Zgoda na wykorzystanie wizerunku i wypowiedzi osób

Zgoda na wykorzystanie wizerunku i wypowiedzi osób współuczestniczących w
realizacji filmu szkolnego celem
nieskrępowanej eksploatacji
.....................................
miejsce, data
Ja niżej podpisany ……………………………………………………………
urodzony dnia
…………………………………..................................................................
zamieszkały …………………………………………………………………..
Wyrażam zgodę na wykorzystanie wizerunku i wypowiedzi
mojej / mojego / córki/ syna ……………………………………………………..
W szkolnym filmie pt. "Ala" w realizacji Pauliny Nurkowskiej.
…………………………………..
podpis