Wykonał - urząd gminy leżajsk

WNIOSEK
O OBJĘCIE GOSPODARSTWA DOMOWEGO PROJEKTEM PARASOLOWYM
„ROZWÓJ ODNAWIALNYCH ŹRÓDEŁ ENERGII NA TERENIE GMINY
LEŻAJSK”
Ja, niżej podpisany/a/ni1
……………………………………………………………………………..…………………….
(imię i nazwisko właściciela/współwłaściciela)
zamieszkały/a w
………......................................…………...………....….....….....................................................
(miejscowość, kod, nr domu)
PESEL…………………………..,
……………………………………………………………………………..…………………….
(imię i nazwisko współwłaściciela)
zamieszkały/a w
………......................................…………...………....….....….....................................................
(miejscowość, kod, nr domu)
PESEL…………………………..,
posiadając prawo do dysponowania nieruchomością na podstawie: własności/współwłasności2
zlokalizowanej na: nr działki…………..……………… obręb ……………………………….. nr księgi
wieczystej ……………………………………………
składam
wniosek
o
objęcie
gospodarstwa
domowego
położonego
w
miejscowości
……………………………………… nr ……….. projektem parasolowym „Rozwój odnawialnych źródeł
energii na terenie Gminy Leżajsk” i – w ramach tego projektu – zamontowanie (Wybrane rodzaje instalacji
można łączyć.):
□ kolektorów słonecznych
□ kotła na biomasę klasy energetycznej 5 z automatycznym zasypem paliwa
□ pompy ciepła cwu
□ panele fotowoltaiczne
W przypadku współwłasności proszę podać dane wszystkich współwłaścicieli, jeżeli liczba współwłaścicieli jest większa niż 2,
do wniosku należy dołączyć zgody pozostałych współwłaścicieli na złożenie wniosku
2
Niepotrzebne skreślić
1
1
Wniosek dotyczy (zaznaczyć właściwe):
□ budynku zamieszkanego i oddanego do użytku na dzień składania wniosku
□ budynek planowany do oddania do użytku w terminie do 31 maja 2017 r.
INFORMACJE UZUPEŁNIAJĄCE DO WNIOSKU
KOLEKTORY SŁONECZNE3
1.
2.
3.
4.
5.
Liczba osób zamieszkałych w budynku: ……....
Roczne zużycie wody: ......................................m3
Ilość zużywanego rocznie paliwa: ….………. ton
Rodzaj paliwa obecnie używanego do podgrzewania wody użytkowej:……………………………..
Proponowane miejsce instalacji kolektorów słonecznych:
□ dach płaski
□ elewacja
□ dach skośny strona południowa
□ grunt
□ dach skośny strona południowo-wschodnia
□ budynek gospodarczy
□ dach skośny strona południowo-zachodnia
□ balkon/taras
6. Pokrycie dachu:
□ dachówka: ceramiczna / karpiówka / cementowa
□ ondulina
□ blacha: karpiówka / trapezowa / płaska /profilowana
□ eternit: falisty
□ gont / papa
□ eternit: płaski
7. Planowane miejsce na podgrzewacz solarny:
□ kotłowania,
□ ocieplone poddasze
□ pomieszczenie gospodarcze
□ pomieszczenie mieszkalne
8. Wymiary pomieszczenia na podgrzewacz solarny: szerokość ….…. długość….…. wysokość……..
9. Szerokość drzwi pomieszczenia przygotowanego na podgrzewacz solarny:………,….. m
10. Czy w pomieszczeniu, gdzie będzie znajdował się zbiornik c.w.u. doprowadzony jest prąd?
□ Tak
□ Nie
11. Czy w pomieszczeniu, gdzie będzie znajdował się zbiornik c.w.u., jest możliwość podłączenia się do
ciepłej i zimnej wody użytkowej?
