oświadczenie rodzica / prawnego opiekuna
Transkrypt
oświadczenie rodzica / prawnego opiekuna
OŚWIADCZENIE RODZICA / PRAWNEGO OPIEKUNA- „Zgoda stała” Oświadczam, że wyrażam zgodę na samodzielne opuszczanie przez moje dziecko (imię i nazwisko dziecka) ………………………………………………………..…………………….. świetlicy szkolnej o godz. ……….……………………………………………………………………. Ponoszę całkowitą odpowiedzialność za bezpieczeństwo mojego dziecka podczas jego samodzielnego powrotu do domu. ……..………………………………………………….……. (data, czytelny podpis rodzica / prawnego opiekuna) OŚWIADCZENIE RODZICA / PRAWNEGO OPIEKUNA- „Zgoda jednorazowa” Oświadczam, że wyrażam zgodę na samodzielne opuszczenie przez moje dziecko (imię i nazwisko dziecka)…………………………………………………………………………… z klasy……………… w dniu dzisiejszym tj. ………………………………………………………. o godz. ………………….świetlicy szkolnej. Ponoszę całkowitą odpowiedzialność za bezpieczeństwo mojego dziecka podczas jego samodzielnego powrotu do domu. ……..………………………………………………. (data, czytelny podpis rodzica / prawnego opiekuna) OŚWIADCZENIE RODZICA / PRAWNEGO OPIEKUNA Oświadczam, że moje dziecko ………………………………………………kl. ……………. (imię i nazwisko dziecka) będzie odbierane ze świetlicy szkolnej przez osobę niepełnoletnią. ………………………………………………………………………………………………… (imię i nazwisko osoby odbierającej, klasa, stopień pokrewieństwa) W związku z tym biorę całkowitą odpowiedzialność za bezpieczeństwo mojego dziecka podczas powrotu do domu. ……..………………………………………………. (data, czytelny podpis rodzica / prawnego opiekuna) OŚWIADCZENIE RODZICA / PRAWNEGO OPIEKUNA Udzielam jednorazowego / stałego upoważnienia do odebrania ze świetlicy szkolnej w dn………………..………….….. / od…………………. do………………………………………. mojego dziecka …………………………………….…………..…………kl. ………….…..………. (imię i nazwisko dziecka) przez…………………………………………………………………………………………………… (imię i nazwisko osoby odbierającej, stopień pokrewieństwa) Biorę całkowitą odpowiedzialność za bezpieczeństwo mojego dziecka podczas powrotu do domu. ……..………………………………………………. (data, czytelny podpis rodzica / prawnego opiekuna)