Klasyfikacja 2873
Transkrypt
Klasyfikacja 2873
Rozdzia³ 83 • Choroby autonomicznego uk³adu nerwowego Tyrozyna Hydroksylaza tyrozyny Tyrozyna DOPA Dopa-dekarboksylaza Zakoñczenie nerwowe wspó³czulne Dopamina Beta-hydroksylaza dopaminy Wychwyt 1 Noradrenalina Szczelina synaptyczna N-metylo-transferaza fenyloetanolaminy Adrenalina Wychwyt 2 Komórka efektorowa A B Ryc. 83.4. (A) Wykaz etapów biosyntezy oraz enzymów zaanga¿owanych w produkcjê noradrenaliny i adrenaliny z tyrozyny. (B) Schemat niektórych szlaków syntezy, uwalniania i metabolizmu noradrenaliny w zakoñczeniach nerwowych wspó³czulnych. Tyrozyna jest przekszta³cana w dihydroksyfenyloalaninê (DOPA) przez hydroksylazê tyrozyny (TH). DOPA jest przekszta³cana w dopaminê (DA) przez dekarboksylazê dopa (DDC). W pêcherzykach DA jest przekszta³cana w noradrenalinê (NA) przez b-hydroksylazê dopaminy (DbH). Pod wp³ywem impulsu nerwowego dochodzi do uwalniania zarówno DbH, jak i NA do szczeliny synaptycznej na drodze egzocytozy. NA dzia³a g³ównie na receptor a1-adrenergiczny, ale wywiera te¿ dzia³anie na receptory b-adrenergiczne znajduj¹ce siê na komórkach efektorowych w narz¹dach docelowych. Dzia³a równie¿ na presynaptyczny receptor adrenergiczny. Dzia³anie na receptor a2-adrenergiczny hamuje uwalnianie NA, natomiast dzia³anie poprzez receptor b-adrenergiczny pobudza uwalnianie NA. NA mo¿e byæ wychwytywana w procesie neuronalnym (wychwyt 1) do cytozolu, gdzie mo¿e hamowaæ dalsze tworzenie DOPA poprzez ograniczaj¹cy tempo reakcji enzym TH. NA mo¿e byæ pobierana do pêcherzyków lub metabolizowana przez monoaminooksydazê (MAO) w mitochondriach. NA mo¿e byæ tak¿e pobierana w procesie pozaneuronalnym charakteryzuj¹cym siê du¿¹ pojemnoœci¹, ale ma³ym powinowactwem (wychwyt 2) przez tkanki obwodowe, takie jak naczynia, miêsieñ sercowy i niektóre gruczo³y. NA jest tak¿e metabolizowana przez katecholo-O-metylotransferazê (COMT). Zatem NA mierzona w surowicy krwi stanowi nadwy¿kê nieobjêt¹ tymi licznymi procesami. » Klasyfikacja Pierwotna niewydolnoœæ uk³adu autonomicznego Choroby uk³adu autonomicznego mo¿na zasadniczo podzieliæ na pierwotne, których przyczyny nie udaje siê ustaliæ, oraz wtórne (tab. 83.1), bêd¹ce wynikiem okreœlonych schorzeñ (np. cukrzycy), lub takie, dla których istniej¹ œcis³e powi¹zania, jak zespó³ Holmesa-Adiego albo starzenie. Leki stanowi¹ g³ówn¹ przyczynê zaburzeñ czynnoœci uk³adu autonomicznego; dzia³aj¹ w jednym miejscu lub wielu miejscach (tab. 83.2). W omdleniu neurogennym dochodzi do okresowego zaburzenia czynnoœci uk³adu autonomicznego, jak ma to miejsce w omdleniu wazowagalnym oraz w nadwra¿liwoœci zatoki têtnicy szyjnej. W tabeli 83.3 przedstawiono przyk³ady chorób uk³adu autonomicznego, w których okreœlony deficyt wp³ywa na czynnoœæ okreœlonych narz¹dów. Do chorób przebiegaj¹cych