PCM30 - Latajmybezpiecznie.org
Transkrypt
PCM30 - Latajmybezpiecznie.org
www.pilotclub.pl Z LEWEGO W O FOTELA E Just Culture w praktyce Sławomir Cichoń Kultura anonimowego informowania o incydentach i zdarzeniach lotniczych w Polsce nie istnieje, a powinna. Powstaje właśnie specjalny zespół, który będzie zbierał informacje. Przekonaj się, że to ma sens. [email protected] Wydaje mi się, że z profilaktyką bezpieczeństwa latania w naszym kraju nie jest zbyt dobrze. Do lotnictwa trafiło mnóstwo nowych ludzi, którzy czasami nie zdają sobie wręcz sprawy z niebezpieczeństw jakie czyhają na nich w powietrzu. Póki dbał o to Aeroklub Polski wszystko było w porządku; po każdym wypadku ukazywało się w wewnętrznym wydawnictwie omówienie okoliczności wypadku, skutki zdarzenia, po orzeczeniu komisji badającej wypadek podawane były przyczyny, wnioski wynikające z wypadku i zalecenia na przyszłość. Przez moment wydawano też periodyk „Zdarzenia”, który w humorystyczny sposób opisywał lżejsze wypadki lotnicze i uczył jak ich unikać. Szkoda, że wyszły tylko cztery numery. Obecnie Aeroklub Polski nie wydaje już żadnych materiałów dotyczących bezpieczeństwa. Trudno je również znaleźć w prasie, gdzie kreuje się raczej kolorowy obraz lotnictwa. Usiłowano przy Głównej Komisji Badania Wypadków Lotniczych stworzyć system powiadamiania o przesłankach, ale nie zdał on egzaminu, każdy obawiał się konsekwencji takiego zgłoszenia i jeśli nawet coś wydarzyło się w powietrzu, to lotnik zachowywał to dla siebie. Powoli sytuacja w Polsce się zmienia, zrozumiano, że taki rygorystyczny i restrykcyjny styl niczemu i nikomu nie służy. Wypadki się zdarzają, nikt o nich nie informuje, nikt nie wyciąga z nich wniosków na przyszłość, a za jakiś czas podobne wypadki zdarzają się ponownie, a można ich było uniknąć informując szeroko o zdarzeniu i jego przyczynach. Zostałem ostatnio zaproszony do nowo powstającego zespołu, który pracuje nad projektem pod robocza nazwą „Dobrowolne, anonimowe powiadamianie o zdarzeniach lotniczych”. Sam wywodzę się ze środowiska lotnictwa ogólnego i zdaję sobie sprawę jak trudno będzie przekonać lotników do współpracy z nami, wszak nikt nie lubi donoszenia na siebie, czy kolegów, nikt nie lubi raportowania. Staramy się jak ognia unikać takich określeń. Zgłaszanie zdarzeń będzie polegało raczej na szczerej, życzliwej rozmowie z jednym z mężów zaufania, który swoim autorytetem będzie gwarantować, że szczegóły zdarzenia (miejsce, operator, pilot) nie będą nigdy ujawnione. Przedstawione zostaną jedynie okoliczności, przyczyny i zalecenia na przyszłość tak, aby jak największe grono pilotów na tym skorzystało. Pamiętajmy, że ostatnie lata to lawinowy przyrost szkolonych pilotów, takich, którzy nie spędzali całego życia na lotniskach i dla których pewne zjawiska są zupełną nowością. Niech przykładem będzie tutaj zwykły korkociąg. Dawnymi czasy akrobacja podstawowa była wymogiem do licencji szybowcowej czy turystycznej, nie notowano wypadków z powodu przeciągnięcia samolotu lub szybowca 94 PILOTclub MAJ 2008 w ostatnim zakręcie na prostą do lądowania. Jeśli już do tego dochodziło, to dotyczyło tylko uczniów pilotów wykonujących pierwsze samodzielne kręgi. Teraz w dobie szkolenia podstawowego na Cessnach niedopuszczonych do akrobacji gros pilotów