karta zgłoszenia do konkursu piosenki * imię i nazwisko
Transkrypt
karta zgłoszenia do konkursu piosenki * imię i nazwisko
KARTA ZGŁOSZENIA DO KONKURSU PIOSENKI * IMIĘ I NAZWISKO:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………............ ADRES ZAMIESZKANIA: ………………………………………………………………………………………………………………....................................…… TELEFON I ADRES MAILOWY: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… UCZEŃ GIMNAZJUM** UCZEŃ SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJ** STUDENT** NAZWA SZKOŁY/ UCZELNI/ ADRES…………………………………………………………………………………………………………………………………..... OPIEKUN ARTYSTYCZNY: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. WYKONYWANY UTWÓR: - TYTUŁ UTWORU: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… - AUTOR TEKSTU: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… - KOMPOZYTOR UTWORU (LUB AUTOR OPRACOWANIA): …………………………………………………………………………………………………… - CZAS TRWANIA UTWORU: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Oświadczam, ze akceptuję warunki Regulaminu Konkursu Piosenki i wyrażam zgodę na bezpłatne utrwalanie foto, audio i video prezentacji konkursowych oraz wykorzystanie ich do celów marketingowych i reklamowych związanych z Festiwalem. PODPIS I PIECZĄTKA DYREKTORA SZKOŁY***……………………………………............. DNIA………………….. PODPIS UCZESTNIKA…………………………………………………………………………............. DNIA…………………… *Zgłoszenie należy wypełnić czytelnie pismem komputerowym lub ręcznie (drukowanymi literami) ** Niepotrzebne skreślić *** W przypadku studentów ksero lub skan legitymacji studenckiej