z pierwotn¹ niewydolnoœci¹ uk³adu autonomicznego zalicza siê te, w których etiologia niewydolnoœci jest nieznana. Wiêkszoœæ stanowi¹ przewlek³e zespo³y niewydolnoœci uk³adu autonomicznego. Przewlek³a niewydolnoœæ uk³adu autonomicznego Pacjenci z tym rodzajem niewydolnoœci wykazuj¹ niedomogê czêœci zarówno wspó³czulnej, jak i przywspó³czulnej (tab. 83.4). Klinicznie dzieli siê ich na trzy kategorie (ryc. 83.5). U pacjentów z izolowan¹ niewydolnoœci¹ uk³adu autonomicznego przebiegaj¹c¹ bez ¿adnych objawów neurologicznych mo¿na postawiæ rozpoznanie PAF (pure autonomic failure). 2873 Neurologia w praktyce klinicznej Tabela 83.1. Klasyfikacja zaburzeñ (chorób) prowadz¹cych do dysfunkcji uk³adu autonomicznego Pierwotne (etiologia nieznana) Infekcyjne Ostre i podostre dysautonomie Bakteryjne: tê¿ec Czysta dysautonomia cholinergiczna Wirusowe: ludzki wirus nabytego upoœledzenia odpornoœci Czysta pandysautonomia Paso¿ytnicze: Trypanosoma cruzi; choroba Chagasa Pandysautonomia z objawami neurologicznymi Prionowe: z³oœliwa rodzinna bezsennoœæ Przewlek³e zespo³y niewydolnoœci uk³adu autonomicznego Nowotworowe Czysta niewydolnoœæ uk³adu autonomicznego Guzy mózgu, zw³aszcza komory trzeciej lub tylnego do³u czaszki Zanik wielouk³adowy (zespó³ Shy’a-Dragera) Niewydolnoœæ uk³adu autonomicznego z chorob¹ Parkinsona Paranowotworowe, w³¹czaj¹c gruczolakoraki: p³uc, trzustki oraz zespó³ Lamberta-Eatona Wtórne Choroby tkanki ³¹cznej Wrodzone Reumatoidalne zapalenie stawów Niedobór czynnika wzrostu nerwów Toczeñ rumieniowaty uk³adowy Dziedziczne Mieszana choroba tkanki ³¹cznej Dziedziczenie autosomalne dominuj¹ce Zabiegi chirurgiczne Rodzinna neuropatia amyloidowa Miejscowa sympatektomia: koñczyna górna lub odnerwienie trzewne Porfiria Dziedziczenie autosomalne recesywne Rodzinna dysautonomia (zespó³ Rileya-Daya) Wagotomia i zabiegi drena¿owe: zespó³ poresekcyjny (dumping syndrome) Niedobór b-hydroksyalazy dopaminy Przeszczepienie narz¹dów: serce, nerki Urazy Niedobór dekarboksylazy L-aminokwasów aromatycznych Przeciêcie rdzenia krêgowego Dziedziczenie sprzê¿one z chromosomem X recesywne Ró¿ne Choroba Fabry’ego Krwotok podpajêczynówkowy Choroby metaboliczne Jamistoœæ opuszki i rdzenia Cukrzyca Omdlenie neurogenne Przewlek³a niewydolnoœæ nerek Omdlenie wazowagalne Przewlek³a niewydolnoœæ w¹troby Nadwra¿liwoœæ zatoki têtnicy szyjnej Niedobór witaminy B12 Omdlenie mikcyjne Spowodowane przez alkohol Omdlenie kaszlowe Zapalne Omdlenie przy po³ykaniu Zespó³ Guillaina-Barrégo Skojarzone z neuralgi¹ nerwu jêzykowo-gard³owego Poprzeczne zapalenie rdzenia Ta grupa obejmuje chorych z idiopatycznym niedociœnieniem ortostatycznym (bez innych deficytów neurologicznych). Termin ten nie wskazuje na mo¿liwe zajêcie uk³adu autonomicznego zaopatruj¹cego gruczo³y potowe, Ÿrenice, pêcherz