docCukrzyca Cukrzyca (wg WHO) Główne typy cukrzycy
download 
Reklamacja Transkrypt
Cukrzyca Cukrzyca (wg WHO) Główne typy cukrzycy
2012-03-12 Cukrzyca (wg WHO) Cukrzyca Leki stosowane w cukrzycy • To grupa chorób metabolicznych charakteryzujących się hiperglikemią wynikającą z defektu wydzielania lub działania insuliny. Przewlekła hiperglikemia w cukrzycy wiąże się z uszkodzeniem, zaburzeniem czynności i niewydolnością różnych narządów, szczególnie oczu, nerek, nerwów, serca i naczyń krwionośnych. Główne typy cukrzycy • Cukrzyca typu 1 spowodowana zniszczeniem komórek β wysp Langerhansa, zwykle wiodących do bezwzględnego niedoboru insuliny • Cukrzyca typu 2 rozwijająca się od dominującej insulinooporności ze względnym niedoborem insuliny do dominującego defektu jej wydzielania z insulinoopornością Główne typy cukrzycy • Cukrzyca o znanej etiologii – np. cukrzyca wywołana przez leki lub inne substancje chemiczne • • • • GKS Hormony tarczycy β-mimetyki Tiazydy • Cukrzyca ciężarnych Prawidłowy poziom glukozy na czczo 55-100 mg/dl Hipoglikemia poniżej 45 mg/dl • Rozpoznanie cukrzycy: 1. Typowe objawy + przygodny poziom glikemii >= 200 mg% 2. Dwukrotny poziom glikemii na czczo => 126 mg% 3. Krzywa obciążenia glukozą po 2 godzinach >= 200 mg% 1 2012-03-12 Leczenie • Leczenie cukrzycy jest kompleksowe i wymaga zastosowania kilku, a czasem wszystkich niżej wymienionych metod równocześnie. Należą do nich: – Leczenie dietetyczne – Wysiłek fizyczny – Leczenie farmakologiczne • Doustnymi lekami hipoglikemizującymi • Insuliną Pochodne sulfonylomocznika – mechanizm działania • Pobudzenie wydzielania insuliny z komórek β wysp trzustkowych. • Pochodne sulfonylomocznika wiążą się ze swoistym receptorem (SUR1) • W zależności od pochodnej sulfonylomocznika wiązanie z SUR1 jest bardziej lub mniej trwałe, co decyduje o bardziej lub mniej przedłużonym wydzielaniu insuliny. Pochodne sulfonylomocznika – klasyfikacja • Gliklazyd 80-320 mg w 2 dawkach podzielonych i stosowany na 30 min przed posiłkami • Glikwidon • Glimepiryd (Amaryl, Amyx, Glibezid) • Glipizyd Leczenie farmakologiczne – leki doustne • Dzieli się na dwie grupy 1. Leki hipoglikemizujące 1. Pochodne sulfonylomocznika 2. Glinidy 2. Leki antyhiperglikemiczne 1. Pochodne biguanidu 2. Hamujące α-glukozydazę 3. Glitazony Pochodne sulfonylomocznika – klasyfikacja • I generacja – Tolbutamid, chlorpropamid –praktycznie już się nie stosuje • Nowsze – Glibenklamid –wycofany, gdyż istotnie nasila hiperinsulinemię i działa długo, przez co stwarza zagrożenie hipoglikemią. Pochodne sulfonylomocznika – działania niepożądane • Hipoglikemia, zwłaszcza po I generacji i po długo działających, a także u osób starszych, po wysiłku fizycznym oraz na skutek interakcji z ASA i innymi niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, sulfonamidami, antykoagulantami i alkoholem. 2 2012-03-12 Glinidy –mechanizm działania • Krótkotrwałe wiązanie się z receptorem SUR1 –pobudzają krótkotrwałe wydzielanie insuliny. • Należą do tzw. posiłkowych regulatorów glikemii i znajdują zastosowanie w łagodnych postaciach cukrzycy typu 2. Glinidy • Repaglinid • Nateglinid – Leki stosuje się bezpośrednio przed posiłkiem, co zmniejsza poposiłkowe stężenia glukozy – W przypadku pominięcia posiłku należy również pominąć dawkę leku Pochodne biguanidu (metformina) – mechanizm działania • Działanie antyhiperglikemiczne wiąże się z: LEKI ANTYHIPERGLIKEMICZNE Pochodne biguanidu (metformina) – mechanizm działania • Zmniejszenie masy ciała • Poprawa profilu lipidowego • Obniżenie ciśnienia tętniczego – Zahamowaniem wątrobowej produkcji glukozy – Nasilenia beztlenowej przemiany glukozy – Pobudzanie obwodowego działania insuliny (aktywacja transportera glukozy GLUT4) – Hamowanie jelitowego wchłaniania glukozy –w dawkach wyższych Pochodne biguanidu (metformina) dawkowanie • Zwykle początkowa dawka 0,85-1g/dobę –w dwóch