1 Załącznik nr 4 do Umowy o współpracy WNIOSEK O DOTACJĘ

Narodowy Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej
ul. Konstruktorska 3A, 02-673 Warszawa
Załącznik nr 4 do Umowy o współpracy
WNIOSEK O DOTACJĘ
(Wniosek o dotację NFOŚiGW na częściową spłatę kapitału kredytu)
Od:
Do:
[Beneficjent]
[Bank]
Program priorytetowy „Poprawa efektywności energetycznej Część 4) Inwestycje energooszczędne
dla małych i średnich przedsiębiorstw” (Program NF).
Wniosek o Dotację na częściową spłatę kapitału Kredytu składany jest wraz z wnioskiem o Kredyt w
Banku, który zawarł umowę o współpracy z Narodowym Funduszem Ochrony Środowiska i
Gospodarki Wodnej. Przed wypełnieniem Wniosku o Dotację należy zapoznać się z Programem NF.
Wniosek o Dotację zawiera podstawowe informacje o Beneficjencie, Projekcie i planowanym do
osiągnięcia efekcie ekologicznym. Wszystkie pola Wniosku o Dotację powinny zostać wypełnione.
Wniosek o Dotację powinien zostać wypełniony elektronicznie, wydrukowany, podpisany i
dostarczony do Banku w wersji papierowej oraz na nośniku elektronicznym.
Wniosek o Dotację należy wypełnić zgodnie z rodzajem i ścieżką realizacji wnioskowanego Projektu.
Kryteria kwalifikowalności i lista LEME są dostępne pod adresem www.nfosigw.gov.pl
1.






Dokumenty wymagane do złożenia Wniosku o Dotację dla Inwestycji LEME:
Wniosek o dotację,
1
Formularz de minimis
Certyfikat LEME
[List Intencyjny]*
[Lista Wykluczeń Środowiskowych i Społecznych EBOR]*
[Lista Wykluczeń Specyficznych]*
* Wymagane w przypadku składania Wniosku o Dotację do PIF
2.








Dokumenty wymagane do złożenia Wniosku o Dotację dla Inwestycji Wspomaganych:
Wniosek o Dotację,
1
Formularz de minimis ,
Raport z Oceny Projektu,
Streszczenie Oceny Energetycznej,
Raport z Audytu Energetycznego (opcjonalnie)
List Intencyjny]*
[Lista Wykluczeń Środowiskowych i Społecznych EBOR]*
[Lista Wykluczeń Specyficznych]*
* Wymagane w przypadku składania Wniosku o Dotację do PIF
1
Załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych
przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. Nr 53, poz. 311, z późn. zm.). Formularz ten jest dostępny na
stronie NFOŚiGW:
http://www.nfosigw.gov.pl/download/gfx/nfosigw/pl/nfoopisy/598/1/14/formularz_de_minimis_nowy.doc
1
CZĘŚĆ A. INFORMACJE O BENEFICJENCIE
1. Nazwa Beneficjenta:
2. Forma prawna:
2
3. Kod NACE :
4. Adres:
5. NIP:
6. REGON:
3
7. KRS :
8. Osoba do kontaktu:
9. Numer telefonu:
10. E-mail:
CZĘŚĆ B. INFORMACJE O PROJEKCIE
11. Lokalizacja Projektu:
12. Krótki opis Projektu:
13. Klasyfikacja i sposób
realizacji Projektu:
4
Kategoria :
Efektywność Energetyczna
Termomodernizacja
3
Ścieżka realizacji Projektu :
Inwestycja LEME
Inwestycje Wspomagane
Wdrożenie Systemu Zarządzania
5
Energią (SZE)
14. Planowany termin
rozpoczęcia Projektu:
………………………
DD/MM/RRRR
15. Planowany termin
2
Kod NACE opisuje przedmiot działalności firmy. Lista kodów NACE jest dostępna pod adresem:
http://ec.europa.eu/competition/mergers/cases/index/nace_all.html. Należy wstawić numer wraz z opisem.
