czasopisma Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej

Komentarze

Transkrypt

czasopisma Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej
WYDANIE SPECJALNE
2014, tom 10
Szanowni Państwo,
W imieniu Komitetów Naukowego
i Organizacyjnego oraz Zarządu Polskiego
Towarzystwa Onkologii Klinicznej mamy zaszczyt
i przyjemność przywitać Państwa
na XVII Kongresie naszego Towarzystwa.
Program tegorocznego Kongresu jest
złożony z typowych sesji o charakterze
naukowo-edukacyjnym oraz sesji poświęconych
prezentacji własnych doświadczeń i trudnych
przypadków zaczerpniętych z klinicznej praktyki.
Zasadą wymienionych sesji jest omawianie
wszystkich doniesień przez ekspertów
w odpowiednich dziedzinach. Przygotowane
zostało również omówienie najbardziej
aktualnych problemów, ze szczególnym
uwzględnieniem praktycznego zastosowania
leczenia interdyscyplinarnego. Zapraszamy
także do uczestnictwa w sesji nawiązującej
do najważniejszych wydarzeń od ostatniego
Kongresu PTOK. W trakcie Kongresu zostaną
wręczone nagrody za wyróżnione prace wśród
zgłoszonych na tegoroczny Konkurs PTOK 2014.
Mamy nadzieję, że atmosfera ostatnich dni lata
będzie sprzyjać wymianie myśli i dyskusjom
w gronie znajomych i przyjaciół. Licząc
na Państwa aktywny udział, pozostajemy
z wyrazami szacunku.
Przewodniczący Komitetu Naukowego
prof. dr hab. n. med. Andrzej Kawecki
prof. dr hab. n. med. Maciej Krzakowski
ISSN 1734-3542
prof. dr hab. n. med. Piotr Wysocki
2
Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne
Kierując się poczuciem odpowiedzialności i chęcią rozwoju metod wspierania chorych na nowotwory
i ich rodzin, środowiska medycznego, wolontariuszy, a także będąc świadomymi potrzeby współdziałania
– Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej i Fundacja „Tam i z powrotem” rozpoczęły w 2014 roku
realizację Programu Edukacji Onkologicznej.
Program jest kontynuacją oraz rozwinięciem o nowe zagadnienia, grupy docelowe i szkolenia,
z sukcesem prowadzonej przez Fundację „Tam i z powrotem” od ponad dwóch lat akcji wydawniczej
„Razem zwyciężymy raka!”.
Program Edukacji Onkologicznej ma na celu upowszechnianie i propagowanie wiedzy o nowotworach,
edukację osób zdrowych i osób z grupy podwyższonego ryzyka, osób chorych na nowotwory, ich
rodzin i bliskich, a także wsparcie fachową wiedzą pracowników medycznych oraz wolontariuszy.
w przygotowaniu
www.ptok.pl
www.tamizpowrotem.org
www.programedukacjionkologicznej.pl
Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne
Nowości w programie Kongresu Polskiego Towarzystwa
Onkologii Klinicznej
Co ciekawego
w tym roku?
Program XVII Kongresu PTOK jest ramowo
zbliżony do zaproponowanego i zrealizowanego w ubiegłym roku schematu, który spotkał się
z przychylnym przyjęciem uczestników. Obejmuje
trzy zasadnicze składowe, w tym typowe sesje
naukowo-edukacyjne (również satelitarne), sesje
omawiające zgłoszone trudne przypadki kliniczne
oraz sesje przedstawiające zaakceptowane do prezentacji prace oryginalne. Taka formuła Kongresu
zapewnia, zdaniem Komitetu Naukowego, możliwość szerokiej wymiany poglądów na temat zasad
interdyscyplinarnego postępowania onkologicznego przy zapewnieniu warunków do aktywności
jak największej liczby uczestników, niezależnie
od przedstawienia przez grono ekspertów najnowszych osiągnięć zaistniałych w ostatnim czasie.
Ważna jest także możliwość szerokiego udziału
w gronie prelegentów młodych lekarzy, stanowiących przyszłość onkologii w Polsce. Oprócz
zagadnień związanych bezpośrednio z onkologią
kliniczną, w programie znajdują się także sesje
dotyczące ważnych problemów z zakresu dziedzin
pokrewnych — przydatnych w praktyce klinicznej.
W części naukowo-edukacyjnej warto zwrócić
uwagę na rozpoczynającą kongres sesję poświęconą
genomice i proteomice w onkologii. Jest to dynamicznie rozwijająca się dziedzina, wiążąca się
z pewnymi kontrowersjami, na przykład w aspekcie
zakresu poradnictwa genetycznego, co zostanie
omówione w wykładzie prof. Janusza Limona, będącego niekwestionowanym autorytetem. Następna sesja dotyczy praktycznych aspektów uzupełniającego leczenia chorych na raka piersi. Rak piersi
stanowi niezmiennie jedno z podstawowych zagadnień poruszanych na konferencjach naukowych,
co jest jednak usprawiedliwione rangą problemu
i tempem klinicznej aplikacji nowych strategii.
Kolejna sesja, poświęcona radiochirurgii i radioterapii stereotaktycznej, z pozoru nie wiąże się
bezpośrednio z onkologią kliniczną. Są to strategie
postępowania, do których wskazania, dzięki postępowi technologicznemu, ulegają systematycznemu
rozszerzeniu. W wielu przypadkach występowania
zmian przerzutowych o ograniczonym zakresie,
omawiane metody mogą stanowić, przynajmniej
czasowo, alternatywę leczenia systemowego wiążącą się z mniej nasiloną toksycznością. Techniki
radioterapii stereotaktycznej znajdują również
coraz szersze zastosowanie w leczeniu radykalnym
chorych na wybrane nowotwory. Z tych względów
znajomość zakresu możliwości ich terapeutycznego
wykorzystania powinna być cenna dla wszystkich
lekarzy zaangażowanych w leczenie onkologiczne.
Warta uwagi jest także sesja poświęcona praktycznym aspektom koincydencji zakażenia wirusem
brodawczaka ludzkiego (HPV) z rakami ustnej części gardła i szyjki macicy. W przypadku raka ustnej
części gardła odkrycie wirusowej etiopatogenezy
w znaczącym odsetku przypadków umożliwiło
zidentyfikowanie odmiennej od klasycznych raków
płaskonabłonkowych jednostki chorobowej, cechującej się lepszym rokowaniem, co stwarza możliwości deintensyfikacji leczenia. Znany od wielu lat
związek zakażenia HPV zachorowaniami na raka
szyjki macicy przekłada się na unikalne możliwości
skutecznej profilaktyki pierwotnej. Kolejne dwie
ważne sesje dotyczą zasad postępowania u chorych
ze współistnieniem niewydolności narządowych.
Jest to zagadnienie nadzwyczaj istotne. Onkologia w ciągu ostatnich dekad przeszła swoistą
ewolucję, od leczenia za wszelką cenę, wybiórczo
przeciwnowotworowego, do kompleksowego postępowania uwzględniającego całościowo problemy
medyczne chorego. To dostosowanie strategii
terapeutycznych do specyficznej charakterystyki
klinicznej w danym przypadku stanowi standard
postępowania, wiążący się jednak w codziennej
praktyce z licznymi problemami, które zostaną
w tych sesjach szczegółowo omówione. Powikłania kardiologiczne leczenia onkologicznego,
stanowiące kolejne wyzwanie, zostaną omówione
w odrębnej sesji. Wzorem poprzedniego kongresu,
odrębną sesję pod nazwą „PTOK zawsze pod ręką”
będzie stanowić omówienie nowych technologii
informatycznych, co jest autorską, nadzwyczaj
cenną, inicjatywą prof. Piotra Wysockiego. Warto
zwrócić uwagę na sesję poświęconą omówieniu odległych następstw leczenia przeciwnowotworowego. To nadzwyczaj ważne zagadnienie jest stosunkowo rzadko poruszane na zjazdach i kongresach.
Znaczenie problemu rośnie wprost proporcjonalnie
do poprawy skuteczności leczenia przeciwnowotworowego i powiększającej się populacji chorych trwale wyleczonych, żyjących długie lata
po zakończeniu terapii. W tej grupie jakość życia,
znacząco determinowana odległymi powikłaniami,
stanowi kluczowy problem. Odległe powikłania są
szczególnie istotnie w onkologii dziecięcej, czemu
Prof. dr hab. n. med. Andrzej Kawecki
Absolwent Akademii Medycznej w Warszawie rocznik 1982, specjalista radioterapii onkologicznej
i onkologii klinicznej, Kierownik Kliniki Nowotworów Głowy i Szyi Centrum Onkologii w Warszawie,
Konsultant Wojewódzki w dziedzinie Radioterapii Onkologicznej woj. Mazowieckiego, Sekretarz Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej, Wiceprzewodniczący Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Radioterapii Onkologicznej, Redaktor Naczelny „Onkologii po Dyplomie”,
członek Komitetów Redakcyjnych 5 innych czasopism. Autor lub współautor 75 prac oryginalnych
i poglądowych ogłoszonych drukiem w całości w czasopismach recenzowanych, 26 rozdziałów w podręcznikach oraz ponad 200 prac oryginalnych opublikowanych w streszczeniach. Główne zainteresowania prof. Kaweckiego dotyczą optymalizacji skojarzonego postępowania radykalnego u chorych
na zaawansowane raki narządów głowy i szyi z udziałem chemioterapii i leczenia ukierunkowanego,
optymalizacji systemowego leczenia chorych z nawrotami lub przerzutami odległymi z uwzględnieniem aplikacji nowych generacji leków oraz optymalizacji wieloaspektowego leczenia wspomagającego w onkologii.
www.ptok.pl
3
4
Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne
poświęcony zostanie odrębny wykład. W ostatnim dniu kongresu w ciekawie zapowiadającej
się sesji zostaną przedstawione zasady współpracy
innowacyjnych branż farmaceutycznych ze środowiskiem medycznym na podstawie kodeksu
przejrzystości, stosowanie leków poza wskazaniami
rejestracyjnymi (off label) oraz zgłaszanie działań
niepożądanych. Są to nadzwyczaj ważne problemy,
z którymi spotykamy się w codziennej praktyce
klinicznej, a które niezmiennie stanowią przedmiot wątpliwości i kontrowersji. Niestety, żyjemy
w coraz bardziej zbiurokratyzowanym świecie,
a narastające uwarunkowania formalno-prawne
mają coraz większy wpływ na działalność medyczną. Nie trzeba dodawać, że zwykle nie jest to wpływ
pozytywny. Naukowo-edukacyjną część Kongresu
tradycyjnie kończy omówienie najważniejszych
wydarzeń w onkologii, które zdarzyły się w ciągu
ostatniego roku. A było ich niemało. Oczywiście,
ograniczenia czasowe powodują wybiórczość tego
przekazu i zabraknie czasu choćby na przedstawienie zaskakującego udowodnienia skuteczności
chemioterapii w leczeniu uzupełniającym chorych
na wysoko zróżnicowane, rozlane glejaki mózgu,
co wobec ugruntowanego przekonania o chemiooporności tych nowotworów stanowi, według
mnie, jedną z największych „niespodzianek”.
Wartościowym uzupełnieniem części naukowo-edukacyjnej są liczne, jak zwykle, sesje satelitarne, dedykowane przede wszystkim doniesieniom
związanym z aplikacją nowych leków i technologii.
Integralną część kongresu stanowią cztery sesje
dedykowane omówieniu problemów klinicznych
na podstawie prezentacji przypadków. Ten wprowadzony w ubiegłym roku typ sesji spotkał się
z przychylnym odbiorem i celowość jego kontynuowania nie budzi wątpliwości. Jest to z jednej
strony okazja do aktywnego udziału młodych
onkologów, z drugiej zaś znakomita platforma
do aktywnej dyskusji i wymiany poglądów. Cieszy
rosnąca liczba nadesłanych opisów przypadków.
Komitet Naukowy Kongresu stanął przed trudnym
wyborem tych, które jego zdaniem były najbardziej
interesujące i wartościowe. Należy mieć nadzieję, że
ten wybór zostanie potwierdzony poprzez wysoką
jakość sesji i aktywność uczestników.
Jedna sesja poświęcona będzie nadesłanym
i przyjętym do prezentacji doniesieniom oryginalnym. I w tym przypadku liczba nadesłanych prac
okazała się znacząca, a wybór trudny.
Ułożenie atrakcyjnego programu Kongresu nie
było łatwe, głównie ze względu na „kłopoty bogactwa” w zakresie liczby ważnych odkryć i problemów klinicznych. Intencją Komitetu Naukowego
był wybór najistotniejszych zagadnień, a także przyjęcie formuły otwartej na jak najbardziej aktywny
udział uczestników. Zweryfikuje to sam Kongres,
który, mam nadzieję, będzie ciekawy i na wysokim
poziomie merytorycznym. Ostateczna ocena należy
do suwerena, czyli uczestników.
Gwoli przypomnienia, w trakcie Kongresu odbędzie się Walne Zebranie Sprawozdawcze Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej, do udziału
w którym zapraszamy wszystkich członków towarzystwa.
t
Dwugłos profesorów
Moje
ASCO 2014
Przewodnim hasłem tegorocznego – jubileuszowego, bo odbywającego się po raz
pięćdziesiąty – Spotkania Amerykańskiego
Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ASCO,
American Society of Clinical Oncology) było
łączenie działań podejmowanych w celu poszerzenia zakresu wiedzy na temat nowotworów z rozwiązaniami, które w racjonalny sposób pozwalają wykorzystać zdobycze
wiedzy w indywidualnych sytuacjach oraz
w wymiarze populacyjnym. Wspomnianym
hasłem – Science & Society – posłużył się
Clifford A. Hudis, który jako Przewodniczący
ASCO witał uczestników konferencji. W powitaniu podkreślił, że każdy uczestnik powinien zdawać sobie sprawę z odpowiedzialności
onkologów wobec społeczeństwa. Stwierdził,
że najważniejszym celem każdej konferencji
www.ptok.pl
ASCO powinno być dążenie do uzyskiwania
lepszych wyników w opiece nad chorymi
i ich rodzinami oraz szerzenie wiedzy. Nie
ulega wątpliwości, że wszystkie konferencje
– również XVII Kongres Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej – powinny realizować wspomniane zadania. Bardzo wiele sesji
podczas tegorocznego ASCO 2014 zostało
zaplanowanych w celu przekazania i przedyskutowania informacji o nowych metodach
postępowania oraz określenia najlepszego
sposobu wprowadzenia osiągnięć naukowych
do klinicznej praktyki. Przykładem próby
przybliżenia osiągnięć nauki (science) do po-
Prof. dr hab. n. med. Maciej Krzakowski
Kierownik Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Centrum Onkologii-Instytutu im. M. SkłodowskiejCurie w Warszawie. Od 1999 roku do chwili obecnej pełni funkcję krajowego konsultanta w dziedzinie
onkologii klinicznej. Jest również prezesem Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej i członkiem wielu
innych towarzystw naukowych. Posiada specjalizację z onkologii klinicznej i radioterapii nowotworów.
Przedmiotem jego zawodowych zainteresowań są skojarzone leczenie raka płuca i raka piersi,
wprowadzanie nowych metod systemowego leczenia nowotworów, leczenie hormonalne i postępowanie
wspomagające w onkologii. Jest autorem i współautorem 400 prac naukowych publikowanych w kraju
i za granicą oraz redaktorem i współredaktorem 15 podręczników.
Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne
trzeb społeczeństwa (society) było sympozjum
poświęcone zwiększeniu dostępności chorych
do klinicznych badań, w której nacisk położony był na „urealnienie” kryteriów kwalifikacji
chorych dla uwiarygodnienia uzyskiwanych
wyników i zwiększenia możliwości wykorzystania nowoczesnych metod leczenia. Innym
przykładem działań zorientowanych na potrzeby społeczne były wyniki badań przedstawionych podczas sympozjum poświęconego
paliatywnej opiece, które zawierało – między
innymi – bardzo ważne obserwacje na temat
systemu wspierania rodzin i opiekunów chorych na nowotwory (w USA ok. 6 milionów
osób opiekuje się chorymi na nowotwory).
Wczesne i kompleksowe wspieranie opiekunów zwiększa z jednej strony skuteczność
działań paliatywnych, z drugiej – wpływa
korzystnie na osoby sprawujące opiekę nad
chorymi. O wspomnianych i podobnych zagadnieniach powinniśmy – szczególnie w Polsce – pamiętać i podejmować podobne próby
na równi z koniecznością rozwijania wiedzy
oraz współtworzenia bardziej skutecznych
metod rozpoznawania nowotworów i leczenia
chorych. Myślę o obowiązku prozdrowotnego
edukowania społeczeństwa oraz propagowaniu wiedzy na temat właściwego postępowania
w obliczu rozpoznania nowotworu.
Od przynajmniej kilku lat wiodącym tematem
jest ewolucja w zakresie leczenia ukierunkowanego na cele molekularne. Tegoroczna konferencja
również przyniosła wiele nowych i obiecujących
informacji na wspomniany temat. Jednocześnie
wiele uwagi poświęcono trudnościom, jakie
towarzyszą rozwijaniu możliwości leczenia
ukierunkowanego. Oddziaływanie na liczne
ścieżki („szlaki”) sygnalizacji komórkowej, czyli
kaskadową aktywacje białek uczestniczących
w przekazywaniu informacji, stanowi potencjalnie bardzo atrakcyjny cel leczenia. Najczęściej
wspomniany cel jest obecnie realizowany na początkowym etapie przekazywania sygnałów, czyli
na poziomie receptorów błonowych. Możliwość
zahamowania proliferacji i różnicowania, migracji i inwazyjności oraz zdolności do przeżycia
komórek nowotworowych może się przekładać
na wymierne korzyści terapeutyczne. Teoretyczne przesłanki nie zawsze jednak znajdują
potwierdzenie w wynikach badań klinicznych
inhibitorów różnych szlaków przekazywania
sygnałów – przykładem są wyniki badań nad
inhibitorami szlaku c-MET. Przyczyny niepowodzeń lub uzyskania wyników niecałkowicie
spełniających oczekiwania są złożone – należy
pamiętać o zróżnicowaniu skuteczności oraz toksyczności w poszczególnych subpopulacjach chorych oraz nadal nieokreślonych mechanizmach
oporności i metodach ich „przełamania”. Wiele
prezentacji podczas tegorocznej konferencji
było poświęconych wspomnianym trudnościom
ze zwróceniem uwagi na potencjalne obszary
dalszych badań.
Podczas tegorocznego spotkania ASCO
zwracało uwagę poświęcenie uwagi negatywnemu znaczeniu nadwagi i otyłości u chorych
na nowotwory. W wielu sesjach analizowano
mechanizmy niekorzystnego wpływu otyłości
na przebieg nowotworów (np. raka piersi
lub nowotworów układu pokarmowego),
która prowadzi do zwielokrotnienia ryzyka
zgonu. Przypomniano, że najskuteczniejszym
i najprostszym oraz najtańszym sposobem jest
utrzymanie prawidłowego wskaźnika masy ciała za pomocą właściwej diety oraz codziennej
aktywności fizycznej. Charakterystyczne było
również zwrócenie uwagi na aspekty bezpieczeństwa farmakologicznych i chirurgicznych
metod wykorzystywanych w profilaktyce niektórych nowotworów (np. owariektomii stosowanej u nosicielek mutacji w genach BRCA,
które należą do grupy wysokiego lub bardzo
wysokiego ryzyka zachorowania na raka jajnika
i raka piersi). Duża liczba sesji poświęconych
zapobieganiu zachorowaniom na nowotwory
jest charakterystyczną cechą spotkań ASCO
i powinna być wzorem dla innych konferencji.
Wśród doniesień przedstawionych w sesjach
„narządowych” moją uwagę zwróciła prezentacja wyników łącznej analizy wyników dwóch
badań (LUX-Lung 3 i LUX Lung 6), których
wspólnym celem było porównanie wartości
afatynibu i chemioterapii w pierwszej linii
leczenia chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca w stadium zaawansowanym.
Afatynib jest nieodwracalnym inhibitorem
tyrozynowej kinazy receptora naskórkowego
czynnika wzrostu (EGFR, epidermal growth
factor receptor) o szerszym – w porównaniu z erlotynibem i gefitynibem – spektrum
działania (hamowanie wszystkich receptorów
rodziny EGFR). Wyniki dotychczasowych badań z udziałem inhibitorów EGFR wykazały
znamienne wydłużenie czasu przeżycia wolnego od progresji choroby, natomiast łączna
analiza wyników badań LUX-Lung – po raz
pierwszy – ujawniła znamienne wydłużenie
czasu przeżycia całkowitego. Dodatkową obserwacją, która może mieć istotne znaczenie
w klinicznej praktyce, było wykazanie zróżnicowanej skuteczności afatynibu w zależności
od rodzaju mutacji w genie EGFR (wyraźnie
większa skuteczność w przypadku delecji eksonu 19. w porównaniu z substytucją w eksonie
21. genu).
Innym doniesieniem, które może mieć istotne
znaczenie praktyczne, jest wykazanie znamiennych korzyści w zakresie czasu przeżycia całkowitego u chorych otrzymujących antyangiogenne przeciwciało monoklonalne ramucirumab
i docetaksel w ramach drugiej linii leczenia
chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca
(badanie RAVEL).
Duże zainteresowanie wzbudziła prezentacja
wyników wieloośrodkowego badania, w którym u chorych na zaawansowanego raka jelita
grubego porównano chemioterapię (schematy
FOLFOX lub FOLFIRI) stosowaną w skojarzeniu z bewacyzumabem lub cetuksymabem.
Wyniki badania nie wykazały znamiennej różnicy
pod względem czasu przeżycia całkowitego, ale
prezentacja wydaje się przedwczesna z powodu
nieosiągnięcia planowanej liczby zdarzeń oraz
nieuwzględnienia wszystkich mutacji genów
RAS (analiza obejmuje jedynie mutacje KRAS).
Wiele prezentacji w sesjach poświęconych
nowotworom układu pokarmowego zawierało
wyniki tzw. „negatywne” – przykładem są rezultaty badań nad leczeniem antyangiogennym
u chorych na raka wątrobowokomórkowego.
Negatywne wyniki są jednak wartościowe, ponieważ wskazują konieczność badania w innych
obszarach.
Interesujące były sesje na temat raka jajnika.
Przedstawiono – między innymi – możliwość
identyfikacji wartościowych czynników predykcyjnych dla leczenia bewacyzumabem na podstawie genetycznej sygnatury (ocena ekspresji 64
genów), która wyróżnia chorych o bardzo różnej
podatności na wspomniane leczenie. Wartościowe w przyszłości mogą być również obserwacje
na temat stosowania cedyranibu i olaparibu
w drugiej linii leczenia chorych na raka jajnika,
ale konieczne jest przeprowadzenie badania
z porównaniem wspomnianego leczenia ukierunkowanego i klasycznej chemioterapii.
