SOKS-11

Urząd Miasta Ustka
Wydział Spraw Społecznych, Oświaty, Kultury i Sportu
SOKS-11
Wniosek
o przyznanie stypendium sportowego dla zawodnika
I. INFORMACJA O WNIOSKODAWCY
1. Nazwa wnioskodawcy:
…………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………….......
.......................................................................................................................................................
2. Adres:
Ulica ……………………………………… nr ……………
Kod pocztowy …………………. Miejscowość …………………………….
Nr telefonu ………………………
Fax ………………………………… e – mail ……………………………….
Telefon kontaktowy ………………………….
II. DANE OSOBOWE ZAWODNIKA
1. Nazwisko i imię………………………………………………………………......................
2. Data i miejsce urodzenia ……………………………………………………………………
3. Adres zamieszkania …………………………………………………………………………
4. PESEL ……………………………………………………………………………………….
5. NIP …………………………………………………………………………………….........
6. Nr rachunku bankowego …………………………………………………………………….
7. Uprawiana dyscyplina i konkurencja ………………………………………………….........
8. Kategoria wiekowa ………………………………………………………………………….
Urząd Miasta Ustka, 76-270 – Ustka, ul. Ks. Kard. Stefana Wyszyńskiego 3
tel. (59) 8154300, wew. 329, 370, fax. (59) 8152900
Certyfikat ISO 9001:2009
9. Klasa sportowa ………………………………………………………………………………
10.Nazwisko i imię trenera ……………………………………………………………….........
11.Stypendia sportowe pobierane przez zawodnika za ostatnie dwa lata, w tym pobierane
obecnie – podać rok, wysokość i czas przyznania :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
III. INFORMACJA O OSIĄGNIĘCIACH SPORTOWYCH ZAWODNIKA
(reprezentującego dyscypliny indywidualne lub reprezentującego gry zespołowe)
1. Wymienić osiągnięcia sportowe określone w § 4 ust.2 uchwały
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2. Przynależność do kadry olimpijskiej/narodowej.
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
3. Inne znaczące informacje o zawodniku i jego przygotowaniach i planach sportowych na
najbliższy sezon sportowy.
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………..
( podpis i pieczątka wnioskodawcy)
Oświadczam, że:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Gminę Miasto Ustka dobrowolnie podanych
przeze mnie danych osobowych (zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia
1997 r. o ochronie danych osobowych – t.j. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.),
w tym danych wrażliwych zbieranych na potrzeby przyznawania stypendiów za osiągnięcia
sportowe i zostałem/am poinformowany/a, że moje dane osobowe nie będą przekazywane
osobom trzecim. Jednocześnie oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o celu
gromadzenia danych osobowych oraz o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich
poprawiania.
Urząd Miasta Ustka, 76-270 – Ustka, ul. Ks. Kard. Stefana Wyszyńskiego 3
tel. (59) 8154300, wew. 329, 370, fax. (59) 8152900
Certyfikat ISO 9001:2009
Podane wyżej informacje są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym. Prawdziwość
powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem. Zostałem/am/ pouczony/a/
o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu karnego, że za podanie
nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
…………………………
Data i podpis
kandydata do stypendium sportowego
Zobowiązuję się do informowania Gminy Miasto Ustka o okolicznościach powodujących
wstrzymanie lub cofnięcie stypendium, o których mowa w § 11 uchwały. W przypadku
niedopełnienia powyższego obowiązku i pobraniu nie przysługującego stypendium
zobowiązuję się do jego zwrotu.
…………………………
Data i podpis
kandydata do stypendium sportowego
Załączniki:
1) Dokument potwierdzający reprezentowanie kraju w danej dyscyplinie sportu.
2) Poświadczenie uzyskania wyniku sportowego.
3) Oświadczenie zawodnika o miejscu jego zamieszkania.
4) Oświadczenie zawodnika o nie pobieraniu wynagrodzenia z tytułu uprawiania sportu.
Urząd Miasta Ustka, 76-270 – Ustka, ul. Ks. Kard. Stefana Wyszyńskiego 3
tel. (59) 8154300, wew. 329, 370, fax. (59) 8152900
Certyfikat ISO 9001:2009