moczowy, jelita oraz upoœledzenie funkcji seksualnych. Pierwotn¹ przewlek³¹ niewydolnoœæ autonomiczn¹ zwi¹zan¹ z objawami neurologicznymi o nieustalonej przyczynie lub zwi¹zku okreœlano mianem zespo³u Shy’a-Dragera od czasu pierwszego opisu neuropatologicznego oraz stwierdzenia powi¹zañ pomiêdzy hipotoni¹ ortostatyczn¹ a zaburzeniami neurologicznymi. Skrót MSA jest obecnie u¿ywany jako synonim zespo³u Shy’a-Dragera. Na miêdzynarodowym spotkaniu grupy ekspertów, MSA zdefiniowano jako „sporadyczn¹, postêpuj¹c¹ chorobê, charakteryzuj¹c¹ siê zaburzeniami czynnoœci uk³adu autonomicznego, parkinsonizmem, ataksj¹, wystêpuj¹cymi w ró¿nych kombinacjach” (Schatz i wsp. 1996, Gilman i wsp. 1998). W oparciu o dodatkowe objawy neurologiczne wyró¿nia siê trzy g³ówne postacie kliniczne MSA. Obecnoœæ objawów parkinsonowskich jest zwi¹zana ze zwyrodnieniem uk³adu pr¹¿kowiowo-czarnego i utrat¹ komórek barwnikowych w istocie czarnej i miejscu sinawym; jest to postaæ parkinsonowska lub postaæ przebiegaj¹ca ze zwyrodnieniem pr¹¿kowiowo-czarnym. Mog¹ wystêpowaæ objawy mó¿d¿kowe, z towarzysz¹cymi objawami piramidowymi lub bez tych objawów, oraz zanik mó¿d¿ku, oliwek oraz mostu (postaæ mó¿d¿kowa albo postaæ przebiegaj¹ca z zanikiem 2874 Rozdzia³ 83 • Choroby autonomicznego uk³adu nerwowego Tabela 83.2. Leki, zwi¹zki chemiczne, trucizny i toksyny powoduj¹ce dysfunkcjê uk³adu autonomicznego Zmniejszaj¹ce aktywnoœæ uk³adu wspó³czulnego Zwiêkszenie aktywnoœci uk³adu przywspó³czulnego Dzia³aj¹ce oœrodkowo Cholinomimetyki (karbachol, batanechol, pilokarpina, zatrucie grzybami) Klonidyna Antycholinesterazowe Metyldopa Odwracalne inhibitory karbaminianowe (pirydostygmina, neostygmina) Moksonidyna Rezerpina Inhibitory fosforoorganiczne (paration, sarin) Barbiturany Ró¿ne Œrodki znieczulaj¹ce Alkohol, niedobór tiaminy (witamina B1) Dzia³aj¹ce obwodowo Winkrystyna, maleinian perheksyliny Zakoñczenie nerwowe wspó³czulne (guanetydyna, betanidyna) Tal, arsen, rtêæ Blokada receptora a-adrenergicznego (fenoksybenzamina) Zatrucie rtêci¹ (akrodynia) Blokada receptora b-adrenergicznego (propranolol) Jady meduzy i zwierz¹t morskich Zatrucie ciguater¹ Zwiêkszaj¹ce aktywnoœæ uk³adu wspó³czulnego Pierwsza dawka pewnych leków (prazosyna, kaptopril) Amfetaminy Odstawienie leków przewlekle stosowanych (klonidyna, opiaty, alkohol) Uwalniaj¹ce noradrenalinê (tyramina) Blokery wychwytu (imipramina) Inhibitory monoaminooksydazy (tranylcypromina) Pobudzaj¹ce receptor b-adrenergiczny (izoprenalina) Tabela 83.3. Przyk³ady miejscowych zaburzeñ (chorób) uk³adu autonomicznego Zmniejszaj¹ce aktywnoœæ przywspó³czuln¹ Antydepresanty (imipramina) Trankwilizery (fenotiazyna) Zespó³ Hornera Antyarytmiczne (dizopyramid) renica Holmesa-Adiego Antycholinergiczne (atropina, bromek propanteliny, benzotropina) Krokodyle ³zy (zespó³ Bogorada) Toksyny (botulina) Odruchowa dystrofia wspó³czulna Pocenie smakowe (zespó³ Frey) Idiopatyczna hiperhydroza d³oni i pach Choroba Chagasa (Trypanosoma cruzi)* oliwkowo-mostowo-mó¿d¿kowym). Wielu pacjentów, szczególnie gdy choroba postêpuje, prezentuje kombinacjê objawów pozapiramidowych, mó¿d¿kowych i piramidowych (postaæ mieszana lub rozsiana). Na naszym oddziale, który jest narodowym oœrodkiem referencyjnym zajmuj¹cym siê pacjentami z chorobami uk³adu autonomicznego, oko³o 20% pacjentów ma postaæ parkinsonowsk¹, 20% – postaæ mó¿d¿kow¹, a 60% – postaæ rozsian¹. Powy¿szy rozk³ad ró¿ni siê prawdopodobnie w zale¿noœci od profilu referencyjnego, okreœlonych zainteresowañ oœrodka, wczeœniejszego potwierdzenia diagnozy oraz obecnoœci oddzia³u zajmuj¹cego siê chorobami uk³adu autonomicznego. Objawy pozapiramidowe mog¹ wyprzedzaæ niewydolnoœæ uk³adu autonomicznego w postaci parkinsonowskiej MSA, co mo¿e przysparzaæ trudnoœci w ró¿nicowaniu z idiopatyczn¹ chorob¹ Parkinsona, szczególnie w pocz¹tkowych stadiach choroby. Problem ten by³ naœwietlony w badaniach poœmiertnych, na których podstawie wykazano, ¿e 7-22% pacjen- Zabiegi operacyjne† Sympatektomia (miejscowa) Wagotomia i procedury drena¿owe ¿o³¹dka w zespole poresekcyjnym Przeszczepienie narz¹dów (serce, p³uca) *Wyszczególniony tutaj, poniewa¿ specyficznym celem zarazka s¹ sploty cholinergiczne w sercu i jelicie. †Zabiegi chirurgiczne mog¹ powodowaæ inne miejscowe choroby, takie jak zespó³ Frey (po zabiegu chirurgicznym na œliniance przyusznej). tów z rozpoznaniem idiopatycznej choroby Parkinsona chorowa³o w rzeczywistoœci na MSA. Ró¿nicowanie tych dwóch chorób jest wa¿ne, poniewa¿ rokowanie jest znacznie gorsze w przypadku pacjentów z MSA, a ponadto ró¿ne s¹ zarówno czêstoœæ wystêpowania i charakter powik³añ, jak te¿ sposób leczenia (Mathias i Williams 1994, Wenning i wsp. 1994, 1997). Istniej¹ pewne ró¿nice pomiêdzy objawami 2875 Neurologia w praktyce klinicznej Tabela 83.4. Niektóre objawy kliniczne pierwotnej niewydolnoœci uk³adu autonomicznego Uk³ad sercowo-naczyniowy: niedociœnienie ortostatyczne (posturalne) Potowydzielnicze: anhydroza, nietolerancja ciep³a Uk³ad pokarmowy: zaparcia, okresowo biegunki, dysfagia ustno-gard³owa Nerki i pêcherz moczowy: nykturia, czêste oddawanie moczu, nagl¹ce parcie, zatrzymanie, nietrzymanie moczu Zaburzenia seksualne: niewydolnoœæ erekcji i ejakulacji Oczne: anizokoria, zespó³ Hornera Uk³ad oddechowy: stridor, mimowolne wdechowe chwytanie powietrza (dusznoœæ westchnieniowa), epizody bezdechu Inne deficyty neurologiczne: objawy parkinsonowskie, mó¿d¿kowe, piramidowe pozapiramidowymi w MSA i w chorobie Parkinsona (Quinn i Marsden 1993), ale mog¹ one nie mieæ wartoœci klinicznej, zw³aszcza u pacjentów w pocz¹tkowych stadiach