□ Tak
□ Nie – podać szacunkową odległość………..……m
12. Czy obecnie na instalacji jest zamontowany reduktor ciśnienia?
□ Tak
□ Nie
13. Czy istnieje instalacja odgromowa w budynku?
□ Tak
□ Nie
14. Istniejące źródło ciepła dla podgrzania ciepłej wody użytkowej:
□ kocioł gazowy 1-funkcyjny z wolnostojącym zasobnikiem
□ kocioł gazowy 2-funkcyjny
□ kocioł gazowy 1-funkcyjny ze zintegrowanym zasobnikiem
□ kocioł gazowy gaz ziemny / płynny
□ kocioł na paliwo stałe węgiel
□ kocioł na paliwo stałe opalany biomasą
□ kocioł olejowy
□ przepływowy podgrzewacz wody
□ pojemnościowy podgrzewacz wody
3
Należy wypełnić jeżeli wniosek dotyczy kolektorów słonecznych
2
KOCIOŁ NA BIOMASĘ4
1. Powierzchnia / kubatura domu: .……..m2 / ….……m3
2. Ilość zużywanego rocznie paliwa: ….………. ton
3. Moc istniejącego kotła: ……………………….…... kW
4. Rodzaj paliwa obecnie używanego do podgrzewania wody użytkowej:……………………………..
5. Rodzaj paliwa obecnie używanego do ogrzewania domu: ……………………………………….….
6. Wymiary kotłowni lub miejsca przeznaczonego na kocioł: szerokość….…. długość….….
wysokość……..
7. Czy kocioł grzeje ciepłą wodę użytkową?
□ Tak
□ Nie
POMPA CIEPŁA5
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Powierzchnia / kubatura domu: .……..m2 / ….……m3
Moc istniejącego kotła: ……………………….…... kW
Ilość zużywanego rocznie paliwa: ….………. ton
Liczba osób stale przebywających w budynku:……....
Roczne zużycie wody: ......................................m3
Rodzaj paliwa obecnie używanego do podgrzewania wody użytkowej: ……………………………..
Rodzaj paliwa obecnie używanego do ogrzewania domu: ………………………………………….….
PANELE FOTOWOLTAICZNE
1. Moc umowna (przyłączeniowa)6 ……….
Zużycie energii elektrycznej w
elektryczną 2015 r.
Wyszczególnienie
gospodarstwie domowym na podstawie rachunków za energię
Zużycie w okresach rozliczeniowych7 w 2015 r.
Zużycie rzeczywiste [kWh]
Zużycie prognozowane [kWh]
Rok 2015
2. Proponowane miejsce instalacji paneli fotowoltaicznych
□ dach płaski
□ dach skośny strona południowa
□ dach skośny strona południowo-wschodnia
□ dach skośny strona południowo-zachodnia
3. Pokrycie dachu:
□ dachówka: ceramiczna / karpiówka / cementowa
□ blacha: karpiówka / trapezowa / płaska /profilowana
□ gont / papa
□ elewacja
□ grunt
□ budynek gospodarczy
□ balkon/taras
□ ondulina
□ eternit: falisty
□ eternit: płaski
Należy wypełnić jeżeli wniosek dotyczy kotła na biomasę
Należy wypełnić jeżeli wniosek dotyczy pompy ciepła
6
Moc umowna wynika z podpisanej umowy z operatorem systemu dystrybucyjnego oraz jest wyrażona w [kW]. Często występuje
w fakturach za energię elektryczną pod pozycją „moc umowna” lub w pozycji „ilość” przy opłacie sieciowej stałej lub przy opłacie
przejściowej
7
Zużycie proszę podać na poszczególne okresy obliczeniowe (miesięczne, dwumiesięczne, kwartalne, roczne)
4
5
3
OŚWIADCZENIA
Oświadczam, że:
1. Zapoznałem się z informacją, że projekt parasolowy będzie realizowany przez Gminę Leżajsk w
przypadku otrzymania wsparcia finansowego ze środków pochodzących z Europejskiego
Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego
Województwa Podkarpackiego na lata 2014-2020, Działanie 3.1 – Rozwój OZE.
2. Wyrażam wolę poniesienia kosztów zakupu i instalacji wybranych instalacji OZE wraz z
urządzeniami niezbędnymi do funkcjonowania instalacji OZE w takiej części, w jakiej
przewidziany będzie udział środków własnych przy realizacji projektu oraz kosztów opracowania
dokumentacji aplikacyjnej, technicznej i nadzoru inwestorskiego. Wstępnie koszt ten określony
został w wysokości szacunkowej od. 3.000 - 6.000 zł w zależności od wielkości i wartości
zamontowanej instalacji. Wartość dofinansowania może wynieść nie więcej niż 85% wartości
poniesionych kosztów kwalifikowanych.
