DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM
LUB NIEBIESKIM KOLOREM
Załącznik
do uchwały Nr ………..
Rady Miejskiej w Nysie
z dnia ………………….
1.PESEL/NIP
DO-1 Część I
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI
KOMUNALNYMI, SKŁADANA PRZEZ WŁAŚCICIELI
nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy 1,
nieruchomości, na których nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne 2
2. Dzień-Miesiąc-Rok
-------- -------- --------
Podstawa prawna:
Ustawa z 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity: Dz. U. z 2012r., poz. 391 ze
zm.).
Właściciel nieruchomości w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach
W terminie do 31 marca 2013 r., a także w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie
obowiązku uiszczenia opłaty lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość opłaty
Urząd Miejski w Nysie ul. Kolejowa 15 48-300 Nysa
Składający:
Termin składania:
Miejsce składania
A.
B.
ORGAN WŁASCIWY DO PRZYJĘCIA DEKLARACJI
Burmistrz Nysy
ul. Kolejowa 15
48-300 Nysa
CEL ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Obowiązek złożenia deklaracji wynika z art. 6m ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach
3. Cel złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat)
pierwsza deklaracja
zmiana danych w pierwszej deklaracji
4.W razie zmiany danych podać: datę powstania zmiany oraz jej uzasadnienie:
-------- -------- -------( Dzień
C.
Miesiąc
Rok)
PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI
5. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat)
Właściciel nieruchomości
Współwłaściciel
Najemca, dzierżawca
Użytkownik wieczysty
Zarządca nieruchomości wspólnej
Inny
DANE IDENTYFIKACYJNE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
D.
D.1. Osoby fizyczne
6. Nazwisko
7. Pierwsze imię, drugie imię
8. Nazwisko rodowe
9. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok)
10. Imię ojca
11. Imię matki
-------------------- ------------------------ ------------------------12. Nr telefonu
13. Adres e-mail
1 W zabudowie wielorodzinnej deklarację składa zarządca lub inny podmiot władający nieruchomością.
2
Niepotrzebne skreślić
Strona 1 z 7
POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM
LUB NIEBIESKIM KOLOREM
D.2. POZOSTAŁE PODMIOTY
14. Nazwisko i imię/imion wspólników/Nazwa pełna
15. Nazwa skrócona
16. Nr KRS
18. Nr telefonu
17. Klasa PKD/EKD
19. Adres e-mail
20. Osoby upoważnione do reprezentowania:3
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………podstawa umocowania ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………podstawa umocowania ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………podstawa umocowania ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………podstawa umocowania ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………podstawa umocowania ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………podstawa umocowania ………………………………………………………………………………………………………
21. Sposób reprezentacji4…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
D.3. ADRES ZAMIESZKANIA/SIEDZIBY
23. Województwo
22.Kraj
25.Gmina
24. Powiat
26.Ulica
29.Miejscowość
27. Nr domu
30.Kod pocztowy
28. Nr lokalu
31.Poczta
D.4. DANE NIERUCHOMOŚCI – na której powstają odpady komunalne5
32. Miejscowość
33. Ulica
34. Nr domu
35. Nr lokalu
36. Kod pocztowy
37. Poczta
D.5. ADRES DO KORESPONDENCJI – jeśli inny, niż adres z D.3.
39. Województwo
38.Kraj
41.Gmina
42.Ulica
45.Miejscowość
40. Powiat
43. Nr domu
46.Kod pocztowy
44. Nr lokalu
47.Poczta
Jednocześnie oświadczam, iż odpady z nieruchomości będą zbierane w sposób6:
selektywny
3
zmieszany
Należy wpisać imię i nazwisko, adres zamieszkania nr telefonu oraz nr dowodu osobistego osoby upoważnionej oraz podstawę umocowania tj. pełnomocnictwo, umowa spółki, KRS itp. Do deklaracji należy dołączyć
dokument potwierdzający pełnomocnictwo. W przypadku pełnomocnictwa ogólnego lub szczególnego, pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub formie
uwierzytelnionego odpisu z uiszczoną opłatą skarbową (17,00 zł) .
