WYKAZ WYKONANYCH USŁUG My niżej podpisani działając w

Nr sprawy: RZP-II-WI/37/DZP-1/2012
(piecz
Zał cznik Nr 5 do SIWZ
Wykonawcy [ów])
WYKAZ WYKONANYCH USŁUG
My ni ej podpisani działaj c w imieniu i na rzecz: ____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
(pełna nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy (siedziba albo miejsce zamieszkania). W przypadku składania oferty przez Wykonawców wyst puj cych wspólnie poda pełne
nazwy (firmy) i dokładne adresy (siedziby albo miejsca zamieszkania) wszystkich Wykonawców wyst puj cych wspólnie – z zaznaczeniem lidera)
Składaj c ofert w post powaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na:
Wykonanie pełnej dokumentacji projektowej i przetargowej w ramach zadania inwestycyjnego pn. ,,Modernizacja budynku szkolnego
w Zespole Szkół Specjalnych nr 109 przy ul. Białobrzeskiej 44”.
O wiadczamy, e posiadamy wymagan przez Zamawiaj cego wiedz i do wiadczenie, tj.: wykonali my w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu
składania ofert, a je li okres prowadzenia działalno ci jest krótszy – w tym okresie:
a) co najmniej dwie usługi polegaj ce na wykonaniu dokumentacji projektowej albo dokumentacji projektowej i przetargowej na przebudow lub remont
budynku u yteczno ci publicznej o powierzchni u ytkowej co najmniej 1 000 m2 ka da:
Miejsce i data ____________________________________________________________________________________________________________________________
(podpis/y osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy/podmiotu* na podstawie odpisu z wła ciwego rejestru albo pełnomocnictwa)
1/3
Nr sprawy: RZP-II-WI/37/DZP-1/2012
Lp
1
Nazwa i siedziba
Zamawiaj cego/Odbiorcy
(aktualne dane)
z którym Wykonawca/podmiot,
zawarł umow
2
Zał cznik Nr 5 do SIWZ
Nazwa
zamówienia
Opis przedmiotu zamówienia, ze wskazaniem rodzaju
opracowania oraz z podaniem rodzaju robót obj tych
przedmiotowym opracowaniem, a tak e powierzchni
u ytkowej i rodzaju budynku, dla którego wykonana była
ww. dokumentacja.
data
rozpocz cia
data
zako czenia
3
4
5
6
Terminy realizacji
1
2
oraz
Miejsce i data ____________________________________________________________________________________________________________________________
(podpis/y osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy/podmiotu* na podstawie odpisu z wła ciwego rejestru albo pełnomocnictwa)
2/3
Nr sprawy: RZP-II-WI/37/DZP-1/2012
Zał cznik Nr 5 do SIWZ
b) co najmniej jednej usługi polegaj cej na wykonaniu dokumentacji projektowej albo dokumentacji projektowej i przetargowej na przebudow lub remont
budynku u yteczno ci publicznej o warto ci zamówienia co najmniej 150.000,00 zł brutto.
Lp.
1
Nazwa i siedziba
Zamawiaj cego/Odbiorcy
(aktualne dane)
z którym
Wykonawca/podmiot,
zawarł umow
Nazwa
zamówienia
Opis przedmiotu zamówienia, ze
wskazaniem rodzaju opracowania oraz z
podaniem rodzaju robót obj tych
przedmiotowym opracowaniem, a tak e
rodzaju budynku, dla którego wykonana
była ww. dokumentacja.
2
3
4
Warto brutto wykonanego
zamówienia (dokumentacji
projektowej albo dokumentacji
projektowej i przetargowej)
podana w walucie,
w której zostało dokonane
rozliczenie pomi dzy
Wykonawc /podmiotem
a Zamawiaj cym/Odbiorc
5
Terminy wykonania
data rozpocz cia data zako czenia
6
7
1
2
Uwaga! W przypadku gdy Wykonawca b dzie polega na wiedzy i do wiadczeniu innych podmiotów, do Oferty nale y zał czy
pisemne zobowi zanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezb dnych zasobów w zakresie wiedzy i do wiadczenia na
okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia.
Miejsce i data ____________________________________________________________________________________________________________________________
(podpis/y osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy/podmiotu* na podstawie odpisu z wła ciwego rejestru albo pełnomocnictwa)
3/3