07 Dabkowska.p65

PRACA POGLĄDOWA
ISSN 1643–0956
Małgorzata Dąbkowska, Aleksandra Kasperowicz-Dąbrowiecka
Katedra i Klinika Psychiatrii Akademii Medycznej w Bydgoszczy
Ocena funkcji seksualnych
u kobiet leczonych z powodu depresji
Sexual functions in women undergoing antidepressive therapy
STRESZCZENIE
Wstęp
Celem pracy jest ocena funkcji seksualnych u 13 kobiet spełniających kryteria ICD-10 dla nawracających
zaburzeń depresyjnych. Wszystkie pacjentki wypełniały Arizona Sexual Experiences Scale (ASEX) przed
leczeniem, po 2-tygodniowym okresie wash-out, po
6 miesiącach i po roku leczenia selektywnym inhibitorem wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny. W trakcie leczenia poprawę w zakresie objawów
depresyjnych stwierdzono u około 70% pacjentek, podczas gdy poprawę funkcji seksualnych obserwowano
tylko u 15,4% chorych. Nie można wykluczyć, że na
taki wynik miały wpływ nie tylko leki przeciwdepresyjne, ale także czynniki biologiczne i psychologiczne.
Od czasu wprowadzenia do leczenia depresji
leków z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu
zwrotnego serotoniny (SSRI, selective serotonin reuptake inhibitor) pojawia się coraz więcej doniesień
o niekorzystnym wpływie tych preparatów na funkcje seksualne. Najczęściej dotyczy to obniżenia libido u kobiet i u mężczyzn, upośledzenia erekcji i opóźnienia ejakulacji u mężczyzn, opóźnienia orgazmu
u kobiet [1, 2]. Rosnąca częstość zachorowań na depresję powoduje, że problem ten dotyczy coraz większej liczby młodych osób. W badaniach dotyczących
zaburzeń funkcji seksualnych, przeprowadzonych
wśród pacjentów przyjmujących różne leki przeciwdepresyjne, wykazano, że większość leków z tej grupy charakteryzuje się podobnym profilem działań niepożądanych, choć nasilonych w różnym stopniu.
Z prac różnych autorów wynika, że najmniejszy
wpływ na zaburzenia funkcji seksualnych ma bupropion [3] (mimo właściwości antydepresyjnych stosowany w Polsce tylko w leczeniu nikotynizmu) oraz
popularny w Polsce moklobemid [4, 5]. Nieznacznie
gorszy profil działań niepożądanych wykazuje mirtazapina [6]. Pośrednie miejsce w nasilaniu niesprawności seksualnych zajmuje wenlafaksyna [7, 8], natomiast największy negatywny wpływ mają leki z grupy SSRI, takie jak: fluoksetyna, fluwoksamina, sertralina, paroksetyna, citalopram [1, 2, 9]. Niektórzy
autorzy uważają, że leki z tej grupy mają zbliżone
negatywne działanie u około 50% leczonych nimi
pacjentów, inni podkreślają, że różne rodzaje zaburzeń seksualnych powodują częściej fluoksetyna
i paroksetyna [1, 2, 7], a poprawę można uzyskać,
zamieniając je na inny SSRI — fluwoksaminę. Stosunkowo mało badań dysfunkcji seksualnych dotyczy klasycznych trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, które są dostępne w sprzedaży od
ponad 30 lat [10, 11]. Wynika to prawdopodobnie
z kilku przyczyn. Przede wszystkim, z powodu istot-
Słowa kluczowe: depresja, popęd seksualny
ABSTRACT
The aim of this report was to evaluate disturbances
in sexual drive/desire and arousal/orgasm in
13 female patients who met ICD-10 criteria for
recurrent depression. All patients completed the
Arizona Sexual Experiences Scale (ASEX) prior to after
2 weeks of wash-out, 6 months and a year of antidepressive therapy of SSRI and SNRI. During treatment,
approximately 70% patients reported an improvement in depressive symptoms whereas only 15.4%
subjects reported improvement with respect to
sexual function. It is suggested that the sexual
dysfunction is a result of not only antidepressive
drugs but also of psychological problems and
biological factors.