4
Należy wpisać czy pełnomocnicy mogą działać samodzielnie, czy też posiadają pełnomocnictwo łączne.
5
Dla każdej nieruchomości należy złożyć odrębną deklarację.
6
Sposób zbierania odpadów będzie podlegał bieżącej kontroli. W przypadku nie wywiązywania się z obowiązku selektywnego zbierania odpadów komunalnych, właściwy organ w drodze decyzji naliczy opłatę za
odprowadzanie odpadów zmieszanych wraz z zaległymi odsetkami.
Strona 2 z 7
POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM
LUB NIEBIESKIM KOLOREM
E. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI – dla nieruchomości na których
zamieszkują mieszkańcy
Stawka opłaty określona w Uchwale Rady Miejskiej w Nysie w sprawie wyboru metody
ustalania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalania wysokości tej opłaty7
Liczba osób zamieszkujących nieruchomość wskazaną w części D.4
Miesięczna kwota opłaty (kwotę z poz. 48 należy pomnożyć przez liczbę osób wskazaną w
poz. 49)
Opłata kwartalna (kwotę z poz. 50 należy pomnożyć przez 3 miesiące)8
48.
zł/osobę
49.
50.
zł/miesiąc
51.
zł/kwartał
F. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU OPŁAT – dla nieruchomości, na których nie zamieszkują
mieszkańcy, a powstają odpady komunalne
Oświadczam, iż odpady z nieruchomości będą zbierane w sposób9:
selektywny
zmieszany
Prowadzę następujący rodzaj działalności10
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………..…..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..…..
……………………………………………………………………………w ramach której, średnio na dzień:
1)
Jest zatrudnionych pracowników …………………..
2)
W szkole uczy się uczniów/studentów …………….
3)
W żłobku/przedszkolu przebywa dzieci ……………
4)
Lokal handlowy ma powierzchnię ………………… m2
5)
Lokal gastronomiczny posiada miejsc konsumpcyjnych …………………..
6)
W szpitalu/internacie/hotelu/pensjonacie itp. znajduje się łóżek ………………..
7)
Znajduje się ogródków działkowych …………………..
8)
Na cmentarzu znajduje się grobów …………………
9)
Przebywa interesantów …………………………
Pojemniki na odpady (należy podać liczbę pojemników poszczególnych wielkości)
0,12 m3
0,24 m3
0,66 m3
0,77 m3
1,1m3
7m3
worek
Wytworzone przez prowadzenie działalności gospodarczej
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
Wytworzone na innych nieruchomościach
niezamieszkałych
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
0,24 m3
Stawka miesięczna od pojemnika11
0,66 m3
0,77 m3
1,1m3
7m3
worek
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
0,12 m3
Wytworzone przez prowadzenie działalności gospodarczej
Wytworzone na innych nieruchomościach
niezamieszkałych
Kwota opłaty za pojemniki o pojemności 0,12 m (iloczyn poz. 51 lub 58 oraz poz.65 lub 72)
79.
Kwota opłaty za pojemniki o pojemności 0,24 m3 (iloczyn poz. 52 lub 59 oraz poz.66 lub 73)
80.
Kwota opłaty za pojemniki o pojemności 0,66 m3 (iloczyn poz. 53 lub 60 oraz poz.67 lub 74)
81.
Kwota opłaty za pojemniki o pojemności 0,77 m3 (iloczyn poz. 54 lub 61 oraz poz.68 lub 75)
82.
Kwota opłaty za pojemniki o pojemności 1,1 m3 (iloczyn poz. 55 lub 62 oraz poz.69 lub 76)
83.
Kwota opłaty za pojemniki o pojemności 7 m3 (iloczyn poz. 56 lub 63 oraz poz.70 lub 77)
84.
Kwota opłaty za worek na odpady zmieszane (iloczyn poz. 57 lub 64 oraz poz.71 lub 78)
85.