dawkach podzielonych wraz z porannym i wieczornym posiłkiem • Efekt działania leku osiąga się zazwyczaj przy dawce 1,5 g/dobę • Dawkę leku można zwiększać o 500mg/tydzień • Dobowa dawka max 3g/dobę 3 2012-03-12 Pochodne biguanidu (metformina) – działania niepożądane • Kwasica mleczanowa (ryzyko 1/mln) • Przejściowo: biegunka, nudności wymioty, wzdęcia brzucha, • metaliczny posmak w ustach- często skuteczne jest przejściowe zmniejszenie dawki lub przyjmowanie podczas posiłków • Niedokrwistość megaloblastyczna – hamuje wchłanianie wit B12 i kw. foliowego Pochodne biguanidu (metformina) przeciwwskazania • Zwiększone zagrożenie kwasicą mleczanową wskutek nasilenia beztlenowej przemiany glukozy: – Niedotlenienie – niewydolność oddechowa, niewydolność serca - zwłaszcza III/IV NYHA – Niedokrwienie dużych narządów: udar mózgu, zaawansowana choroba niedokrwienna i zawał serca, upośledzenie ukrwienia kończyn dolnych – Niewydolność nerek (GFR MDRD < 60 ml/min/1,73 m2 – Uszkodzenie wątroby(marskość wątroby, żółtaczka itp.) Leki hamujące α-glukozydazę (akarboza) –mechanizm działania Leki hamujące α-glukozydazę (akarboza) –mechanizm działania • Hamuje α-glukozydazę -enzym rąbka szczoteczkowatego kosmków jelitowych. • W ten sposób blokuje i spowalnia końcowy etap trawienia polisacharydów, oligosacharydów i innych disacharydów • Zmniejszenie poposiłkowej glikemii i insulinemii • Zmniejszenie syntezy triglicerydów Leki hamujące α-glukozydazę (akarboza) -dawkowanie • Średnia dawka wynosi 300 mg/dobę w 3 dawkach podzielonych • Max dawka 600 mg/dobę • Lek przyjmuje się bezpośrednio przed posiłkiem (działa natychmiast) Leki hamujące α-glukozydazę (akarboza) –działania niepożądane • Wzdęcia, ból brzucha, nadmierne oddawanie gazów, uczucie pełności, niekiedy biegunka –w celu uniknięcia stopniowo zwiększać dawkę, bardzo często ustępuje po początkowym okresie leczenia, w 8% przypadków zmusza do odstawienia leku 4 2012-03-12 Leki hamujące α-glukozydazę (akarboza) –działania niepożądane • Akarboza stosowana w monoterapii nie powoduje hipoglikemii, jednakże w politerapii w przypadku wystąpienia hipoglikemii należy stosować glukozę p.o. LEKI UWRAŻLIWIAJĄCE NA DZIAŁANIE INSULINY Glitazony • Rosiglitazon • Pioglitazon Glitazony -wskazania i dawkowanie • Rozyglitazon -dawkowanie początkowo 4 mg/d, lek stosowany 1 lub 2 x dobę, niezależnie od posiłków • W Polsce rozyglitazon zarejestrowany do leczenia skojarzonego cykrzycy typu 2 • Pioglitazon zarejestrowany do monoterapii i leczenia skojarzonego z metforminą lub pochodną sulfonylomocznika Glitazony –mechanizm działania • Pobudzają receptory PPAR-γ, co prowadzi do transkrypcji genów kodujących białka zwiększających wrażliwość na insulinę • Zmniejszają insulinooporność, insulinemię i zapotrzebowanie na insulinę egzogenna • Zmniejszają stężenie glukozy i wolnych kwasów tłuszczowych we krwi • Zmniejszają TG, a ↑HDL cholesterolu Glitazony –działania niepożądane • Hepatotoksyczność –konieczna kontrola enzymów wątrobowych • Przyrost masy ciała • Obrzęki 5 2012-03-12 Glitazary • Glitazary –tezaglitazar –działanie jak glitazonów LEKI IMITUJĄCE DZIAŁANIE INKRETYNY Inkretyna • Glukagonopodobny peptyd-1 (GLP-1) – Pobudza wydzielanie insuliny – ↓ stężenie glukozy – Zmniejsza apetyt – Pobudza przemianę materii Leki przeciwcukrzycowe imitujace działanie inkretyn • Leki przeciwcukrzycowe o zbliżonym działaniu do inkretyn – Eksenatyd – s.c. (Byetta) • Substancje hamujące rozkład GLP-1 – Sitagliptyna (Januvia) Leczenie skojarzone Leczenie skojarzone • Jeśli leczenie cukrzycy typu 2 za pomocą zmiany stylu życia i jednego leku doustnego staje się nieskuteczne, zaleca się stosowanie kilku leków doustnych lub leków doustnych w połączeniu z insuliną • Podstawową zasadą leczenia skojarzonego jest łączenie leków o odmiennych mechanizmach działania • Stosowanie leków z tej samej grupy terapeutycznej lub o tym samym działaniu