następstwa przerostu migdałka gardłowego

Nowiny Lekarskie 2006, 75, 5, 426–428
KRZYSZTOF CZYŻ, ANNA CAŁKA, MAŁGORZATA MACHNIK, MAŁGORZATA WIERZBICKA
NASTĘPSTWA PRZEROSTU MIGDAŁKA GARDŁOWEGO – DOŚWIADCZENIA WŁASNE
NA PODSTAWIE BADAŃ PRZESIEWOWYCH DZIECI 8, 9-LETNICH
THE CONSEQUENCES OF THE HYPERTROPHY OF THE PHARYNGEAL TONSIL – RESEARCH DONE
ON THE BASIS OF ENT SCREENING HELD ON POPULATION OF 8,9-YEAR OLD CHILDREN
Klinika Otolaryngologii i Onkologii Otolaryngologicznej
Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. Witold Szyfter
Streszczenie
Wstęp. U znaczącego odsetka populacji dzieci w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym dochodzi do przerostu migdałka gardłowego, co
może prowadzić do licznych powikłań, takich jak: przewlekłe katary nosa, skłonność do nawracających infekcji górnych dróg oddechowych
i ostrych zapaleń ucha środkowego czy wreszcie zmian w ukształtowaniu twarzoczaszki (tzw. twarz adenoidalna).
Cel. Celem pracy była ocena podmiotowych i przedmiotowych odchyleń w badaniu laryngologicznym u dzieci pierwszych klas szkoły podstawowej i znalezienie korelacji pomiędzy objawami a występowaniem przerostu migdałka gardłowego i niedosłuchu przewodzeniowego oraz
koniecznością podjęcia leczenia.
Materiał i metoda. W dniach od 19 do 23 września 2003 r. w ramach studenckiego obozu naukowego przebadano 762 dzieci z terenu miasta
Szczecinka. Dzieci w wieku 7–11 lat stanowiły 98% przebadanych. Badano dzieci z założenia zdrowe, aktualnie uczęszczające do pierwszych
klas szkół podstawowych. Kolejnymi etapami badania były: wywiad w oparciu o uprzednio przygotowany kwestionariusz, pełne badanie laryngologiczne i audiometria impedancyjna.
Wyniki. Stwierdzono, że następujące objawy w badaniu podmiotowym wiązać należy z istotnie statystycznie większą szansą rozpoznania
przerostu migdałka gardłowego: sen z otwartą buzią, objawy dyskretne niedosłuchu, występowanie dolegliwości usznych w wywiadzie, przewlekłe katary oraz przebyte ostre zapalenia ucha środkowego, a z odchyleń przedmiotowych nieprawidłowe obrazy otoskopowe i nieprawidłowy wynik badania tympanometrycznego. Wyodrębniona powyżej grupa czynników w sposób istotny wydaje się wpływać na konieczność
podjęcia leczenia zachowawczego lub skierowania do leczenia operacyjnego.
Wnioski. Prawidłowo przeprowadzony i ukierunkowany wywiad pozwala na wstępne wysunięcie podejrzenia patologii. Objawami w najwyższym stopniu korelującymi z występowaniem przerostu migdałka gardłowego są: sen z otwartą buzią, przewlekłe katary, występowanie dolegliwości usznych w wywiadzie, przebyte ostre zapalenia ucha środkowego. W równie wysokim stopniu korelują z dużym przerostem adenoidu:
dyskretny niedosłuch przewodzeniowy, nieprawidłowe obrazy otoskopowe oraz nieprawidłowy wynik badania tympanometrycznego.
SŁOWA KLUCZOWE: przerost migdałka gardłowego, przesiewowe badania laryngologiczne, niedosłuch przewodzeniowy.
Summary
Introduction. The hypertrophy of the pharyngeal tonsil is very common in the population of 5–11 year old children. This can lead to many
complications, like: chronic rhinitis, recurrent infections of upper respiratory tract and acute otitis media and finally to changes of the shape of the
bony face (so called adenoid face).
Aim. The aim of this study was to assess the symptoms in the ENT examination of 8 and 9 year old children and to find a relations between
symptoms, incidence of the pharyngeal tonsil hypertrophy, conductive hypoaccusis and the necessity of treatment.
Material and method. The material of the study consisted of 762 children examined during Students Scientific Camp in Szczecinek town from
19th to 23rd September 2003. Children aged between 7–11 years were 97% of the group. All of them attended first grades of primary school and
were considered as healthy individuals. The examination was conducted in three steps: interview, ENT examination and tympanometry.