3. W przypadku uzyskania dofinansowania tego projektu, zobowiązuję się do wpłacenia kwoty
udziału własnego na wskazane przez Gminę, wyodrębnione konto bankowe, w celu realizacji tego
projektu oraz do podpisania umowy nieodpłatnego użyczenia części nieruchomości dla potrzeb
montażu instalacji OZE. Tym samym udzielam Gminie prawa do dysponowania nieruchomością
na cele realizacji niniejszego projektu w celu złożenia stosownego oświadczenia na etapie
składania wniosku o dofinansowanie. Niniejsza deklaracja ma zastosowanie tylko i wyłącznie do
celów realizacji niniejszego projektu zarówno na etapie ubiegania się o dofinansowanie jak i w
przypadku jego pozyskania.
4. Wyrażam zgodę na wykorzystanie i przetwarzanie ww. danych osobowych dla potrzeb
niniejszego projektu zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(tekst jednolity: Dz.U. 2016, poz. 922).
5. Zapoznałem się z zasadami i kryteriami objęcia gospodarstwa domowego projektem
parasolowym tj.:
1) z następującymi kryteriami formalnymi (dopuszczającymi):
a) uregulowany stan prawny nieruchomości,
b) budynek mieszkalny jest oddany do użytku i zamieszkany, na dzień składania wniosku,
c) montaż kolektorów słonecznych nie może być wykonany na dachu o pokryciu z eternitem
d) wniosek, umowę i inne dokumenty związane z projektem parasolowym podpisuje
właściciel/właściciele nieruchomości,
e) wniosek dotyczy gospodarstwa domowego położonego na terenie gminy Leżajsk,
f) właściciel nieruchomości nie posiada zaległości w podatkach i opłatach lokalnych oraz
innych należnościach na rzecz gminy Leżajsk w dniu składania wniosku o objęcie
projektem parasolowym oraz w okresie od dnia złożenia tego wniosku do rozpoczęcia
realizacji projektu na tej nieruchomości,
2) z następującymi kryteriami merytorycznymi:
a) dla wnioskodawców na kolektory słoneczne:
- istniejący sposób ogrzewania ciepłej wody użytkowej:
 węgiel – 10 pkt
 inny – 0 pkt
- gospodarstwo dotknięte problem ubóstwa energetycznego:
 tak - 5 pkt
 nie – 0 pkt
- wielkość projektowanej instalacji (max liczba punktów -10 pkt):
4
Liczba pkt wyliczana będzie wg wzoru:
P = Mmin / Mw * 10
Gdzie:
P – liczba przyznanych punktów
Mmin – instalacja o najniższej mocy
Mw – moc instalacji Wnioskodawcy
b) dla wnioskodawców na kotły na biomasę.
- istniejący sposób ogrzewania:
 węgiel – 10 pkt
 inny – 0 pkt
- gospodarstwo dotknięte problem ubóstwa energetycznego:
 tak - 5 pkt
 nie – 0 pkt
- wielkość projektowanej instalacji (max liczba punktów -10 pkt):
Liczba pkt wyliczana będzie wg wzoru:
P = Mmin / Mw * 10
Gdzie:
P – liczba przyznanych punktów
Mmin – instalacja o najniższej mocy
Mw – moc instalacji Wnioskodawcy
c) dla wnioskodawców na pompy ciepła
- istniejący sposób ogrzewania ciepłej wody użytkowej:
 węgiel – 10 pkt
 inny – 0 pkt
- gospodarstwo dotknięte problem ubóstwa energetycznego:
 tak - 5 pkt
 nie – 0 pkt
- moc grzewcza pompy ciepła (max liczba punktów -10 pkt):
Liczba pkt wyliczana będzie wg wzoru:
P = Mmin / Mw * 10
Gdzie:
P – liczba przyznanych punktów
Mmin – instalacja o najniższej mocy
Mw – moc instalacji Wnioskodawcy
d) dla wnioskodawców na panele fotowoltaiczne
- gospodarstwo dotknięte problem ubóstwa energetycznego:
 tak - 5 pkt
 nie – 0 pkt
- wielkość projektowanej instalacji (max liczba punktów -10 pkt):
Liczba pkt wyliczana będzie wg wzoru:
P = Mmin / Mw * 10
5
Gdzie:
P – liczba przyznanych punktów
Mmin – instalacja o najniższej mocy
Mw – moc instalacji Wnioskodawcy
3) z zasadami umieszczania wniosku na liście rankingowej t.j.:

6.
