WD-1 1/2

POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK,
WYPEŁNIĆ KOMUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM
Załącznik Nr 5
do uchwały Nr XXI/232/2016
Rady Gminy w Lisiej Górze
z dnia 29 listopada 2016 r.
WD-1– WYKAZ WSPÓŁWŁAŚCICIELI, WSPÓŁUŻYTKOWNIKÓW, WSPÓŁPOSIADACZY
(ZAŁĄCZNIK DO DEKLARACJI NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNY, LEŚNY*)
1.
ROK
A. POŁOŻENIE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA
2. DOTYCZY NIERUCHOMOŚCI (np. nazwa ulicy, numer budynku, numer lokalu, numer geodezyjny działki)
..................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................
B. DANE PODATNIKA
3. Pierwsze imię, drugie imię, nazwisko / Nazwa pełna według Krajowego Rejestru Sądowego *
4. Adres zamieszkania / Adres siedziby * (nazwa ulicy, numer budynku, numer lokalu, kod pocztowy, miejscowość)
5. Identyfikator podatkowy (Numer PESEL / NIP) ***
Numer PESEL

NIP
–
6. Imię ojca, imię matki **
–
–
7. Numer REGON
8.
Udział w powyższej nieruchomości wynosi ………………………………….………………
11. CZYTELNY PODPIS: PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA *
9. Numer telefonu/Dane fakultatywne/
10. Data wypełnienia (dzień – miesiąc – rok)
C. DANE PODATNIKA
12. Pierwsze imię, drugie imię, nazwisko / Nazwa pełna według Krajowego Rejestru Sądowego *
13. Adres zamieszkania / Adres siedziby * (nazwa ulicy, numer budynku, numer lokalu, kod pocztowy, miejscowość)
14. Identyfikator podatkowy (Numer PESEL / NIP) ***
Numer PESEL **
NIP
–
15. Imię ojca, imię matki **
–
–
16. Numer REGON
17.
Udział w powyższej nieruchomości wynosi………………………………………………………
20. CZYTELNY PODPIS: PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA *
18. Numer telefonu/Dane fakultatywne/
19. Data wypełnienia (dzień – miesiąc – rok)
–
–
r.
* Niepotrzebne skreślić
** Wypełnia tylko osoba fizyczna
*** Numer PESEL należy podać w przypadku podatników będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzących działalności gospodarczej
lub niebędących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. Natomiast NIP należy podać w przypadku pozostałych podmiotów podlegających
obowiązkowi ewidencyjnemu, o którym mowa w art. 2 ustawy z dnia 13 października 1995 r. o zasadach ewidencji i identyfikacji podatników i płatników
(j.t. Dz.U. z 2004 r. Nr 269, poz. 2681 z późn.zm.)
UWAGA !!! 1) W przypadku zgłaszania do opodatkowania nieruchomości, której współwłaścicielami jest małżeństwo, dane dotyczące podatnika (część B, C,
D, E niniejszego druku) wypełnia oddzielnie każde z małżonków.
2) W przypadku podpisywania załącznika WD-1 przez osobę reprezentującą podatnika należy obowiązkowo wypełnić część F niniejszego formularza.
3) W przypadku podpisywania załącznika WD-1 przez pełnomocnika podatnika należy dołączyć pełnomocnictwo.
WD-1
1/2
POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK,
WYPEŁNIĆ KOMUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM
D. DANE PODATNIKA
21. Pierwsze imię, drugie imię, nazwisko / Nazwa pełna według Krajowego Rejestru Sądowego

22. Adres zamieszkania / Adres siedziby * (nazwa ulicy, numer budynku, numer lokalu, kod pocztowy, miejscowość)
23. Identyfikator podatkowy (Numer PESEL / NIP) ***
Numer PESEL **
NIP
–
24. Imię ojca, imię matki **
–
–
25. Identyfikator REGON
26.
Udział w powyższej nieruchomości wynosi…………………………………………………………
29. CZYTELNY PODPIS PODATNIKA: / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA *
27. Numer telefonu/Dane fakultatywne/
28. Data wypełnienia (dzień – miesiąc – rok)
–
–
r.
E. DANE PODATNIKA
30. Pierwsze imię, drugie imię, nazwisko / Nazwa pełna według Krajowego Rejestru Sądowego *
31. Adres zamieszkania / Adres siedziby * (nazwa ulicy, numer budynku, numer lokalu, kod pocztowy, miejscowość)
32. Identyfikator podatkowy (Numer PESEL / NIP) ***
Numer PESEL **
NIP
–
33. Imię ojca, imię matki **
–
–
34. Identyfikator REGON
35.
Udział w powyższej nieruchomości wynosi………………………………………………………
38. CZYTELNY PODPIS: PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA *
36. Numer telefonu/Dane fakultatywne/
37. Data wypełnienia (dzień – miesiąc – rok)
–
–
r.
F. DANE OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA WYKAZANEGO W CZĘŚCI: (zaznaczyć właściwy kwadrat)
B
C
D
E
NINIEJSZEGO ZAŁĄCZNIKA
39. Pierwsze imię, drugie imię, nazwisko osoby reprezentującej podatnika
40. Adres zamieszkania (nazwa ulicy, numer budynku, numer lokalu, kod pocztowy, miejscowość)
41. Numer PESEL **
42. Numer telefonu/Dane fakultatywne/
43. Data wypełnienia (dzień – miesiąc – rok)
44. CZYTELNY PODPIS OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA
–
WD-1
2/2
–
r.