3
Zaznaczyć właściwe
4
Zaznaczyć właściwe
5
Zaznaczyć, jeżeli dotyczy
2
osiągnięcia efektu
ekologicznego
tożsamego z efektem
6
rzeczowym :
16. Planowany koszt
całkowity Projektu, w
tym:
- koszty
kwalifikowane,
- koszty
niekwalifikowane.
17. Wnioskowana do Banku
kwota Kredytu:
………………………
DD/MM/RRRR
Koszty całkowite, w
tym:
- koszty
kwalifikowane
- koszty
niekwalifikowane
0,00
PLN
0,00
PLN
0,00
PLN
Kwota Kredytu
0,00
0,00
PLN
EUR
* Maksymalna wartość Kredytu dla:
- Inwestycji Wspomaganej wynosi 1 000 000 EUR
- Inwestycji LEME wynosi 250 000 EUR
18. Wnioskowana do
NFOŚiGW kwota Dotacji
7
Inwestycyjnej :
19. Planowany termin
wypłaty Dotacji
Inwestycyjnej
20. Wnioskowana do
NFOŚiGW kwota Dotacji
8,9
SZE :
21. Planowany termin
wypłaty Dotacji SZE
22. Źródła finansowania
Projektu:
23. Planowana oszczędność
energii pierwotnej w
10
ujęciu rocznym :
Kwota Dotacji
Inwestycyjnej
0,00
0,00
PLN
EUR
0,00
0,00
PLN
EUR
0,00
0,00
PLN
PLN
0,00
PLN
0,00
0,00
0,00
0,00
PLN
PLN
PLN
PLN
0,00
PLN
0,00
0,00
PLN
PLN
………………………
DD/MM/RRRR
Kwota Dotacji SZE
………………………
DD/MM/RRRR
I. Koszty całkowite
II. Koszty
kwalifikowane, w
tym:
- środki własne
Beneficjenta
- Kredyt
-…
-…
III. Koszty
niekwalifikowane, w
tym:
- środki własne
Beneficjenta
-…
-…
……………………… lub ……………………… kWh/rok
GJ/rok
6
Efekt rzeczowy – rozumiany, jako planowany termin zrealizowania całego Projektu i jego uruchomienia
Uwaga: Kwota Dotacji Inwestycyjnej zostanie zweryfikowana na etapie weryfikacji Projektu
8
Wpisać kwotę Dotacji SZE – jeżeli dotyczy
9
Uwaga: Kwota Dotacji SZE zostanie zweryfikowana na etapie weryfikacji Projektu
7
3
24. Planowana redukcja
emisji dwutlenku węgla
(CO2) w ujęciu rocznym:
25. Dodatkowe informacje:
………………………
Mg CO2/rok
CZĘŚĆ C. POZOSTAŁE INFORMACJE
26. Kwalifikacja Beneficjenta
Przedsiębiorstwo jest mikro, małym lub średnim przedsiębiorstwem (MSP) zgodnie z kryteriami UE
10
zawartymi w Zaleceniu Komisji z dnia 6 maja 2003 r.
Tak
Nie
27. Przedsiębiorstwo jest
3
zarejestrowane w Polsce
28. Powiązania
przedsiębiorstwa z innymi
11
przedsiębiorstawmi
Tak
Nie
Tak
Nie
Jeśli tak, proszę wymienić wszystkie przedsiębiorstwa powiązane i partnerskie.
Przedsiębiorstwa powiązane:
-
………………………………………………………………….
-
………………………………………………………………….
-
………………………………………………………………….
Przedsiębiorstwa partnerskie:
-
………………………………………………………………….
-
………………………………………………………………….
-
………………………………………………………………….
