WNioSek o WYPŁaTę śWiadczeNia / WaRTości WYkuPu z uMoWY
Transkrypt
WNioSek o WYPŁaTę śWiadczeNia / WaRTości WYkuPu z uMoWY
Wniosek o wypłatę świadczenia / wartości wykupu z umowy ubezpieczenia na życie i dożycie TYPU Gwarant Numer Polisy 1. dane ubezpieczonego / ubezpieczającego Imię PESEL Symbol dokumentu tożsamości Nazwisko Seria i numer Symbole dokumentów tożsamości: DO - dowód osobisty, PA paszport, KP - karta pobytu, OO - inny Adres do korespondencji Ulica Kod pocztowy Miejscowość e-mail Nr domu Nr lokalu Poczta Nr kier. kraju Kod kraju Numer telefonu 2. DANE OSOBY UPOSAŻONEJ/UPRAWNIONEJ Prosimy wpisać dane Uposażonego lub jeśli brak Uposażonego, dane osoby uprawnionej do otrzymania świadczenia. Każda z osób Uposażonych/uprawnionych proszona jest o indywidualne wypełnienie oddzielnego wniosku. Imię PESEL Symbol dokumentu tożsamości Nazwisko Seria i numer Symbole dokumentów tożsamości: DO - dowód osobisty, PA paszport, KP - karta pobytu, OO - inny Adres do korespondencji Ulica Kod pocztowy Miejscowość e-mail Nr domu Nr lokalu Poczta Nr kier. kraju Kod kraju Numer telefonu Wyrażam zgodę na przekazywanie mi przez PKO Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. informacji dotyczących niniejszego wniosku, w tym o brakującej dokumentacji, niezbędnej do rozpatrzenia mojego roszczenia, na podany przeze mnie powyżej numer telefonu lub adres e-mail. Tak, wyrażam zgodę Nie wyrażam zgody 3. INFORMACJE NA TEMAT ZGŁASZANEGO ZDARZENIA UBEZPIECZENIOWEGO Rodzaj zdarzenia: wykup zgon dożycie Data powstania zdarzenia Ubezpieczeniowego1) - - Miejsce zajścia zdarzenia1) Opis/przyczyna zajścia zdarzenia1) Załączniki dotyczące zgłaszanego zdarzenia x kopia dokumentu tożsamości osoby uprawnionej do otrzymania świadczenia ubezpieczeniowego akt zgonu1) zaświadczenie stwierdzające przyczynę zgonu1) dokument potwierdzający nabycie prawa do świadczenia zgodnie z prawem spadkowym lub potwierdzający okoliczności, na podstawie których osoba uprawniona opiera swoje roszczenia (jeżeli osoba uprawniona nie została wskazana imiennie jako Uposażony)1) inne dokumenty potwierdzające okoliczności zajścia zdarzenia (np. protokół Policji lub Prokuratury)1) W przypadku składania kopii wymaganych dokumentów powinny być one potwierdzone za zgodność z oryginałem przez pracownika Banku, pracownika PKO Ubezpieczenia, urzędnika administracji państwowej/samorządowej lub notariusza. PKO Życie Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, przy ul. Chłodnej 52, 00-872 Warszawa, wpisana do Rejestru Przedsiębiorców przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS 0000031094, NIP 521-04-19-914, kapitał zakładowy: 89 308 936,29 zł w całości wpłacony. Infolinia: 801 231 500, tel. +48 22 541 01 00, www.pkoubezpieczenia.pl SW-GW-3 Strona 1 / 2 4. DYSPOZYCJA PRZEKAZANIA KWOTY ŚWIADCZENIA/WARTOŚCI WYKUPU Przelew bankowy Nr rachunku bankowego Posiadacz rachunku (prosimy wypełnić, jeśli posiadaczem rachunku nie jest osoba uprawniona do otrzymania świadczenia/wartości wykupu) Imię, Nazwisko / Nazwa Przekaz pocztowy na poniższy adres Ulica Kod pocztowy Nr domu Miejscowość Nr lokalu Poczta Kod kraju Przelew na poczet składki do wniosku/polisy numer2) kwota w PLN , na poczet składki ubezpieczeniowej Miejscowość Data – na poczet składki dodatkowej – Czytelny podpis osoby uprawnionej 5. Potwierdzenie przyjęcia wniosku przez pracownika banku – – Data Nr telefonu 1) 2) Czytelny podpis Pracownika Banku / Pieczęć Oddziału Banku Wypełnić w przypadku zgonu. Niepotrzebne skreślić. Administratorem przekazanych danych osobowych jest PKO Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., z siedzibą w Warszawie (00-872), ul. Chłodna 52. Powyższe dane osobowe są przetwarzane w celu wykonywania Umowy Ubezpieczenia oraz marketingu bezpośredniego własnych produktów i usług administratora danych. Przysługuje Państwu prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich poprawiania, jak również prawo pisemnego żądania zaprzestania ich przetwarzania oraz do wniesienia sprzeciwu, wobec ich przetwarzania w celach marketingowych, w przypadkach wskazanych w ustawie o ochronie danych osobowych. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek niezbędne do realizacji Umowy ubezpieczenia. Strona 2 / 2