3
7
zł/pojemnik
zł/pojemnik
zł/pojemnik
zł/pojemnik
zł/pojemnik
zł/pojemnik
zł/pojemnik
W przypadku wyboru metody nieselektywnego zbierania odpadów komunalnych należy wybrać stawkę podstawową, a przy wyborze selektywnej zbiórki odpadów komunalnych należy wybrać opłatę obniżoną.
Opłatę z poz.50 należy wpłacać w odstępach kwartalnych:
do 31 stycznia danego roku za I kwartał,
do 30 kwietnia danego roku za II kwartał,
do 31 lipca danego roku za III kwartał,
do 31 października danego roku za IV kwartał;
Na rachunek bankowy Urzędu Miejskiego w Nysie, w tytule podając adres nieruchomości, na której powstają odpady komunalne.
9
Sposób zbierania odpadów będzie podlegał bieżącej kontroli. W przypadku nie wywiązywania się z obowiązku selektywnego zbierania odpadów komunalnych, właściwy organ w drodze decyzji naliczy opłatę za
odprowadzanie odpadów zmieszanych wraz z zaległymi odsetkami.
10 Należy dokładnie opisać prowadzoną działalność.
11 W przypadku wyboru metody nieselektywnego zbierania odpadów komunalnych, należy wybrać stawkę podstawową, a przy wyborze selektywnej zbiórki odpadów komunalnych należy wybrać opłatę obniżoną.
Strona 3 z 7
8
POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM
LUB NIEBIESKIM KOLOREM
G. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
Miesięczna kwota opłaty (suma poz. 79,80, 81, 82, 83, 84, 85)
86.
zł/miesiąc
Opłata kwartalna (kwotę z poz. 86 należy pomnożyć przez 3 miesiące)12
87.
zł/kwartał
H.
OŚWIADCZENIE I PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ
Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych
z rzeczywistością.
88. Data
89. Czytelny podpis (z podaniem imienia i nazwiska; pieczątka osoby składającej deklarację)
-------- -------- -------( Dzień
Miesiąc
Rok)
POUCZENIE
W przypadku nie wpłacenia w określonych ustawowo terminach kwoty opłaty z poz. 50 l u b 8 6 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza
deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966r. o postępowaniu egzekucyjnym
w administracji (Dz. U. z 2012 r., poz. 1015 ze zm.).
Zgodnie z art. 6m ustawy z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do
właściwego organu deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości
pierwszego mieszkańca. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi,
właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Zgodnie z art. 6o cytowanej ustawy, w razie
niezłożenia deklaracji, o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji,
właściwy organ określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki.
I. ADNOTACJE ORGANU
90. Data (dzień – miesiąc-rok)
91. Podpis przyjmującego deklarację
-------- -------- -------12
Opłatę z poz.86 należy wpłacać w odstępach kwartalnych:
do 31 stycznia danego roku za I kwartał,
do 30 kwietnia danego roku za II kwartał,
do 31 lipca danego roku za III kwartał,
do 31 października danego roku za IV kwartał;
Na rachunek bankowy Urzędu Miejskiego w Nysie, w tytule podając adres nieruchomości, na której powstają odpady komunalne.
Strona 4 z 7
POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM
LUB NIEBIESKIM KOLOREM
DO-1 Część II
44.PESEL/NIP
DANE IDENTYFIKACYJNE
A.
A.1. Osoby fizyczne
1. Nazwisko
2. Pierwsze imię, drugie imię
3. Nazwisko rodowe
4. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok)
5. Imię ojca
6. Imię matki
--------------------- ------------------------ ------------------------7. Nr telefonu
8. Adres e-mail
A.2. POZOSTAŁE PODMIOTY
9. Nazwisko i imię/ona wspólników/Nazwa pełna
10. Nazwa skrócona
11. Nr KRS
13. Nr telefonu
12. Klasa PKD/EKD
14. Adres e-mail
15. Osoby upoważnione do reprezentowania: 13
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………podstawa umocowania ……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………podstawa umocowania ……………………………………………………………………………………………………
16. Sposób reprezentacji14…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
B. DEKLARUJĘ ZAPOTRZEBOWANIE NA NASTĘPUJĄCE POJEMNIKI - dla
nieruchomości na których powstają odpady komunalne i zamieszkują mieszkańcy :
Na nieruchomości znajduje się kompostownik: Tak/Nie (niewłaściwe skreślić)15
W inny sposób wykorzystuję (wskazać w jaki), na własne potrzeby odpady kuchenne i ogrodowe ………………………...................................