Key words: depression, libido
Adres do korespondencji: dr med. Małgorzata Dąbkowska
Katedra i Klinika Psychiatrii AM w Bydgoszczy
ul. Kurpińskiego 19, 85–096 Bydgoszcz
tel. (052) 585 42 64, e-mail: [email protected]
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2003; 3 (1): 39–42
Copyright © 2003 Via Medica
www.psychiatria.med.pl
39
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2003, tom 3, nr 1
nych działań niepożądanych (nadmierna sedacja,
zaburzenia ortostatyczne, kardiologiczne, znaczne
objawy antycholinergiczne) trójpierścieniowe leki
przeciwdepresyjne stosowano tylko w wypadku wyraźnych objawów depresyjnych, a po uzyskaniu poprawy stanu klinicznego dawki zmniejszano i często
przerywano leczenie. Ponadto zaburzenia seksualne
są częstym problemem towarzyszącym objawom
depresyjnym, wynikającym z obniżenia nastroju, utraty radości życia, zobojętnienia na otoczenie [12–14].
Z tego powodu w trakcie leczenia trudno jest rozróżnić objawy choroby od ewentualnego negatywnego wpływu leków.
Obecnie znacznie poszerzono wskazania do
stosowania leków przeciwdepresyjnych nowej generacji. Oprócz depresji stosuje się je we wszystkich
rodzajach zaburzeń lękowych, w zespole natręctw,
zaburzeniach kontroli impulsów. Leczenie trwa wiele miesięcy, podczas gdy po kilku tygodniach u pacjenta często nie występują już objawy lękowe i właściwie czuje się on zdrowy. Powoduje to znaczny
wzrost liczby chorych, którzy zażywają leki przeciwdepresyjne i nie występują u nich objawy depresyjne, przez co natychmiast dostrzegają różnicę w potrzebach i sprawności seksualnej w trakcie leczenia,
a także z tego powodu rezygnują ze stosowania leków [15]. Ważnym dodatkowym czynnikiem powodującym wzrost zainteresowania lekarzy działaniem
leków na sferę seksualną jest znacznie większa niż
kiedyś otwartość pacjentów w czasie rozmów dotyczących potrzeb seksualnych, również w gabinecie
lekarskim. Psychiatrzy, rozpoznając depresję czy lęk
napadowy, na pewno zbyt rzadko zadają jeszcze
pytania dotyczące sfery seksualnej, natomiast coraz
większa liczba pacjentów z różnych środowisk spontanicznie skarży się na obniżenie popędu seksualnego,
upośledzenie orgazmu czy ejakulacji.
Celem niniejszej pracy jest ocena zmian w zakresie libido i orgazmu u kobiet leczonych z powodu depresji lekami przeciwdepresyjnymi. Autorzy
założyli, że dobry efekt przeciwdepresyjny leku może
nie korelować z poprawą funkcji seksualnych, przynajmniej u części pacjentek.
Materiał i metody
Grupę badaną stanowiło 13 pacjentek w wieku 27–52 lat (średnio 45,6 roku), leczonych w Klinice Psychiatrii Akademii Medycznej w Bydgoszczy na
Oddziale Dziennym przez 6–12 miesięcy. Przebieg
choroby pacjentek spełniał kryteria nawracających
40
zaburzeń depresyjnych według klasyfikacji ICD-10,
a średni czas trwania choroby wynosił 6 lat. W grupie
tej zanotowano średnio 3 nawroty zespołu depresyjnego w trakcie choroby, a średnia liczba podejmowanych prób samobójczych wynosiła mniej niż 1. Pacjentki nie cierpiały na żadne choroby somatyczne.
Chore przyjmowały lek z grupy selektywnych
inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI, selective noradrenaline reuptake
inhibitor), a w pojedynczych przypadkach — placebo. Oceny klinicznej dokonywano przed włączeniem
terapii, po 2-tygodniowym okresie wash-out, po
6 miesiącach i po roku leczenia. Pacjentki wyraziły
zgodę na udział w badaniu. Funkcje seksualne oceniano za pomocą Arizona Sexual Experiences Scale
(ASEX), składającej się z 5 pytań: 1) Jak silny jest Twój
popęd płciowy? 2) Jak łatwo pobudzasz się seksualnie? 3) Jak łatwo Twoja pochwa staje się wilgotna
lub mokra podczas stosunku seksualnego? (wersja
kwestionariusza dla kobiet) 4) Jak łatwo osiągasz
orgazm? 5) Czy orgazmy są dla Ciebie satysfakcjonujące? Na każde pytanie można było udzielić sześciu odpowiedzi, w których najniższą punktację przypisywano najwyższemu poziomowi libido i największej satysfakcji seksualnej. Pytania 1 i 2 oceniały poziom libido i można było za nie otrzymać łącznie maksymalnie 12 punktów, a minimalnie 2 punkty. Satysfakcję seksualną podczas aktywności seksualnej oceniały pytania 3–5, za które można było otrzymać maksymalnie 18 punktów, a minimalnie 3 punkty. Większa liczba uzyskanych punktów oznaczała większe
nasilenie zaburzeń seksualnych. Do oceny stopnia
nasilenia depresji oraz stopnia poprawy posłużono się
17-punktową Skalą Depresji Hamiltona, osobno oceniano również punkt 14 tej skali, określający poziom
libido. Ogólną ocenę stanu psychicznego przed leczeniem i w jego trakcie przeprowadzano za pomocą
6-punktowej skali Clinical Global Impression (CGI).