Tradycyjnie – od kilku lat – zwracają uwagę
nowe doniesienia na temat nowych możliwości
leczenia chorych na czerniaki. W ostatnich
dwóch dekadach XX wieku postęp dotyczył
właściwego określania zaawansowania i leczenia
chirurgicznego, natomiast ostatnie lata przyniosły zasadniczą zmianę w zakresie możliwości leczenia systemowego. Omawiane podczas ASCO
2014 leczenie ukierunkowane – leki aktywne
w przypadku mutacji genu BRAF oraz inhibitory
białka PD-1 (programmed cell death type 1
protein) – w istotny sposób poszerzają spektrum
możliwości postępowania (przede wszystkim
– bardziej skuteczne leczenie pierwszej linii oraz
postępowanie w sytuacji wystąpienia progresji
choroby).
Wymienione oraz wiele innych doniesień
mogą przyczynić się do poprawy wyników leczenia chorych na nowotwory. Udział w kolejnych spotkaniach ASCO pozwala wyciągnąć
dwie obserwacje – postęp w onkologii zależy
od współpracy przedstawicieli wielu specjalności i różnych ośrodków (przede wszystkim
– klinicystów z reprezentantami dziedzin podstawowych) oraz konsekwentnego badania
szczegółowych uwarunkowań molekularnych
nowotworów. Postęp, który jest niewątpliwy,
ma odbicie w coraz lepszych wynikach leczenia
(np. chorzy na czerniaka, raka jelita grubego lub
niedrobnokomórkowego raka płuca).
t
www.ptok.pl
5
6
Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne
Dwugłos profesorów
Moje
ASCO
2014
Kongres ASCO jest jednym z kluczowych,
corocznych wydarzeń w światowej onkologii.
To właśnie w trakcie tej konferencji prezentowane są najważniejsze doniesienia, które
wielokrotnie w istotny sposób, w przyszłości
(po ukazaniu się ostatecznej publikacji) modyfikują praktykę kliniczną. Czynne uczestnictwo
w kongresie jest dużym wyróżnieniem i dowodem uznania wysiłku włożonego w badania
naukowe. Nawet bierne uczestnictwo to jednak
duże przeżycie i wyzwanie naukowe. Ogromna
liczba równoległych sesji, tysiące osób przemieszczających się po centrum konferencyjnym
i nieustanny pośpiech, aby zdążyć na kolejne
wykłady, utrudniają kompleksowe „ogarnięcie”
tego maratonu onkologicznego.
Już po raz kolejny nowoczesna immunoterapia stanowiła jeden z ważniejszych tematów tegorocznego kongresu ASCO. Zaprezentowano
zaktualizowane wyniki badań nad inhibitorami
punktów kontrolnych układu immunologicznego oraz przedstawiono nowe, bardzo obiecujące
strategie terapeutyczne. Nowoczesna immunoterapia stanowi niewątpliwy przełom w leczeniu czerniaka skóry. Ipilimumab, przeciwciało
anty-CTLA4 umożliwiło znamienną poprawę
rokowania chorych na uogólnionego czerniaka,
przy odsetkach przeżyć 10-letnich sięgających
20%. Podczas kongresu ASCO zaprezentowano
aktualizację największego w historii badania
I fazy obejmującego chorych na czerniaka,
które oceniało skuteczność pembrolizumabu
(anty-PD-L1). Badanie KEYNOTE-001 obejmowało 411 chorych na zaawansowanego
czerniaka (ponad połowa w stopniu M1c),
po niepowodzeniu wcześniejszych linii leczenia
(w tym u większości również ipilimumabu).
Obiektywne odpowiedzi obserwowano u 34%
www.ptok.pl
chorych, w tym u 28% wcześniej leczonych
ipilimumabem, a co istotne odpowiedzi te
były bardzo długotrwałe, ponieważ w momencie przeprowadzania analizy progresja została
stwierdzona tylko u 12% chorych. Estymowany
odsetek przeżyć 12-miesięcznych wynosił 69%,
a 18-miesięcznych – 62%.
Aktualizacja podobnego badania I fazy oceniającego skuteczność niwolumabu (anty-PD1)
w populacji 103 chorych na zaawansowanego czerniaka potwierdziła jego skuteczność
– obiektywne odpowiedzi obserwowano u 43%
chorych, a mediany PFS i OS wynosiły odpowiednio – 9,7 mies. i 20,3 mies. Odsetek
przeżyć 3-letnich wyniósł 41%. U większości
chorych, u których przerwano stosowanie niwolumabu z innej przyczyny niż progresja,
utrzymywała się odpowiedź trwająca co najmniej 24 tygodnie.
Wszystkie dotychczas przeprowadzone badania, które oceniały przeciwciała anty-PD1
oraz anty-PD-L1, potwierdzają bardzo dobry
profil bezpieczeństwa tych leków.
Skojarzenie ipilimumabu i niwolumabu było
oceniane u chorych na czerniaka w stopniu
zaawansowania III i IV. W przedstawionej podczas kongresu ASCO analizie obejmującej 53
chorych wykazano, że obiektywne odpowiedzi
wystąpiły u 41% chorych, w tym całkowite
u 17%. Odsetek przeżyć rocznych wynosił
85%, a dwuletnich 79%, przy medianie OS
na poziomie 40 miesięcy. Tak spektakularna
skuteczność terapii skojarzonej była niestety
obarczona występowaniem wysokiej, kumulacyjnej toksyczności.
Oprócz skuteczności w leczeniu czerniaka,
pembrolizumab charakteryzuje się również
obiecującą, wysoką aktywnością w terapii raka
pęcherza moczowego. W badaniu I fazy, podanie pembrolizumabu indukowało obiektywne
odpowiedzi u 48% chorych na przerzutowego
raka pęcherza, u których wcześniej stosowano
Prof. dr hab. n. med. Piotr J. Wysocki
Kierownik Kliniki Onkologicznej, Centrum Onkologii-Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie.
Absolwent Akademii Medycznej im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu (2000 r.). Specjalista w dziedzinie
onkologii klinicznej (2007 r.). Zatrudniony w Wielkopolskim Centrum Onkologii i Uniwersytecie Medycznym
w Poznaniu. Autor ponad 100 artykułów naukowych i licznych rozdziałów w podręcznikach. Stypendysta
m.in. Fundacji Miasta Poznania, Fundacji na Rzecz Nauki Polskiej, Fundacji Tygodnika POLITYKA.
Laureat m.in. Nagrody Prezesa Rady Ministrów, Nagrody Ministra Zdrowia, Nagrody IDEA Amerykańskiego
Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ASCO). Odbywał stypendia w Roswell Park Cancer Institute w Bufallo,
USA oraz Princess Margaret Hospital Uniwersytetu w Toronto, Kanada. Jest Prezesem Elektem Polskiego
Towarzystwa Onkologii Klinicznej oraz przewodniczącym Komisji Nauki oraz członkiem Komisji Inicjatyw
Klinicznych Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej. Zainteresowania kliniczne prof. Wysockiego
związane są z leczeniem raka piersi u młodych kobiet i u chorych z zaburzeniami metabolicznymi. Sfera
zainteresowań naukowych obejmuje rozwój nowych strategii immunoterapeutycznych w leczeniu raka
nerki, przeciwdziałanie mechanizmom chemiooporności ze szczególnym uwzględnieniem nowotworowych
komórek macierzystych oraz procesy metaboliczne warunkujące progresję procesów nowotworowych.
Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne
chemioterapię. W populacji chorych z guzami
wykazującymi ekspresję PD-L1 odpowiedzi
obserwowano u 52% chorych (w tym u 7%
całkowitą odpowiedź), a u chorych „PD-L1-ujemnych” odsetek odpowiedzi wynosił 11%.
Na podstawie powyższych wyników, FDA przyznało pembrolizumabowi status terapii przełomowej (breakthrough therapy) co będzie się
przekładać na przyspieszenie procesu badań
i ewentualnych rejestracji leku w leczeniu raka
pęcherza moczowego.
Wysoka skuteczność inhibitorów punktów
kontrolnych w leczeniu paliatywnym chorych
na czerniaka zwiększyła zainteresowanie wykorzystaniem tych leków na wcześniejszym etapie
choroby. W badaniu III fazy prowadzonym
przez EORTC porównano ipilimumab z placebo w populacji 951 chorych na czerniaka
w stopniu III po usunięciu zajętych węzłów
chłonnych. Ipilimumab stosowano w wysokiej
dawce (10 mg/kg 4-krotnie co 3 tygodnie).
Odsetek 3-letnich przeżyć wolnych od choroby
wynosił 34,8% i 46,% dla grupy otrzymującej odpowiednio placebo i ipilimumab, natomiast mediany DFS wynosiły, odpowiednio,
17,1 mies. i 26,1 mies. Ipilimumab zmniejszał
względne ryzyko nawrotu średnio o około
25%, ale w grupach wysokiego ryzyka (owrzodzenie ogniska pierwotnego, mikroprzerzuty)
korzyść była większa. Ponad połowa chorych
w ramieniu badanym nie otrzymała pełnego
schematu leczenia z powodu działań niepożądanych. Obserwowana korzyść z zastosowania ipilimumabu w leczeniu uzupełniającym
wydaje się nieco większa niż interferonu, ale
ostatecznie oba te leki będzie trzeba porównać
bezpośrednio.
Nieswoista immunoterapia to jednak nie
wszystko w przypadku czerniaka.
Badanie III fazy OPTIM prezentowane
na ASCO, porównywało skuteczność leku
T-VEC (herpeswirus typu 1 kodujący gen
GM-CSF) z GM-CSF stosowanym w iniekcjach doguzowych. T-VEC, infekuje komórki czerniaka, w których następnie zaczyna
replikować, a wprowadzony gen GM-CSF
ulega ekspresji i sekrecji do mikrośrodowiska. W konsekwencji, komórki nowotworowe ulegają lizie, podczas której uwalniane są
antygeny nowotworowe. Dodatkowo, obecny
już w mikrośrodowisku rozpadającego się guza
GM-CSF stymuluje proces indukcji odpowiedzi
immunologicznej przeciwko uwolnionym antygenom, przede wszystkim poprzez rekrutację
i aktywację komórek prezentujących antygen
(gł. komórek dendrytycznych). Badanie OPTIM
obejmowało chorych na czerniaka w stopniu zaawansowania IIIB/IV – 295 w ramieniu
z T-VEC i 141 w ramieniu GM-CSF. Odsetek
długotrwałych odpowiedzi (pierwszorzędowy punkt końcowy) był znamiennie wyższy
(HR = 8,9; p < 0,0001) w ramieniu z T-VEC
(16,3%) w porównaniu z GM-CSF (2,1%).
Obiektywne odpowiedzi obserwowano odpowiednio u 26,4% i 5,7% chorych. Pierwsza
analiza przeżyć wykazała różnice w medianach
OS pomiędzy ramieniem T-VEC (23,3 mies.)
a kontrolnym (18,9 mies.), która nie osiągnęła istotności statystycznej. W podgrupie
chorych w stopniu zaawansowania IIIB/C
i IV M1a obserwowano prawie dwukrotnie większą medianę OS w ramieniu T-VEC
(41,4 mies. v. 21,5 mies., HR = 0,57;
p < 0,001), natomiast u chorych w stopniu
IV M1b/c mediany OS różniły się o niecałe
2 miesiące. Aktywność kliniczna T-VEC była
obserwowana wyłącznie w pierwszej linii leczenia. W badaniu fazy 1b, które oceniało skojarzenie T-VEC z ipilimumabem, długotrwałe
odpowiedzi obserwowano u 53% chorych
(w tym 33% całkowitych odpowiedzi). Podobna strategia oparta na doguzowym podawaniu
PV-10 będącego dwusodowym roztworem różu
bengalskiego (barwnik ksantenowy stosowany w okulistyce) była oceniona w badaniu II
fazy obejmującym 80 chorych na czerniaka.
W zaprezentowanej podczas ASCO analizie
obejmującej 54 chorych stwierdzono 71%
odsetek obiektywnych odpowiedzi (w tym
50% częściowych) u chorych, u których lek
podawano do wielu zmian w jednej lokalizacji.
Kongres ASCO to nie tylko ogromna liczba
doniesień dotyczących nowych leków i strategii terapeutycznych. To również prezentacja
wyników licznych badań oceniających efekt
klasycznych, dobrze znanych leków onkologicznych zastosowanych w nowych wskazaniach, lub w nietypowych kombinacjach.
W tym roku moją uwagę zwróciły dwa doniesienia − jedno dotyczące nowotworów
ośrodkowego układu nerwowego, a drugie
– raka gruczołu krokowego.
Badanie RTOG 9802 obejmowało 251
chorych w wieku > 40. rż. poddanych nieradykalnej resekcji guzów neuroepitelialnych
(wywodzące się z tkanki glejowej) w II stopniu złośliwości. Nowotwory tkanki glejowej
w II stopniu złośliwości nie mają agresywnego przebiegu, ale ostatecznie praktycznie
u wszystkich chorych pojawiają się postępujące
zaburzenia neurologiczne, a w konsekwencji
zgon. Chorzy byli losowo przydzielani do ramienia otrzymującego samodzielną radioterapię
lub do sekwencyjnej kombinacji radioterapii
z następową chemioterapią (6 kursów schematu PCV − prokarbazyna, lomustyna, win-
krystyna). Po okresie obserwacji wynoszącym
prawie 12 lat, stwierdzono znamienne różnice
w medianach PFS − w ramieniu z samodzielną
radioterapią mediana osiągała wartość 4 lat,
a w ramieniu ze skojarzeniem radioterapii
i chemioterapii – 10,4 roku, co wiązało się
z 50-procentową redukcją względnego ryzyka progresji. Mediana OS zwiększyła się
znamiennie o 5,5 roku, z 7,8 do 13,3 roku,
a odsetek przeżyć 10-letnich wyniósł odpowiednio 40,1% i 60,1%. Nie obserwowano
wyraźnych różnic w występowaniu i charakterze odległych działań niepożądanych leczenia
pomiędzy ramionami.
Do badania klinicznego III fazy (CHAARTED) zakwalifikowano 790 wcześniej
nieleczonych chorych na przerzutowego
raka gruczołu krokowego. Chorzy byli losowo przydzielani do ramienia poddawanego
kastracji farmakologicznej (ADT) lub ADT
w skojarzeniu z docetakselem (75 mg/m2
q3w, 6 cykli, w ciągu 4 miesięcy od rozpoczęcia ADT). W przypadku progresji w obu
ramionach stosowano docetaksel. Po okresie
obserwacji wynoszącym 29 mies. zaobserwowano znamienne zwiększenie mediany OS
(o 14 mies.) w ramieniu otrzymującym skojarzenie chemio- i hormonoterapii w porównaniu z samodzielną hormonoterapią – 58 mies.
v. 44 mies. Różnica ta była szczególnie widoczna w populacji chorych z rozległą chorobą przerzutową (przerzuty narządowe, ≥ 4
przerzutów w układzie kostnym, w tym ≥ 1
poza kręgosłupem i miednicą) – mediany OS
wynosiły 49 mies. v. 32 miesiące. W populacji
chorych z ograniczoną chorobą przerzutową,
z uwagi na brak odpowiedniej liczby zdarzeń,
nie można jeszcze ustalić mediany OS. Analizy
podgrup wykazały ciekawą zależność, a mianowicie wyższą skuteczność skojarzenia ADT
i docetakselu u chorych ze stopniem złośliwości według Gleasona < 8. Ta obserwacja
jest pośrednim, klinicznym potwierdzeniem
hamującego wpływu docetakselu na funkcje receptora androgenowego. Docetaksel
jest inhibitorem polimeryzacji mikrotubul
stanowiących swoiste „szyny”, po których
aktywowany receptor przemieszcza się do jądra komórkowego. Tym samym skojarzenie
ADT i docetakselu to nie tylko kojarzenie
hormonoterapii z chemioterapią, ale również
„dwupoziomowa” hormonoterapia.
t
www.ptok.pl
7
8
Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne
Koncepcje
zmian systemowych
w opiece onkologicznej
w Polsce w 2014 roku
Krzysztof Warzocha
Dyrektor Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie oraz Instytutu Hematologii i Transfuzjologii
Wstęp
Tocząca się w kraju od wiosny 2012 r. dyskusja nad strategią dla polskiej onkologii powstała
z inicjatywy ministra zdrowia z udziałem ekspertów Centrum Onkologii-Instytutu (CO-I)
im. Marii Skłodowskiej-Curie, Instytutu Hematologii i Transfuzjologii (IHT) i konsultanta
krajowego ds. onkologii. Prace skupiały się nad
rozwiązaniami organizacyjnymi zmierzającymi
do poprawy jakości opieki onkologicznej, w tym
skuteczności i bezpieczeństwa stosowanych procedur bez wydłużania czasu oczekiwania na ich
realizację [1, 2].
W trakcie dyskusji wskazywano, że rynek
świadczeń onkologicznych nie powinien być
rynkiem w pełni konkurencyjnym ale rynkiem
regulowanym – posiadającym odpowiednie mechanizmy i narzędzia regulacji. Najważniejszym
celem było zapewnienie – w ramach ograniczonych środków – poprawy dostępności, jakości,
skuteczności oraz bezpieczeństwa skojarzonych
świadczeń diagnostyczno-leczniczych, w pierwszej kolejności tych najbardziej skutecznych,
o najlepszym stosunku kosztu do uzyskiwanego
efektu. Przyjęto, że dobry, równy i sprawiedliwy dostęp do nich może być zapewniony nie
tyle na drodze tworzenia nowych podmiotów,
co w lepszej i bardziej efektywnej współpracy
pomiędzy już istniejącymi ośrodkami onkologicznymi i hematologicznymi oraz innymi
szpitalami, ambulatoryjną opieką specjalistyczną
(AOS) i podstawową opieką zdrowotną (POZ)
– w tym na zasadach partnerstwa publiczno-prywatnego – dla których czynnikiem pozycjonującym nie będzie organ tworzący czy struktura
www.ptok.pl
właścicielska, a jedynie faktycznie posiadany
potencjał wykonawczy mierzony poziomem
referencyjności, certyfikatami kompetencji, wystandaryzowanymi procedurami diagnostyczno-leczniczymi, zespołami wielodyscyplinarnymi
(MDT, multidisciplinary team) opracowującymi
indywidualne plany leczenia dokumentowane
w karcie diagnostyki i leczenia onkologicznego
(KDLO) oraz wewnętrznymi i zewnętrznymi
systemami monitorowania jakości udzielanych
świadczeń [1, 2].
Ponadto, przyjęto, że sprawdzony w krajach
rozwiniętych model systemu opieki onkologicznej na podstawie sieci wielospecjalistycznych
centrów onkologii skupionych wokół jednostki
koordynującej – Narodowego Instytutu Onkologii i Hematologii (NIOH) i Krajowej Rady ds.
Onkologii i Hematologii (KROH) – powinien
stanowić wzór dla utworzenia podobnego systemu w Polsce. Do zadań tej sieci – utworzonej na bazie instytutów oraz uniwersyteckich
i regionalnych wielospecjalistycznych centrów
onkologii (WCO) – należałoby m.in. koordynowanie konsultacyjnej sieci specjalistów w zakresie
onkologii i hematologii, chirurgii i radioterapii
onkologicznej, transplantologii i transfuzjologii,
patomorfologii i psychoonkologii oraz diagnostyki radiologicznej i laboratoryjnej, co ułatwiałoby kompleksową diagnostykę i stosowanie
optymalnego leczenia, a także ujednolicenie
i przestrzeganie rekomendacji w tym zakresie.
Oczekiwaną i realną konsekwencją tych działań
miało być powiększenie dostępu chorych do wielospecjalistycznych świadczeń onkologicznych,
skrócenie oczekiwania na leczenie i poprawa
wskaźników wyleczalności nowotworów pozo-
stających na jednym z ostatnich miejsc w krajach
Unii Europejskiej [4–12].
Powyższe ustalenia były przedmiotem wielu
środowiskowych dyskusji w ramach polemik prasowych, wywiadów, konferencji – często o bardzo
burzliwym przebiegu – ale przede wszystkim spotkań grup roboczych, organizowanych z inicjatywy ministra zdrowia (pierwsza połowa 2012 r.),
senackiej komisji zdrowia (11.12.2012 r.),
dyrekcji i pracowników CO-I w Warszawie
(05.02.2013 r. i 24.06.2013 r.), Krakowie
(05.06.2013 r.) i Gliwicach (06.06.2013 r.) oraz
rad naukowych IHT oraz CO-I (10.06.2013 r.
i 12.06.2013 r.). Projekty zmian były także omawiane podczas spotkań organizowanych przez
Polską Unię Onkologii („Onkologia i hematologia 2013 r. Aspekty prawne i systemowe”)
w Warszawie (24.06.2013 r), Polskie Towarzystwo Onkologiczne (PTO) („Czas na Onkologię”) w Gdańsku (28.06.2013 r.) oraz Radę
Dyrektorów Publicznych WCO (RDPWCO)
w Bydgoszczy (23.07.2013 r.), Wrocławiu
(12.09.2013 r.) i Warszawie (04.02.2014 r.)
w trakcie konferencji Światowego Dnia Walki
z Rakiem z udziałem kilkuset gości, specjalistów,
przedstawicieli ministerstwa zdrowia, Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ), parlamentarzystów, dyrektorów i pracowników centrów
onkologii z terenu całego kraju.
Onkologiczny pakiet kolejkowy
Na konferencji prasowej premiera rządu i ministra zdrowia w dniu 21 marca 2014 r. poinformowano opinię publiczną o postępie prac w ramach tzw. onkologicznego pakietu kolejkowego
i planowanych zmianach systemowych w opiece
Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne
onkologicznej z początkiem 2015 roku. Obecny
na konferencji prasowej ówczesny przewodniczący PTO poinformował także o toczących się
pracach eksperckich nad strategią walki z rakiem
w Polsce w latach 2015–2024 (tzw. Cancer Plan),
których zakończenie zapowiedziano na koniec
czerwca 2014 r. W dniu 22 lipca 2014 r. sejm
uchwalił nowelizację ustawy o świadczeniach
opieki zdrowotnej finansowanych ze środków
publicznych na podstawie przyjętych wcześniej
założeń i kilka poprawek poselskich do onkologicznego pakietu kolejkowego. Zmiany
w ustawie poparł senat 24.07.2014 r., a prezydent podpisał ją 12 sierpnia 2014 r. Mimo
zapowiedzi nie przedstawiono jak dotąd szerszej
opinii publicznej ostatecznej wersji tzw. Cancer
Planu, pojawił się za to postulat PTO zmierzający
do całkowitego uwolnienia limitów finansowania
onkologicznych świadczeń medycznych u chorych na nowotwory.
Ogłoszone przez ministra zdrowia na konferencji prasowej 21 marca 2014 r. zmiany w organizacji i finansowaniu opieki onkologicznej
w Polsce, w tym: kontrolowane zniesienie limitów w leczeniu onkologicznym, zagwarantowanie indywidualnej ścieżki leczenia uzgadnianej
przez MDT, KDLO jako skierowania i przepustki
do wcześniej zaplanowanej terapii, powołanie
koordynatora leczenia dla każdego pacjenta,
objęcia programem stałej opieki po zakończeniu
leczenia oraz 9-tygodniowym czasie od rozpoznania nowotworu do rozpoczęcia terapii,
a także zapowiedź powołania krajowej rady
ds. onkologii i hematologii były konsekwencją omówionych wcześniej prac eksperckich
prowadzonych w latach 2012–2014. Przepisy
znowelizowanej ustawy zakładają kontrolowane
zniesienie limitów w onkologii, ale tylko tam,
gdzie dotrzymane będą terminy diagnostyki
i leczenia oraz zapewniona będzie odpowiednia
jakość. Wzmocniona ma być rola lekarzy POZ
w kwestii „czujności onkologicznej”.