Results. It was confirmed that there was statistically significant correlation between the incidence of pharyngeal tonsil hypertrophy and following
symptoms: sleeping with open mouth, signs of discreet hypoaccusis, chronic rhinitis, ear pain and acute otitis media in anamnesis. On physical
examination higher incidence of pharyngeal tonsil hypertrophy was associated with changes in otoscopy and tympanometry. These factors seem
to play a key role in the conservative and surgical treatment decision making process.
Conclusions. Correctly conducted patient interview allows early initial diagnosis of pharyngeal tonsil hypertrophy. Symptoms most frequently
associated with adenoid hypertrophy are: sleeping with open mouth, chronic rhinitis, ear pain and acute otitis media in anamnesis. Signs of discreet hypoaccusis, changes in otoscopy and tympanometry are also highly correlated with the incidence of this pathology.
KEY WORDS: hypertrophy of the pharyngeal tonsil, ENT screening, conductive hypoacusis.
Wstęp
Migdałek gardłowy jest skupiskiem tkanki limfoidalnej na stropie części nosowej gardła. U znaczącego
odsetka populacji dzieci w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym dochodzi do jego przerostu, co powoduje
utrudnienie pasażu powietrza przez nos i może prowadzić do licznych powikłań. Przerost migdałka gardłowe-
Następstwa przerostu migdałka gardłowego – doświadczenia własne na podstawie badań przesiewowych dzieci 8, 9-letnich
go oraz niekorzystne zjawiska będące jego następstwem
manifestują się następującymi objawami: otwartą buzią
w czasie snu i czuwania, przewlekłymi katarami nosa,
skłonnością do nawracających infekcji górnych dróg
oddechowych oraz ostrych zapaleń ucha środkowego,
czy wreszcie zmianami w ukształtowaniu twarzoczaszki
(tzw. twarz adenoidalna; otwarte usta, wygładzone fałdy
nosowo-wargowe, wyraz senno-gapiowaty). Niedosłuch
przewodzeniowy towarzyszący powikłaniom usznym
jest jedną z najważniejszych implikacji klinicznych nieprawidłowego postępowania w przypadkach tych dzieci.
Cel
Celem pracy była ocena podmiotowych i przedmiotowych odchyleń w badaniu laryngologicznym u dzieci
pierwszych klas szkoły podstawowej i znalezienie korelacji pomiędzy objawami a występowaniem przerostu
migdałka gardłowego i niedosłuchu przewodzeniowego
oraz koniecznością podjęcia leczenia.
Metodyka
W dniach od 19 do 23 września 2003 r. zespół lekarzy
z Kliniki Otolaryngologii i Onkologii Otolaryngologicznej
AM w Poznaniu wraz ze studentami ze Studenckiego Koła
Naukowego przebadał 762 dzieci z terenu Miasta Szczecinka. Badano dzieci w wieku 5–12 lat. Szczególną uwagę
zwrócono jednak na populację w wieku 7–11 lat; ta grupa
stanowiła 98% przebadanych. Badano dzieci z założenia
zdrowe, aktualnie uczęszczające do pierwszych klas szkół
podstawowych. Rodzice z dziećmi kierowani byli do 3
gabinetów, w których przeprowadzano: wywiad w oparciu
o uprzednio przygotowany kwestionariusz, przedmiotowe
badanie laryngologiczne i audiometrię impedancyjną, czyli
obiektywne badanie stanu ucha środkowego.
Pierwszym etapem badań był ukierunkowany wywiad
laryngologiczny. Pytano o: występowanie częstych katarów
nosa, upośledzenie drożności nosa, chrapanie i sen z otwartymi ustami, przebyte epizody ostrego zapalenia migdałków
podniebiennych. Odnotowywano również przebyte epizody
ostrego zapalenia ucha środkowego (ozuś) lub bólu ucha
w przeszłości, aktualne dolegliwości o charakterze bólu,
pełności czy „waty” w uszach, uczucie przelewania płynu.
Odnotowywano spostrzeżenia rodziców lub nauczycieli
opisujące zachowanie dziecka, które mogłoby wskazywać
na niedosłuch: zwracano uwagę na występowanie dyskretnych objawów jak: niedosłuch o niewielkim natężeniu,
objawiający się pewnymi elementami zachowania dziecka
(nie reagowanie na polecenia, większa głośność odbiornika
TV), zaburzenia artykulacji, rozproszenie uwagi podczas
lekcji i trudności w nauce.
Następnie przeprowadzano u każdego dziecka pełne
badanie laryngologiczne: badanie jamy ustnej i gardła,
rynoskopię przednią i tylną, otoskopię, badanie palpacyjne szyi.
Ostatnim etapem było wykonanie tympanometrii z oceną krzywych tympanometrycznych.
