Rzadki przebieg chloniaka z komórek B jamy nosowej

M. Różańska-Kudelska i inni
PRACE ORYGINALNE
Rzadki przebieg chłoniaka z komórek B jamy nosowej
– opis przypadku
B-cell lymphoma of the nose cavity – case report
Małgorzata Różańska-Kudelska, Tomasz Maksimowicz1, Andrzej Sieśkiewicz
1
Klinika Otolaryngologii AM w Białymstoku
Oddział Radioterapii II Białostockiego Centrum Onkologii
Kierownik: prof. dr hab. med. M. Rogowski
Summary
Introduction. Non-Hodgkin’s lymphoma of the nose and sinuses accounts for 5,8–8% of the tumors in that localisation. Large
B-cell lymphoma (DLBCL) are frequent in mediastinum, nasopharynx, stomach and retroperitoneal space. On rare occasions
it presents with extracutaneous dissemination. Aim. The aim of the study was to show a case of the female patient presented
DLBCL – lymphoma of the right nose cavity and cutaneous lymphoma of the right lower leg. Material and methods. We
described a case of the 68-year-old female diagnosed in Otolaryngology Clinic of the Medical University in Białystok with
DLBCL-lymphoma of the right nose cavity. Immunochemotherapy (4 courses of R-CHOP) and radiotherapy were given with
full remission of the tumor. One month later two tumors on the skin of the right lower leg was appeared (histological: DLBCLlymphoma). Now the patient is during chemotherapy. Conclusions. We present the case of the rare occurrence of a DLBCL
– lymphoma of the nose cavity and the skin of the lower leg. Chemotherapy, immunochemotherapy and radiotherapy are
suitable treatment fort that type of lymphoma.
H a s ł a i n d e k s o w e : chłoniak rozlany z dużych komórek B, jama nosowa, skóra, immunochemioterapia, radioterapia
K e y w o r d s : DLBCL-lymphoma, nose cavity, skin, immunochemotherapy, radiotherapy
Otolaryngol Pol 2008; LXII (4): 496–499 © 2008 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi
WSTĘP
Chłoniaki nieziarnicze stanowią około 4–5% nowotworów złośliwych w Polsce. Ryzyko zachorowania
rośnie wraz z wiekiem, osiągając szczyt w VII dekadzie
życia. Wyjątkiem są tu chłoniaki limfoblastyczne, które
są najczęstszym typem u dzieci i młodych dorosłych
[1]. Podstawą rozpoznania chłoniaka jest badanie
histopatologiczne, które pozwala określić jego typ
głównie na podstawie morfologii tkanki nowotworowej i oceny immunohistochemicznej. W trudnych
przypadkach pomocne są badania cytometryczne,
cytogenetyczne i molekularne [2]. Zajęcie węzła może
być całkowite, częściowe, międzygrudkowe lub wewnątrzzatokowe, dlatego bardzo ważne jest badanie
histologiczne całego węzła chłonnego [3]. Klasyfikacja chłoniaków wg Światowej Organizacji Zdrowia
(WHO) opublikowana została w 1999 roku [4]. Stopień
zaawansowania klinicznego należy ocenić według
klasyfikacji z Ann Arbor. Czynniki prognostyczne dla
przebiegu klinicznego chłoniaka oceniamy według
Międzynarodowego Indeksu Prognostycznego (IPI
– International Prognostic Index), a w przypadku chłoniaka grudkowego według FLIPI (Follicular Lymphoma
International Prognostic Index) [5, 6].
Chłoniaki rozlane z dużych komórek B (DLBC
– Diffuse Large B-cell Lymphoma) stanowią około
30–40% wszystkich chłoniaków nieziarniczych.
Większość pacjentów w chwili rozpoznania chłoniaka DLBC ma co najmniej 60 lat [7]. Omawiana
grupa chłoniaków charakteryzuje się zniszczeniem
struktury grudkowej zajętych węzłów chłonnych.
