Wniosek o dokonanie zmian - Starostwo Powiatowe w Mikołowie

WNIOSEK
O DOKONANIE ZMIAN
…………………………..………
………………………..
(miejscowość, data)
…………………………………..
Imię i nazwisko lub nazwa właściciela pojazdu
…………………………………...
adres zameldowania lub siedziby właściciela pojazdu
Starostwo Powiatowe
ul. Żwirki i Wigury 4a
43-190 Mikołów
…………………………………..
numer PESEL lub REGON*
WNIOSEK
O DOKONANIE ZMIAN
z tytułu……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
w pojeździe marki……………………………..nr rejestracyjny………………..
Jednocześnie załączam:
 Dowód rejestracyjny i karta pojazdu – jeżeli była wydana
 Dokument stanowiący podstawę zmiany……………………………………………………………….
..........................................................................................................................................................................

Zaświadczenie z przeprowadzonego badania technicznego pojazdu
…………………………………..
Podpis właściciela
* właściwe zaznaczyć „X”