WNioSek o WYPŁaTę śWiadczeNia / WaRTości WYkuPu z uMoWY

Wniosek o wypłatę świadczenia / wartości wykupu
z umowy ubezpieczenia na życie i dożycie TYPU Gwarant
Numer Polisy
1. dane ubezpieczonego / ubezpieczającego
Imię
PESEL
Symbol dokumentu tożsamości
Nazwisko
Seria i numer
Symbole dokumentów tożsamości: DO - dowód osobisty, PA paszport, KP - karta pobytu, OO - inny
Adres do korespondencji
Ulica
Kod pocztowy Miejscowość e-mail Nr domu
Nr lokalu
Poczta
Nr kier. kraju
Kod kraju
Numer telefonu
2. DANE OSOBY UPOSAŻONEJ/UPRAWNIONEJ
Prosimy wpisać dane Uposażonego lub jeśli brak Uposażonego, dane osoby uprawnionej do otrzymania świadczenia. Każda z osób Uposażonych/uprawnionych
proszona jest o indywidualne wypełnienie oddzielnego wniosku.
Imię
PESEL
Symbol dokumentu tożsamości
Nazwisko
Seria i numer
Symbole dokumentów tożsamości: DO - dowód osobisty, PA paszport, KP - karta pobytu, OO - inny
Adres do korespondencji
Ulica
Kod pocztowy Miejscowość e-mail Nr domu
Nr lokalu
Poczta
Nr kier. kraju
Kod kraju
Numer telefonu
Wyrażam zgodę na przekazywanie mi przez PKO Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. informacji dotyczących niniejszego wniosku, w tym o brakującej dokumentacji,
niezbędnej do rozpatrzenia mojego roszczenia, na podany przeze mnie powyżej numer telefonu lub adres e-mail.
Tak, wyrażam zgodę
Nie wyrażam zgody
3. INFORMACJE NA TEMAT ZGŁASZANEGO ZDARZENIA UBEZPIECZENIOWEGO
Rodzaj zdarzenia: wykup
zgon
dożycie
Data powstania zdarzenia Ubezpieczeniowego1)
-
-
Miejsce zajścia zdarzenia1)
Opis/przyczyna zajścia zdarzenia1)
Załączniki dotyczące zgłaszanego zdarzenia
x kopia dokumentu tożsamości osoby uprawnionej do otrzymania świadczenia ubezpieczeniowego
akt zgonu1)
zaświadczenie stwierdzające przyczynę zgonu1)
dokument potwierdzający nabycie prawa do świadczenia zgodnie z prawem spadkowym lub potwierdzający okoliczności, na podstawie których osoba
uprawniona opiera swoje roszczenia (jeżeli osoba uprawniona nie została wskazana imiennie jako Uposażony)1)
inne dokumenty potwierdzające okoliczności zajścia zdarzenia (np. protokół Policji lub Prokuratury)1)
W przypadku składania kopii wymaganych dokumentów powinny być one potwierdzone za zgodność z oryginałem przez pracownika Banku,
pracownika PKO Ubezpieczenia, urzędnika administracji państwowej/samorządowej lub notariusza.
PKO Życie Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, przy ul. Chłodnej 52, 00-872 Warszawa, wpisana do Rejestru Przedsiębiorców przez Sąd Rejonowy dla m.st.
Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS 0000031094, NIP 521-04-19-914, kapitał zakładowy: 89 308 936,29 zł w całości wpłacony.
Infolinia: 801 231 500, tel. +48 22 541 01 00, www.pkoubezpieczenia.pl
SW-GW-3
Strona 1 / 2
4. DYSPOZYCJA PRZEKAZANIA KWOTY ŚWIADCZENIA/WARTOŚCI WYKUPU
Przelew bankowy Nr rachunku bankowego
Posiadacz rachunku (prosimy wypełnić, jeśli posiadaczem rachunku nie jest osoba uprawniona do otrzymania świadczenia/wartości wykupu)
Imię, Nazwisko / Nazwa
Przekaz pocztowy na poniższy adres
Ulica
Kod pocztowy Nr domu
Miejscowość Nr lokalu
Poczta
Kod kraju
Przelew na poczet składki do wniosku/polisy numer2) kwota w PLN
,
na poczet składki ubezpieczeniowej
Miejscowość
Data
–
na poczet składki dodatkowej
–
Czytelny podpis osoby uprawnionej
5. Potwierdzenie przyjęcia wniosku przez pracownika banku
–
–
Data
Nr telefonu
1)
2)
Czytelny podpis Pracownika Banku / Pieczęć Oddziału Banku
Wypełnić w przypadku zgonu.
Niepotrzebne skreślić.
Administratorem przekazanych danych osobowych jest PKO Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., z siedzibą w Warszawie (00-872), ul. Chłodna 52. Powyższe dane osobowe są przetwarzane
w celu wykonywania Umowy Ubezpieczenia oraz marketingu bezpośredniego własnych produktów i usług administratora danych. Przysługuje Państwu prawo dostępu do treści swoich danych
osobowych oraz ich poprawiania, jak również prawo pisemnego żądania zaprzestania ich przetwarzania oraz do wniesienia sprzeciwu, wobec ich przetwarzania w celach marketingowych,
w przypadkach wskazanych w ustawie o ochronie danych osobowych. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek niezbędne do realizacji Umowy ubezpieczenia.
Strona 2 / 2