7.
8.
9.
w pierwszej kolejności złożony wniosek sprawdzony zostanie pod względem
poprawności formalnej i kompletności informacji.
 wniosek, który uzyska pozytywną ocenę formalną, przypisane zostaną punkty wg.
kryteriów punktowych. Na tej podstawie utworzone zostaną „listy rankingowe”
począwszy od największej liczby punktów aż do wyczerpania wolnych miejsc. Listy
rankingowe będą odrębne dla wnioskodawców na kolektory słoneczne, kotły na
biomasę i pompy ciepła.
 W przypadku, gdy liczba wolnych miejsc zostanie wyczerpana, a występować będą
osoby z taką samą liczbą punktów, wówczas wśród tej grupy osób przeprowadzone
zostanie losowanie, które wyłoni osoby zakwalifikowane do listy podstawowej oraz
jako pierwsze miejsca na liście rezerwowej.
W przypadku umieszczenia mojego wniosku na podstawowej liście rankingowej
zobowiązuję się do pokrycia kosztów w wysokości 70 zł z tytułu wykonania inwentaryzacji
technicznej nieruchomości obejmującej w szczególności
określenie warunków
technicznych nieruchomości niezbędnych do montażu wybranego Odnawialnego Źródła
Energii oraz dobór parametrów urządzeń.
Zapoznałem się z Regulaminem naboru wniosków o objęcie gospodarstwa domowego
projektem parasolowym „Rozwój odnawialnych źródeł energii na terenie gminy Leżajsk”
oraz z minimalnymi wymaganiami technicznymi umożliwiającymi zamontowanie
odnawialnych źródeł energii w gospodarstwie domowym.
Zapoznałem się z projektem umowy użyczenia części nieruchomości, akceptuję jej treść
oraz zobowiązuję się do jej zawarcia w terminie wyznaczonym przez Gminę Leżajsk.
W gospodarstwie domowym na dzień składania niniejszego wniosku są zameldowane
osoby, które:8
mają prawo do dodatku mieszkaniowego lub energetycznego
parasolowym otrzymały pomoc rzeczową w postaci opału lub ryczałt na jego zakup
są członkami gospodarstwa domowego i są osobami niepełnosprawnymi w rozumieniu
ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz
zatrudnianiu osób niepełnosprawnych lub osobami z zaburzeniami psychicznymi w
rozumieniu ustawy z dnia 19 sierpnia 1994r. o ochronie zdrowia psychicznego – w
załączeniu dołączamy dokument potwierdzający
są członkami gospodarstwa domowego i są osobami, które w dniu złożenia wniosku o
objęcie projektem parasolowym posiadają przyznane prawo do świadczenia
rodzinnego w rozumieniu ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach
rodzinnych,
są członkami gospodarstwa domowego i rodzin wielodzietnych i/lub rodzin
zastępczych w rozumieniu ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach
8
Zaznaczyć właściwy kwadrat jeżeli dotyczy.
6
rodzinnych oraz ustawy z dnia 9 czerwca 2011r. o wspieraniu rodziny i systemie
pieczy zastępczej.
UWAGA: Podanie danych niezgodnych w prawdą spowoduje skreślenie z listy
rankingowej.
Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy,
zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem
prawdziwość danych zamieszczonych powyżej.
Dane do kontaktu:
Tel.: …………………………………………..
e-mail:………………………………………….
……………………………………………..
(data, miejscowość)
…………………………………………
(czytelny podpis/y)
7