Wyniki
Stan psychiczny pacjentek oceniano przez
12 miesięcy. Zanotowano stopniowy spadek nasilenia depresji mierzony za pomocą Skali Depresji Hamiltona. Średnia punktacja przed leczeniem wynosiła 22 punkty, po 6 miesiącach leczenia — 10 punktów, a po roku obserwacji zanotowano jej dalszy
spadek do 5,6 punktu. Poprawę stanu psychicznego
w czasie leczenia odnotowano także w skali CGI: od
4,5 punktu przed leczeniem do 2,7 punktu po 6 miesiącach leczenia i do 1,8 punktu po roku obserwacji.
www.psychiatria.med.pl
Małgorzata Dąbkowska, Aleksandra Kasperowicz-Dąbrowiecka, Funkcje seksualne u kobiet z depresją
Arizona Sexual Experiences Scale ocenia dwa
aspekty popędu seksualnego: poziom libido i satysfakcję podczas aktywności seksualnej. W badanej
grupie średni poziom libido przed leczeniem wynosił 9 punktów, a po pół roku leczenia 8,6 punktu, co
oznaczało, że mimo ustąpienia objawów depresyjnych, poziom libido nie poprawił się. Chore podobnie oceniały satysfakcję podczas aktywności seksualnej w sytuacji złego samopoczucia związanego
z objawami depresji (12,2 pkt) i w trakcie poprawy
klinicznej w wyniku leczenia (11,9 pkt). W całkowitej punktacji skali ASEX także nie odnotowano istotnego spadku liczby punktów, który mógłby świadczyć o poprawie sfery seksualnej (tab. 1).
Podobnie nie zanotowano różnicy w średnim
nasileniu popędu seksualnego, ocenianym w punkcie 14 Skali Depresji Hamiltona (tab. 1).
Poprawę stanu psychicznego o 50% według
Skali Depresji Hamiltona obserwowano u 70% badanych kobiet. Poprawę o 50% popędu seksualnego ocenianego według punktu 14 Skali Depresji Hamiltona stwierdzono tylko u 38% chorych. Poprawę
o 50% ogólnego samopoczucia ocenianego w skali
CGI obserwowano u 54% pacjentek. Poprawę funkcji seksualnych o 50% w skali samooceny ASEX zanotowano jedynie w 15,4% przypadków.
dobrego efektu leczenia przeciwdepresyjnego i ustąpienia depresji, pacjentki nie stwierdziły zwiększenia popędu seksualnego i poprawy satysfakcji seksualnej. Obserwacja ta jest zgodna z danymi z piśmiennictwa dotyczącymi negatywnego wpływu
większości leków przeciwdepresyjnych na funkcje
seksualne. U pacjentek, u których obserwowano
spontaniczne ustąpienie depresji, ani libido, ani poziom seksualnej satysfakcji nie poprawiły się. Prawdopodobnie na wyniki omawianego badania mogły
mieć wpływ również inne czynniki, takie jak: niski
wyjściowy poziom libido, obniżenie stężenia hormonów płciowych (menopauza), czynniki osobiste (niesatysfakcjonujący związek partnerski) i społeczne
(brak pracy lub lęk przed jej utratą) [16–18]. W przyszłości, w celu uniknięcia zafałszowania wyników,
w badaniu obejmującym większą grupę chorych korzystne byłoby uwzględnienie także dodatkowych
czynników biologicznych i psychologicznych.
PIŚMIENNICTWO
1. Piazza L.A., Markowitz J.C., Kocsis J.H., Leon A.C. i wsp. Sexual functioning in chronically depressed patiens treated with
SSRI antidepressants: a pilot study. Am. J. Psychiatry 1997;
154: 1757–1759.