…........................................................................................................................................................................................................................................
…........................................................................................................................................................................................................................................
B.1. Zabudowa jednorodzinna
Ilość sztuk
Rodzaj pojemnika
3
20.
0,24 m3
21.
0,12 m
17.
22.
18.
23.
19.
24.
13
Należy wpisać imię i nazwisko, adres zamieszkania nr telefonu oraz nr dowodu osobistego osoby upoważnionej oraz podstawę umocowania tj. pełnomocnictwo, umowa spółki, KRS itp. Do deklaracji należy dołączyć
dokument potwierdzający pełnomocnictwo. W przypadku pełnomocnictwa ogólnego lub szczególnego, pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub formie
uwierzytelnionego odpisu z uiszczoną opłatą skarbową (17,00 zł) .
14
Należy wpisać czy pełnomocnicy mogą działać samodzielnie, czy też posiadają pełnomocnictwo łączne.
15 Dane do celów sprawozdawczych.
Strona 5 z 7
POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM
LUB NIEBIESKIM KOLOREM
Zgodnie z postanowieniami Regulaminu utrzymania czystości i porządku w na terenie Gminy Nysa pojemniki powinny być usytuowane w obrębie nieruchomości,
a w dniu odbioru powinny być wystawione przed nieruchomość w sposób umożliwiający ich odbiór z zastrzeżeniem, iż nie mogą one zagrażać i utrudniać ruchu
zarówno pieszego jaki i samochodowego.
B.2. Zabudowa wielorodzinna (bloki)
Ilość sztuk
Rodzaj pojemnika
25.
32.
26.
33.
27.
34.
28.
35.
29.
36.
30.
37.
31.
38.
C. Informacja o pojemnikach dla nieruchomości, na których nie zamieszkują mieszkańcy,
a powstają odpady komunalne :
Na nieruchomości znajduje się kompostownik: Tak/Nie (niewłaściwe skreślić)16
W inny sposób wykorzystuję (wskazać w jaki), na własne potrzeby odpady kuchenne i ogrodowe ………………………...................................
…........................................................................................................................................................................................................................................
…........................................................................................................................................................................................................................................
…........................................................................................................................................................................................................................................
Lokalizacja pojemników na odpady komunalne17:
….......................................................................................................................................................................................................
….......................................................................................................................................................................................................
….......................................................................................................................................................................................................
….......................................................................................................................................................................................................
….......................................................................................................................................................................................................
….......................................................................................................................................................................................................
załącznik: plan sytuacyjny lub mapa w skali 1:500 z zaznaczonym miejscem lokalizacji pojemników.
Oświadczam, iż dane zawarte w niniejszej deklaracji są zgodne z Regulaminem utrzymani czystości i porządku na
terenie Gminy Nysa, jednocześnie oświadczam, iż zobowiązuję się zgłaszać każdorazową zmianę lokalizacji
umieszczenia pojemników na odpady komunalne.
Data .........................................
….............................................................................
Podpis i pieczątka osoby składającej deklarację
Dotyczy nieruchomości wielorodzinnych. Należy podać dokładną lokalizację m.in. nr działki, nr posesji, w rejonie której pojemniki są zlokalizowane lub inne
orientacyjne punkty pozwalające zlokalizować miejsce ustawienia pojemników.
16 Dane do celów sprawozdawczych.
17 Należy podać dokładną lokalizację m.in. nr działki, nr posesji, w rejonie której pojemniki są zlokalizowane lub inne orientacyjne punkty pozwalające zlokalizować miejsce ustawienia pojemników.
Strona 6 z 7
POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM
LUB NIEBIESKIM KOLOREM
D. ADNOTACJE ORGANU
Strona 7 z 7