pobierz pdf
Transkrypt
pobierz pdf
Proszę uzupełnić dane: Nazwisko i Imię: .………………………………………………………………………………………… NZOZ DIAVERUM w Starogardzie Gdańskim PESEL: ………………………………………………………………………………………………………… Dokładny adres: ………………………………………………………………………………………… Telefon kontaktowy: ………………………………………………………………………………… Proszę odpowiedzieć na poniższe pytania (TAK lub NIE) 1) Czy często Pan/Pani oddaje mocz w nocy? ……………………………………………… jeśli tak, to ile razy? ………………………………………………………………………………… 2) Czy ktoś w rodzinie choruje/ chorował na nerki? ………………………………….… 3) Czy choruje Pan/Pani na nadciśnienie tętnicze? ……………………………………… 4) Czy ktoś w rodzinie choruje/ chorował na cukrzycę? ……………………………… 5) Czy ktoś w rodzinie choruje/chorował na nowotwór nerki? …………………… Proszę uzupełnić dane: Nazwisko i Imię: .………………………………………………………………………………………… Serdecznie zapraszamy osoby pełnoletnie n na bezpłatne badanie krwi (nie trzeba być na czczo) oraz moczu (prosimy przynieść próbkę moczu) w celu oceny wydolności nerek 21 czerwca 2015r. (Sobótki Skarszewskie) Skarszewy - Rynek w godzinach: 10:00 – 13:00 Wyniki do odebrania w: Gminnym Ośrodku Zdrowia w Skarszewach (rejestracja) od 29 czerwca 2015r. Z osobami wymagającymi leczenia skontaktujemy się telefonicznie Poradnia Nefrologiczna ul. Balewskiego 1 83-200 Starogard Gdański tel. 58/ 563 98 09 NZOZ DIAVERUM w Starogardzie Gdańskim PESEL: ………………………………………………………………………………………………………… Dokładny adres: ………………………………………………………………………………………… Serdecznie zapraszamy osoby pełnoletnie Telefon kontaktowy: ………………………………………………………………………………. na bezpłatne badanie krwi (nie trzeba być na czczo) Proszę odpowiedzieć na poniższe pytania (TAK lub NIE) oraz moczu (prosimy przynieść próbkę moczu) 1) Czy często Pan/Pani oddaje mocz w nocy? …………………………………………..… jeśli tak, to ile razy? ………………………………………………………………………………… 2) Czy ktoś w rodzinie choruje/ chorował na nerki? …………………………………… 3) Czy choruje Pan/Pani na nadciśnienie tętnicze? ……………………………………… 4) Czy ktoś w rodzinie choruje/ chorował na cukrzycę? ……………………………… 5) Czy ktoś w rodzinie choruje/chorował na nowotwór nerki? ………………..… w celu oceny wydolności nerek 21 czerwca 2015r. (Sobótki Skarszewskie) Skarszewy - Rynek w godzinach: 10:00 – 13:00 Wyniki do odebrania w: Gminnym Ośrodku Zdrowia w Skarszewach (rejestracja) od 29 czerwca 2015r. Z osobami wymagającymi leczenia skontaktujemy się telefonicznie Poradnia Nefrologiczna ul. Balewskiego 1 83-200 Starogard Gdański tel. 58 563 98 09