2. Shen W.W., Hsu J.H. Female sexual side effects associated with
selective serotonine reuptake inhibitors: a descriptive clinical
Wnioski
study of 33 patients. Int. J. Psychiatry in Medicine 1995; 25:
W badanej grupie kobiet chorych na depresję
poprawa samopoczucia psychicznego nie odpowiadała polepszeniu jakości życia seksualnego. Mimo
239–248.
3. Walker P.W., Jonathan O.C., Gardner E.A., Hughes A.R. i wsp.
Improvement in fluoxetine-associated sexual dysfunction in
patients switched to bupropion. J. Clin. Psychiatry 1993; 54:
459–465.
4. Ramasubbu R. Switching to moclobemide to reverse fluoxeti-
Tabela 1. Ocena popędu seksualnego w grupie
pacjentek leczonych z powodu zespołu depresyjnego
Table 1. Libido assessment in patients treated for
depressive syndrome
ne-induced sexual dysfunction in patients with depression.
J. Psychiatry Neurosci. 1999; 24 (1): 45–50.
5. Philip M., Kohnen R., Benkert O. A comparison study of moclobemide and doxepin in major depression with special reference to effects on sexual dysfunction. Int. Clin. Psychophar-
Czas
oceny
Skala
ASEX
Całkowita
punktacja
Przed
leczeniem
Po 6
miesiącach
Po 12
miesiącach
al functioning in depressed outpatients taking mirtazapine.
Depress-Anxiety 1999; 9 (4): 175–179.
7. Kennedy S.H., Eisfeld B.S., Dickens S.E., Bacchiochi J.R., Bagby R.
18,4
16,9
15
Poziom
libido
(1 i 2 item)
Item 14 Skali
Depresji
Hamiltona
Antidepressant-induced sexual dysfunction during treatment
with moclobemide, paroxetine, sertraline, and venlafaxine.
J. Clin. Psychiatry 2000; 61 (4): 276–281.
9,0
8. Baldwin D.S., Thomas S.C., Birtwistle J. Effects of antidepres-
8,6
sant drugs on sexual function. Int. J. Psychiatry Clin. Pract.
Satysfakcja
seksualna
(item 3, 4, 5)
macology 1994; 7: 149–153.
6. Boyarsky B.K., Haque W., Rouleau M.R., Hirschfeld R.M. Sexu-
1997; 1: 47–48.
12,2
1,7
9. Lauerma H.A. Successful treatment of citalopram-induced anor-
11,9
1,4
gasmia by cyproheptadine. Acta Psychiatrica Scand. 1996; 93:
1,6
69–70.
10. Karp J.F., Frank E., Ritenour A., McEachran A., Kupfer D.J. Imipramine and sexual dysfunction during the long-term treat-
www.psychiatria.med.pl
41
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2003, tom 3, nr 1
11.
12.
13.
14.
42
ment of recurrent depression. Neuropsychopharmacology
1994; 11 (1): 21–27.
Monteiro W.O., Noshirvani H.F., Marks I.M., Lelliot P.T. Anorgasmia from clomipramine in obsessive-compulsive disorder.
A controlled trial. B. J. Psychiatry 1997; 151: 107–112.
Victor B.S. Depression, antidepressants and sexual function.
Focus 1995; 10 (9): 5–6.
Bartlik B., Kocsis J.H., Legere R., Villaluz J. i wsp. Sexual dysfunction secondary to depressive disorders. J. Gend. Specif.
Med. 1999; 2 (2): 52–60.
Kennedy S.H., Dickens S.E., Eisfeld B.S., Bagby R.M. Sexual dys-
15.
16.
17.
18.
function before antidepressant therapy in major depression.
J. Affect. Disorders 1999; 56 (2–3): 201–208.
Segraves R.T. Effects of psychotropic drugs on human erection and ejaculation. Arch. Gen. Psychiatry 1989; 46: 275–284.
Graziottin A. Libido: the biologic scenario. Maturitas 2000; 34
(supl. 1): 9–16.
Hirschfeld R.M. Care of the sexually active depressed patient.
J. Clin. Psychiatry 1999; supl. 17: 32–35.
Basson R. Using a different model for female sexual response
to address women’s problematic low sexual desire. J. Sex. Marital. Ther. 2001; 27 (5): 395–403.
www.psychiatria.med.pl