Obecnie trwają prace nad rozporządzeniami
ministra zdrowia i zarządzeniami prezesa NFZ
do przedmiotowej ustawy, które szczegółowo
opiszą odpowiednio sposoby realizacji i finansowania proponowanych zmian. Dlatego dziś
warto jeszcze raz zwrócić uwagę na ich najważniejsze uwarunkowania, które powinny zostać
uwzględnione w aktach wykonawczych do znowelizowanej ustawy. Należą do nich przepisy regulujące skoordynowanie ścieżki diagnostyczno-leczniczej pacjenta onkologicznego i standaryzację udzielanych świadczeń, w podmiotach
leczniczych ich referencyjność, zakres kompetencji i monitorowanie jakości postępowania
diagnostyczno-leczniczego, a na poziomie sieci
onkologicznej funkcjonowanie instytucji koordynujących i nadzorujących jej działalność.
Powszechne uwolnienie limitów w systemie
opieki onkologicznej bez wymienionych ograniczeń i kontrolingu nie tylko nie usprawni
funkcjonowania systemu ani nie przyczyni się
do skrócenia kolejek chorych oczekujących
na realizację świadczeń – ale w krótkim czasie
doprowadzi do niekontrolowanego przepływu
pieniędzy publicznych do świadczeniodawców
realizujących najlepiej wyceniane procedury. Ponadto, istnieje realne ryzyko realizacji świadczeń
w placówkach niespełniających wymagań, dla
których jedynym celem będzie terminowe zabezpieczenie świadczeń opieki zdrowotnej kosztem
ich jakości i bezpieczeństwa leczonych chorych.
Skoordynowanie ścieżki
diagnostyczno-leczniczej
Podmiotem działań w reformowanym systemie opieki onkologicznej staje się osoba
poddawana leczeniu i jej potrzeby zdrowotne,
a istotą – uzyskanie maksymalnej skuteczności
terapii przeciwnowotworowej przy zachowaniu
maksimum bezpieczeństwa realizacji procedur
potencjalnie zagrażających życiu pacjenta. Dla
powodzenia terapii istotna jest sekwencja, rodzaj i zakres interwencji, w tym dotyczących
rozpoznania nowotworu, oceny jego lokalizacji
i stopnia zaawansowania, leczenia systemowego,
chirurgicznego, radioterapeutycznego, wspomagającego, w tym również świadczeń profilaktycznych oraz świadczeń z zakresu hematologii,
interny, kardiologii, mikrobiologii, medycyny paliatywnej i psychoonkologii, a nawet transplantologii i medycyny rekonstrukcyjnej. Przedstawiciele poszczególnych specjalności mogą
mieć odmienne koncepcje postępowania, zatem
konieczne jest osiągnięcie wspólnego stanowiska
w celu zapewnienia wyboru najlepszej metody,
uniknięcia wykonywania niepotrzebnych i wzajemnie wykluczających się procedur, w tym także
usunięcie obaw i wątpliwości chorego.
W tym celu konieczne staje się opracowywanie indywidualnego planu leczenia dla każdego
chorego na nowotwór przez MDT. Zwykle zaleca
się, aby w skład zespołu wchodzili przedstawiciele co najmniej trzech głównych specjalności lekarskich, w tym onkologii klinicznej oraz
chirurgii i radioterapii onkologicznej; niekiedy
konieczny jest współudział specjalistów z innych
dziedzin medycyny, w tym zwłaszcza hematolog,
patolog i psycholog. Zespoły powinny uwzględniać zdanie chorego dotyczące proponowanej
metody leczenia oraz – tam gdzie to możliwe
– zawierać przedstawienie alternatywnych metod. W praktyce należy dążyć do tego, aby wszyscy chorzy z nowo rozpoznanym nowotworem
mieli zdefiniowane podstawowe etapy postępowania onkologicznego, w tym kompleksowy
proces diagnostyczny, pozwalający na ustalenie
typu nowotworu, jego lokalizacji i zaawansowania oraz kompleksowy, indywidualny plan
leczenia uzgadniany z pacjentem, a także zasady
rehabilitacji i obserwacji po jego zakończeniu,
w tym w ramach AOS i POZ. Co istotne, ten
wieloetapowy proces nie musi odbywać się „pod
jednym dachem”, ale podmiot koordynujący
powinien zapewnić jego kompleksowość. Celem
takich działań byłoby ograniczenie niepewności
i niepokoju ze strony pacjenta, wynikającego
z braku znajomości reguł działania systemu, podziału kompetencji i ról w tym systemie, a także
osiągnięcie najwyższej skuteczności podejmowanych działań, przy zachowaniu najwyższej
efektywności wykorzystania zasobów w regionie.
W przypadku nowotworów o rzadkim występowaniu należy dążyć do tego, aby leczenie
było prowadzone wyłącznie w tych ośrodkach,
które mają doświadczenie w ich diagnozowaniu
i leczeniu.
Skoncentrowanie działań na chorym w miejsce
koncentracji na procedurze, a także udział pacjenta w całym procesie diagnostycznym, leczniczym
i rehabilitacyjnym powinny stać się zasadniczym
celem opieki onkologicznej. Docelowo zarówno
indywidualny plan leczenia i program opieki
po jego zakończeniu powinny mieć ujednoliconą
w całym kraju formę w postaci KDLO, dostępnej dla wszystkich świadczeniodawców, chorego
i pracowników ochrony zdrowia uczestniczących
w kolejnych etapach procesu. Karta pacjenta onkologicznego powinna przede wszystkim zawierać
ustalone rozpoznanie, wybór i kolejność metod
terapeutycznych oraz miejsce i ustalone terminy
ich realizacji – ma być przede wszystkim „przewodnikiem” dla chorego i personelu medycznego
sprawującego opiekę nad chorym po indywidualnej ścieżce diagnostyczno-leczniczej, a nie przepustką do nielimitowanych badań dodatkowych
(w zakresie ich rodzaju, ilości, terminów). Koncepcja wydawania KDLO jedynie na podstawie
podejrzenia choroby nowotworowej wydaje się
dyskusyjna – skróceniu czasu oczekiwania od podejrzenia do rozpoznania nowotworu służy już
przepis o braku konieczności posiadania przez
pacjenta skierowania do onkologa. Optymalnym
byłoby wydawanie KDLO – bez znaczenia czy
przez lekarzy POZ, AOS lub ośrodka onkologicznego o wyższym poziomie referencyjności – ale
na podstawie udokumentowanego histopatologicznie rozpoznania nowotworu, z koniecznością
jej uzupełnienia o indywidualny tok dalszego
postępowania diagnostyczno-leczniczego zgodnego z wytycznymi MDT.
Wielospecjalistyczna opinia MDT – w ramach
jednego podmiotu lub sieci świadczeniodawców – powinna stanowić rozliczany produkt
kontraktowy z NFZ, z wymogiem przeprowadzenia takiego konsylium dla pełnego rozliczenia
poszczególnych elementów procesu leczniczego
włącznie. Celowym wydaje się wprowadzenie
nowych modeli płatności za zrealizowane świadczenia, m.in. płatność łączoną za cały etap diagnostyki lub leczenia składający się z pakietu
świadczeń udzielanych przez różnych świadczeniodawców, którą w uzasadnionych przypadkach
świadczeniodawca główny mógłby się dzielić
z ewentualnymi podwykonawcami na podstawie
umów cywilno-prawnych. Przykładem może być
ryczałtowa refundacja kosztów wstępnej diagnostyki i oceny stopnia zaawansowania nowotworu
nie po przeprowadzeniu tylko wybranych badań
dodatkowych, ale na podstawie zintegrowanych raportów patologicznych i diagnostyki
www.ptok.pl
9
10
Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne
obrazowej, odpowiednio zgodne z wymogami
klasyfikacji nowotworów Światowej Organizacji
Zdrowia (WHO) i klinicznych stopni zaawansowania według TNM (tumor, nodes, metastases)
lub specyficznych dla danej grupy nowotworów.
Ważnym elementem powinna też być płatność
za koordynację, czyli za działania integrujące
opiekę pomiędzy świadczeniodawcami. Przedmiotem takiej koordynacji byłoby planowanie
i organizacja określonej sekwencji procedur
medycznych prowadzących do założonego celu
diagnostycznego lub terapeutycznego w ramach
jednej lub wielu placówek ochrony zdrowia. Po
uzyskaniu wyleczenia lub w przypadku opieki
terminalnej pacjenci powinni być stopniowo
przekazywani z AOS do POZ za dodatkową refundacją lub podwyższeniem średniej stawki kapitacyjnej. Nowe modele płatności mogłyby także uwzględniać zróżnicowaną wycenę świadczeń
onkologicznych realizowanych w podmiotach
leczniczych o różnym poziomie referencyjności.
Alternatywną metodą – zastosowaną niezależnie
lub w połączeniu – byłoby uwolnienie limitów
dla ośrodków zapewniających kompleksowe
świadczenia diagnostyczne i lecznicze dla wybranych typów nowotworów.
Zaletą przedstawionych propozycji jest to,
że do ich realizacji nie są wymagane dodatkowe
instytucje, natomiast w pełni zostanie wykorzystana obecnie istniejąca sieć onkologiczna
i POZ. To również sprawia, że do realizacji
nowych zadań nie są wymagane istotne inwestycje lub/i nakłady finansowe, których relatywne zwiększenie może wynikać z optymalizacji
kosztów diagnostyki i leczenia, w tym poprzez
zniesienie powszechnego dziś dublowania badań diagnostycznych i chaotycznego przekierowywania chorych na różne etapy leczenia
onkologicznego, a także poprzez zastąpienie
w wielu przypadkach leczenia szpitalnego opieką
ambulatoryjną, dzienną i domową.
Standaryzacja świadczeń
diagnostyczno-leczniczych
Obecnie postępowanie medyczne u chorych
na nowotwory w Polsce opiera się wyłącznie
na zaleceniach lub wytycznych towarzystw naukowych. Praktyka kliniczna dopuszcza dowolność postępowania diagnostycznego i leczniczego, w tym różnice takiego postępowania
w przypadku identycznych problemów zdrowotnych. Należą do nich także działania niezgodne
ze sztuką medyczną poprzez nieprawidłowe
kwalifikowanie chorych do określonej metody
leczniczej lub w niewłaściwej sekwencji leczenia
skojarzonego lub/i realizację świadczeń medycznych przez niewystarczającą liczbę odpowiednio
wyszkolonej kadry, często przy udziale nieodpowiedniej infrastruktury oraz sprzętu i aparatury
medycznej; NFZ finansuje wszystkie świadczenia,
w tym zbędne lub niewłaściwie zrealizowane.
Powyższe przesłanki wskazują na konieczność
standaryzacji świadczeń realizowanych ze środków publicznych. Miałyby one za zadanie wspar-
www.ptok.pl
cie lekarzy w osiąganiu najwyższej skuteczności
diagnostyczno-terapeutycznej w określonych
typach i stopniach zaawansowania nowotworów, a narodowemu płatnikowi pozwoliłyby
na zachowanie wysokiej efektywności ekonomicznej. Lekarz powinien mieć prawo i możliwość odstąpienia od zaleceń i algorytmów,
powinien jednak w każdym przypadku uzasadnić
powody takiego postępowania. Taka presja pozwala na upowszechnienie optymalnego postępowania w określonych sytuacjach klinicznych
oraz umożliwi wprowadzenie jednolitych zasad
finansowania i egzekucji określonej pragmatyki diagnostyczno-leczniczej dla wszystkich
świadczeniodawców, bez względu na stopień
referencyjności, organ tworzący czy właścicielski
podmiotu leczniczego.
Komunikat ministra zdrowia wydaje się właściwym rozwiązaniem prawno-legislacyjnym dla
publikacji wytycznych – algorytmów definiujących zestaw wymaganych badań diagnostycznych
oraz rodzaje i sekwencje metod terapeutycznych oraz maksymalny czas ich realizacji dla
określonych typów nowotworów – albowiem
łatwiej wprowadzić zmiany w jego treści niż
w przypadku rozporządzenia, a jednocześnie
jest on czymś więcej niż tylko zaleceniem towarzystwa naukowego. Podstawą tworzenia
algorytmów i komunikatu ministra zdrowia
powinny być okresowo aktualizowane zalecenia
diagnostyczno-lecznicze przygotowywane przez
odpowiednie towarzystwa naukowe, z uwzględnieniem jawności ich finansowania, oceny potencjalnego konfliktu interesu autorów, wielodyscyplinarnego składu zespołu redakcyjnego,
sformalizowanego i systematycznego przeglądu
publikowanych dowodów naukowych i siły ich
rekomendacji oraz zewnętrznego recenzowania
i przestrzegania określonego terminarza aktualizacji [13, 14]. Instytucją odpowiedzialną
za koordynowanie prac nad terminową aktualizacją zaleceń i tworzonych na ich podstawie
algorytmów diagnostyczno-leczniczych powinien
być NIOH; przed publikacją algorytmy powinny
być oceniane, opiniowane i rekomendowane
ministrowi zdrowia przez KROH [1].
W tym kontekście należy przypomnieć, że
w uwagach końcowych i wnioskach z kontroli
realizacji wybranych zadań Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych
(NPZCHN) w latach 2006-2008 (I półrocze)
z października 2009 roku (KPZ-41011/2008;
Nr ewid. 147/2009/P/08/098/KPZ), Najwyższa
Izba Kontroli (NIK) ponowiła swój wniosek
z 2004 roku o wydanie przez ministra zdrowia
rozporządzenia w sprawie sposobu ustalania
minimalnych norm zatrudnienia w zakładach
opieki zdrowotnej oraz rozważenie określenia
w drodze rozporządzenia standardów postępowania i procedur medycznych wykonywanych
w zakładach opieki zdrowotnej, w celu zapewnienia właściwego poziomu i jakości świadczeń
zdrowotnych. Postulat ten NIK powtórzyła w odniesieniu do metod stosowanych w radioterapii
onkologicznej w raporcie nt. realizacji zadań
NPZCHN w latach 2009-2013 (KZD-410103/2013; Nr ewid. 16/2014/P/13/130/KZD)
z czerwca 2014 r. Zwrócono w nim m.in. uwagę
na to, że przedmiotowy wykaz wzorcowych
procedur radiologicznych dla uzasadnionych
ekspozycji medycznych uznanych za standardowe przygotować miały powołane przez ministra
komisje nie później niż do 31 grudnia 2014 r.
Referencyjność i zakres kompetencji
podmiotów leczniczych
Przez poziom referencyjności, która powinna
obejmować wszystkie podmioty lecznicze ubiegające się o kontrakt onkologiczny ze środków
publicznych, rozumie się potencjał wykonawczy
świadczeniodawcy, uwzględniający w szczególności liczbę i kwalifikację personelu medycznego,
wyposażenie w sprzęt i aparaturę medyczną
oraz możliwości diagnostyczno-terapeutyczne
w określonej dziedzinie, zapewniające łącznie
jakość i bezpieczeństwo udzielanych świadczeń.
Z praktycznego punktu widzenia i rzeczywistych potrzeb, a także ze względów historycznych optymalnym wydaje się jej trzystopniowy
podział na: I stopnia, czyli podmioty lecznicze
realizujące świadczenia onkologiczne wyłącznie
w AOS; II stopnia, czyli podmioty lecznicze
realizujące świadczenia onkologiczne w AOS
oraz w trybie wyłącznie jednodniowym z zakresu
chemioterapii i/lub chirurgii onkologicznej i/lub
radioterapii; III stopnia, czyli podmioty lecznicze
realizujące wszystkie procedury diagnostyczne
i lecznicze dla wszystkich typów nowotworów
i stopni ich zaawansowania. W obrębie danego
poziomu referencyjności należy także określić
zakres kompetencji podmiotu leczniczego do rozpoznawania i leczenia określonych typów nowotworów, z podaniem minimalnej liczby świadczeń
do wykonania w danym okresie rozliczeniowym,
aby mogły być finansowane ze środków publicznych NFZ [2].
Referencyjność i zakres kompetencji podmiotów leczniczych nie może być uznaniowa
a jakość realizowanych w nich świadczeń deklarowana, ale obie powinny być certyfikowane
i okresowo audytowane. Ze względu na istotne
znaczenie i konsekwencje takiego audytu sposób jego przeprowadzania powinien posiadać
rangę rozporządzenia ministra zdrowia [2]. Na
ten fakt konsekwentnie zwracała uwagę także
NIK w swoich raportach z 2009 r. i 2014 r. nt.
realizacji zadań NPZCHN, zarzucając ministrowi zdrowia, że nie zapewnił właściwej kontroli
świadczeń medycznych, do czego zobowiązywał
art. 4 pkt 5 ustawy z dnia 1 lipca 2005 r. o ustanowieniu programu wieloletniego NPZCHN.
Zgodnie z tą ustawą oraz art. 33g ust. 14 ustawy
prawo atomowe komisje do spraw procedur i audytów klinicznych zewnętrznych zobowiązane
były do przeprowadzania nie rzadziej, niż co
4 lata audytu klinicznego zewnętrznego obejmującego przegląd poprawności stosowanych
procedur w zakresie udzielanych świadczeń
Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne
oraz kwalifikacji personelu, szkoleń z ochrony
radiologicznej pacjenta, wyposażenia w aparaturę, warunków lokalowych i system zarządzania jakości. W raporcie NIK z czerwca 2014 r.
podkreślono, że komisje do spraw procedur
i audytów klinicznych w zakresie radioterapii onkologicznej, medycyny nuklearnej oraz
radiologii (diagnostyki obrazowej i radiologii
zabiegowej), nie realizowały tego obowiązku
od 1 maja 2004 r.
W tych samych raportach zwracano także
uwagę na to, że decyzje o rozmieszczeniu ośrodków diagnostyki radiologicznej (PET-CT) w Polsce nie były podjęte na podstawie analizy potrzeb
i kosztów ich budowy, sytuacji epidemiologicznej
i demograficznej oraz wiedzy o możliwościach
finansowania tych badań przez NFZ, co NIK
oceniła jako działanie nierzetelne. Dlatego celowym wydaje się, aby powstawanie nowych
podmiotów leczniczych i/lub wnioskowanie
o audyt poziomu referencyjności i/lub zakresu
kompetencji były uzgodnioną inicjatywą lokalnych władz samorządowych i organu tworzącego
dany podmiot leczniczy, z uwzględnieniem wcześniejszego uzyskania promesy pokrycia finansowego nowego zakresu świadczeń medycznych
przez wojewódzki oddział NFZ i pozytywnej
opinii KROH.
Monitorowanie jakości postępowania
diagnostyczno-leczniczego
Wdrożenie w życie jednolitych zasad postępowania diagnostyczno-leczniczego oraz certyfikacji referencyjności i zakresów kompetencji
powinno stać się podstawą opracowania wskaźników monitorowania jakości tego postępowania w podmiotach leczniczych realizujących
świadczenia onkologiczne ze środków publicznych. Parametrami podlegającymi ocenie byłyby
przede wszystkim wskaźniki struktury danego
podmiotu, w tym posiadane warunki lokalowe,
sprzętowe, aparaturowe, kadry specjalistyczne,
organizacyjne warunki pracy itp. Ich koniecznym
uzupełnieniem powinny być wskaźniki jakości
procesu, definiowane przez obowiązujące procedury składające się na proces diagnostyczny
i leczniczy. Wraz ze wskaźnikami jakości wyniku,
czyli parametrami odnoszącymi się do skutków
tych procesów (uzyskiwany efekt zdrowotny
i działania niepożądane) – wszystkie należy
uznać za niezbędny punkt wyjścia w dążeniu
do stałego i obiektywnego monitorowania jakości postępowania diagnostyczno-leczniczego
służącemu utrzymaniu odpowiedniego poziomu
referencyjności i zakresu kompetencji.
Ponadto koniecznym wydaje się utworzenie
krajowego rejestru częstości stosowania różnych metod diagnostyczno-terapeutycznych i ich
skuteczności (przeżycia całkowite, wyleczenie,
powikłania) wraz z oceną dostępności do wymienionych w poszczególnych województwach
i regionach w kraju. Utworzenie takiego rejestru
można przeprowadzić na podstawie zasobów
informatycznych już istniejącego Krajowego
Rejestru Nowotworów i rejestry wojewódzkie.
Dane z takiego rejestru byłyby m.in. niezbędne
do tworzenia obiektywnych map zapotrzebowania zdrowotnego na świadczenia onkologiczne. Stanowiłyby także podstawę do określenia mierników dla badanych zadań, a także
wskaźników docelowych, istotnych dla oceny
stopnia realizacji ustawowych celów obecnego
i przyszłego NPZCHN. Wniosek taki, mający
w swym założeniu udoskonalenie metodologii
realizacji programu, pojawił się w wystąpieniu
pokontrolnym NIK skierowanym do ministra
zdrowia w 2014 r.
Narodowe Programy Walki z Rakiem
Po odzyskaniu przez Polskę niepodległości,
podczas I Wszechpolskiego Zjazdu w Sprawie
Walki z Rakiem w Warszawie (14.12.1924 r.),
ogłoszono Pierwszy Narodowy Program Walki
z Rakiem, z 3 zasadniczymi zadaniami do realizacji: 1) rozwój badań klinicznych i epidemiologicznych; 2) oświata zdrowotna; 3) tworzenie
placówek dla chorych na nowotwory, w tym
Instytutu Radowego w Warszawie. Ogłaszając go,
Prezes Polskiego Komitetu do Zwalczania Raka
Henryk Barylski powiedział: „dzień dzisiejszy
w dziejach walki z rakiem na Ziemiach Polskich
stanowi rozpoczęcie nowej ery; nareszcie poszczególne poczynania zostaną ujęte w celową
i uplanowaną całość [...] i dadzą społeczeństwu
zespoloną organizację leczniczą...”. W 1932 r.
otwarto dla pacjentów Instytut Radowy dzięki
niezłomnym staraniom Marii Skłodowskiej-Curie i ofiarności społeczeństwa polskiego i Polonii
amerykańskiej.
Po odbudowie Instytutu ze zniszczeń wojennych rozpoczęto w 1952 roku prace nad
Drugim Narodowym Programem Zwalczania
Nowotworów, uwzględniającym dwie główne
grupy zadań, tj.: 1) stworzenie sieci onkologicznej w całym kraju oraz 2) rozwój badań
naukowych w zakresie statystyki epidemiologicznej i modeli organizacyjnych opieki onkologicznej. Jednym z ważniejszych punktów
Programu było rozpoczęcie zbierania materiałów
o zachorowaniach i zgonach na nowotwory
oraz badań epidemiologicznych jako podstawy
nowoczesnej organizacji walki z rakiem. W celu
stałego uzyskiwania tych danych doprowadzono
do obowiązkowego zgłaszania zachorowań na
nowotwory do Centralnego Rejestru Nowotworów w Instytucie Onkologii, który powstał
z przekształcenia Instytutu Radowego w Warszawie oraz dołączenia do jego struktur w 1950 r.