Chłoniaki DLBCL powstają zazwyczaj de novo, ale
mogą także rozwijać się w przebiegu chłoniaków
o niższym stopniu złośliwości jako wyraz progresji
[3]. Podstawową metodą leczenia chłoniaków nieziarniczych jest chemioterapia, a także immunochemioterapia, radioimmunoterapia. Radioterapię
stosuje się w wybranych przypadkach i określonych
sytuacjach klinicznych.
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
496
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 4
Chłoniak z komórek B jamy nosowej
W niniejszej pracy przedstawiono przypadek pacjentki z rozpoznanym chłoniakiem DLBCL prawej
jamy nosowej, u której w krótkim czasie po leczeniu
wystąpiła wznowa procesu nowotworowego w obrębie
skóry prawego podudzia.
OPIS PRZYPADKU
Pacjentka T.B., lat 68 (nr. hist. choroby 15472/902/07),
przyjęta została do Kliniki Otolaryngologii Akademii
Medycznej w Białymstoku z powodu upośledzenia
w oddychaniu przez nos po stronie prawej. Dolegliwości pacjentka zgłaszała od około dwóch miesięcy. Leczona była w warunkach ambulatoryjnych (Sulfarinol,
Rhinocort) bez poprawy. W badaniu laryngologicznym
stwierdzono: grzbiet nosa prosty, nieco uwypuklony
po stronie prawej, przedsionek nosa wolny, w prawym
przewodzie nosowym widoczna sinoróżowa zmiana
guzowata w całości obliterująca prawy przewód nosowy wspólny, twarda, podkrwawiająca przy dotyku.
Lewy przewód nosowy wolny. Przegroda po stronie
lewej niezmieniona, po prawej – uciśnięta przez guz.
Pozostałe narządy ORL bez odchyleń od stanu prawidłowego. RTG zatok przynosowych – bez odchyleń
od stanu prawidłowego. RTG klatki piersiowej – bez
odchyleń od stanu prawidłowego. Badania podstawowe (morfologia z rozmazem, badanie ogólne moczu,
elektrolity, mocznik i kreatynina – w normie). USG
jamy brzusznej – bez istotnych odchyleń od stanu
prawidłowego. Badanie TK nosa i zatok wykazało
w obrębie jamy nosowej po stronie prawej obecność
patologicznych mas miękkotkankowych, wzmacniających się po podaniu środka cieniującego. Masy te
naciekają przednią część przegrody nosowej, szerzą się
w przedsionku nosa, naciekają kość nosową po stronie
prawej, z jej częściową osteolizą i naciekiem powłok
twarzoczaszki na tym poziomie (grzbiet nosa). Drobne
polipowate zgrubienia błony śluzowej zachyłków zębodołowych obu zatok szczękowych. Obustronna concha
bullosa małżowin nosowych środkowych. Kompleksy
ujściowo-przewodowe obustronnie drożne, przewężone. Przyścienne zgrubienie błony śluzowej ściany tylnej zatoki klinowej. Poza tym zatoki czołowe, sitowie
prawidłowo powietrzne (ryc. 1). W dniu 14.06.2008.
