Druk zgłoszenia szkody częściowej w pojeździe

MFINANSE S.A.
Obsługa Szkód mLeasing
ul. Ks. Skorupki 5
00-963 WARSZAWA
tel.: +48 22 718 41 80
fax.: +48 22 718 41 85
e-mail: [email protected]
Prosimy o dostarczenie KOMPLETNIE wypełnionego druku zgłoszenia szkody - w przeciwnym wypadku odszkodowanie
może zostać przekazane na konto MLEASING, ale bez dyspozycji nie zostanie automatycznie zaksięgowane na poczet
zobowiązań.
ZGŁOSZENIE SZKODY KOMUNIKACYJNEJ
(wniosek o wystawienie upoważnienia do likwidacji szkody częściowej)
Nazwa i adres Korzystającego *
(pieczątka firmowa)
Adres do korespondencji *
Osoba do kontaktu *
imię i nazwisko, numer telefonu / faxu,
adres E-MAIL
Nr rejestracyjny pojazdu, marka, model *
Numer umowy leasingu *
Data , miejsce i krótki opis okoliczności
zdarzenia*
 OC SPRAWCY
Szkoda likwidowana z polisy*
 AC
 WSTĘPNIE AC (REGRES)
Nazwa i jednostka terytorialna
Towarzystwa Ubezpieczeniowego
likwidującego szkodę *
Numer szkody w Towarzystwie
Ubezpieczeń *
Nazwisko likwidatora w Towarzystwie
Ubezpieczeń
(i bezpośredni numer telefonu)
Szacunkowy koszt naprawy
Odbiorca odszkodowania*
 KORZYSTAJĄCY
 WARSZTAT
Nazwa i adres odbiorcy odszkodowania *
Numer polisy AC * (przy szkodzie
likwidowanej z AC)
Numer konta odbiorcy odszkodowania
* - pola obowiązkowe
W przypadku posiadania ubezpieczenia poza pakietem oferowanym przez mLeasing Sp. z o.o. za wystawienie upoważnienia
do odbioru odszkodowania zostanie pobrana opłata zgodnie z Tabelą Opłat i Prowizji mLeasing Sp. z o.o. dostępną na stronie
internetowej pod adresem: http://mleasing.pl/obsluga-klienta/
Zgodnie z art. 17 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. Nr 124, poz. 1151 z późn. zm.)
posiadacz pojazdu mechanicznego jest obowiązany poinformować zakład ubezpieczeń o przeprowadzeniu dodatkowego
badania technicznego, o którym mowa w art. 81 ust. 11 pkt 5 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym
(Dz. U. z 2005 r. Nr 108, poz. 908, z późn. zm.). Badanie techniczne uznane jest jako normalne następstwo szkody i jego
koszty pokrywa zakład ubezpieczeń w ramach polisy AC, jak i OC sprawcy
...........…….……………………………..……………………………
(DATA, PIECZĘĆ FIRMOWA I CZYTELNY PODPIS ZGŁASZAJĄCEGO SZKODĘ) *