Nazwa Wykonawcy Adres Wykonawcy: Nr telefonu: Nr faksu

Załącznik Nr 4 do SIWZ
AK/ZP/B/241/2/09
pieczęć Wykonawcy
Nazwa
Wykonawcy
Adres
Wykonawcy:
Nr telefonu:
Nr faksu:
Realizacja inwestycji: „Budowa Międzynarodowego Centrum Kultur w Kielcach”.
WYKAZ OSÓB
którymi dysponuje lub będzie dysponował Wykonawca, które będą uczestniczyć
w wykonywaniu zamówienia, wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych
i doświadczenia niezbędnych do wykonania zamówienia oraz zakresu wykonywanych przez
nie czynności
Nazwisko i imię
Forma
dysponowania
wpisać właściwe:
dysponuje lub
będzie
dysponował
Lp.
Miejscowość i data
Planowana
funkcja
( rola) w
realizacji
zamówienia
Opis posiadanych
kwalifikacji ,
nr uprawnień
Doświadczenie
(opis
wykonywanych
obowiązków,
okres od – do
rodzaj
nadzorowanego
budynku)
Wykonawca
Do wykazu naleŜy załączyć:
-
uprawnienia budowlane oraz aktualne (waŜne na dzień składania ofert) zaświadczenia potwierdzające wpis
na listę członków właściwej izby samorządu zawodowego wykazanych w wykazie osób,
-
pisemne zobowiązanie innych podmiotów do udostępnienia osób zdolnych do wykonania zamówienia –
jeŜeli Wykonawca wskaŜe w wykazie osoby, którymi będzie dysponował
w formie oryginału lub kopii poświadczonych za zgodność z oryginałem przez Wykonawcę