ma problemy z takim wydawałoby się błahym elementem lotu. Marzy nam się, aby co miesiąc ukazywał się biuletyn z zanotowanymi zdarzeniami, pozbawiony oczywiście cech charakterystycznych, omówionymi przyczynami i wskazówkami na przyszłość. Jeśli ktokolwiek zostałby pociągnięty do jakiejkolwiek odpowiedzialności po zgłoszeniu zdarzenia (wyłączając wypadki badane z urzędu takie jak śmierć, uszkodzenie ciała itp.) z pewnością będzie to koniec mojej pracy w tym zespole.Ma być jedynie dobrowolna, anonimowa profilaktyka. Chciałbym, aby udało się stworzyć program na wzór angielski czy niemiecki gdzie pozwala uczyć się na błędach innych. Opowiem Wam o przypadku, jaki zdarzył mi się kilkanaście lat temu. Byłem wtedy niezbyt doświadczonym lotnikiem miałem może 1 800 godzin spędzonych w powietrzu. Powódź AD 1997 pamięta chyba każdy, największa w historii Polski, Miałem za zadanie wozić Mewą po Polsce niemieckich biznesmenów, którzy zakładali u nas sieć sklepów. Moja ówczesna firma stała na krawędzi bankructwa i każde zlecenie było na wagę złota, co tam jakieś chmury burzowe po trasie. Co jam jakieś ulewy, te kursy trzeba było wykonać. Latałem z nimi trzy dni, pomimo braku radaru pogodowego na poczciwej Mewie, jakoś udawało się omijać największe burze. Ostatniego dnia odstawiłem ich na samolot rejsowy do Krakowa, a sam zaplanowałem powrót do Rzeszowa, lot IFR na poziomie 60 południem Polski. Samolot miał niewielką usterkę, więc zamiast około dziesiątej wystartowałem dopiero grubo po piętnastej. Po trzech dniach latania wzdłuż i wszerz Polski czterdziestominutowy lot wydawał się bułką z masłem. Niestety w ciągu dnia w upalnym powietrzu chmury Cb zdążyły się już rozwinąć. Gdzieś koło Tarnowa wleciałem w ścianę deszczu, myślałem, że zaraz to przelecę, ale opady nie ustawały lub wręcz się nasilały. Chciałem wracać, ale było już za późno, bo moja Mewa została wessana przez potężną chmurę burzową. Wariometry oparły się w górnym położeniu, deszcz zmienił się w grad, dostałem się w potworną turbulencje, samolot przestał być sterowny, z przerażeniem patrzyłem na wysokościomierz: FL 070, 080, 090, 100. Wiedziałem, że za chwile zacznie brakować mi tlenu. Usiłowałem zawrócić, ale nie mogłem wykonać zakrętu, stery nie reagowały, wydawało się, że trwa to wieczność. Nagle zrobiło się jasno, zobaczyłem słońce, chmura wypluła mnie ponad sobą, była to raptem pierwsza jej wieżyczka kończąca się na 3 500 metrów. Takich wieżyczek było jeszcze kilka a rdzeń sięgał 15 kilometrów wzwyż! Dziękowałem Bogu, że nie doleciałem do jej centrum, bo pewno by mnie w tej chmurze połamało lub wyrzuciło uduszonego w stratosferze. Jakoś doleciałem do Rzeszowa, nie chciało mi się zbytnio rozmawiać z kolegami, od razu położyłem się spać i spałem 23 godziny, tak potwornie byłem zmęczony tym niespełna godzinnym lotem. Nikomu nie chwaliłem się swoja przygoda, przyznałem się do niej dopiero po kilku latach. Minął jakiś czas... Z przerażeniem słuchałem wiadomości, że pod Łodzią rozbiła się Mewa lecąca z Krakowa, dostała się w chmurę burzowa i obszar silnej turbulencji, rozpadła się w powietrzu, pilot zginął na miejscu… Gdybym przed laty miał komu anonimowo opowiedzieć o moim zdarzeniu, może mój nieznajomy kolega, który dopiero rozpoczynał swoją lotniczą karierę, żyłby do dzisiaj.