Cross Country - 8-9 Czerwca 2013 - Biedrusko

Motoklub „UNIA” Poznań
61-858 Poznań,
ul. Grobla 30
tel/fax (61) 85 23 002,
e-mail: [email protected]
Nr Startowy
KARTA ZGŁOSZEŃ
V i VI Runda Mistrzostw Polski i Pucharu Polski
XI i XII Runda Mistrzostw Strefy Polski Zachodniej
w Cross Country
Biedrusko, 8-9 czerwca 2013 r.
Mistrzostwa Polski
Puchar Polski
Mistrzostwa Strefy Polski Zachodniej
[ __ ] klasa Senior 1
[ __ ] klasa Senior 2
[ __ ] klasa Junior 85
[ __ ] klasa Junior
[ __ ] klasa Quad Open
[ __ ] klasa Senior 1
[ __ ] klasa Senior 2
[ __ ] klasa Junior
[ __ ] klasa Weteran
[ __ ] klasa Quad Open
[ __ ] klasa Quad Junior 2K
[ __ ] klasa Quad 2K Młodzik
[ __ ] klasa Quad 2K
[ __ ] klasa Quad 4K
[ __ ] klasa Quad Open
[ __ ] klasa Młodzik
[ __ ] klasa Junior
[ __ ] klasa Senior 1
[ __ ] klasa Senior 2
[ __ ] klasa Open
[ __ ] klasa Masters
ZAWODNIK: [drukowanymi literami]
1. Nazwisko i imię: .......................................................................................................
2. Adres: Miasto......................................................................Kod............. - …….............
3. Adres: Ulica .......................................................................Nr.......................................
4. Data urodzenia: .........................................................................................................
5. Telefon: ................................................. Grupa krwi:...............................................
6. E-mail……….......................................................@ ................................................
7. Licencja:
A [ __ ]
B [ __ ]
C [ __ ]
Nr:..................................................
8. Przynależność klubowa:............................................................................................
9. Sponsor:…………………………………………………………………………..
DANE POJAZDU:
Marka ........................................... Typ .......................... Pojemność...........................
POTWIERDZENIE KLUBOWE:
.............................................
pieczątka i podpis osoby uprawnionej
Oświadczam, że jestem świadom ryzyka i niebezpieczeństw mogących zaistnieć podczas zawodów. W związku z moim uczestnictwem przyjmuję na
siebie pełną odpowiedzialność jednocześnie zrzekam się wszelkich roszczeń do organizatora. Oświadczam, że znany jest mi regulamin sportu
motocyklowego oraz regulacje tego typu obowiązujące w Polsce. Zobowiązuję się do przestrzegania wszystkich tych zasad i regulaminu bez żadnego
wyjątku, jak również regulaminu zawodów, a także instrukcji i decyzji kierownictwa zawodów. Wszelkie oświadczenia zawarte w tym formularzu
potwierdzam własnoręcznym podpisem. Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych do potrzeby Cross
Country.
.......................................
data
..................................
podpis zawodnika