29. Zatrudnienie - Liczba
12
pracowników
w ostatnim roku
w poprzednim roku
10
Zalecenie Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dotyczące definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich
przedsiębiorstw (Dz. Urz. L 124, z 20.5.2003, s. 36). Treść tego zalecenia wraz jego omówieniem jest zawarta w
dokumencie „Nowa definicja MŚP. Poradnik dla użytkowników i wzór oświadczenia” opublikowanym pod
adresem http://ec.europa.eu/enterprise/policies/sme/files/sme_definition/sme_user_guide_pl.pdf. Pomocniczo
można użyć kwalifikatora MSP na stronie PARP – http://www.parp.gov.pl/index/index/1408
11
Należy zaznaczyć właściwe zgodnie z art.3 załącznika do Zalecenia Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dotyczące
definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (Dz. Urz. L 124, z 20.5.2003, s. 36)
4
................
12
w ostatnim roku
30. Obroty
................ PLN
31. Suma aktywów
12
w ostatnim roku
................ PLN
32. Wartość pomocy de
minimis otrzymanej w
bieżącym roku oraz
dwóch poprzednich latach
................
w poprzednim roku
................ PLN
w poprzednim roku
................ PLN
Wnioskodawca: ............................. EUR
Podmioty powiązane tworzące razem z Wnioskodawcą „jedno
13
przedsiębiorstwo” :
1) Nazwa: ......................................................
NIP: ...........................................................
Wartość pomocy: .............................. EUR
2) Nazwa: ......................................................
NIP: ...........................................................
Wartość pomocy: .............................. EUR
3) Nazwa: ......................................................
NIP: ...........................................................
Wartość pomocy: .............................. EUR
CZĘŚĆ D. OŚWIADCZENIA I PODPISY
33 .Oświadczenia:
Przyjmuję do wiadomości, że po zakończeniu realizacji Projektu, zostanie on poddany procesowi
weryfikacji przeprowadzonemu przez Certyfikowanego Eksperta ds. Energetyki [Konsultanta ds.
Weryfikacji w przypadku Beneficjentów zaciągających Kredyt na realizacje Projektu w PIF].
Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku gdyby Projekt nie został ukończony zgodnie z założeniami
wynikającymi z certyfikatu LEME lub Raportu Oceny Energetycznej/Audytu Energetycznego (jeżeli
był przeprowadzony), nie będzie kwalifikował się do otrzymania Dotacji Inwestycyjnej, ani Dotacji
SZE (jeżeli dotyczy).
Przyjmuję do wiadomości, że wysokość Dotacji Inwestycyjnej będzie obliczona jako procent wartości
kapitału Kredytu wykorzystanego na sfinansowanie Kosztów Kwalifikowalnych (10% dla Inwestycji
LEME i Inwestycji Wspomaganych, 15% dla Inwestycji Wspomaganych poprzedzonych Audytem
Energetycznym).
Przyjmuję do wiadomości także, że wysokość Dotacji SZE zostanie obliczona jako procent wartości
kapitału Kredytu wykorzystanego na sfinansowanie Kosztów SZE (15%, lecz nie więcej niż 10 000
12
Należy podać dane z uwzględnieniem przedsiębiorstw partnerskich i powiązanych.
Uwzględniając powiązania określone w art. 2 ust. 2 rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18
grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy
de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1) należy podać nazwy podmiotów tworzących z
Wnioskodawcą “jedno przedsiębiorstwo”, ich NIP oraz wartość otrzymanej przez nie pomocy de minimis w
EUR.
13
5
PLN).
Przyjmuję do wiadomości, że udzielenie Dotacji odbywa się zgodnie z zasadami przyznawania
14
pomocy de minimis .
Oświadczam, iż Kredyt nie zostanie wykorzystany do finansowania istniejących zobowiązań.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na:
 przeprowadzenie przez Bank oraz NFOŚiGW, łącznie lub samodzielnie, kontroli realizacji
Projektu,
 przeprowadzenie przez NFOŚiGW kontroli Trwałości Projektu w miejscu realizacji Projektu.
Zobowiązuję się do wypełnienia i złożenia do Banku:
 Oświadczenia o Trwałości Projektu,
 Raportu Ewaluacyjnego Projektu.
34. Osoba upoważniona do reprezentowania
Beneficjenta:
35. Stanowisko:
36. Data:
37. Podpis:
14
Rozporządzenie Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108
Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1)
6