Dane archiwizowano w bazie komputerowej i analizowano statystycznie (test Chi2).
427
Wyniki
Przebadano 762 dzieci, w tym 369 dziewczynek
i 393 chłopców. Objawy charakterystyczne dla przerostu
migdałka gardłowego: upośledzenie drożności nosa i sen
z otwartą buzią, chrapanie, a także nawracające katary
zgłaszały 459 osoby (60,2% przebadanych). 97 osób
(12,7%) miało częste anginy. 251 osób (32,9%) podało
występowanie dolegliwości, takich jak: okresowo pojawiające się uczucie pełności lub szum w uchu. Epizod
bólu ucha w przeszłości (epizod ozuś) stwierdzono
w 195 (25,6%) przypadkach. Po ukierunkowaniu wywiadu u 140 (18,4%) wykryto objawy dyskretne: niedosłuch o niewielkim nasileniu, obserwowany jako zwiększanie przez dziecko głośności telewizora lub radia.
W badanej grupie 79 (10,3%) dzieci leczonych było
operacyjnie (5 – tonsillectomia, 54 – adenotomia, 20 –
tonsillectomia i adenotomia).
W badaniu przedmiotowym u 295 dzieci (38,7%)
stwierdzono w rynoskopii tylnej lub w badaniu palpacyjnym powiększenie migdałka gardłowego, u 83
(10,8%) przewlekłe ropne zapalenie migdałków podniebiennych lub ich przerost. U 263 (34,5%) dzieci stwierdzono zmiany otoskopowe w obrębie jednej lub obu błon
bębenkowych. Spośród 74 dzieci, u których uprzednio
wykonano adenotomię lub tonsillectomię z adenotomią
u 36 (48,6%) w badaniu przedmiotowym stwierdzono
odrost migdałka gardłowego; 17 (23% z 74) zakwalifikowano do readenotomii.
W tympanometrii u 163 dzieci (21,4%) stwierdzono
nieprawidłowe krzywe tympanometryczne typu B lub C
w jednym lub obu uszach.
Po przebadaniu opisanej, pozornie bezobjawowej
populacji, aż 1/3 dzieci wymagała leczenia. 110 dzieci
(14,4%) skierowano do leczenia zachowawczego. Dzieci
te zgłaszały: sen z otwartą buzią – 60 osób (54,5%),
nawracające katary – 46 (41,8%), częste anginy – 20
osób (18,2%). 38 osób (34,5%) podało trwające aktualnie lub występujące w przeszłości dolegliwości uszne,
a 28 (25,5%) – po ukierunkowaniu wywiadu – objawy
dyskretne. U 55 osób (50%) stwierdzono zmienione
otoskopowo błony bębenkowe, a u 23 (21%) nieprawidłowe krzywe tympanometryczne. Stosowane leczenie to
przede wszystkim leki przeciwzapalne, przeciwobrzękowe, krople do nosa oraz ćwiczenia pozwalające na
uruchomienie dźwigacza i napinacza podniebienia i efektywne rozwieranie trąbki słuchowej (manewr Valsalvy,
Toynbee lub gotowe zestawy Otoventu).
Kolejna grupa to 142 dzieci (18,6%) skierowanych
do leczenia operacyjnego (adenotomia i/lub tonsillectomia). Zgłaszały one: sen z otwartą buzią – 89 osób
(62,7%), nawracające katary – 75 (52,8%), częste anginy
– 33 osoby (23,2%), objawy niedosłuchu – 46 (32,4%).
Poza przerostem adenoidu i przewlekłym ropnym zapaleniem migdałków podniebiennych wśród dzieci kierowanych do leczenia operacyjnego u 96 (67,6%) stwierdzono zmienione otoskopowo błony bębenkowe, a u 81
(57%) nieprawidłowe krzywe tympanometryczne. Wów-
Krzysztof Czyż i inni
428
czas leczenie obejmowało także wykonanie paracentezy
lub założenie aeratorów transtympanalnych.
Na podstawie wyników badania 762 dzieci potwierdzono zatem, że następujące objawy w badaniu wiązać
należy z istotnie statystycznie większą szansą rozpoznania przerostu migdałka gardłowego: sen z otwartą buzią
OR = 4,1 (95%CI: 3,0–5,5), p < 0,0001, objawy dyskretne niedosłuchu OR = 3,4 (95%CI: 2,3–5,0), p < 0,0001,
występowanie dolegliwości usznych w wywiadzie OR =
2,2; (95%CI: 1,6–3,0), p < 0,0001, przewlekłe katary OR
= 1,7 (95%CI: 1,3–2,3), p < 0,0005 oraz przebyte ostre
zapalenia ucha środkowego OR = 1,8; (95%CI:1,3–2,5),
p = 0,0006, a z odchyleń przedmiotowych nieprawidłowe obrazy otoskopowe OR = 4,5 (95%CI: 3,3–6,2),
p<0,0001 i nieprawidłowy wynik badania tympanometrycznego OR = 3,9 (95%CI: 2,7–5,6), p < 0,0001.