Państwowego Instytutu Przeciwrakowego w Gliwicach oraz w 1951 r. oddziału krakowskiego.
Ówczesny Dyrektor Instytutu Onkologii – dr
Franciszek Łukaszczyk podkreślał, że w Programie „głównie chodziło o to, żeby w tym
ogólnym entuzjazmie pracy działania nie poszły
w kierunku niepożądanym, żeby nie tworzono
rzeczy efektownych, ale w istocie niecelowych,
żeby od razu tworzono rzeczy oparte na solidnych podstawach”. W istocie, do połowy lat 70.
utworzone zostały podstawowe ogniwa sieci
onkologicznej w Polsce. Kraj podzielono na
11 regionów; jeden ośrodek regionalny obsługiwał 3−3,5 milionową populację mieszkającą
w odległości nie większej niż 100 km. Ośrodki
zlokalizowano w miejscowościach posiadających
akademie medyczne, co zapewniało współprace
specjalistów różnych dziedzin, w ramach nauczania, rozpoznawania i leczenia nowotworów oraz
statystyki medycznej.
W 1974 r. prezydium rządu podjęło uchwałę
w sprawie kompleksowego programu zwalczania chorób nowotworowych w latach
1976−1990 − Trzeciego Narodowego Programu Walki z Rakiem (Program Rządowy PR-6):
„Zwalczanie Chorób Nowotworowych w Polsce”. Głównym celem było osiągnięcie wzrostu poziomu 5-letniej przeżywalności z 25%
w momencie wdrożenia Programu do 50% po
1990 r. Celami szczegółowymi były: poprawa
metod diagnostycznych i leczniczych, wdrożenie
optymalnych metod i modeli do praktycznej
działalności służby zdrowia, stworzenie systemu
organizacyjnego walki z rakiem i wyposażenie go
w nowoczesną aparaturę diagnostyczną i leczniczą, a także osiągnięcie wskaźników posiadania
6000 łóżek onkologicznych, 80 urządzeń megawoltowych i 600 onkologów. Pełnoprofilowy
(komprehensywny) ośrodek onkologiczny uznano za optymalny w walce z rakiem, a budowę
wiodącego takiego ośrodka w postaci Centrum
Onkologii na Ursynowie − za najważniejszą
inwestycję Programu. Koordynację Programu
powierzono Instytutowi Onkologii; ówczesny
dyrektor Instytut Onkologii – profesor Tadeusz
Koszarowski – uważał pełnoprofilowy ośrodek
onkologiczny za „podstawową jednostką prowadzącą działania naukowe, profilaktyczne,
diagnostyczne i lecznicze oraz organizacyjne
na określonym terenie”. Podstawą koncepcji
pełnoprofiolowego ośrodka onkologicznego
było skupienie w jednej placówce wysokiej klasy
specjalistów i specjalistycznego sprzętu, dysponującej oddziałami patologii, radioterapii, chirurgii
i chemioterapii oraz przychodnią i działem statystycznym. W publikacji w czasopiśmie Nowotwory na temat realizacji Programu na półmetku jego funkcjonowania profesor Koszarowski
podkreślał, że „dotychczasowe doświadczenia
wskazują, że nawet w niezbyt bogatym kraju,
całkowicie pozbawionym bazy technicznej po
zniszczeniach wojennych, można zorganizować
na wskroś nowoczesny system zwalczania raka,
pod warunkiem, że istnieje wyraźny i konkretny
program o zasięgu narodowym i jest on realizowany przez oddany sprawie zespół ludzi” [3].
Pisząc te słowa nie mógł przewidzieć głębokiego
kryzysu gospodarczego lat 80., a następnie przemian politycznych, społecznych i gospodarczych
lat 90., które doprowadziły w wielu obszarach
do całkowitego zahamowania rozwoju onkologii
polskiej, w tym także uczyniły niemożliwym
osiągnięcie celu głównego trzeciego Programu
Walki z Rakiem, jakim było zwiększenie 5-let-
www.ptok.pl
11
12
Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne
niej przeżywalności u chorych na nowotwory
do 50% po 1990 r. Został on osiągnięty przez
większość krajów Unii Europejskiej, a w Polsce
zatrzymał się na poziomie około 40−42% i dziś
zajmujemy pod tym względem przedostatnie
miejsce w Europie.
Szybki wzrost zachorowań na nowotwory
w naszym kraju oraz niezadowalające wyniki
leczenia, wymagające podjęcia skoordynowanych działań o charakterze ogólnokrajowym,
spowodowały, że sejm uchwalił ustawę z dnia 1
lipca 2005 r. o ustanowieniu programu wieloletniego „Narodowy program zwalczania chorób
nowotworowych” (NPZCHN), który de facto
stał się czwartym z kolei Narodowym Programem
Walki z Rakiem w Polsce. Doświadczenia innych
krajów, w tym USA i krajów Europy Zachodniej
wskazywały, że skuteczność działań w tym zakresie można osiągnąć, zapewniając im odpowiednie
gwarancje prawne oraz stabilne i wieloletnie
źródło finansowania. Ustawą określono zatem
zakres zadań podejmowanych na rzecz zwalczania chorób nowotworowych, źródła finansowania, sposób realizacji oraz monitorowania
ich skuteczności. Uchwalenie ustawy stworzyło
gwarancję stabilnego finansowania NPZCHN
z budżetu państwa w latach 2006−2015, na
poziomie nie niższym niż 250 mln zł rocznie.
Głównymi celami NPZCHN są: 1) zahamowanie wzrostu zachorowań na nowotwory; 2)
osiągnięcie średnich europejskich wskaźników
w zakresie wczesnego wykrywania nowotworów
i skuteczności leczenia; 3) stworzenie warunków
do wykorzystania w praktyce onkologicznej
postępu wiedzy o przyczynach i mechanizmach
rozwoju nowotworów złośliwych; 4) utworzenie systemu ciągłego monitorowania skuteczności zwalczania nowotworów w skali kraju
i poszczególnych jego regionach. Podejmowane
w ramach NPZCHN działania, w myśl art. 3
ustawy, dotyczą m.in.: 1) rozwoju profilaktyki
pierwotnej nowotworów złośliwych; 2) wdrożenia populacyjnych programów wczesnego wykrywania raka piersi, szyjki macicy, jelita grubego;
3) uzupełnienia oraz wymiany wyeksploatowanych urządzeń do radioterapii i diagnostyki
nowotworów; 4) rozwoju i upowszechnienia
nauczania onkologii w kształceniu przeddyplomowym i podyplomowym lekarzy, lekarzy
dentystów, pielęgniarek, położnych i przedstawicieli innych zawodów medycznych; 5) poprawy
działania systemu zbierania danych o stopniu
zaawansowania nowotworów; 6) upowszechniania wiedzy w społeczeństwie na temat profilaktyki, wczesnego rozpoznawania i leczenia
nowotworów.
Jako organ opiniodawczo-doradczy ministra
zdrowia utworzono Radę do Spraw Zwalczania
Chorób Nowotworowych, do zadań której,
zgodnie z art. 6 ust. 4 ww. ustawy, należy m.in.
opiniowanie: 1) wysokości środków finansowych przeznaczonych na realizację Programu;
2) projektu harmonogramu i sprawozdania z realizacji Programu; 3) działań podejmowanych
www.ptok.pl
przez realizatorów Programu; 4) dokumentacji
dotyczącej wymagań związanych z konkursami
ofert oraz 5) opracowanie zakresu działań niezbędnych do realizacji Programu wraz z coroczną
analizą realizacji Programu. Pracami kieruje
przewodniczący Rady, który m.in. zwołuje posiedzenia Rady nie rzadziej niż raz na kwartał;
ustala propozycje porządku obrad oraz informuje
ministra zdrowia o bieżącej działalności Rady.
Realizatorami działań wynikających z NPZCHN,
finansowanych z budżetu państwa (art. 8 ust. 1),
mogą być wszystkie podmioty prawa funkcjonujące w systemie ochrony zdrowia; ich wyboru
dokonuje się w trybie konkursu ofert przeprowadzonego przez ministra zdrowia (art. 8 ust.
2 ustawy).
Niestety, już w 2009 r. NIK negatywnie oceniła realizację NPZCHN w latach 2006−2008
z uwagi na stwierdzone nieprawidłowości, które
dotyczyły m.in.: nierzetelnego opracowania
projektu ustawy o ustanowieniu NPZCHN,
nierozeznania stanu potencjału kadrowego i technicznego świadczeniodawców przed uruchomieniem Programu, niezapewnienia bezstronnego
działania komisji konkursowych wyłaniających
realizatorów Programu, opóźnień w zawieraniu
umów o realizację zadań Programu, zaniechań
w wydawaniu aktów wykonawczych do ustaw
istotnych dla realizacji Programu, niezapewnienia odpowiedniej kontroli jakości świadczeń
w ramach Programu, nieprawidłowości organizacyjnych w koordynacji działań podległych
służb. Negatywnie oceniono także zawieranie
umów ze świadczeniodawcami niespełniającymi warunków w zakresie kwalifikacji kadry
i wyposażenia w sprzęt i aparaturę medyczną,
niedostosowanie planowanych środków finansowych na programy profilaktyczne do realnych
możliwości świadczeniodawców, niezapewnienie
kompatybilności programów informatycznych
gromadzących informacje o świadczeniach profilaktycznych, udzielanych w ramach POZ, AOS
i lecznictwa szpitalnego. Negatywnie oceniono
także działania większości świadczeniodawców realizujących Program; nieprawidłowości dotyczyły m.in. przedstawiania w ofertach
nieprawdziwych informacji o kwalifikacjach
kadry i posiadanej aparaturze medycznej i nierealizowania świadczeń w ramach zawartych
umów. Praktycznie pozytywnie oceniono jedynie
działania w zakresie wykorzystania środków
na realizację programu profilaktyki raka jelita
grubego oraz utworzenie w Polsce systemu radioterapii onkologicznej poprzez doposażenie
i modernizację zakładów radioterapii. W uwagach końcowych i wnioskach etapowej kontroli
NPZCHN, NIK zobowiązał w 2009 r. ministra
zdrowia do „zweryfikowania działań administracyjno-logistycznych NPZCHN, gdyż ich
dotychczasowe rozwiązania okazały się kosztowne, mało efektywne, przynoszące korzyści
finansowe głównie ich organizatorom”.
Niestety, po kolejnych 5 latach działania
NPZCHN, NIK negatywnie oceniła skutecz-
ność jego realizacji także w latach 2009–2013.
W raporcie podkreślono, że nie zostały osiągnięte
cele Programu określone ustawą o ustanowieniu
NPZCHN. Wartości wskaźników wczesnego
wykrywania nowotworów i skuteczności leczenia nadal znacznie odbiegają od średnich
europejskich. Nie zapewniono warunków dla
skutecznego osiągnięcia założonych celów; minister zdrowia nie dysponował wystarczającymi
informacjami o działaniach podejmowanych
przez różne podmioty zajmujące się profilaktyką
i leczeniem nowotworów, a także nie stworzył
efektywnego systemu współpracy i wymiany
danych pomiędzy nimi. Minister zdrowia m.in.
nie wyegzekwował od konsultantów krajowych
w dziedzinach związanych z diagnostyką i leczeniem onkologicznym sporządzania opinii o zasobach i potrzebach kadrowych, nie został również
zrealizowany wniosek pokontrolny NIK dotyczący przeszkolenia lekarzy POZ. W działaniach
wpływających na niską skuteczność osiągnięcia
celów Programu, wskazano przede wszystkim
nieokreślenie wskaźników docelowych, istotnych
dla oceny efektów realizacji zadań.
W zaleceniach NIK podkreślono, że NPZCHN
ma charakter interwencyjny, wspierający działania w zakresie onkologii. Jednak zarówno sam
Program, jak i rozwiązania organizacyjne przyjęte
w leczeniu onkologicznym, powinny „tworzyć
spójny system, zapewniający pacjentowi odpowiednią informację, szybkie podjęcie leczenia
i sprawne skoordynowanie poszczególnych jego
etapów”. Zagwarantowanie badań diagnostycznych nie zapewnia jeszcze szybkiego dostępu
do terapii, co jest kluczowe dla skuteczności
leczenia. W związku z powyższym, NIK ponowiła wniosek „o zweryfikowanie przez ministra
zdrowia działań administracyjno-logistycznych
podejmowanych w ramach NPZCHN poprzez
wprowadzenie nowych metod i form organizacyjnych, które pozwoliłyby zwiększyć udział
społeczeństwa w badaniach przesiewowych oraz
umożliwić szybki dostęp do leczenia. Podjęcie
działań w tym zakresie jest szczególnie istotne,
w związku ze zbliżającym się terminem zakończenia realizacji Programu i ewentualną jego
kontynuacją w przyszłości w nowej formule
organizacyjnej”.
Strategia walki z rakiem w Polsce
2015–2024 (tzw. Cancer Plan)
W trakcie posiedzenia senackiej komisji zdrowia w dniu 11.12.2012 r. ówczesny przewodniczący PTO zgłosił potrzebę – wzorem innych
krajów – rozpoczęcia prac nad ogólnonarodową
strategią walki z rakiem w Polsce (tzw. Cancer
Plan), wychodząc z założenia, że NPZCHN
ma jedynie charakter interwencyjny i nieznane
są założenia jego kontynuacji po 2015 r. Nowa
strategia obejmująca lata 2015–2024 miała obejmować kilka obszarów, w tym: 1) organizację
i zarządzanie systemem opieki onkologicznej;
2) badania naukowe w onkologii; 3) profilaktykę chorób nowotworowych; 4) diagnostykę
Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne
i leczenie oraz 5) jakość życia chorych na nowotwory. W zamyśle Autorów strategii, realizacja
tych celów szczegółowych miałaby doprowadzić
do osiągnięcia celu nadrzędnego, za jaki przyjęto
„poprawę populacyjnych wskaźników zachorowalności i umieralności związanej z chorobami
nowotworowymi w Polsce oraz jakości życia
chorych na nowotwory”. Co ciekawe, cele główne i szczegółowe praktycznie nie różniły się od
tych, które przewidywał NPZCHN (p. wyżej).
Nad wypracowaniem strategii pracowało
kilkudziesięciu ekspertów z różnych ośrodków
onkologicznych w kraju; całość prac koordynował ówczesny przewodniczący PTO przy
udziale firmy konsultingowej PwC i zaangażowaniu środków finansowych interesariuszy
zewnętrznych. Pomimo zgłaszanych postulatów,
wypracowane tezy i szczegóły rozwiązań wersji
roboczej nie zostały skierowane przed publikacją do wcześniejszych konsultacji wewnętrznych towarzystwom naukowym, konsultantom
krajowym, ani wojewódzkim. Wersję roboczą
strategii opublikowano na stronie internetowej
(www.walkazrakiem.pl) 10 kwietnia 2014 r.,
która była następnie otwarta na konsultacje
społeczne do 25 maja 2014 r. Uwagi i propozycje
poprawek do projektu strategii zgłosili m.in.
przewodniczący Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej (PTCHO), Polskiego Towarzystwa Radioterapii Onkologicznej (PTRO),
Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej
(PTOK) oraz dyrekcja i niektórzy pracownicy CO-I oraz IHT. Częściowo zostały one
uwzględnione w zmodyfikowanej wersji strategii
(z 10.06.2014 r.) obecnej na www.walkazrakiem.
pl, nie wiadomo jednak czy jest to ostateczna,
czy tylko kolejna wersja robocza dokumentu.
W krytycznych uwagach do strategii w wersji
opublikowanej do konsultacji społecznych, przewodniczący towarzystw naukowych i eksperci
CO-I oraz IHT podkreślili, że dokument nie
zawierał syntetycznego określenia punktu wyjścia, tzn. opisu zasadniczych elementów obecnej
niezadowalającej sytuacji w onkologii polskiej
ani nie wskazał przyczyn tego stanu rzeczy. Tym
samym strategia nie mogła przedstawić spójnej
koncepcji systemowego działania naprawczego,
polegającego na formułowaniu długookresowych
celów, wyborze zasobów i środków niezbędnych do realizacji tych celów oraz sposobów
postępowania zapewniających optymalne ich
rozmieszczenie i wykorzystanie. Informacje te
nie są również zawarte w wersji strategii z dnia
10.06.2014 r. Należy przypomnieć, że NIK określiła w swoim krytycznym raporcie dotyczącym
NPZCHN za działanie nierzetelne rozmieszczenie ośrodków diagnostyki onkologicznej w Polsce bez analizy potrzeb i kosztów ich budowy,
sytuacji epidemiologicznej i demograficznej oraz
wiedzy o możliwościach finansowania świadczeń
przez NFZ. Z tym samym problemem mamy
do czynienia w projekcie tzw. Cancer Planu.
W szczególności projekt nie przedstawia definicji podstawowych pojęć będących podmiotem
i przedmiotem działań, w tym pacjenta onkologicznego i nowotworu, ani żadnych wskaźników
(zachorowalności, umieralności, wyleczalności,
inne), według których powinien być oceniany.
Z nieznanych powodów pominięto specyfikę
rozwiązań organizacyjnych dla diagnostyki i leczenia nowotworów hematologicznych (układu
krwiotwórczego i chłonnego), które zajmują
piąte miejsce na liście najczęstszych zachorowań
na nowotwory i należą do najbardziej agresywnie
przebiegających chorób. Chociaż projekt zakładał stworzenie modelu opieki zdrowotnej, to zamiast tego proponuje jedynie zmiany w systemie
wybranych usług medycznych, takich jak unity
narządowe (np. breast i colon cancer unit), szybka
diagnostyka onkologiczna czy lokalne punkty
informacji onkologicznej. Projekt pomija dotychczasowy dorobek organizacyjny POZ, AOS, wielospecjalistycznych regionalnych, akademickich
i instytutowych centrów onkologicznych, które
posiadają szeroki zakres świadczonych usług,
rozbudowany system punktów informacyjnych
oraz szeroki zasób danych o usługodawcach w regionach; niewykorzystanie istniejących zasobów
w tym zakresie należy ocenić jako błąd. Ponadto
duże wątpliwości budzi wskazanie w projekcie
kluczowych dat dla realizacji poszczególnych
zadań oraz zasad weryfikacji oraz egzekwowania
postępów w ich realizacji. Ich analiza wskazuje, że są przypadkowe i nie mają powiązania
przyczynowo-skutkowego z całością projektu.
Tymczasem zdefiniowanie ram czasowych dla
realizacji poszczególnych etapów i zasady skoordynowanej ich realizacji powinny stanowić jeden
z kluczowych elementów każdej strategii; dzięki
temu możliwa byłaby m.in. etapowa weryfikacja
postępów jej realizacji. Dla przykładu, brak mierników dla badanych zadań, a także wskaźników
docelowych, istotnych dla oceny stopnia realizacji celów programu były głównym powodem
według NIK niskiej skuteczności realizacji przez
ministra zdrowia NPZCHN.
Istotnym elementem strukturalnym projektu
strategii tzw. Cancer Planu, który wyróżnia się,
jako element nowy, jest utworzenie „instytucji
koordynującej i monitorującej najważniejsze
aspekty walki z rakiem”, nazwanej w wersji
roboczej Krajowym Centrum Walki z Rakiem
(KCWR), chociaż w wersji z dnia 10 czerwca
2014 r. proponuje się „w pierwszym okresie powołanie specjalnej komórki organizacyjnej o randze departamentu w ministerstwie zdrowia”,
która w przyszłości przekaże swe kompetencje
„powołanej w tym celu instytucji”. Dokument
stwierdza, że „istnieje potrzeba” utworzenia
takiej instytucji, ale nie uzasadnia, z czego ona
wynika, poza tym, że miałaby „analizować dane,
koordynować i monitorować skuteczność wdrażania blisko 100 działań wytyczonych w strategii”. Wiadomo także, że miałaby „ustalać wszystkie kierunki rozwoju onkologii polskiej” i w tym
celu potrzebuje „umocowania ustawowego oraz
odrębnego finansowania”. Pomijając kolizję zadań takiej instytucji z ustawowymi zadaniami już
istniejących podmiotów – Ministerstwa Zdrowia,
NFZ, Agencji Oceny Technologii Medycznych
(AOTM), Narodowego Centrum Badań i Rozwoju (NCBiR), Narodowego Centrum Nauki
(NCN), Głównego Inspektoratu Ochrony danych Osobowych (GIODO), Centrum Systemów
Informatycznych w Ochronie Zdrowia (CSIOZ),
a nawet instytutów resortowych – trzeba zwrócić
uwagę na zagrożenia związane z powołaniem
do istnienia centralnej instytucji o tak silnym
umocowaniu i szerokich uprawnieniach oraz
bliżej nieokreślonej odpowiedzialności i kontroli
jej działań z punktu widzenia interesu publicznego. Co więcej, instytucja ta ma być wyposażona
w „najwyższy poziom autorytetu” i „odgrywać
kluczową rolę w realizacji strategii”, podczas gdy
źródła tego autorytetu sprowadzają się do „kolegialności i transparentności podejmowanych
decyzji” oraz „reprezentacji różnych podmiotów
i instytucji”, w tym „towarzystw naukowych,
lekarzy i przedstawicieli innych zawodów medycznych z ośrodków onkologicznych, a także
pacjentów i organizacji pozarządowych”. Oznacza to, że losy onkologii polskiej miałyby być
przedmiotem głosowania w gronie o nieokreślonych kompetencjach lub/i działań dominujących
grup interesariuszy.
Postulat oddzielenia „instytucji koordynującej i monitorującej najważniejsze aspekty walki
z rakiem” od „pełnienia funkcji świadczeniodawcy” – zapewne pomyślany, jako kryterium
bezstronności tworzącego ją gremium – jest
w praktyce utopijny, ponieważ trudno wyobrazić sobie wymienionych w jej składzie przedstawicieli towarzystw naukowych, ośrodków
onkologicznych i środowisk lekarskich, którzy
nie pełniliby jednocześnie funkcji świadczeniodawców w innych podmiotach. Postulat ten stoi
w sprzeczności z zakazami konkurencji, naruszania tajemnicy przedsiębiorcy i może naruszać
interesy niezależnych podmiotów zobowiązanych
do wysłania takiego przedstawiciela. Projekt
nie odróżnia pojęcia pracy w rozumieniu kodeksu pracy i pracy w rozumieniu współpracy
na zasadach określonych w prawie cywilnym,
bo tylko na takiej zasadzie współpracować mogą
eksperci będący czyimś przedstawicielem. Skoro
ekspert winien być przedstawicielem, to zasady
pracy i współpracy z innym podmiotem niosą
za sobą ryzyko utraty bezstronności, a nawet
nepotyzmu i korupcji.
