Deklaracja członkowska POLSKIEGO TOWARZYSTWA KARLA

Deklaracja członkowska
P O L S K I E G O T O WA R Z Y S T WA K A R L A J A S P E R S A
Ja, niżej podpisany(a) .....................................................proszę o przyjęcie mnie w poczet
członków
POLSKIEGO
TOWARZYSTWA
KARLA
JASPERSA.
Oświadczam,
że
zapoznałem/zapoznałam się ze statutem Towarzystwa i jako jego członek zobowiązuję się
przestrzegać postanowień statutu i uchwał Towarzystwa.
………………………………………………………………………….
(data i własnoręczny podpis)
Dane Osobowe:
Imię:
Nazwisko:
Data i miejsce urodzenia:
Seria i numer dokumentu tożsamości:
Numer PESEL:
Adres zamieszkania:
Adres poczty elektronicznej1:
Informacje dodatkowe:
Stopień i tytuł naukowy:
Zainteresowania naukowe:
OŚWIADCZENIE
Wyrażam zgodę na publikację mojego imienia i nazwiska na witrynie internetowej Towarzystwa
(www.karljaspers.pl), w ogólnie dostępnej sekcji „członkowie” 2
TAK
NIE
Jednocześnie zobowiązuję się do informowania Towarzystwa o zmianach dotyczących danych
personalnych, adresowych oraz służących do kontaktu z Towarzystwem.
..........................................................
Data
Podpis
1 Podanie e-maila oznacza wyrażenie zgody na otrzymywanie bieżących informacji o działalności i wydarzeniach w
Towarzystwie rozsyłanych przez Zarząd Towarzystwa.
2 Należy zaznaczyć odpowiednią rubrykę.
Powyższe dane będą przetwarzane w celach wynikających ze statutu PTKJ na podstawie art. 23 ust. 1 pkt 5 i
art. 43 ust. 1 pkt 4 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. z 2002 r.
Nr 101, poz. 926, z późn. zmianami).
Członkom PTKJ
przysługuje prawo wglądu do przetwarzanych danych oraz ich uzupełniania,
aktualizowania i prostowania.
WYPEŁNIAJĄ WŁADZE PTKJ
Uchwałą Zarządu
z dnia……………………………….
Przyjęto w/w członka na członka zwyczajnego Polskiego Towarzystwa Karla Jaspersa
……………………………………….
(data i podpis Przedstawiciela)