Dalsza analiza statystyczna uzyskanych danych pozwoliła stwierdzić, że wyodrębniona grupa czynników
w sposób istotny wydaje się wpływać na konieczność
podjęcia leczenia zachowawczego lub skierowanie do
leczenia operacyjnego. Do objawów, które w sposób
istotny korelowały z kwalifikacją do leczenia zaliczyć
należy: objawy określone jako dyskretne (OR = 2,8;
95%CI:1,9–4,1; p < 0,0001), sen z otwartą buzią (OR =
2,8; 95%CI: 2,1–3,8; p < 0,0001) oraz dolegliwości
uszne w wywiadzie (OR = 2,2; 95%CI:1,6–3,0; p <
0,0001). Ponad 5-krotnie częściej podejmowano decyzję
o skierowaniu do intensywnego leczenia po stwierdzeniu
zmian otoskopowych (OR = 5,3; 95%CI:3,8–7,4; p <
0,0001) lub nieprawidłowych krzywych tympanometrycznych (OR = 5,3; 95%CI:3,7–7,8; p < 0,0001).
Dyskusja
Przerośnięty migdałek gardłowy występuje szczególnie często w populacji dzieci w wieku przedszkolnym
i wczesnoszkolnym. Utrudniając pasaż powietrza przez
jamę nosową zapoczątkowuje ciąg niekorzystnych zjawisk. Dziecko oddycha przez usta podczas snu i czuwania, co powoduje wysuszenie błony śluzowej jamy ustnej
i gardła i w następstwie tego większą skłonność do nawracających i przewlekłych zakażeń: angin, ostrych
zapaleń krtani i tchawicy oraz odoskrzelowych zapaleń
płuc. Upośledzona jest również wentylacja zatok przynosowych, co sprzyja stanom zapalnym. Dochodzi do
zmiany barwy głosu (nosowanie zamknięte tylne),
dziecko chrapie w nocy i cierpi na zaburzenia snu.
Upośledzenie drożności trąbek słuchowych daje w
efekcie wadliwą wentylację ucha środkowego. Zwiększa
to skłonność do występowania epizodów ostrego zapalenia ucha środkowego oraz wysiękowego zapalenia ucha
środkowego. Powikłaniem tlącego się stanu zapalnego są
zmiany patologiczne aparatu przewodzeniowego i trwały
niedosłuch. Późnym następstwem są zmiany w ukształtowaniu twarzoczaszki i powstawanie wad zgryzu (tzw.
twarz adenoidalna). Dzieci są zwykle ospałe, apatyczne
i drażliwe oraz mają trudności w nauce.
Rozpoznanie ustala się na podstawie objawów oraz
rynoskopii tylnej lub badania palpacyjnego. Podkreślić
należy charakterystyczny obraz dziecka, co pozwala na
postawienie rozpoznania przez lekarza rodzinnego.
Wnioski
Prawidłowo przeprowadzony i ukierunkowany wywiad pozwala na wstępne wysunięcie podejrzenia patologii – znacznego przerostu migdałka gardłowego.
Objawy w najwyższym stopniu korelujące z występowaniem przerostu migdałka gardłowego to: sen z otwartą buzią, przewlekłe katary, występowanie dolegliwości
usznych w wywiadzie (ból, uczucie pełności, przelewania płynu w uchu), przebyte ostre zapalenia ucha środkowego, co jest potwierdzeniem danych literaturowych.
Objawy o pierwszorzędnym znaczeniu klinicznym,
które w równie wysokim stopniu korelują z dużym przerostem adenoidu to: dyskretny niedosłuch przewodzeniowy, nieprawidłowe obrazy otoskopowe, nieprawidłowy wynik badania tympanometrycznego.
Piśmiennictwo
1. Zakrzewski A., Pruszewicz A.: Zapalenia gardła. W: Otolaryngologia kliniczna. Zakrzewski A. (Red.). Warszawa,
1981, 251–69.
2. Gross Ch, Harrison S.: Migdałki podniebienne i migdałek
gardłowy. Pediat. po Dypl., 2000, 4, 6, 41–54.
3. Wasilewska G., Nowak K.: Przewlekłe zapalenie migdałków
podniebiennych i przerost migdałka gardłowego. Przew.
Lek., 2002, 10, 127–129.