w znieczuleniu miejscowym pobrano z guza fragment
tkanki do badania histopatologicznego i badania intra
(otrzymano wynik – Neoplasma malignum). W dniu
15.06.2008. pacjentkę wypisano do domu. W lipcu
2007 roku otrzymano wynik badania patomorfologicznego pobranego wycinka z guza : Diffuse large B-cell
lymphoma, w badaniu immunohistochemicznym : CD
3 (-), CD 20 (+), Ki 67 (+50-60%). Pacjentkę skierowa-
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 4
Ryc. 1. Badanie TK w płaszczyźnie czołowej. Widoczny guz
prawej jamy nosowej (przed leczeniem)
Ryc. 2. Badanie TK w płaszczyźnie czołowej. Regresja zmian
w jamie nosowej (po leczeniu)
Ryc. 3. Obraz chłoniaka skóry prawego podudzia (przed
leczeniem)
no do dalszej diagnostyki i leczenia do Białostockiego
Centrum Onkologii. Pacjentka hospitalizowana była
na Oddziale Onkologii Klinicznej. Otrzymała cztery
kursy R-CHOP (MabThera, Doxorubicyna, Endoxan,
VCR, Encorton). Już po pierwszym kursie immunochemioterapii uzyskano makroskopową regresję zmiany
w nosie – wziernikowo nos bez zmian patologicznych,
drożny obustronnie. Pacjentkę skierowano do Centrum
497
M. Różańska-Kudelska i inni
Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie
w Warszawie, gdzie hospitalizowana była w Klinice
Nowotworów Układu Chłonnego. Zastosowano radioterapię uzupełniającą fotonami X i elektronami do
dawki 40 Gy na obszar zmiany pierwotnej. W wyniku
leczenia onkologicznego uzyskano całkowitą regresję
zmiany nowotworowej, co potwierdzono badaniem TK
twarzoczaszki i zatok obocznych nosa wykonanym
w grudniu 2007 roku (ryc. 2). Po miesiącu od zakończenia leczenia onkologicznego pacjentka zauważyła
dwa sinawe, płaskowyniosłe guzki o średnicy około
0,5 cm na skórze podudzia prawego (ryc. 3). Badania
histopatologiczne i immunohistochemiczne wycinków
pobranych z guzków potwierdziły ten sam typ chłoniaka. Pacjentka została ponownie zakwalifikowana
do leczenia onkologicznego w Białostockim Centrum
Onkologii. Obecnie jest w trakcie drugiego cyklu chemioterapii wg DHAP (Dexamethason, Cisplatyna,
Arabinozyd cytozyny).
OMÓWIENIE
Region głowy i szyi jest jednym z częstszych okolic
występowania non-Hodgkin lymphoma, z czego chłoniaki jam nosa i zatok przynosowych stanowią 5,8–8%
wszystkich guzów tej lokalizacji. Chłoniaki DLBC
zajmują pierwotnie najczęściej węzły chłonne lub
narządy pozawęzłowe, w tym przewód pokarmowy,
skórę, ośrodkowy układ nerwowy, kości, jądra, tkanki
miękkie, migdałki, ślinianki, płuca, wątrobę, nerki
i układ rozrodczy żeński [3]. Cytologicznie wyróżnia
się kilka wariantów tego chłoniaka: centroblastyczny
(najczęstszy), immunoblastyczny, bogaty w limfocyty
T/histiocyty, anaplastyczny oraz rzadko występujący
wrzecionowatokomórkowy lub sygnetowatokomórkowy [3, 8, 9]. Podstawową metodą leczenia chłoniaków
jest chemioterapia. Ostatnio coraz większe znaczenia
odgrywa immunochemioterapia, radioimmunoterapia
oraz kojarzenie metod. Obecnie leczeniem standardowym chłoniaków DLBCL jest immunochemioterapia
R-CHOP [10, 11]. W przypadku nawrotów lub progresji
choroby, mimo przeprowadzenia optymalnego leczenia
indukującego remisję, leczeniem z wyboru jest chemioterapia w wysokich dawkach z autotransplantacją
komórek krwiotwórczych, po uprzednim uzyskaniu
maksymalnej odpowiedzi na chemioterapię II rzutu.
W przypadku zajęcia układu krwiotwórczego przez
chłoniaka lub nawrotu po autotransplantacji należy
rozważyć kwalifikację chorego do allotransplantacji
z zastosowaniem przygotowania mielo- lub niemieloablacyjnego [12]. Radioterapia jako leczenie uzupełniające po leczeniu chemicznym okolic pierwotnie
498
zajętych lub jako leczenie paliatywne ma zastosowanie
w wybranych sytuacjach klinicznych.
