na przekazanie informacji o zawarciu tej umowy do Placówek Medycznych SIGNAL IDUNA Polska Towarzystwo Ubezpieczeƒ S.A. 4. Wyra˝am zgod´ na: a) przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku dla celów marketingu produktów i us∏ug przez SIGNAL IDUNA Polska Towarzystwo Ubezpieczeƒ S.A.; TAK/NIE* b) powierzenia przez SIGNAL IDUNA Polska Towarzystwo Ubezpieczeƒ S.A. przetwarzania moich danych osobowych innym podmiotom na podstawie przepisu art. 31 ustawy o ochronie danych osobowych; c) udost´pnianie moich danych osobowych przez spó∏k´ SIGNAL IDUNA Polska Towarzystwo Ubezpieczeƒ S.A. podmiotom od niej zale˝nym, nad nià dominujàcym oraz podmiotom zale˝nym od podmiotów nad nià dominujàcych; TAK/NIE* d) przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku dla celów marketingu produktów i us∏ug przez podmioty, o których mowa powy˝ej pod literà „c”. TAK/NIE* 5. Wyra˝am zgod´ , aby w przypadku, gdyby z jakichkolwiek powodów, a w szczególnoÊci z uwagi na zmian´ przepisów prawa bàdê z uwagi na interpretacj´ tych przepisów przez organy paƒstwowe, Êwiadczenia SIGNAL IDUNA polegajàce na us∏ugach zdrowotnych Êwiadczonych przez Placówki Medyczne SIGNAL IDUNA Polska Towarzystwo Ubezpieczeƒ S.A. by∏y niemo˝liwe albo zakazane, Êwiadczenia te b´dà wykonywane w taki sposób, ˝e: a) SIGNAL IDUNA b´dzie obowiàzany do zap∏aty na rzecz ubezpieczonego odszkodowania w wysokoÊci równej kosztom obecnie umówionych Êwiadczeƒ; b) stosowne odszkodowania b´dà p∏acone przez SIGNAL IDUNA bezpoÊrednio Placówkom Medycznym SIGNAL IDUNA, co zwalnia∏o b´dzie ubezpieczonych z obowiàzku zap∏aty za us∏ugi Êwiadczone przez te Placówki Medyczne. 6. Zosta∏em poinformowany o prawie dost´pu do treÊci moich danych osobowych oraz ich poprawiania oraz o podstawie prawnej przetwarzania moich danych osobowych, art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o dzia∏alnoÊci ubezpieczeniowej (Dz. U. z 2003 r. Nr 124, poz. 1151 ze zm.) Podpisy: - konieczne jest podpisanie wniosku przez wszystkie osoby obejmowane ubezpieczeniem, - w przypadku Ubezpieczonych ponie˝ej 18 r.˝. w ich imieniu podpisy sk∏adajà rodzice/opiekunowie prawni. 1. Ubezpieczony 2. Ubezpieczony MiejscowoÊç 3. Ubezpieczony 4. Ubezpieczony 5. Ubezpieczony 6. Ubezpieczony Data Prosimy o przes∏anie wype∏nionego wniosku-kwestionariusza na adres: SIGNAL IDUNA Polska Towarzystwo Ubezpieczeƒ S.A., Departament Ubezpieczeƒ Zdrowotnych, ul. Jasna 14/16A 00-041 Warszawa * niepotrzebne skreÊliç SIP-0004