Gdyby jednak tacy niezależni i wysoko kwalifikowani funkcjonariusze „instytucji koordynującej i monitorującej najważniejsze aspekty
walki z rakiem” zostali powołani, to nie jest
jasne, czy byłaby to zaleta, czy wada złożonego
z nich gremium. Tworzenie regulacji i zaleceń
w dziedzinie, którą ich twórcy się nie zajmują
– w ramach działania instytucji wyposażonej
w nadmierną władzę, niepewne kompetencje
i niedostateczne ograniczenia – przynosi bowiem
opłakane konsekwencje. Przykładem może być
Narodowe Centrum Krwi (NCK), które miało
za zadanie nadzorować najważniejsze aspek-
www.ptok.pl
13
14
Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne
ty krwiodawstwa i krwiolecznictwa w Polsce
i chociaż zostało utworzone zaledwie kilka lat
temu, obecnie Ministerstwo Zdrowia rozważa
jego likwidację ze względu na brak odpowiednio
kwalifikowanego personelu, a w konsekwencji
niemożność właściwej realizacji powierzonych
zadań.
Ponadto, wdrożenie takiego systemu wymagałoby zmian prawodawstwa poprzez odejście
od obecnej polityki urynkowienia i decentralizacji usług medycznych i powrót do centralnego sterowania, które należy uznać za czysto
teoretyczne z uwagi na fakt rozproszenia praw
właścicielskich i zarządczych do podmiotów działalności leczniczej w różnych sferach prawnych,
w tym prywatnych, podmiotów, jakich właścicielami są samorządy terytorialne czy podmiotów,
których organami założycielskimi i organami
nadzoru są organy wojewódzkie i rządowe.
Ponadto, z uwagi na to, że „najwyższy poziom
autorytetu”, jak każdy inny rodzaj autorytetu,
buduje się latami, to zapewnienie skuteczności
instytucji koordynującej i monitorującej walkę
z rakiem poprzez „najwyższy autorytet” nie może
zostać przez nikogo zapewniona bo ta instytucja – o ile zostałaby powołana do życia – winna
sama na autorytet zapracować.
Reasumując, zważywszy na to, że projekt
(Strategia Walki z Rakiem w Polsce 2015–2024)
stanowi kompilację wielu opracowań naukowych
i statystyczno-porównawczych i nie prezentuje żadnego systemu ani modelu zwalczania
chorób nowotworowych, to brakuje podstaw,
aby przyznać mu przymiot strategii, planu lub
programu naprawczego zmierzającego do „poprawy populacyjnych wskaźników zachorowalności i umieralności związanej z chorobami
nowotworowymi w Polsce oraz jakości życia
chorych na nowotwory”. Tym samym strategia w zaproponowanej wersji nie mogła stać
się – wbrew wcześniejszym zapowiedziom jej
Autorów – „oficjalnym dokumentem rangi
państwowej”. Może natomiast stanowić dobry
punkt wyjścia do dalszych rozważań nad strategicznymi rozwiązaniami dla polskiej onkologii,
pod warunkiem dostosowania proponowanych
rozwiązań do porządku prawnego obowiązującego w kraju oraz jawności, transparentności
i kolegialności prowadzonych prac w ramach
środków publicznych przeznaczonych na ten cel.
Narodowy Instytut Onkologii
i Hematologii
Trudno wskazać korzyść, jaka miałaby wynikać z marginalizacji instytutów rządowych dla
realizacji strategicznych celów w wymiarze społecznym, która byłaby oczywistą konsekwencją
utworzenia nowej instytucji krajowej o znaczeniu
wiodącym w zwalczaniu nowotworów (KCWR,
inna?). Nie chodzi w tym miejscu o apologię
CO-I lub/i IHT, które bronią się same przez faktyczną rolę w kraju – liczbę leczonych chorych,
złożoność stosowanych metod leczenia, posiadaną kadrę i infrastrukturę medyczną i nauko-
www.ptok.pl
wą, wreszcie wyniki wyrażające się przeżyciem
znacząco lepszym niż w wielu innych ośrodkach,
ale o wyważenie priorytetów i ocenę realnych
szans rozwoju, w które należałoby inwestować ograniczone środki publiczne. Ze względu
na posiadany depozyt wiedzy i umiejętności,
zasoby ludzkie i instytucjonalne oraz dokonany
wkład w powstanie i rozwój polskiej onkologii
i hematologii, instytuty są podmiotami, które
przede wszystkim powinny uzyskać status odpowiedni do roli, jaką odgrywały i odgrywają
oraz do wyzwań, które zapowiada przyszłość
[1, 3–5, 15, 16.].
Wyzwania te były przedmiotem dyskusji w ramach perspektywicznych planów rozwoju obu
instytutów z udziałem przedstawicieli Ministerstwa Zdrowia, Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa
Wyższego oraz Komitetu Ewaluacji Jednostek
Naukowych w trakcie procedur konkursowych
na stanowiska dyrektora CO-I oraz IHT, odpowiednio w styczniu 2012 r. i w kwietniu
2013 r. Podkreślano w nich znaczenie nowelizacji
ustawodawstwa przeprowadzoną w ostatnich
latach, przede wszystkim ustawy o jednostkach
badawczych z dnia 30 kwietnia 2010 r., która
stała się instrumentem prawnym sprzyjającym
konsolidacji sektora badawczego w państwowe
instytuty badawcze (PIB) – jednostki o znaczącym
potencjale kadrowym i aparaturowym, zdolne
prowadzić interdyscyplinarne badania naukowe,
a jednocześnie wypełniać ważne z punktu widzenia interesu społecznego zadania państwowe.
Koordynowanie działań zmierzających do zapewnienia przez państwo właściwej opieki u chorych na nowotwory, w tym koordynowanie prac
w zakresie aktualizacji wytycznych i algorytmów
postępowania diagnostyczno-leczniczego, parametrów certyfikacji referencyjności i zakresów kompetencji, programów szkoleniowych
w zakresie specjalistycznego kształcenia podyplomowego, inicjatyw w zakresie modyfikacji
katalogu świadczeń gwarantowanych przez NFZ,
projektów aktów prawnych w zakresie prewencji pierwotnej, prewencji wtórnej, diagnostyki
i leczenia nowotworów, prowadzenie Krajowego
Rejestru Nowotworów, raportów o częstości
stosowania i skuteczności metod diagnostyczno-terapeutycznych wraz z oceną ich dostępności
w poszczególnych regionach i województwach
w kraju oraz nadzór merytoryczny nad publiczną służbą krwi przemawiają za połączeniem
CO-I z IHT w instytut o statusie PIB.
Projekt takiego przekształcenia CO-I w Warszawie i Oddziałów w Gliwicach i w Krakowie
oraz IHT jest już w zaawansowanym stadium
przygotowania, jego rozwinięte założenia są opublikowane w czasopismach Hematologia, Nowotwory i Onkologia w Praktyce Klinicznej [1, 2],
a odpowiedni wniosek dyrekcji oraz pozytywne
opinie rad naukowych tych instytutów z dnia
10 czerwca 2013 r. (IHT) i 12 czerwca 2013 r.
(CO-I) zostały złożone w Ministerstwie Zdrowia
(12.06.2013 r.). Prowadzone dotychczas prace
nad procesem harmonizacji struktur i procedur
organizacyjno-funkcjonalnych CO-I oraz IHT
zostały zakończone. Potencjały ekonomiczne
zbilansowano i sytuacja finansowa we wszystkich
jednostkach obu instytutów jest dobra. Mając
powyższe na względzie i kierując się ważnymi
względami merytorycznymi, organizacyjnymi
i finansowymi dla planowania i realizacji polityki państwa w zakresie onkologii i hematologii
w powiązaniu z udzielaniem świadczeń zdrowotnych, prowadzeniem prac naukowo-badawczych
i specjalistycznym kształceniem podyplomowym,
proces łączenia i unifikacja obu instytutów w ramach PIB wydają się w pełni uzasadnione.
Funkcja koordynująca w połączeniu z realizacją wymienionych zadań nie będą stanowić
konfliktu interesu – podobne rozwiązania stosowane są w innych krajach; przykładem jest
Narodowy Instytut Nowotworów (NCI) w USA.
Należy podkreślić, że CO-I i IHT to jednostki,
które jako jedyne w kraju kompleksowo realizują opiekę onkologiczną we wszystkich typach
nowotworów (narządów litych i hematologicznych), tak w zakresie usługowym (od profilaktyki
i diagnostyki poprzez leczenie, rehabilitację aż
do opieki terminalnej), naukowym we współpracy z pokrewnymi towarzystwami naukowymi
(PTO, PTOK, PTRO, PTCHO, PTHiT) oraz
organizacjami w kraju i za granicą, czy w zakresie
specjalistycznego kształcenia podyplomowego
prowadzonego we współpracy z Centrum Medycznym Kształcenia Podyplomowego. Konsolidacja potencjałów naukowych i organizacyjnych
tych instytutów oraz przekazanie im roli koordynatora poprzez nadanie statusu PIB, pozwoliłoby
utworzyć unikatową jednostkę organizacyjną
zdolną do realizacji nowego programu walki
z nowotworami oraz zdolną do opracowywania
i koordynowania długofalowych programów
zdrowotnych w przyszłości. Zniosłaby także
obecne ograniczenia dotyczące wzajemnego
świadczenia usług i rozliczeń pomiędzy instytutami, zwiększając tym samym ich potencjał
wykonawczy i bardziej efektywne wykorzystanie
specjalistycznych kadr i infrastruktury. Działania
te wpłynęłyby na poprawę dostępności i bezpieczeństwa realizowanych świadczeń medycznych
u chorych na nowotwory nie tylko w skali miasta
stołecznego Warszawy i województwa mazowieckiego, ale całego kraju.
Działając w ramach obowiązującej ustawy
o jednostkach badawczych, NIOH będzie miał
czytelne kompetencje i precyzyjne zadania statutowe, będzie podlegał rygorom ustawy i rozporządzeń instytucji kontrolnych. Nie będzie
instytucją praktykowania władzy, a kooperacji
i rozwoju. Spowoduje łańcuch zmian w sieci
onkologicznej wraz z zinstytucjonalizowaniem
zasad certyfikacji referencyjności i zakresów
kompetencji, procesu kształcenia kadr specjalistycznych oraz tworzenia zaleceń i standardów.
Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne
Krajowa Rada
ds. Onkologii i Hematologii
Zdając sobie sprawę, że zasadniczym polem
działania NIOH w sieci onkologicznej oprócz
wymieninych inicjatyw byłaby rola wykonawcza,
przejęcie przez instytut audytowania ośrodków
onkologicznych, nadzorowania stopnia referencyjności oraz oceny jakości realizowanych w nich
świadczeń onkologicznych mogłoby spotkać
się – i słusznie – z zarzutem niedostatecznego
obiektywizmu lub/i działania w konflikcie interesów. Aby tego uniknąć, wraz z utworzeniem
NIOH postuluje się utworzenie KROH jako
organu doradczego i opiniodawczego ministra
zdrowia. Podobne rozwiązania istnieją w innych
krajach; NCI w USA będący częścią Narodowych
Instytutów Zdrowia (NIH, National Institutes of
Health) – odpowiedzialny za koordynację walki
z nowotworami – został utworzony mocą ustawy
podpisanej przez prezydenta F.D. Roosvelta (NCI
Act) 5 sierpnia 1937 r. W tym samym czasie została powołana do życia i zebrała się na posiedzeniu
po raz pierwszy w swojej kilkudziesięcioletniej
historii (9.11.1937 r.) krajowa rada doradcza
(NACC, National Advisory Cancer Council)
wspierająca prezydenta w podejmowaniu zasadniczych decyzji. W 1970 r. rozpoczęto w USA
senackie prace (Yarborough Committee) nad
narodowym programem walki z rakiem (National
Program for the Conquest of Cancer), który stał się
podstawą opracowania, uchwalenia i podpisania
przez prezydenta R. Nixona specjalnej ustawy
(National Cancer Act) w dniu 23 grudnia 1971 r.
Ustawa przewidywała m.in. przeznaczenie ponad
1,5 biliona dolarów na utworzenie 15 nowych
wielodyscyplinarnych centrów onkologicznych
(CCC, comprehensive cancer centers) na terenie
całego kraju, powierzenie koordynacji tego zadania specjalnie utworzonemu departamentowi
w NCI (Cancer Centers Branch of the NCI) oraz
przekazanie nadzoru nad realizacją narodowej
strategii walki z nowotworami poszerzonej do
23 członków krajowej radzie doradczej z nowymi kompetencjami i zmienioną nazwą (NCAB,
National Cancer Advisory Board).
W Polskim reżimie prawnym od dawna działają
z powodzeniem podobne krajowe rady doradcze
wspomagające ministra zdrowia w podejmowaniu kluczowych decyzji w interdyscyplinarnych
dziedzinach medycyny regulowanych odrębnymi
ustawami, w tym Krajowa Rada ds. Krwiodawstwa
i Krwiolecznictwa (Ustawa z dnia 22 sierpnia
1997 r. o publicznej służbie krwi, z późniejszymi zmianami), Krajowa Rada Transplantacyjna
(Ustawa z dnia 1 lipca 2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek
i narządów, z późniejszymi zmianami) czy Rada
do Spraw Zwalczania Chorób Nowotworowych
(Ustawa z dnia 1 lipca 2005 r. o ustanowieniu
programu wieloletniego „Narodowy Program
Zwalczania Chorób Nowotworowych”). Nic
nie stoi na przeszkodzie, aby w trakcie pracy nad nowym NPZCHN na lata następne
lub/i nowelizacją ustawy o zwalczaniu chorób
nowotworowych uwzględnić powołanie KROH,
w skład której weszliby konsultanci krajowi i reprezentanci specjalności onkologicznych z zakresu
onkologii klinicznej, radioterapii onkologicznej,
chirurgii onkologicznej, hematologii i dziedzin pokrewnych, w tym wytypowani przez odpowiednie
towarzystwa naukowe (PTOK, PTCHO, PTRO,
PTO i PTHiT). Dodatkowa obecność w krajowej
radzie przedstawicieli świadczeniodawców, pacjentów, organizacji pozarządowych i ekspertów
wskazanych przez ministra zdrowia powinna
zapewnić obiektywizm i skuteczność podejmowanych inicjatyw i działań, w tym przeprowadzanie
audytów certyfikujących poziomy referencyjności
i zakresy kompetencji podmiotów leczniczych realizujących świadczenia ze środków publicznych
przy współudziale ośrodka akredytacji Centrum
Monitorowania Jakości [1, 2].
Podsumowanie
W pracach różnych grup roboczych nad projektem zmian w polskim systemie opieki onkologicznej dużo uwagi poświęcono rozwiązaniom
regulacyjnym rynku świadczeń onkologicznych
zmierzających do poprawy ich dostępności, skuteczności i bezpieczeństwa. Część z tych prac
dotyczyło bardzo wąskiego choć niezmiernie
ważnego obszaru opieki onkologicznej od podejrzenia nowotworu do rozpoczęcia leczenia
(tzw. onkologiczny pakiet kolejkowy), inne obejmowały znacznie szerszy zakres problemów,
w tym profilaktykę, epidemiologię, badania
przesiewowe, diagnostykę, leczenie, kształcenie
przed- i podyplomowe (NPZCHN) oraz kształtowanie świadomości onkologicznej i edukację
całego społeczeństwa (tzw. Cancer Plan). Przedstawione w niniejszej publikacji zagadnienia wraz
z poprzednio publikowanymi [1, 2] i raportami
NIK z realizacji zadań NPZCHN wskazują, że
najskuteczniejsze systemy opieki onkologicznej
na świecie powinny opierać się na dostępie
i racjonalnym wykorzystywaniu wszystkich zasobów krajowych według ściśle określonych
zasad organizacyjnych i zakresów kompetencji
podmiotów leczniczych. Zasadnicze znaczenie
ma optymalizacja diagnostycznej i terapeutycznej ścieżki chorego poprzez jej standaryzację,
wcześniejsze planowanie, kompleksową realizację, koordynację i monitorowanie w trakcie
i po zakończeniu wielospecjalistycznego leczenia
sekwencyjnego.
Nie jest niczym złym, że różne projekty powstają niezależnie od siebie, tym bardziej że
pracują w nich często ci sami eksperci. Realizując
tak duże przedsięwzięcie, jakim jest poprawa
systemu opieki onkologicznej w Polsce, należy brać pod uwagę wszystkie propozycje, tym
bardziej że ich rozwiązania mogą okazać się dla
siebie komplementarne. I tak na przykład, żaden
ze znanych projektów nie kwestionuje potrzeby wprowadzenia regulacji rynku świadczeń
onkologicznych, standaryzacji postępowania
diagnostyczno-leczniczego, referencyjności i zakresów kompetencji współpracujących ze sobą
podmiotów leczniczych, dla których czynnikiem
pozycjonującym nie będzie organ tworzący czy
struktura właścicielska, a jedynie faktycznie
posiadany potencjał wykonawczy mierzony
wewnętrznymi i zewnętrznymi systemami monitorowania jakości udzielanych świadczeń. Nikt
nie podważa także potrzeby istnienia jednostek
koordynujących i nadzorujących działania krajowej sieci onkologicznej.
Wspólnym mianownikiem wszystkich proponowanych rozwiązań jest w końcu koordynacja opieki onkologicznej i skoncentrowanie
jej działań na chorym w miejsce koncentracji
świadczeniodawców i płatnika na procedurze.
Rolą decydentów będzie wybranie najlepszych
elementów ze wszystkich proponowanych dziś
projektów, tak aby w sposób najbardziej efektywny wypracować jedną i spójną strategię dla
polskiej onkologii, w tym założenia do nowego
NPZCHN lub/i ustawy o zwalczaniu chorób
nowotworowych.
Piśmiennictwo:
1. Warzocha K. Narodowy Instytut Onkologii i Hematologii. Hematologia 2013; 4: 185-196. Przedruk w Onkol. Prakt. Klin. 2013; 9: 172-183 oraz
w NOWOTWORY. Journal of Oncology 2013; 63:
357–367.
2. Warzocha K. Krajowa Sieć Onkologiczna. Hematologia 2014; 5: 1–21. Przedruk w Onkol. Prakt. Klin.
2014; 10: 69–88 oraz w NOWOTWORY. Journal
of Oncology 2014; 64: 143–162.
3. Zatoński W.A. Powołanie Narodowego Instytutu Onkologii i Hematologii – warunek konieczny do skutecznej walki z rakiem w Polsce. NOWOTWORY.
Journal of Oncology 2013; 63: 375–381.
4. Krzakowski M. Narodowy Instytut Onkologii i Hematologii – głos w dyskusji. Onkol. Prakt. Klin. 2013;
9: 184–185.
5. Wrzesień A. Czy warto tworzyć superinstytut onkologii? Medical Tribune 2013: 13.
6. http://www.cancer.gov/
7. http://www.nki.nl/
8. http://www.iknl.nl/
9. http://www.e-cancer.fr/
10. http://www.gustaveroussy.fr/
11. http://www.istitutotumori.mi.it/
12. Krzakowski M. Onkologia kliniczna – uwarunkowania jakości postępowania. NOWOTWORY. Journal
of Oncology 2010; 60: 453–455.
13. Krzakowski M., Warzocha K. (red.). Zalecenia
postępowania diagnostyczno-terapeutycznego
w nowotworach złośliwych – 2013 r. Via Medica,
Gdańsk 2013.
14. Warzocha K. 60 lat Instytutu Hematologii i Transfuzjologii. Hematologia 2011; 2 (supl. A): A1-A76.
15. Rudowski W. 60-lecie onkologii polskiej.
NOWOTWORY. Journal of Oncology 1992; 42:
126–127.
Adres do korespondencji:
Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Warzocha
Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie
ul. W. K. Roentgena 5, 02–781 Warszawa
www.ptok.pl
15
16
Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne
Początki nie są jednakowe.
Czasami, chociaż
trzeba przyznać, że na
szczęście niezbyt często,
coś na nas spada jak
grom z jasnego nieba.
Dlaczego „na szczęście”?
Bo ten grom rzadko jest
szczęśliwy, najczęściej
wali nas znienacka w łeb,
a potem jeszcze usuwa
nam się grunt pod nogami.
Początek mojej choroby był dość niepozorny.
W końcówce lutego 2011 r. pojechałem na narty
do Włoch. Grupa była nietypowa, bo dość liczna. Oprócz osób, z którymi jeździłem regularnie,
było też kilka albo zupełnie nowych, albo tylko
trochę mi znanych. Liczba uczestników takiej
wyprawy ma znaczenie, bo trudno zebrać się
grupie ponad dziesięcioosobowej, inaczej mówiąc – trudno jest się integrować. Ale ja w tych
Dolomitach niezbyt dużo myślałem o integracji.
Cały czas bardzo kaszlałem, a po nartach najczęściej kładłem się spać. Moją słabość uważałem za efekt ogólnego zmęczenia i braku czasu
na siłownię. Do głowy mi nie przyszło, że mogę
mieć gorączkę. A jestem pewien, że miałem.
W ciągu tych kilku dni kilkakrotnie starłem się
z dobrym kumplem, który rzeczywiście popełnił
kilka błędów, ale moja reakcja była ewidentnie
zbyt gwałtowna. Nigdy więcej już z nim nigdzie
nie pojechałem. Próbowaliśmy jakoś zreperować
naszą przyjaźń, ale się nie udało. Tam, w górach
padło za dużo ciężkich słów.
Wróciłem do Warszawy w pierwszą niedzielę
marca. Od razu zapisałam się na wizytę do lekarza. Moja firma ubezpieczyła pracowników
w LIM, więc to tam poszedłem już w poniedziałek. Rzęziło mi w płucach, ale starałem się
to ukrywać przed doktor B., bo wiedziałem,
dlaczego mi rzęzi. Przez papierosy. A paliłem
wówczas dużo – dwie paczki dziennie. Dzień
zaczynałem od papierosa i kończyłem papierosem. W moim gabinecie były zepsute czujniki
i wszyscy przychodzili do mnie palić. Życie
towarzyskie kwitło w oparach siwego dymu.
Doktor B. mnie obejrzała i zdiagnozowała zapalenie oskrzeli. Przepisała mi antybiotyk na 7 dni.
Grzecznie przeszedłem całą kurację i kaszel jakby
się cofnął. Ale właśnie – „jakby”. Pod koniec
marca znowu kaszlałem tak, aż mi łzy stawały
w oczach. Poszedłem do LIM po raz kolejny.
Doktor W. przeczytał historię moich ostatnich
dolegliwości i przepisał mi inny antybiotyk,
www.ptok.pl
Strach to miejsce
dla nadziei
tym razem na 10 dni. Kaszel osłabł, ale nie
zniknął zupełnie. Tyle tylko, że przed nartami
też kaszlałem, może nie tak, żeby mi łzy stawały
w oczach, ale całkiem solidnie, papierosowo. Tak
więc się tym za bardzo nie przejmowałem, ale
w drugiej połowie maja kaszlałem tak samo jak
w marcu i poszedłem po raz trzeci do LIM. Tym
razem przyjęła mnie doktor Z. Długo ze mną
rozmawiała i przepisała mi ponownie antybiotyk, który wcześniej zaordynowała mi doktor
B. Gdy po kuracji pojawiłem się u niej na kontrolę, była ze mnie wyraźnie niezadowolona.
Powiedziała mi, że pracuje w szpitalu na Płockiej, który specjalizuje się w chorobach płuc,
i żebym przyszedł tam, to już ona się za mnie
weźmie. Zrobiła mi spirometrię, która wykazała,
że jestem na granicy POChP. Gdy zapytałem,
co to takiego, dowiedziałem się, że skrót ten
oznacza przewlekłą obturacyjną chorobę płuc.