tych chorób. Mimo ¿e u wiêkszoœci pacjentów z MSA nie obserwuje siê poprawy po leczeniu L-dop¹ lub pojawiaj¹ siê u nich objawy niepo¿¹dane, takie jak hipotonia ortostatyczna, to jednak u czêœci pacjentów z postaci¹ parkinsonowsk¹ uzyskuje siê poprawê, zw³aszcza w pocz¹tkowych stadiach choroby (Colosimo i wsp. 1995), podobnie jak w przypadku wiêkszoœci chorych z idiopatyczn¹ chorob¹ Parkinsona. Ró¿nicowanie tych dwóch grup jest istotne dla potrzeb badañ lekowych oraz badañ nad inwazyjnymi metodami leczenia (np. tak jak w przypadku wszczepiania implantów istoty czarnej), poniewa¿ pacjenci z MSA najprawdopodobniej nie odnios¹ korzyœci z takiej formy leczenia. Zgromadzone dowody potwierdzaj¹ zajêcie autonomicznego uk³adu nerwowego w idiopatycznej chorobie Parkinsona. Zakres i stopieñ dysfunkcji uk³adu autonomicznego ró¿ni¹ siê jednak i wydaj¹ siê zale¿eæ od czynników takich jak wiek i czas trwania choroby (Mathias 1998). Istnieje mniejsza grupa pacjentów z prawdopodobn¹ idiopatyczn¹ chorob¹ Parkinsona, u których mo¿e wyst¹piæ znaczna niewydolnoœæ autonomiczna uk³adu sercowo-naczyniowego, czêsto jako póŸne powik³anie (Goldstein i wsp. 2002). S¹ to zazwyczaj starsi pacjenci, którzy byli skutecznie leczeni L-dop¹ i innymi lekami przeciwparkinsonowskimi przez wiele lat. Ró¿ni¹ siê oni zatem od chorych z postaci¹ parkinsonowsk¹ MSA. Nie jest jednak jasne, czy stanowi¹ jak¹œ szczególn¹ grupê pacjentów z idiopatyczn¹ chorob¹ Parkinsona, którzy s¹ podatni na zwyrodnienie uk³adu autonomicznego, oraz czy niewydolnoœæ uk³adu autonomicznego u tych pacjentów jest zwi¹zana ze starszym wiekiem, przewlek³ym leczeniem farmakologicznym lub kombinacj¹ tych czynników. W ró¿nych zespo³ach parkinsonowskich (innych ni¿ MSA) zasiêg i stopieñ dysfunkcji uk³adu autonomicznego koreluj¹ z diagnoz¹. Niewydolnoœæ autonomiczna uk³adu sercowo-naczyniowego jest objawem wy³¹czaj¹cym rozpoznanie postêpuj¹cego pora¿enia nadj¹drowego (Kimber i wsp. 2001). W otêpieniu z cia³ami Lewy’ego niedociœnienie ortostatyczne Ryc. 83.5. Schematyczne przedstawienie g³ównych objawów klinicznych w zespo³ach pierwotnej niewydolnoœci uk³adu autonomicznego. Obejmuje ono czyst¹ niewydolnoœæ uk³adu autonomicznego (PAF) i trzy g³ówne postacie zaniku wielouk³adowego (MSA): postaæ parkinsonowsk¹ (MSA-P, synonim dla zwyrodnienia pr¹¿kowiowo-czarnego), postaæ mó¿d¿- Autonomiczna kow¹ (MSA-C, synonim zaniku oliwkowo-mostowo-mó¿d¿kowego) oraz postaæ Parkinsonowska mieszan¹ (MSA-M, z kombinacj¹ objawów wystêpuj¹cych w obydwu powy¿szych). Obejmuje tak¿e chorobê Parkinsona (PD) i rzadsze podgrupy z chorob¹ Par- Mó¿d¿kowa/piramidowa kinsona i niewydolnoœci¹ uk³adu autonomicznego (PD + AF). (Zmodyfikowano za zgod¹ z: Mathias C. J., Autonomic disorders and their recognition, N. Engel. J. Med. 1997, t. 10, s. 721). 2876