jest błędem 6 2012-03-12 Połączenia zalecane • Pochodna sulfonylomocznika Połączenia zalecane • Glinid – + metformina – + akarboza – + glitazon – + metformina – + akarboza – + glitazon Połączenia dopuszczalne • Metformina + akarboza • Metformina + glitazon • Glitazon + akarboza Leczenie skojarzone • Jeśli glikemia nie jest dobrze wyrównana pomimo stosowania 2 doustnych leków przeciwcukrzycowych stosuje się 3: metformina + pochodna sulfonylomocznika + akarboza Połączenia przeciwwskazane • • • • 2 pochodne sulfonylomocznika 2 glinidy 2 glitazony Pochodna sulfonylomocznika + glinid Leczenie skojarzone • Korzystne w leczeniu cukrzycy typu 2 jest skojarzenie doustnych leków przeciwcukrzycowych z insuliną • Z insuliną w zasadzie można kojarzyć każdy doustny lek przeciwcukrzycowy 7 2012-03-12 Wskazania do insulinoterapii • Cukrzyca typu I • Cukrzyca typu II – Wtórna nieskuteczność leków doustnych – Przeciwwskazania do stosowania leków doustnych • Leczenie czasowe – – – – – Opanowanie glukotoksyczności Świeży zawał serca Ostre stany zapalne Zabiegi operacyjne ciąża Rodzaje insulin • Analogi insuliny ludzkiej – Modyfikacja cząsteczki insuliny polegająca na zmianie pozycji lub zamianie 1 lub 2 aminokwasów, – Modyfikacja pozwala na zmianę farmakokinetyki insuliny. Podział insulin analogowych wg czasu działania Rodzaje insulin • Szybko działające analogi insulin wstrzykuje się najczęściej tuż przed rozpoczęciem, w czasie lub natychmiast po zakończeniu spożywania posiłku. • Krótko działające insuliny ludzkie - 30 minut przed posiłkiem • Analogi długo działające dobrze naśladują podstawowe wydzielanie insuliny, ich stężenie jest równomierne, co ułatwia prowadzenie intensywnej insulinoterapii Przykłady preparatów • NovoRapid Penfil 100j.m./ml • Humalog 100 j.m./ml • Insuliny szybko działające lispro 15 min 1-2 h 4h aspart 15 min 1-2 h 4h glulizyna 5 min 1h 4h Podział insulin wg czasu działania • Insuliny krótko działające neutralna 30- 45 min 2-3h 6-8 h 8 2012-03-12 Przykłady preparatów • Actrapid • Actrapid NovoLet Przykłady preparatów • Gensulin N • Humulin N • Insulatard Penfil Podział insulin wg czasu działania • Insuliny o pośrednim czasie działania NPH 2-4h 4-6h 10-16h lente 2-4h 5-6h 10- 16h Podział insulin wg czasu działania • Insuliny długo działające ultralente Mieszanki insulinowe • Insuliny złożone, dwufazowe – Mieszaniny szybko działającego analogu insuliny z zawiesiną protaminową, co powoduje jego wydłużenie działania – Mieszaniny krótko działających analogów z ludzką insuliną izofanową o pośrednim czasie działania 4-5h 10- 12h 16-20 h Podział insulin wg czasu działania • Mieszanki insulinowe Mix 25/75 z lispro 15 min 1-2/4-8h 10-16 h Mix 50/50 z lispro 15 min 1-2/4-8h 10-16 h Mix 30/70 z aspart 15 min 1-2/4-8h 10-16 h Mieszanki insuliny neutralnej i NPH 10/90; 20/80; 30/70; 40/60; 50/50 30- 45 2-3/4-8h 10-16 h 9 2012-03-12 Podział insulin wg czasu działania Sposoby insulinoterapii • Algorytm jednego wstrzyknięcia insuliny na dobę • Algorytm dwóch wstrzyknięć insuliny na dobę • Analogi bezszczytowe – Rano, przed śniadaniem 30/70i wieczorem przed kolacją 30-45 minut glargina 2h ----------- 24h Sposoby insulinoterapii • Układy wielokrotnych wstrzyknięć insuliny • Ciągły, podskórny wlew insuliny Hipoglikemia polekowa • Łagodna – chory sam potrafi go opanować, przyjmując dodatkowy pokarm, zjadając kostkę cukru lub wypijając słodzony płyn • Umiarkowana –wymaga pomocy drugiej osoby, która poda dodatkowy pokarm, cukier prosty lub wstrzyknie glukagon 1-2mg (nie należy stosować w hipoglikemii wywołanej doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi) Działania niepożądane po insulinoterapii • Hipoglikemia • Uczulenia (bardzo rzadko) • Lipodystrofia w miejscu wstrzyknięcia (bardzo rzadko) Hipoglikemia polekowa • Ciężka z utratą przytomności, wymaga hospitalizacji – Glukagon 1-2 mg i.m. – Glukoza (20% roztwór) 10