Zapowiedziała mi też serię dalszych badań oraz
zapisała na opukiwanie, tak by to, co siedziało
mi w płucach i prowokowało kaszel, mogło
się odrywać. Trzy razy w tygodniu się zatem
opukiwałem, a w połowie czerwca poszedłem
na tomografię komputerową. I wtedy doktor Z.
coś znalazła. W lewym płucu miałem nowotwór.
Nieduży, ale jednak. Gdy mi o tym powiedziała,
zapytałem, co mam z tym robić. Odpowiedziała,
że ona rekomenduje mi zrobienie bronchoskopii.
Termin wyznaczyła na poniedziałek 27 czerwca. Zapytałem, co to jest ta bronchoskopia,
i dowiedziałem się, że przez tchawicę zostaną
mi wprowadzone do płuc jakieś przewody czy
też druty, by zbadać charakter pasażera w moim
lewym płucu. Nie spodobało mi się to, więc
doktor Z. zaprowadziła mnie na jakiś oddział
na I piętrze i pokazała kilka osób, które były
świeżo po bronchoskopii. Zagadała do nich,
a oni, kiwając głową, potwierdzili, że bronchoskopia to nic takiego, właściwie to jest trochę
„bułka z masłem”. Po wyjściu powiedziałem
pani doktor, że dość znaczące jest to, że wszyscy
oni siedzieli na wózkach. I tak się rozstaliśmy
– doktor w przekonaniu, że jednak zdecyduję
się na to badanie, ja pełen wątpliwości i znaków
zapytania. Główną wątpliwością było to, że jest
to badanie wielce inwazyjne, po którym mogę
Grzegorz Miecugow
Dziennikarz TVN24. Wcześniej pracował w Polskim Radiu w programie III oraz w TVP, w „Wiadomościach”.
Na antenie TVN24 prowadzi „Szkło Kontaktowe” oraz „Inny Punkt Widzenia”.
Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne
na jakiś czas stracić głos, a ja przecież pracuję
głosem.
Nadal kaszlałem, a 24 czerwca, kiedy wracałem samochodem z Opola, ze spotkania
z czytelnikami, dopadł mnie taki atak, który
nazywałem oczyszczającym, bo zwykle na kilka
godzin miałem potem spokój. Tym razem jednak zacząłem wypluwać krew. Przeraziłem się
do tego stopnia, że zjechałem na pobocze i przez
kilka minut analizowałem sytuację. Postanowiłem nikomu się do tego nie przyznać, chyba że
taki kaszel z krwią się powtórzy. W niedzielę
26 czerwca nie mogłem sobie znaleźć miejsca,
a wieczorem podjąłem dwie decyzje – pierwszą,
że nie pójdę na bronchoskopię, drugą – że coś
za coś: rzucam palenie. Napisałem do doktor
Z. smsa. Natychmiast zadzwoniła i starała się
mnie przekonać do badania. Gdy się jednak nie
zgodziłem, powiedziała mi, że w takim razie ona
rezygnuje z leczenia mnie.
Następnego dnia zadzwoniłem do pana P.,
który jest Rosjaninem i kilka lat wcześniej wyciągnął mojego kumpla z alkoholizmu. Numer
do P. schowałem sobie właśnie na taką okoliczność, czyli na czas, gdy będę chciał na przykład
dokonać czegoś niewykonalnego, a właśnie tak
pstrzegałem rzucenie palenia. Pan P. zgodził się
mnie wyprowadzić z nałogu. Umówiliśmy się
na poniedziałek 11 lipca na 9.00 rano. Do tego
czasu miałem starać się policzyć, ile palę z powodu nałogu, a ile odruchowo. Inaczej mówiąc,
miałem palić bardziej refleksyjnie niż dotychczas.
W ciągu kilku dni liczba spalanych papierosów,
które muszę wypalić po to, by dostarczyć organizmowi niezbędnej dawki nikotyny, wahała
się między 15 a 25. Pomyślałem, że to dużo
i że przede mną długa droga. W środę 6 lipca
spotkałem na Placu Teatralnym panią N., którą poznałem kilka lat wcześniej i która – jako
pracownica ministerstwa kultury – załatwiała
mi często bilety na różne imprezy artystyczne.
Gdy wygadałem się, że nie poszedłem na bronchoskopię, sięgnęła po telefon i zadzwoniła
do profesora A. Umówiła mnie z nim na następny dzień i zagroziła, że jeżeli nie pójdę,
to ona porwie mi ukochanego psa. Poszedłem.
Profesor skierował mnie do doktora R., który
pracował w szpitalu na Banacha. Pojechałem
tam. Następnego dnia dowiozłem doktorowi
wyniki tomografii ze szpitala doktor Z. Doktor
R. akurat szedł na krótki urlop, ale zapisał mnie
na tomografię nuklearną na 14 lipca. Tomografia
ta miała pokazać, czy mój guz jest aktywny, czy
nie. Tego samego dnia pojechałem do Darłowa,
skąd miałem robić 2 programy. Dopiero w Darłowie zdałem sobie sprawę, że znalazłem się
na wirażu, że za kilka dni mogę się dowiedzieć
nie tyle, że moje dni są policzone, bo są, i to jest
oczywiste, ale że liczba tych dni to mogą być
na przykład dziesiątki albo setki. 10 lipca wróciłem do Warszawy. Około północy wypaliłem
ostatniego papierosa w życiu, nie zdając sobie
sprawy z tego, że jest on ostatnim. Rano 11 lipca
pojechałem w pobliże politechniki do mieszkania
Rosjanina, który miał dokonać cudu i uwolnić
mnie od papierosów. Zgodnie z umową byłem
bez porannego papierosa i porannej kawy. Pan
P. okazał się mężczyzną po 60. Mówił z silnym
rosyjskim akcentem. Kazał mi złożyć w specyficzny sposób dłonie i stopy i głęboko oddychać,
a potem kazał mi się położyć na przykrótkiej
kozetce i zamknąć oczy. W coś stukał palcem
i mamrotał o tym, że mam jedną nogę ciężką,
potem drugą nogę ciężką, a w pewnej chwili głośno powiedział: „Całkowita obojętność
do papierosów”, a jego akcent przy tym był tak
zabawny, że myślałem, że prychnę śmiechem,
jakoś jednak zachowałem powagę. Potem P.
powiedział, że gdy doliczy do 10, mam się
obudzić. Po wyliczeniu powiedziałem, że wcale
nie spałem, ale P. powiedział, że to nie szkodzi
i wziął ode mnie 400 złotych. Na pytanie, czy
teraz mogę zapalić, P. odpowiedział, że mogę.
Nie zapaliłem. Pojechałem do pracy i podzieliłem się z redakcją swoimi wątpliwościami. Pan
P. wyglądał mi po prostu na szarlatana. Któraś
z koleżanek zauważyła jednak przytomnie, że jest
11.00, a ja nie palę. Fakt, nie paliłem. Przyszło
mi nawet do głowy, że może coś przegapiłem.
Zadzwoniłem do P. i umówiłem się na drugi
seans 2 dni później. Niczego nie przegapiłem.
Pan P. był szarlatanem. Szedłem do niego z niewiarą w siebie i z nadzieją, że wszystko można zmienić jakąś sprytną sztuczką. Tak sobie
o tym myślałem wieczorem w domu, lżejszy
o kolejne 400 złotych. A potem rozebrałem
wszystko na drobne elementy. Kilka godzin
później zapisałem dwa pytania. Pierwsze: „Czy
palenie rozwiązuje jakikolwiek mój problem?
” i drugie: „Czy po rzuceniu palenia będziesz
miał poczucie zysku czy straty? ”. Odpowiedź
na pierwsze brzmiała: „Nie”, na drugie: „Będę
miał poczucie zysku”. To drugie pytanie było
o tyle ważne, że pamiętałem, że gdy próbowałem
rzucić palenie 20 lat wcześniej, to widok osoby
palącej powodował refleksję, że on pali, a mnie
to zabrano – czyli miałem poczucie straty. Teraz,
a nie paliłem już trzeci dzień, widok palącego
przestał mnie frustrować.
Brałem plasterki z nikotyną i jakoś to szło.
Następnego dnia pojechałem na Banacha na tomografię nuklearną. W torbie miałem dwulitrową butelkę wody niegazowanej (bo taką kazano
mi wziąć). Na miejscu wszczepiono mi wenflon,
potem przez jakiś kwadrans siedziałem w pokoju
z mniej więcej 40 nieszczęśnikami. Niektórzy
byli po chemii, wszyscy ściskali dwulitrowe
butelki i patrzyli w podłogę. Strach było widać,
czuć, a nawet zdawało się, że słychać. Potem
przez wenflon wpuszczono we mnie izotop, który właśnie przyleciał z Wiednia. Przestrzegano,
bym do wieczora nie zbliżał się do dzieci i do kobiet w ciąży. Położono mnie na kozetce i kazano
pić wodę. Za przepierzeniem leżała mała, niedorozwinięta dziewczynka, której chyba wszczepiono wenflon albo źle, albo bardzo boleśnie,
bo mała cały czas skowyczała jak zranione zwierzątko. Wreszcie trafiłem do rury. Wyniki poznał
najpierw doktor R., który zakończył właśnie
urlop. Mój guz nie był złośliwy. Nie mogłem
wstać z krzesła. Ale zapytałem co dalej. Doktor
R. odpowiedział, że wyjścia są dwa – wyciąć
drania albo zostawić i obserwować. Oba wyjścia
są równoprawne. Decyzja należała do mnie.
Doktor R. proponował operację we wrześniu
(oczywiście, jeżeli się na to zdecyduję), bo w lecie
jest gorąco i bywa to trochę dyskomfortowe.
Powiedziałem doktorowi, że się zastanowię.
Czas miałem mniej więcej do połowy sierpnia.
Zadzwoniłem do R. 17 sierpnia. Powiedziałem, że nie wiem jaką podjąć decyzję. Doktor
R. zaproponował mi konsultację u profesora
O. Ucieszyłem się, bo słyszałem o nim dużo
dobrego. Spotkaliśmy się w szpitalu na Płockiej w poniedziałek, 29 sierpnia. Na początek
powiedział, że ma ze mną kłopot, bo palącym
bardzo trudno jest doradzać. Odpowiedziałem,
że nie palę od prawie dwóch miesięcy. Bardzo się ucieszył i zaproponował, żebym, zanim
zdecyduję się na stół operacyjny, zrobił sobie
jeszcze jedną zwykłą tomografię, w tej samej
maszynie, w której badałem się w czerwcu. Badanie opisałaby ta sama osoba, która opisywała
poprzednie. Porównanie obu wyników pozwoli podjąć decyzję. Dwa dni później zrobiłem
to badanie i nerwowo patrzyłem na telefon.
Profesor O. zadzwonił o 18.00. Powiedział,
że guz się zmniejszył o 40% i że w tej sytuacji
on radzi, by nie iść pod nóż. Rozpłakałem się.
Wystarczyło nie palić dwa miesiące i drań się
zaczął kurczyć. Następnego dnia pojechałem
na Płocką i dałem kwiaty doktor Z. – tej, która
pierwsza się za mnie wzięła.
Pół roku później zbadałem się ponownie
w tym samym tomografie. Byłem spokojny,
że guza już nie mam. Ale był. Taki sam jak
we wrześniu, chociaż już go nie karmiłem dymem. Prawdopodobnie został po to, żebym nie
wpadł na pomysł powrotu do nałogu. Dziś nie
palę już ponad 3 lata. Raz w roku robię sobie
dobre zdjęcie rentgenowskie. Po drodze przeżyłem lekkie uzależnienie od pastylek nikotynowych, ale od tego też się wyzwoliłem. Trochę
za sprawą kogoś, kto te pastylki wycofał, ale
gdy znikały i tak byłem od nich prawie wolny.
Mam pewność, że nigdy nie zapalę. Coś sobie
przestawiłem w głowie raz na zawsze. Wiem,
że w ciągu tych kilku dramatycznych dla mnie
miesięcy otrzymałem bardzo silne wsparcie
od wielu osób, przede wszystkim lekarzy. Ale
wiem też, że gdybym przyszedł z ulicy jako
anonimowy Jan Kowalski, to nie wyglądałoby
to tak różowo. Nie znaczy to wcale, że jako Jan
Kowalski miałbym guza aktywnego, ale na pewno dłużej bym się bał, a strach w tym czasie, gdy
człowiek choruje, jest czymś najokropniejszym.
Krótki strach to miejsce dla nadziei. A nadzieja
potrafi przenosić góry.
t
Tytuł artykułu zaproponowany przez Redakcję Wydania Specjalnego OWPK 2014.
www.ptok.pl
17
18
Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne
Podstawowym warunkiem wyleczenia nowotworu jest jego wczesne wykrycie. Bardzo
dużo zależy od nastawienia pacjenta. Fundacja „Tam i z Powrotem” powstała cztery
lata temu, żeby pomagać chorym.
Fundacja
„Tam i z Powrotem”
dziś i jutro
Program Edukacji Onkologicznej
Strona internetowa fundacji „Tam i z Powrotem”
– www.tamizpowrotem.org.pl – zawiera maksimum
informacji dla przyszłych, obecnych i byłych pacjentów szpitali onkologicznych w Polsce. Nakład
trzynastu poradników dla chorych i ich rodzin,
które wydajemy, osiągnął ogromną liczbę prawie
360 000 egzemplarzy. Są to bezpłatne poradniki zawierające na kilkudziesięciu stronach podstawowe
informacje na temat choroby napisane przystępnym
językiem. Wiemy, że służą one także lekarzom,
a ostatnio nawet studentom jednego z Uniwersytetów Medycznych. Jesteśmy uznani w środowisku
onkologów i cytowani w periodykach medycznych
i portalach związanych z onkologią. Można je także
bezpłatnie pobrać w wersji elektronicznej z naszej
strony internetowej. Od niedawna pierwsze trzy
poradniki — również w formie audiobooków. Do
dzisiaj odnotowaliśmy ponad sto tysięcy takich
pobrań. Chcemy wykorzystać ten potencjał i informować, nie straszyć. Chcemy zmienić nastawienie
ludzi do tej choroby. Propagować na wszystkie
możliwe sposoby konieczność prozdrowotnych
zachowań oraz konieczność regularnych badań,
zwłaszcza w grupach podwyższonego ryzyka.
Jesteśmy w pełni profesjonalni i przygotowani
do zadań, jakie sobie wyznaczyliśmy. Radę Fundacji
tworzą wybitni onkolodzy oraz osoby, które mogą
i chcą poświęcić swój czas i energię na realizację
działań statutowych. Nie jesteśmy zależni od żadnego z koncernów farmaceutycznych. Chcemy
wiedzą i przykładami przełamywać dominujące
w społeczeństwie stereotypy i obawy związane
z chorobami nowotworowymi.
Na początku naszej działalności postanowiliśmy
wspomóc warszawskie Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie. Realizujemy tam
kilka programów, których celem jest poprawa warunków leczenia. Miejscem, które wymaga natychmiastowych zmian, jest przyszpitalna przychodnia,
w której pacjenci onkologiczni spędzają najwięcej
czasu. Została zaprojektowana tak, by przyjąć 300
pacjentów dziennie. Już dziś zdarza się, że obsługu-
www.ptok.pl
je ich pięciokrotnie więcej. Niezbędny jest remont,
ale również reorganizacja przychodni. Dobrym
początkiem zmiany tego miejsca było stworzenie
przez nas „Strefy relaksu”. Od listopada 2011 r.
chorzy przebywający w Centrum Onkologii, mogą
wypocząć w klimacie, który przynajmniej w jakimś
stopniu jest ucieczką od szpitalnej rzeczywistości.
W trwające kilka tygodni prace remontowe zaangażowali się bezpośrednio nasi przyjaciele, osoby
o wielkim sercu, którzy w ramach wolontariatu
zamienili starą jadalnię w przytulny pokój o prawdziwie domowym wystroju. Jest to miejsce, gdzie
osoby utrudzone wielogodzinnym oczekiwaniem
w kolejce do lekarza mogą odpocząć w ciepłej
i przyjaznej atmosferze. Zainstalowaliśmy też klimatyzację. Pacjenci mają nowe krzesła, stoliki,
kanapy wypoczynkowe i wykładzinę na podłodze
oraz w wysokiej jakości sprzęt audiowizualny.
Do tego książki, płyty i filmy, co stwarza miejsce,
w którym chorzy chociaż na chwilę mogą zapomnieć o trudach związanych z leczeniem.
W ursynowskim Centrum Onkologii wyposażyliśmy również Zakład Psychoonkologii. Nowe
meble, świeże farby na ścianach i wykładzina to dla
pacjenta lepsze warunki i przyjaźniejsza atmosfera.
Nasze poradniki są bardzo starannie i rozważnie przygotowane. Ich treść i zalecenia możemy
z czystym sumieniem powierzyć choremu, jego
rodzinie i przyjaciołom. Część jest przedrukiem,
na licencji American Cancer Society. Część jest
specjalnie przygotowana przez osoby najbardziej
kompetentne. Na przykład poradnik Pielęgnacja
pacjenta w chorobie nowotworowej powstał na
bazie doświadczeń pań pielęgniarek z Hospicjum
Onkologicznego Św. Krzysztofa w Warszawie.
Chcemy, żeby były dostępne we wszystkich placówkach opiekujących się chorymi na nowotwory
w Polsce. Nasza współpraca z Polskim Towarzystwem Onkologii Klinicznej układa się znakomicie,
a to czyni nasze działania wiarygodnymi. Otrzymujemy korespondencję z całego kraju z gratulacjami
pomysłu i z podziękowaniami za poradniki. Mamy
wiele próśb o nowe egzemplarze. Wszystko to jest
dla nas świadectwem, jak bardzo brakowało tego
typu publikacji.
Dlatego ze zdwojoną siłą pracujemy nad nowymi wydaniami. Dodrukowujemy te, których
nakład się już wyczerpał. Staramy się o fundusze
na ich edycję. Pomagają nam w tych wysiłkach
kierownictwo Zakładu Psychoonkologii Centrum
Onkologii z warszawskiego Ursynowa i wydawnictwo Primopro.
Nasza akcja wydawnicza „Razem zwyciężymy
raka!”:
♦ Po diagnozie. Poradnik dla pacjentów z chorobą nowotworową i ich rodzin.
♦ Seksualność kobiety w chorobie nowotworowej. Poradnik dla kobiet i ich partnerów.
♦ Seksualność mężczyzny w chorobie nowotworowej. Poradnik dla mężczyzn i ich partnerek.
♦ Pomoc socjalna. Przewodnik dla pacjentów
z chorobą nowotworową.
Antoni Rodowicz
Absolwent warszawskiej ASP oraz Ecole Nationale Supérieure des Arts Visuels de La Cambre w Brukseli.
Uczestniczył w wielu wystawach grafiki w Polsce i poza krajem. Jego prace znajdują się w kolekcjach
muzealnych i prywatnych. Inicjuje i realizuje wiele przedsięwzięć artystycznych, takich jak wystawy,
projekty wydawnicze. Zajmuje się strategią handlową i public relations. Zarządza pracą ekipy kreacyjnej
i wykonawczej. Prowadzi nadzór techniczny nad drukiem, edycją i publikacją. Ilustrator książek wydawanych
w Polsce i we Francji. Ilustrator prasowy. Autor artykułów poświęconych sztuce. Autor książek dla dzieci,
wydanych we Francji i w Polsce. Od 2011 r. jest prezesem Zarządu Fundacji „Tam i z Powrotem”.
19
Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne
♦ Pielęgnacja pacjenta w chorobie
nowotworowej.
♦ Chemioterapia i Ty. Poradnik dla pacjentów
z chorobą nowotworową.
♦ Żywienie a choroba nowotworowa. Poradnik
dla pacjentów z chorobą nowotworową i ich
rodzin.
♦ Gdy bliski choruje. Poradnik dla rodzin i opiekunów osób z chorobą nowotworową.
♦ Ból w chorobie nowotworowej. Poradnik dla
pacjentów i ich rodzin.
♦ Mój rodzic ma nowotwór. Poradnik dla
nastolatków.
Najnowsze wydawnictwa, które na początku
wakacji trafiły do dystrybucji:
♦ Rak skóry, czerniak i znamiona skóry.
♦ Rak płuca.
♦ Leczenie celowane chorych na nowotwory.
Nasze wydawnictwa oraz akcja wydawnicza to
początek PROGRAMU EDUKACJI ONKOLOGICZNEJ, który organizujemy we współpracy
z Polskim Towarzystwem Onkologii Klinicznej.
Celem Programu jest upowszechnianie i propagowanie wiedzy o nowotworach. Przede wszystkim chcemy edukować chorych, ich bliskich, ale
również wspierać fachową wiedzą pracowników
medycznych oraz wolontariuszy. Chcemy opracować i wprowadzić w życie wspólną politykę
informacyjną z zakresu chorób nowotworowych
oraz wspólnych metod wspierania chorych na
nowotwory i ich rodzin.
podniesienia wiedzy i umiejętności pracowników
PROGRAM EDUKACJI ONKOLOGICZNEJ
zakłada upowszechnianie i propagowanie wiedzy
o nowotworach skierowanej dokonkretnych grup:
rodzinom, tworzone grupy wsparcia dla pacjen-
• Moduł 1 – osoby zdrowe i osoby z grupy
zwiększonego ryzyka.
• Moduł 2 – chorzy na nowotwory i ich bliscy.
• Moduł 3 – pracownicy medyczni.
• Moduł 4 – wolontariusze.
z doświadczeniem. Będziemy prowadzili zajęcia
Nasze działania będą prowadzić do zwiększenia
świadomości społecznej na temat zagrożenia nowotworami. Będą promować prowadzenie zdrowego
stylu życia i przede wszystkim kłaść nacisk na istotę
badań profilaktycznych.
Wierzymy, że następstwa właściwej edukacji
mogą zmniejszyć wskaźnik zachorowalności i umieralności na nowotwory w Polsce.
Wiemy, że obecna świadomość chorych na
nowotwory i ich rodzin w zakresie wszystkich
aspektów rozpoznawania i leczenia oraz obserwacji po jego zakończeniu jest ciągle niewłaściwa.
Chcemy to zmienić. Naszym celem będzie też
Wszystkie działania chcemy podkreślić zwoła-
medycznych oraz poprawienie jakości opieki nad
chorymi. Realizację tych celów chcemy osiągnąć,
tworząc Centrum Edukacji Zdrowotnej – niedługo
miejsce, gdzie będą udzielane porady chorym i ich
tów z chorobą nowotworową a przede wszystkim pacjenci będą pod opieką psychoonkologów
terapeutyczne, szkolili lekarzy onkologów w zakresie psychoonkologii (to jest dziedzina bardzo
zaniedbana w Polsce) oraz prowadzili szkolenia dla
pielęgniarek klinicznych oraz dla wolontariuszy.
niem wiosną 2015 r. Kongresu Edukacji Onkologicznej, która w całości będzie dotyczyć promocji
standardów oraz dobrych praktyk w procesie
opieki nad pacjentem onkologicznym, pomocy
psychologicznej oraz rehabilitacji.
