Oświadczenie Wnioskodawcy

Oświadczenie Wnioskodawcy
Oświadczam że wezmę udział w programie pn. „STOP SMOG” w Mieście Piastów w 2017
roku przy uwzględnieniu dofinansowania ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony
Środowiska i Gospodarki Wodnej oraz deklaruję, że w roku 2017 przystąpię do wymiany
kotła w miejscu wskazanym w niniejszej deklaracji.
1) Oświadczam, że jestem właścicielem/współwłaścicielem nieruchomości, na której
zamierzam realizować modernizację kotłowni.
2) Oświadczam, że posiadam środki własne na realizację wnioskowanego zadania tj.
pokrycie kosztów niekwalifikowanych zadania oraz kosztów stanowiących różnicę
kosztu całkowitego zakupu kotła, a wysokością dofinansowania wynikających z
zawartego odrębnego porozumienia z Miastem Piastów.
Kosztami kwalifikowanymi zadania są:
• koszty zakupu kotła (z elementami dodatkowymi takie jak np. zasobnik c.w.u lub
podajnik)
• czujnik tlenku węgla – czadu.
Kosztami niekwalifikowanymi zadania są :
a) koszty przygotowania dokumentacji technicznej stanowiącej element realizacji
inwestycji,
b) koszty demontażu starej instalacji źródła ciepła,
c) koszty zakupu i montażu nowej instalacji technologicznej kotłowni wraz z niezbędną
aparaturą kontrolno-pomiarową, instalacją elektryczną w obrębie kotłowni oraz
zbiornikami na paliwo,
d) koszty robót instalacyjnych wewnątrz obiektów – modernizacji instalacji c.o i c.w.u.,
e) koszty przyłącza do sieci,
f) koszty rozruchu technologicznego instalacji i urządzeń,
g) koszty nadzoru nad realizacją inwestycji,
h) wkład kominowy.
Oświadczam, iż zostałem poinformowany, że:
a) warunkiem realizacji przez Miasto Piastów programu związanego z modernizacją
kotłowni jest uzyskanie dofinansowania z Wojewódzkiego Funduszu Ochrony
Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie na realizację zadania objętego
programem;
b) program związany z modernizacją kotłowni obejmuje 75% kosztów zakupu kotła,
jednak nie więcej niż 5.000 zł.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z
ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U.
2016r. poz. 922, z późn. zm.) przez Urząd Miejski w Piastowie dla potrzeb realizacji
programu.
…………………………
(miejscowość i data)
…………………………
(podpis wnioskodawcy)
Informacja dla Wnioskodawców:
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (t.j.
Dz.U. z 2016r., poz. 922) Urząd Miejski w Piastowie informuje, że:
1. Administratorem Państwa danych osobowych jest Miasto Piastów. Adres Administratora
danych: Urząd Miejski w Piastowie, ul. 11 Listopada 2, 05-820 Piastów.
2. Państwa dane osobowe przetwarzane będą w celu pozyskania dofinansowania do wymiany
źródeł ogrzewania.
3. Macie Państwo możliwość poprawiania, modyfikowania i dostępu do swoich danych
osobowych.
4. Podanie danych osobowych jest dobrowolne.
Informacje dotyczące programu można uzyskać w Wydziale Utrzymania Miasta ul. 11
listopada 8 kl. B pokój 3 lub pod numerem telefonu: (22) - 770 – 52 – 46
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych przez WFOŚiGW w Warszawie
Ja, niżej podpisany ………………………………………………..…………………………
legitymujący się dowodem osobistym nr ……………………………………………………..,
wydanym przez ……………………………………………………………………….…….,
będący właścicielem/współwłaścicielem nieruchomości działka nr ewid. ….….., obręb ……...
Miastem Piastów, na której będzie realizowane zadanie pn. „STOP SMOG”
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku
składanym przez Miasto Piastów o dofinasowanie w formie dotacji zadania z zakresu ochrony
powietrza – Poprawa jakości powietrza na terenie województwa mazowieckiego –
ograniczenie emisji zanieczyszczeń poprzez modernizację kotłowni, dla potrzeb niezbędnych
do jego rozpatrzenia przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej
w Warszawie, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (t.j.
Dz.U. z 2016r. poz. 922).
………………………………
(miejscowość, data i podpis)
Informacja dla Wnioskodawców:
1.
2.
3.
4.
Administratorem danych osobowych jest Prezes Zarządu Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i
Gospodarki Wodnej w Warszawie, ul. Ogrodowa 5/7, 00-893 Warszawa.
Dane będą przetwarzane do celów rozpatrzenia wniosku przez Fundusz.
Podanie danych osobowych będzie dobrowolne.
Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści tych danych i ich poprawiania.