Fundacji Rozwoju Informatyki - Nagroda im. Witolda Lipskiego
Transkrypt
Fundacji Rozwoju Informatyki - Nagroda im. Witolda Lipskiego
Darowizna celowa na rzecz Fundacji Rozwoju Informatyki1 na fundusz NAGRODY IM. WITOLDA LIPSKIEGO DLA MŁODYCH NAUKOWCÓW W ZAKRESIE INFORMATYKI Imi˛e/Nazwisko: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adres (ulica, miasto, kraj, kod pocztowy): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................................................................................. Tel/Fax: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E-mail: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KWOTA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (PLN) Prosz˛e obciażyć ˛ kart˛e kredytowa: ˛ Prosz˛e zaznaczyć odpowiedni kwadracik i wpisać dane: 2 American Express 2 EuroCard 2 MasterCard 2 VISA Numer karty: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Numer kontrolny (trzycyfrowe rozszerzenie numeru karty na pasku z podpisem właściciela karty): . . . . . . . . . . . . . . . . . Data ważności karty: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nazwisko właściciela karty: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Numer dowodu osobistego lub paszportu: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adres właściciela karty: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .......................................................................................................... Podpis właściciela karty: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Data: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Prosz˛ e przesłać faksem na adres: dr Krzysztof Szafran, Instytut Informatyki UW, Banacha 2, 02-097 Warszawa, Polska; fax +48 (22) 55 44 411.