Naszej inicjatywie patronuje pani Prezydentowa
Anna Komorowska, Minister Edukacji Narodowej,
Metropolita Warszawski Kard. Nycz, Marszałek
Województwa Mazowieckiego, Adam Struzik,
Przewodniczący Senackiej Komisji Zdrowia oraz
Rzecznik Praw Pacjenta.
t
Kardiologia
w onkologii
Przemysław Leszek
Klinika Niewydolności Serca i Transplantologii, Instytut Kardiologii w Warszawie
Klinika Onkologii i Chorób Wewnętrznych, Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie
Beata Jagielska
Klinika Onkologii i Chorób Wewnętrznych, Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie
Pacjent z chorobą onkologiczną jest często
obarczony również schorzeniem kardiologicznym. Taka konstelacja chorób sprawia, że obydwie specjalności bardzo często współpracują ze
sobą zarówno na etapie diagnostyki, jak i terapii.
Od sprawnej i efektywnej współpracy zależy
skuteczność postępowania w leczeniu pacjenta
onkologicznego, a więc bezpośrednio – jego
rokowanie odległe.
Chorzy onkologiczni to bardzo niejednolita
grupa, bo oprócz różnic w rodzaju samego nowotworu, wśród osób z tą samą chorobą istotne
znaczenie ma zaawansowanie nowotworu. Te
dwa oczywiste czynniki wpływają znacząco na
rodzaj zastosowanego leczenia zarówno onkologicznego, jak i kardiologicznego, a w efekcie
– możliwość wyleczenia chorego.
Leczenie onkologiczne, choć coraz częściej
celowane na sam nowotwór, niestety, z reguły
często jest leczeniem toksycznym dla układu sercowo-naczyniowego. Zarówno radio- jak, i chemioterapia mogą nasilać istniejące schorzenia
kardiologiczne oraz indukować ich powstanie de
novo. W tej grupie chorych występują wszystkie
typowe dla całej populacji choroby kardiologiczne, a najczęściej spotykane są: niewydolność
www.ptok.pl
20
Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne
serca, choroba wieńcowa, nadciśnienie tętnicze,
zaburzenia rytmu i przewodzenia czy choroba
zakrzepowo-zatorowa.
Stąd bardzo istotna jest wstępna (przed
wdrożeniem leczenia onkologicznego) analiza
kardiologiczna chorego.
Pierwszy etap stanowi stratyfikacja ryzyka
sercowo-naczyniowego na podstawie stwierdzanych u danego pacjenta obciążeń i schorzeń
towarzyszących – jak obecność nadciśnienia
tętniczego, cukrzycy, zespołu metabolicznego,
podwyższonego stężenia cholesterolu, palenia
tytoniu czy obciążającego wywiadu rodzinnego.
Informacje te, pod warunkiem uzyskania współpracy chorego, pozwalają na wprowadzenie
kompleksowej „prozdrowotnej” modyfikacji stylu jego życia. W ramach prowadzenia profilaktyki kardiologicznej zastosowanie powinny znaleźć
β-adrenolityki, inhibitory konwertazy (ACEI),
a jedynie w przypadku ich nietolerancji –leki
blokujące receptor AT (ARB). U osób z wyższym
ryzykiem zgonu sercowo-naczyniowego można
rozważyć włączenie kwasu acetylosalicylowego
(ASA), a w grupie z podwyższonym stężeniem
cholesterolu – statyny [1].
Kolejnym etapem jest ocena układu krążenia ukierunkowana na wykrycie ewentualnych
patologii. Pozwala to na możliwie szybką i efektywną interwencję kardiologiczną – inwazyjną
bądź farmakologiczną, co sprawia, że leczenie
onkologiczne zarówno operacyjne, jak i radioczy chemioterapia – staje się bezpieczniejsze dla
chorego. Taki pacjent przez cały czas leczenia
onkologicznego powinien zostawać pod opieką
kardiologa, który poprzez nadzór stanu kardiologicznego zwiększa bezpieczeństwo postępowania onkologicznego.
Sama choroba nowotworowa niesie ze sobą
wiele ograniczeń dla działania kardiologicznego.
I tak – małopłytkowość ogranicza stosowanie
leków przeciwpłytkowych i leków przeciwkrzepliwych. Zwiększona liczba płytek oraz nadkrzepliwość związana z nowotworem stanowią
jednak znaczne utrudnienie dla kardiologa często
posługującego się w swojej praktyce elementami implantowalnymi, jak: stenty, zastawki,
pierścienie, elektrody.
Czasami trudno ustalić jednoznaczną przyczynę objawów, które mogą mieć etiologię zarówno kardiologiczną, jak i pozakardiologiczną
– jak pogorszenie tolerancji wysiłku u chorych
z niedokrwistością bądź rozsiewem w płucach,
płynem w opłucnej czy bóle w klatce piersiowej
przy zajęciu układu kostnego. W tej sytuacji
zawsze konieczne są wielospecjalistyczna ocena
i wyciągnięcie wspólnych wniosków.
Bardzo istotne dla kardiologa jest poznanie
przybliżonego rokowania chorego onkologicznego. Fakt możliwości przeprowadzenia pełnego
wyleczenia ułatwia podjęcie decyzji co do bardziej inwazyjnego postępowania kardiologicznego. U chorego leczonego paliatywnie z rozsianą
chorobą nowotworową powinno być raczej
preferowane leczenie farmakologiczne, które
www.ptok.pl
nie naraża chorego na dodatkowe obciążające
klinicznie postępowanie kardiologiczne.
Uszkodzenie lewej komory to jedno z częstych schorzeń u chorych onkologicznych.
Oprócz typowej etiologii uszkodzenia (kardiomiopatia rozstrzeniowa, niedokrwienna)
dodatkowo terapia onkologiczna niesie ze sobą
ryzyko uszkodzenia mięśnia serca. Zarówno radioterapia, jak i chemioterapia systemowa bądź
celowana prowadzą do uszkodzenia serca, a ich
łączne stosowanie powoduje efekt addycyjny.
Podstawowe objawy niewydolności serca to:
ograniczenie tolerancji wysiłku, duszność, tachykardia. Są jednak objawami nieswoistymi, mogą
wiązać się również z toksycznym działaniem
leków onkologicznych, radioterapią, zatorowością płucną, płynem w osierdziu/opłucnej,
nieuregulowanym nadciśnieniem tętniczym,
postępem choroby podstawowej, przyrzutami
(w tym w płucach), niedokrwistością, hipowolemią, hiperwolemią.
W ramach diagnostyki głównym badaniem
oceniającym funkcję serca jest echokardiografia. Podstawowe badanie dwuwymiarowe (2D)
ocenia wielkość serca i jego funkcję skurczową
(najprostszym parametrem jest frakcja wyrzutowa EF). Parametry te ulegają upośledzeniu
dopiero w późniejszej fazie niewydolności serca
– skurczowa niewydolność serca (tak zwana niewydolność serca z upośledzoną EF = HFREF).
Prawidłowe wartości EF nie wykluczają niewydolności serca. Pacjenci bez powiększenia
wymiarów serca i z zachowaną EF, ale upośledzonymi parametrami relaksacji komory (rozkurczowa niewydolność serca = niewydolność
serca z zachowaną EF = HFPEF), prezentują
pełnoobjawową niewydolność serca i wymagają
leczenia farmakologicznego. Badania obrazowe mogą być uzupełnione o ocenę markerów
niewydolności serca – peptydy natriuretyczne
(BNP/NT-proBNP). Oznaczenie DDimeru pozwala zmniejszyć prawdopodobieństwo pominięcia zatorowości płucnej, a troponiny (TnI)
– niedokrwienia mięśnia serca. Podwyższone
wartości NT-proBNP i TnI to również parametry pozwalające potwierdzić kardiotoksyczność
leczenia onkologicznego.
Z chwilą stwierdzenia cech niewydolności serca należy rozpocząć leczenie farmakologiczne. Zasadniczo nie występują istotne
różnice w leczeniu chorych z niewydolnością
serca – HFREF czy HFPEF. Podstawowymi
lekami, od których rozpoczyna się farmakoterapię są ACEI (jedynie w wypadku nietolerancji
ACEI → ARB) oraz β-adrenolityki. Uzupełnieniem może być diuretyk, lecz działa on jedynie
objawowo. W przypadku utrzymywania się
objawów klinicznych wskazane jest dołączenie
antagonisty aldosteronu (AA) – spironolakton
(nie eplerenon, bo to silny inhibitor CYP 3A4
– przeciwwskazany w grupie chorych otrzymujących leczenie onkologiczne z reguły metabolizowane drogą CYP 3A4). W przypadku
szybkiej czynności serca przy rytmie zatokowym
można włączyć iwabradynę, a w migotaniu
przedsionków – naparstnicę. Pacjenci, pomimo
pełnego leczenia farmakologicznego, objawowi,
z EF < 35% i pozytywnym rokowaniem powyżej
12 miesięcy mogą być kwalifikowani do wszczepienia układu resynchronizującego (CRT) bądź
zabezpieczenia kardiowerterem – defibrylatorem
(ICD). Należy pamiętać, że urządzenia te mogą
ulec uszkodzeniu pod wpływem działania energii
jonizującej, stąd miejsce i strona ich wszczepienia
powinny być odpowiednio dobrane, szczególnie w przypadku, gdy u chorego na nowotwór
planuje się radioterapię [2].
Niedokrwienie mięśnia sercowego występuje
stosunkowo często w grupie chorych onkologicznych. Oprócz typowej choroby wieńcowej
(zmiany miażdżycowe w tt. nasierdziowych),
niedokrwienie może być wywoływane również przez dysfunkcję śródbłonka, zaburzenia
mikrokrążenia czy skurcz naczyń. Co więcej,
leczenie onkologiczne często prowadzi do występowania nadciśnienia tętniczego, które nasila
dysfunkcję naczyń na poziomie śródbłonka,
a tym samym zwiększa progresję miażdżycy.
Na istniejące procesy nakłada się wzmożona
krzepliwość wyrażona większą tendencją do
tworzenia skrzeplin na istniejących zmianach
miażdżycowych w tętnicach wieńcowych. Również szkodliwe działanie na naczynia wieńcowe
wywiera promieniowanie jonizujące w trakcie radioterapii. Także dodatkowe czynniki
zewnętrzne, jak tachykardia, niedokrwistość,
powodują częstsze ujawnianie się objawów choroby wieńcowej.
W przypadku występowania dolegliwości
wieńcowych należy ocenić, czy jest to typowa
przewlekła choroba wieńcowa – która może
przybierać różne formy: od bólów wysiłkowych
do bólów spoczynkowych i nocnych, czy też
występuje ostry zespół wieńcowy z ostrym niedokrwieniem, bezpośrednio zagrażającym życiu.
Zróżnicowanie to determinuje zarówno postępowanie diagnostyczne, jak i rodzaj stosowanej
terapii. W sytuacji pacjenta onkologicznego
dodatkowo przy wyborze terapii pod uwagę
należy wziąć rokowanie chorego względem
choroby podstawowej.
Typowym objawem niedokrwienia mięśnia
serca jest ból w klatce piersiowej, najczęściej
odnoszony do bólu wieńcowego. Klasyczny ból
wieńcowy to zamostkowy dyskomfort, wywoływany przez wysiłek/stres ustępujący w spoczynku lub po zażyciu nitratów. W grupie chorych
onkologicznych występuje jednak wiele innych
przyczyn powodujących ból w klatce piersiowej,
jak: zatorowość płucna, odczyn osierdziowy,
ból opłucnowy czy bóle ze „ściany klatki piersiowej”, w tym kręgosłupa. Badaniem uzupełniającym jest EKG – spoczynkowy zapis przy
braku jednoczasowych dolegliwości wieńcowych
jest jednak z reguły niewystarczający. Co więcej, w chorobie nowotworowej z odczynem
osierdziowym bądź zmianami w OUN mogą
występować zmiany STT sugerujące niedokrwie-
Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne
nie. W sytuacji wątpliwej bardzo przydatne
jest oznaczenie stężenie enzymów uszkodzenia
kardiomiocytów – TnI jak również CKMB.
Powyższe postępowania nie precyzują jednak
przyczyn uszkodzenia – choroba wieńcowa,
toksyczne leczenie onkologiczne, przeciążenie
prawej komory serca w zatorowości płucnej
(równoległy wzrost DDimer i NT-proBNP),
przeciążenie komory serca w przebiegu jej niewydolności (równolegle wzrost NT-proBNP
brak wzrostu DDimer).
W grupie pacjentów ze stabilną choroba
wieńcową podstawowym działaniem jest optymalne leczenie farmakologiczne. Stosuje się
preparaty poprawiające rokowanie: statyna,
aspiryna i inhibitor konwertazy ACEI (jedynie
w wypadku nietolerancji ACEI → ARB) oraz
leczenie objawowe: β-adrenolityk, antagonista
wapnia (z wyłączeniem inhibitorów CYP P450
– werapamil, diltiazem, nifedypina, nitrendypina), leki metaboliczne (preferowana trimetazydyna. Ranolazyna zwiększa ryzyko wydłużenia odstępu QT – substrat dla komorowych
zaburzeń rytmu), nitraty – jedynie doraźnie.
Długotrwałe podawanie nitratów prowadzi do
dysfunkcji śródbłonka, skurczu naczyń, zaburzeń
równowagi współczulno/przywspółczulnej oraz
występowania groźnych zaburzeń rytmu serca.
W razie nieskuteczności prowadzonego leczenia farmakologicznego należy rozważyć dalsze
postępowanie inwazyjne. Przed wykonaniem
koronarografii, zasadna jest jednak nieinwazyjna ocena wielkości odwracalnej strefy niedokrwienia. U pacjentów, u których obszar
niedokrwionego mięśnia serca nie przekracza
10% całości mięśnia, inwazyjna rewaskularyzacja nie prowadzi do poprawy rokowania [3].
W przypadku występowania ostrego zespołu
wieńcowego, w tym zawału serca z uniesieniem
ST (STEMI) bądź bez uniesienia ST (NSTEMI),
kwalifikacja do diagnostyki i leczenia inwazyjnego (interwencja przezskórna, pomostowanie aortalno-wieńcowe) dla kardiologa jest
działaniem z wyboru. Leczenie przezskórne
choroby wieńcowej wiąże się z koniecznością
podwójnego (DAP) leczenia p/płytkowego (ASA
oraz Clopidogrel lub Prasugrel lub Ticagrelor)
i podaniem heparyny. Interwencja przezskórna kończy się z reguły wszczepieniem stentu
wieńcowego (metalowy BMS – konieczność
krótszego stosowania DAP – z reguły 4 tygodnie, powlekany lekiem antymitotycznym DES
– konieczność długotrwałego DAP – z reguły
6–12 miesięcy). Leczenie kardiochirurgiczne to
znacznie większe obciążenie dla pacjenta. Użycie
pomostów żylnych wiąże się z pobraniem żyły
odpiszczelowej (pomost żylny), co dodatkowo
przy unieruchomieniu kończyny może zwiększyć
ryzyko zakrzepicy żylnej. Wykorzystanie tętnicy
sutkowej jako pomostu tętniczego, szczególnie
u chorych po naświetlaniu klatki piersiowej
może znacznie utrudnić gojenie rany mostka.
Również wartość samego graftu wydaje się
wymagać wcześniej jego oceny drogą angiografii [4].
Nadciśnienie tętnicze – wartości ciśnienia ≥ 140/90 mm Hg wskazują na możliwość
nadciśnienia tętniczego. Dla pewnego postawienia rozpoznania obowiązuje dalsza weryfikacja
wartości ciśnienia w celu wykluczenia tzw. „nadciśnienia białego fartucha”. Konieczne jest potwierdzenie podwyższonych wartości ciśnienia
(ponowna ocena w gabinecie, pomiary domowe
czy monitorowania wartości ciśnienia poprzez
użycie całodobowego rejestratora ciśnienia
ABPM). W trakcie pierwszej wizyty wskazane
jest dokonanie pomiaru na obu kończynach
górnych, a w przypadku różnicy – przyjęcie
wyższych wartości i kontynuowanie pomiarów
na tej kończynie.
W leczeniu nadciśnienia tętniczego istotne
jest rozróżnienie konieczności obniżenia ciśnienia w sytuacji jego nagłego wzrostu, szczególnie
przebiegającego z powikłaniami narządowymi
(encefalopatia, niewydolność lewokomorowa
itd.) od długoterminowego leczenia nadciśnienia. Obniżenie ciśnienia tętniczego w sytuacji
jego nagłego wzrostu powinno być prowadzone
w sposób stopniowy (za wyjątkiem tętniaka
rozwarstwiającego aorty) z ostrożną redukcją
wartości o 20% lub ciśnienia rozkurczowego > 120 mm Hg (podjęzykowo kaptopril lub
azotany, w przypadku braku efektu leki dożylne
– nitroprusydek sodu, nitrogliceryna, diuretyki
pętlowe). Zbyt szybkie obniżenie ciśnienia tętniczego zwiększa ryzyko udaru niedokrwiennego,
zawału serca i ostrej niewydolności nerek.
W długotrwałym leczeniu nadciśnienia ważnym elementem jest modyfikacja stylu życia
(ograniczenie soli kuchennej do 5–6 g/dobę,
czystego alkoholu do 20–30 g/dobę, redukcja
masy ciała do BMI < 25 kg/m2, zaprzestanie
palenia, regularna aktywność fizyczna) oraz
adekwatna farmakoterapia. Wśród zalecanych
leków dominują preferowane długodziałające ACEI (jedynie w wypadku nietolerancji
ACEI → ARB), β-adrenolityki (preferowane
długodziałające) i diuretyki (preferowane długodziałające – indapamid, tiazydy). To leczenie
może być uzupełnione o antagonistów wapnia
(z wyłączeniem inhibitorów CYP P450 – werapamil, diltiazem, nifedypina, nitrendypina).
W terapii preferowane są również preparaty
złożone (np. ACEI + amlodypina; ACEI + diuretyk), co zmniejsza liczbę tabletek i sprzyja
przestrzeganiu terapii [5].
Uczucie przyspieszonego/nierównego bicia
serca to częste objawy występujące u chorych
onkologicznych. Na ogół jest to tachykardia
zatokowa, na podstawie wywiadu niemożliwe
jest jednak jej odróżnienie od obecności komorowych czy nadkomorowych zaburzeń rytmu
serca. Celem diagnostyki jest potwierdzenie
istnienia zaburzeń rytmu serca bądź przewodzenia, określenie ich rodzaju i ocena stopnia
zagrożenia pacjenta, by w przypadku groźnych
zaburzeń włączyć adekwatne leczenie. Podsta-
wowym badaniem dla oceny występowania
zaburzeń rytmu i przewodzenia jest EKG oraz
jego rejestracja w dłuższym okresie czasowym
metodą Holtera zwykle w układzie 3 odprowadzeń (w przypadku rozważania ablacji Holter
12-odprowadzeniowy). Częstym objawem jest
tachykardia zatokowa, która może być niezwiązana z sercem i występować jako odpowiedź
na niedokrwistość czy odwodnienie pacjenta.
Pośród przyczyn kardiologicznych występuje
w przebiegu toksycznego działanie leków onkologicznych, niewyrównanego nadciśnienia
tętniczego, niewydolności serca czy zatorowości płucnej. Nadkomorowe zaburzenia rytmu
serca występują dość często i oprócz typowych
przyczyn ich występowania, w grupie pacjentów
onkologicznych mogą być wywoływane przez
toksyczne działanie leków onkologicznych, zaburzenia elektrolitowe, odczyn czy nawracający
płynu w osierdziu. Komorowe zaburzenia rytmu
serca również mogą być wynikiem działania
leków onkologicznych, niedokrwienia mięśnia
sercowego, zaburzeń elektrolitowych czy wydłużenia okresu repolaryzacji komór przejawiającym się w EKG wydłużeniem odstępu QT.
W leczeniu podstawowym lekiem stosowanym jest β-adrenolityk zwalniający przyśpieszoną
częstość rytmu serca, wywierający równocześnie
korzystne działanie profilaktyczne w przypadku
stosowania leków kardiotoksycznych. To również podstawowy lek w niewydolności serca
oraz preparat hipotensyjny w nadciśnieniu tętniczym. Innym lekiem wybiórczo zwalniającym
częstość serca w obrębie węzła zatokowego jest
iwabradyna stosowana głównie w niewydolności
serca. Leczenie nadkomorowych zaburzeń rytmu
zależy od ich rodzaju. Częstość pojedynczych
pobudzeń nadkomorowych serca ulega istotnemu obniżeniu po uzyskaniu stabilizacji układu
krążenia, wyrównaniu poziomu elektrolitów
i zastosowaniu β-adrenolityków. W przypadku
migotania przedsionków zawsze należy przeprowadzić analizę przyczyn wywołujących (wykluczenie zaburzeń tarczycy, płynu w osierdziu,
wady zastawkowej) oraz włączyć adekwatne
profilaktyczne leczenie przeciwzakrzepowe.
Jeżeli jest to pierwszy, krótko trwający napad
migotania przedsionków, brakuje przyczyny
wywołującej, w badaniu echo nie stwierdza się
skrzepliny w świetle lewego przedsionka, można
podjąć próbę przywrócenia rytmu zatokowego
drogą kardiowersji elektrycznej bądź farmakologicznej. W przypadku kolejnych napadów
migotania przedsionków występujących pomimo
prowadzonego leczenia farmakologicznego,
szczególnie przy wątpliwościach co do skuteczności prowadzonego leczenia przeciwkrzepliwego bezpiecznym postępowaniem wydaje się
pozostawienie migotania przedsionków przy
zapewnieniu odpowiedniej kontroli częstości
rytmu serca. Inną opcją terapeutyczną pozostaje
badanie elektrofizjologiczne z następową ablacją
[6]. Postępowanie w przypadku komorowych
zaburzeń rytmu serca zależy od ich rodzaju
www.ptok.pl
21
22
Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne
i nasilenia. Pierwszym krokiem powinno być
wykluczenie odwracalnej ich przyczyny (zmiany
elektrolitowe, niedokrwienie mięśnia sercowego, wydłużenie QTc). W przypadku występowania zaburzeń rytmu pojedynczych, bez następstw
hemodynamicznych o niewielkim ich nasileniu
zasadne jest zastosowanie β-adrenolityka i dalsza obserwacja kliniczna. Przy stwierdzeniu
większej częstości zaburzeń rytmu serca bądź
form złożonych, u pacjenta bezobjawowego
pomimo stosowania leczenia przyczynowego,
zalecane jest również włączenie β-adrenolityka
i ewentualne rozważenie wprowadzenia amiodaronu. Postępowanie u pacjenta z objawowymi
zaburzeniami rytmu wymaga pełnej diagnostyki
kardiologicznej celem rozważenia leczenia inwazyjnego (ablacji) bądź zabezpieczenia chorego
kardiowerterem-defibrylatorem (ICD) [7].
