Kwestionariusz - SKF Global Village Mokobody

Kwestionariusz - SKF Global Village Mokobody

Program „Siatkarska Wioska”
Kwestionariusz osobowy uczestnika programu
1. Imię i Nazwisko: ……………………………………………………………………………….
2. Data Urodzenia: ….……………………………………………………………………………
3. Sekcja: Młodzik/Kadet/Junior * (*) niepotrzebne skreślić
4. Adres: ……………………………………………………………………………………………….
5. Imię i Nazwisko Rodziców: ……………………………………………………………….
6. Kontakt telefoniczny: ……………………………………………………………………….
7. Mail: …………………………………………………………………………………………………..
8. Sezon: 2014/2015
My niżej podpisani rodzice/prawni opiekunowie wyrażamy zgodę na uczestnictwo naszego syna w
programie Siatkarska Wioska prowadzonym przez Stowarzyszenie Kultury Fizycznej Global Village
Mokobody. Oświadczamy również, że jest nam wiadomym, że program jest wsparty dotacją celową
przyznaną przez Urząd Gminy Mokobody. Zobowiązujemy się do uiszczania opłaty zgodnie z
regulaminem sekcji treningowych na konto bankowe SKF Global Village Mokobody bądź do kasy
stowarzyszenia.
Oświadczamy również, że podpisanie niniejszego kwestionariusza oznacza naszą zgodę na
uczestnictwo naszego syna w programie „Siatkarska Wioska” w całym sezonie 2014/2015, tj. od
sierpnia 2014 do maja 2015.
Rodzice/prawni opiekunowie
……………………………………………………..
……………………………………………………..
Mokobody, ……………………………..
Stowarzyszenie Kultury Fizycznej Global Village Mokobody, ul. Ossolińskich 21, 08-124 Mokobody,
zarejestrowane w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XIV Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS: 0000325493,
REGON: 141762284, NIP: 821-256-23-04
ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
„Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia
1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.) w celach realizacji
programu Siatkarska Wioska, w tym na wprowadzenie moich danych do bazy danych, której
administratorem jest Organizator, w tym w przyszłości, przy niezmienionych celach przetwarzania”.
................................................................
(podpis)
Jednocześnie zgodnie z art.24 ust.1 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r.
(tekst jednolity :Dz.U. z 2002 r. nr 101, poz.926 ze zm.) przyjmuję do wiadomości, że:
- administratorem tak zebranych danych osobowych jest Stowarzyszenie Kultury Fizycznej Global
Village Mokobody, które realizacje kompleksowy program rozwoju siatkówki na terenie gminy
Mokobody „Siatkarska Wioska”,
- dane osobowe mojego podopiecznego/dziecka będą przetwarzane wyłącznie dla celów programu,
-dane osobowe mojego podopiecznego/dziecka mogą zostać podane w prasie lokalnej oraz
publikowane na stronie internetowej Stowarzyszenia wyłącznie w celu realizacji programu,
- przysługuje mi prawo dostępu do treści danych oraz ich poprawiania,
- podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem
możliwości uczestnictwa w programie.
………………………………………………………..
(podpis)
Stowarzyszenie Kultury Fizycznej Global Village Mokobody, ul. Ossolińskich 21, 08-124 Mokobody,
zarejestrowane w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XIV Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS: 0000325493,
REGON: 141762284, NIP: 821-256-23-04