Powyższy przypadek prezentowany jest ze względu
na rzadkość występowania wznowy chłoniaka DLBCL
w obrębie skóry podudzia, który pierwotnie wywodzi
się z jam nosa. W omawianym przypadku zastosowano immunochemioterapię (R-CHOP) i radioterapię
uzupełniającą na obszar zmiany pierwotnej. Wobec
wystąpienia wznowy w obrębie skóry podudzia prowadzony jest obecnie II rzut leczenia chemicznego
wg DHAP. Po II kursie chemioterapii II rzutu zaobserwowano remisję zmian skórnych. Dalsze leczenie
chemiczne uwarunkowane jest wydolnością hematologiczną chorej. Planowana jest również radioterapia
opisywanych zmian skórnych.
PIŚMIENNICTWO
1. Kordek R i wsp., Onkologia. Podręcznik dla studentów i lekarzy
2007; 285–291.
2. Kalinka-Warzocha E. Optymalizacja leczenia chłoniaków
B-komórkowych o niskim stopniu złośliwości. Onkologia
w praktyce klinicznej 2007; 3(3): 140–149.
3. Mizera-Nyczak E, Dworacki G, Sikora J i wsp. Postępy
w diagnostyce patomorfologicznej chłoniaków. Post chir głowy
i szyi 2006; 2: 63–82.
4. Harris NL, Jaffe ES, Diebold J i wsp. World Health Organisation
Classification of Neoplastic diseases of Hematopoetic and
Lymphoid tissues: Report of the Clinical Advisory Commitee
Meeting-Airlie House, Virginia, November 1997; J Clin Oncol
1999; 17: 3835–3849.
5. International Non-Hodgkin’s Lymphoma Prognostic Factors
Project. A predictive model for aggressive non-Hodgkin’s
Lymphoma. N Eng J Med 1993; 392: 987–994.
6. Solal-Celigny P, Roy P, Colombat P i wsp. Follicular lymphoma
international prognostic index. Blood 2004; 104: 1258–1265.
7. Ostrowska B, Walewski J. Możliwość i ograniczenia chemioterapii
u chorych na chłoniaki rozlane z dużych komórek B w wieku
powyżej 60 lat. Onkologia w praktyce klinicznej 2005; 1(4):
201–210.
8. Armitage JO, Weisenburger DD. New approach to classifying nonHodgkin’s lymphomas: clinical features of the major histologic
subtypes. Non-Hodgkin’s lymphoma classification project. J Clin
Oncol 1998; 16: 2780–2795.
9. Jaffe ES, Harris NL, Stein H, i wsp. Pathology and Genetics of
Tumours of Haematopoetic and Lymphoid Tissues. IARC Press,
Lyon, 2001.
10. Forstpointer R, Dreyling M, i wsp. The addition of rituximab to
a combination of fludarabine, cyclophosphamide, mitoxantrone
(FCM) significantly increases the response rate and prolongs
survival as compared with FCM alone patients with relapsed
and refractory follicular and mantle cell lymphomas: results
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 4
Chłoniak z komórek B jamy nosowej
of prospective randomized study of the German Low-Grade
Lymphoma Study Group. Blood 2004; 104: 3064–3071.
11. Hiddemann W, Kruba M, Dreyling M, i wsp.: Frontline therapy
with rifuximab added to the combination of cyclophosphamide,
doxorubicin, vincristine and prednisone (CHOP) significantly
improves the outcome for patients with advanced – stage
follicular lymphoma compared with therapy with CHOP alone:
results of a prospective randomized study of the German LowGrade Lymphoma study Group. Blood 2005; 106: 3725–3732.
12. Krzakowski M, Herman K, Jassen J, Jędrzejczak W, Kowalczyk
JR, Podolak-Dawidziak M, Reinfuss M. Zalecenia postępowania
diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych
2007; 3(supl. C): 533-541.
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 4
Adres autora:
dr n. med. Małgorzata Różańska-Kudelska
Klinika Otolaryngologii AM w Białymstoku
15-276 Białystok
ul. M. Skłodowskiej-Curie 24 a
Pracę nadesłano: 10.03.2008 r.
Zaakceptowano do druku: 02.06.2008 r.
499