Choroba zatorowo-zakrzepowa występuje
stosunkowo często w chorobie nowotworowej
ze względu na wywoływaną przez komórki
nowotworowe wzmożoną aktywację płytek,
syntezę prokoagulantów i mediatorów reakcji
zapalnych. Również sama terapia przeciwnowotworowa poprzez bezpośrednie uszkodzenie śródbłonka, zwiększenie aktywności płytek
i zmniejszenie stężenia naturalnych inhibitorów
krzepnięcia prowadzi do zwiększenie częstości
żylnej choroby zatorowo-zakrzepowej. W ocenie ryzyka wystąpienia choroby, zastosowanie
typowej skali Wellsa jest obarczone marginesem błędu, gdyż skala ta nie uwzględnia czynnika rozpoznania i zaawansowania choroby
nowotworowej. Czasami wystąpienie choroby
zatorowo-zakrzepowej może być pierwszym
objawem choroby rozrostowej lub też może
wikłać przebieg nowotworu.
Zakrzepica żylna najczęściej dotyczy żył
głębokich. Nawet brak objawów klinicznych
nie wyklucza obecności nieprawidłowości
w układzie żylnym u chorych na nowotwory.
Podejrzenie kliniczne zawsze powinno być potwierdzone przez badania dodatkowe – ocena
układu żylnego metodą Dopplera i oznaczenie
d-dimerów. Stężenie d-dimerów może być wyjściowo zwiększone, stąd niezbędna jest ocena
dynamiki wzrostu. Również ich prawidłowy
wynik nie wyklucza obecności zakrzepicy żylnej.
Zakrzepica żylna to najczęstsza przyczyna zatorowości płucnej, której częstość ze względu na
nieswoistość objawów klinicznych w populacji
chorych na nowotwory jest jednak trudna do
oszacowania.
Sposób leczenie zakrzepicy żylnej i zatorowości płucnej (VTE) powinien zostać dobrany indywidualnie. Leczenie obu jednostek chorobowych
opiera się na stosowaniu heparyn drobnocząsteczkowych lub heparyny niefrakcjonowanej.
W przypadku bardzo ciężkiej zatorowości płucnej można rozważać postępowanie inwazyjne,
w tym leczenie trombolityczne polegające na
zastosowaniu rekombinowanego tkankowego
aktywatora plazminogenu lub streptokinazy.
www.ptok.pl
Dalsze leczenie przeciwzakrzepowe u chorych na nowotwory po wystąpieniu VTE lub
z obecną zakrzepicą żylną powinno być prowadzone z wyboru przy użyciu heparyn drobnocząsteczkowych. O długości leczenia decyduje
jego skuteczność terapeutyczna oraz dynamika
procesu nowotworowego i szacunkowe ryzyko
nawrotu VTE [8].
Podsumowanie
Niestety, pomimo prowadzonej efektywnie diagnostyki kardiologicznej do kardiologa
trafiają również pacjenci w bardziej zaawansowanych stadiach schorzenia kardiologicznego.
W grupie tej nawet zastosowanie pełnego dostępnego leczenia kardiologicznego może nie
przynieść oczekiwanych efektów. To sytuacja,
gdy należy wybrać postępowanie nieobciążające
nadmiernie chorego, a zawsze pod uwagę powinno być wzięte rokowanie związane z chorobą
podstawową. W tak trudnych decyzjach, dla
zoptymalizowania postępowania, szczególnie
rozważając postępowanie inwazyjne, dobrym
i bezpiecznym rozwiązaniem wydaje się działanie multidyscyplinarne biorące równolegle pod
uwagę opinię onkologa, kardiologa, kardiologa
inwazyjnego, kardiochirurga, chirurga naczyniowego, anestezjologa bądź innych specjalistów.
Piśmiennictwo:
1. Curigliano G., Cardinale D., Suter T. i wsp.;
ESMO Guidelines Working Group. Cardiovascular toxicity induced by chemotherapy,
targeted agents and radiotherapy: ESMO
Clinical Practice Guidelines. Ann. Oncol.
2012; 23 (supl. 7): vii155–66.
2. McMurray J.J., Adamopoulos S., Anker S.D.
i wsp.; Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure
2012 of the European Society of Cardiology,
Bax J.J., Baumgartner H., Ceconi C. i wsp.;
ESC Committee for Practice Guidelines.ESC
guidelines for the diagnosis and treatment of
acute and chronic heart failure 2012: The
Task Force for the Diagnosis and Treatment
of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of
the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure
Association (HFA) of the ESC. Eur. J. Heart
Fail. 2012; 14: 803–869.
3. Task Force Members, Montalescot G.,
Sechtem U., Achenbach S. i wsp.; ESC Committee for Practice Guidelines, Zamorano
J.L., Achenbach S., Baumgartner H. i wsp.;
Document Reviewers, Knuuti J., Valgimigli
M., Bueno H. i wsp. 2013 ESC guidelines on
the management of stable coronary artery
disease: the Task Force on the management of
stable coronary artery disease of the European
Society of Cardiology. Eur. Heart J. 2013; 34:
2949–3003.
4. Task Force on the management of ST-segment
elevation acute myocardial infarction of the
European Society of Cardiology (ESC), Steg
P.G., James S.K., Atar D. i wsp. ESC Guidelines for the management of acute myocardial
infarction in patients presenting with STsegment elevation. Eur. Heart J. 2012; 33:
2569–2619.
5. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K. i wsp.
2013 ESH/ESC Practice Guidelines for the
Management of Arterial Hypertension. Blood
Press. 2014; 23: 3–16.
6. Camm A.J., Lip G.Y., De Caterina R. i wsp.;
ESC Committee for Practice Guidelines (CPG).
2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation:
an update of the 2010 ESC Guidelines for the
management of atrial fibrillation. Developed
with the special contribution of the European
Heart Rhythm Association. Eur. Heart J.
2012; 33: 2719–2747.
7. Zipes D.P., Camm A.J., Borggrefe M. i wsp.;
American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force; European Society of Cardiology Committee for Practice
Guidelines; European Heart Rhythm Association; Heart Rhythm Society. ACC/AHA/ESC
2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the
Prevention of Sudden Cardiac Death: a report
of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the
European Society of Cardiology Committee
for Practice Guidelines (writing committee
to develop Guidelines for Management of
Patients With Ventricular Arrhythmias and the
Prevention of Sudden Cardiac Death): developed in collaboration with the European Heart
Rhythm Association and the Heart Rhythm
Society. Circulation 2006; 114: e385–484.
8. Torbicki A., Perrier A., Konstantinides S.
i wsp.; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). Guidelines on the diagnosis and
management of acute pulmonary embolism:
the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the
European Society of Cardiology (ESC). Eur.
Heart J. 2008; 29: 2276–2315.
Adres do korespondencji:
dr hab. n. med. Przemysław Leszek, Prof. nadzw. IK
dr n. med. Beata Jagielska
Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie
ul. Roentgena 5, 02–781 Warszawa
e-mail: [email protected]
Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne
Branża farmaceutyczna jest od lat uznawana za jedną z bardziej dochodowych,
ale też wyjątkowo konkurencyjnych. W 2012 roku jej światowe przychody wyniosły
959 mld dolarów (roczny wzrost o 2,4%), a wiodącym motorem tego wzrostu była
sprzedaż leków onkologicznych. Dla porównania w tym samym czasie przychody
branży biotechnologicznej wyniosły 232,5 mld dolarów (wzrost o 9,6%), a technologii
medycznej — 349 mld dolarów (wzrost o 2,6%).
Branża
farmaceutyczna
przed kolejnymi
wyzwaniami
Jednym z najistotniejszych wyzwań dla sektora
jest ograniczanie wydatków na opiekę zdrowotną
w Europie. Odsetek Europejczyków w wieku
65 lat i starszych wzrośnie z 16% w roku 2000
do 24% w 2030 r. Podczas gdy do roku 2017 szacowany globalny wzrost wydatków rządowych
wyniesie ok. 5,3% rocznie w skali globalnej, kraje
naszego regionu szukają oszczędności. Reformy
ochrony zdrowia przeprowadzono w ostatnich
latach m.in. w USA, Niemczech, Francji czy
Wielkiej Brytanii. Z badania Deloitte wynika,
że 58% firm w ciągu najbliższych trzech lat pod
wpływem reform ma zamiar zmienić swój model
sprzedaży1.
Wzrosty przewidywane są w Chinach i Indiach, gdzie do 2016 r. sprzedaż farmaceutyków
ma się podwoić. Równie dynamiczny rozwój
spodziewany jest w Rosji i Brazylii. Jednocześnie, wiele firm farmaceutycznych inwestuje
i rozszerza swoją działalność na rynkach wschodzących w celu wyrównania strat ponoszonych
także na skutek wygaszania patentów. W efekcie,
udział tradycyjnie największych rynków sprzedaży leków spadnie w 2016 r. do 57% w skali
światowej. Jeszcze trzy lata temu było to 66%.
Jednocześnie, udział rynków wschodzących w tej
sprzedaży wzrośnie w ciągu następnych pięciu
lat od 10 do nawet 30%.
Trudności w dostępie do opieki medycznej i rosnące koszty problemem służby zdrowia na świecie,
raport Deloitte „2014 Global health care outlook:
Shared challenges, shared opportunities”, luty
2014 r.
1
W Polsce problem dostępności i cen leków pojawia się cyklicznie od wielu lat. Według danych
przedstawianych przez Ministerstwo Zdrowia
wydatki Narodowego Funduszu Zdrowia na refundację leków w pierwszym roku obowiązywania znowelizowanej ustawy refundacyjnej zmniejszyły się z 8,8 mld zł do 6,8 mld zł. Z drugiej
strony, od wejścia w życie nowych przepisów
w styczniu 2012 r., ponad 900 leków zostało
objętych systemem refundacji, w tym 39 z nich
po raz pierwszy. Obecny polski system refundacji
zakłada wysoki poziom współpłacenia za leki
przez pacjenta w przypadku leków, których cena
przekracza ustalony poziom finansowany przez
NFZ. W związku z tym, niektórzy z największych
„graczy” na tym rynku muszą za każdym razem
rozważać, czy cena możliwa do zaoferowania
w Polsce jest akceptowalna z globalnego punktu
widzenia. Niemniej, mimo gorszych wyników
w pierwszym okresie obowiązywania ustawy refundacyjnej, wielkie firmy farmaceutyczne nadal
przejawiają zainteresowanie inwestycjami na dużym polskim rynku i liczą na wzrost przychodów
w przyszłości.
Niskie ceny leków w Polsce skutkują intensyfikacją eksportu równoległego, który przekłada się
na deficyt wybranych leków na polskim rynku.
Potrzebne są zmiany, które przy poszanowaniu
reguł prawa wspólnotowego, umożliwią skutecz-
ny nadzór nad wywozem leków. Jednocześnie,
leki bez recepty (OTC) oraz suplementy są jednak
masowo kupowane przez Polaków i to pomimo
ich stosunkowo wysokich cen. Należy się więc
spodziewać, że ten rynek także będzie rósł w najbliższych latach.
Branża farmaceutyczna zmaga się także z koniecznością ciągłej innowacyjności i inwestycji
w badania i rozwój. To skłania ją do większej
aktywności na rynku M&A, szczególnie wśród
podmiotów, które mogą pochwalić się jakimiś
innowacyjnymi rozwiązaniami. Ten trend jest
widoczny również na polskim rynku, gdzie coraz więcej firm ubiega się o środki z funduszy
na innowacyjne rozwiązania.
Z każdym rokiem rośnie sprzedaż leków generycznych, czyli zamienników leków innowacyjnych. Dziesięć lat temu stanowiły one jedynie
5,9% globalnej sprzedaży leków na receptę,
w 2018 r. będzie to już 10,3% W 2012 r. w wyniku wygaśnięcia ochrony patentowej branża
farmaceutyczna straciła 38 mld dolarów. W Polsce
udział w sprzedaży leków generycznych sięga prawie 60% i jest to jeden z najwyższych wskaźników
w Unii Europejskiej. Większość z nich produkują
polskie firmy, niektóre z nich wprowadzają do obrotu tylko kilka leków i opierają swoją działalność
przede wszystkim na konkurencji cenowej. t
Łukasz Sławatyniec
Adwokat kierujący praktyką farmaceutyczną w kancelarii Deloitte Legal. Prowadzi bieżące doradztwo,
uczestniczy też w najważniejszych inwestycjach w sektor ochrony zdrowia. W 2013 r. został uznany za
Rising Star – Prawnika Lidera Jutra oraz jest rekomendowany przez prestiżowy Chambers Europe.
www.ptok.pl
23
24
Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne
Jak skutecznie leczyć
ból nowotworowy
Aleksandra Ciałkowska-Rysz
Tomasz Dzierżanowski
Pracownia Medycyny Paliatywnej Katedry Onkologii Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Ból jest jednym z najczęstszych objawów
choroby nowotworowej. Może pojawiać się
na każdym etapie choroby i występuje średnio
u 50% chorych.
W zaawansowanych stadiach nowotworów
ból występuje u ponad 60% chorych [1]. Nie
wszyscy jednak otrzymują adekwatną pomoc. Ból
nowotworowy to każdy ból odczuwany przez
pacjenta chorego na nowotwór. Definiowany
jest jako nieprzyjemne doświadczenie zmysłowe
i emocjonalne, związane z istniejącym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek. Najczęściej
jest on wynikiem rozwoju procesu nowotworowego i związanego z nim uszkodzenia tkanek,
a w szczególności tkanki nerwowej. Sama terapia
onkologiczna może także stać się źródłem dolegliwości bólowych. Dzieje się tak w przypadku
zespołów bólowych po zabiegach chirurgicznych
(ból po mastektomii lub torakotomii), chemioterapii (neuropatia obwodowa) lub radioterapii
(parestezje, bolesne odczyny skórne). Oprócz
choroby nowotworowej pacjenci mogą cierpieć
na inne schorzenia, którym niejednokrotnie
towarzyszy ból. Są to dolegliwości związane
na przykład ze zmianami zwyrodnieniowymi
w układzie kostnym, neuropatia popółpaśćcowa lub cukrzycowa. U pacjentów chorych
na nowotwór zwłaszcza w zaawansowanych
stadiach może wystąpić tzw. total pain – ból
wszechogarniający. Chorzy obrazują go jako ból
całego ciała. Jest to cierpienie określane jako
negatywny stan dotyczący wszystkich wymiarów ludzkiej egzystencji (fizycznej, psychicznej,
społecznej i duchowej). Najczęściej ból dzieli
się ze względu na czas trwania, patomechanizm oraz etiologię. Uwzględniając czas trwania
wyróżnia się ból ostry i ból przewlekły. Ból
ostry to sygnał ostrzegawczy o toczącym się
w organizmie procesie chorobowym. Ból ostry
ustępuje, jeśli przyczyna dolegliwości zostanie
usunięta. Przewlekły ból jest dolegliwością trwającą dłużej niż trzy miesiące lub utrzymującą
się pomimo wygojenia uszkodzonych tkanek.
www.ptok.pl
Ból przewlekły nie pełni funkcji ostrzegawczej i powinien być traktowany jako niezależny
proces chorobowy. Ze względu na kryterium
czasowe można wyróżnić ból podstawowy oraz
ból przebijający. Ból podstawowy – to ból ciągły,
o długim czasie trwania, wynoszącym ponad
12 godzin na dobę. Jest leczony za pomocą
leków podawanych w regularnych odstępach
czasu, najczęściej o długim czasie działania.
Ból przebijający (epizodyczny) to przejściowe
zaostrzenie bólu pojawiające się na tle względnie
dobrze kontrolowanego bólu podstawowego.
Biorąc pod uwagę patomechanizm wyróżnia
się ból receptorowy oraz niereceptorowy. Ból
receptorowy (nocyceptywny) powstaje w wyniku
podrażnienia zakończeń nerwowych. Wyróżnia
się ból somatyczny wywodzący się z tkanek
miękkich lub kości (obecnie uważa się, że w bólu
kostnym występuje także komponent neuropatyczny) oraz trzewny pochodzący z narządów
wewnętrznych. Ból niereceptorowy (najczęściej
ma charakter neuropatyczny) jest wynikiem
ucisku lub uszkodzenia obwodowego lub ośrodkowego układu nerwowego, rzadziej uszkodzenia
dotyczą układu współczulnego. Do bólu niereceptorowego zalicza się także ból psychogenny.
Patomechanizm powstania bólu jest ważny przy
wyborze leków przeciwbólowych. Uwzględniając
etiologię, ból dzieli się na ból nowotworowy
oraz nienowotworowy. Ból nowotworowy to ból
przewlekły o patomechanizmie receptorowym,
neuropatycznym lub mieszanym.
bólu. Najważniejszymi elementami oceny bólu
mającymi zastosowanie przy doborze leków oraz
monitorowaniu skuteczności leczenia są jednak
określenie natężenia bólu i jego zmienności
oraz charakteru bólu. Do oceny natężenia bólu
stosowane są różne skale, najczęściej wykorzystywane są: skala numeryczna (NRS, numerical
rating scale), skala wzrokowo-analogowa (VAS,
visual analogue score) lub słowna (VRS, verbal
rating scale). W skali numerycznej ból ocenia się
w przedziale liczbowym od zera do dziesięciu,
gdzie zero oznacza brak bólu, a dziesięć to ból
o największym nasileniu. Pacjent odpowiada
na pytanie, jak określiłby natężenie bólu w skali
od zera do dziesięciu, gdzie zero oznacza brak
bólu, a dziesięć – ból maksymalny do wyobrażenia (np. NRS 7). Skala wizualno-analogowa
jest skalą graficzną, w której wykorzystywana jest
stumilimetrowa linijka na z białym lub zielonym
tłem w pobliżu wartości zero do czerwonego przy
wartości sto. Chory wskazuje na tej podziałce
natężenie bólu. Wynik podaje się w wartości
0−100 (np. VAS 70/100 lub VAS 70 mm). Skale
słowne ocenią ból w sposób opisowy, najbardziej
popularna jest skala Likerta, na której zaznacza
się następujące parametry: „nic nie boli”, „ból
słaby”, „ból umiarkowany”, „ból silny”, „ból
bardzo silny”.
Charakter bólu pacjenci opisują jako tępy,
uciskający, gniotący lub ostry, palący, kłujący,
świdrujący czy przeszywający.
Diagnostyka bólu
Lekarz planujący leczenia dla pacjenta z bólem
nowotworowym powinien uwzględnić wielowymiarowy charakter cierpienia. Konieczna jest
całościowa ocena kliniczna chorego, a następnie
– w porozumieniu z nim oraz rodziną – ustalenie
optymalnych metod postępowania. W planowaniu terapii i opieki uwzględnia się wolę oraz
możliwości (także finansowe) chorego i jego
opiekunów. Należy oprzeć się na wywiadzie
uwzględniającym ocenę ilościową i jakościową
W celu opracowania strategii postępowania u chorych z przewlekłym bólem zarówno
nowotworowym, jak i nienowotworowym konieczna jest kliniczna ocena pacjenta. Zazwyczaj
pierwszym ocenianym elementem jest lokalizacja bólu. W czasie badania podmiotowego
pacjent powinien także wskazać okoliczności
powstania bólu, czynniki wyzwalające, czynniki towarzyszące oraz miejsca promieniowania
Terapia bólu nowotworowego
Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne
bólu, badaniu przedmiotowym oraz badaniach
dodatkowych, niezbędnych w niektórych sytuacjach klinicznych (np. badania obrazowe lub
biochemiczne). Wśród informacji, które należy
uzyskać przed wyborem terapii przeciwbólowej,
jest ustalenie dotychczas przyjmowanych leków,
prawidłowość ich dawkowania, skuteczność
wcześniejszej terapii i ewentualne działania niepożądane. Trzeba także zapytać pacjenta o inne
objawy choroby nowotworowej, ich nasilenie
i ewentualne leczenie oraz czy pacjent nie cierpi
na inne schorzenia. Ważne jest także poznanie
nastawienia pacjenta do terapii lekami opioidowymi (identyfikacja opioidofobii). W badaniu
przedmiotowym należy szczególną uwagę zwrócić na stan ogólny, stan odżywienia i nawodnienia
oraz sprawność pacjenta.
Wybierając lek przeciwbólowy, trzeba zwrócić także uwagę na wydolność poszczególnych
narządów, a także konieczność leczenia innych
objawów choroby nowotworowej oraz niezbędne leki przyjmowane z powodu innych schorzeń.
W niektórych sytuacjach konieczny może okazać
się kontakt ze specjalistami prowadzącymi terapię schorzeń współistniejących.
Lek przeciwbólowy wybiera się z uwzględnieniem natężenia bólu zgodnie z „drabiną analgetyczną”. Jeśli ból ma słabe natężenie (1−3
w skali NRS), a pacjent wcześniej nie przyjmował
analgetyków, można zacząć od leków z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych
(NLPZ) lub paracetamolu. Są one określane
jako leki pierwszego szczebla drabiny analgetycznej lub analgetyki nieopioidowe. Leki z grupy
NLPZ są lekami z wyboru w bólach kostnych.
Ze względu na odmienny mechanizm działania
leki te można łączyć analgetykami z drugiego
i trzeciego szczebla. Nie należy podawać równocześnie dwóch leków z grupy NLPZ. Szczególną
ostrożność zachowuje się przy długotrwałym
stosowaniu NLPZ u pacjentów w podeszłym
wieku, gdyż może dojść do nasilenia objawów
niewydolności serca lub niewydolności nerek.
Paracetamol z powodu krótkiego czasu działania
raczej zalecany jako lek do podawania doraźnego. Ponadto, jest przeciwwskazany u pacjentów
z uszkodzoną wątrobą.
Leki drugiego szczebla drabiny analgetycznej
zaleca się w bólu o średnim natężeniu (4−6
NRS). Analgetyki z tej grupy nazywane są słabymi opioidami. Należą do nich: tramadol,
kodeina i dihydrokodeina. Zgodnie z aktualnymi
wytycznymi na drugim szczeblu można również zastosować niskie dawki silnych opioidów.
Najstarszym lekiem z tej grupy jest kodeina,
stosowana obecnie rzadko, głownie jako lek
przeciwkaszlowy. Częściej znajdują zastosowanie
połączenia kodeiny z paracetamolem. Dihydrokodeina jest częściej wybierana niż kodeina
z powodu obecności form o kontrolowanym
uwalnianiu działających 12 godzin (czas działania
kodeiny to 4 godziny). W Polsce najbardziej
popularnym słabym opioidem jest tramadol.
Efekt przeciwbólowy tego leku wiąże się z me-
• morfina
• oksykodon
• hydromorfon
• buprenorfina
• fentanyl
• metadon
• tramadol
• kodeina/DHC
• małe dawki silnych
opioidów
• NLPZ
• paracetamol
III STOPIEŃ
silne opioidy
(+ leki nieopioidowe)
II STOPIEŃ
słaby opioid
+ leki nieopioidowe
I STOPIEŃ
leki nieopioidowe
+ leki wspomagające
natężenie bólu
słaby
umiarkowany
silny
bardzo silny
Drabina analgetyczna
chanizmem opioidowym oraz nieopioidowym
(polegającym na aktywacji zstępującego układu
antynocyceptywnego poprzez zahamowanie wychwytu zwrotnego noradrenaliny i serotoniny).
Prowadząc terapię tramadolem, nie powinno się
przekraczać dawki 400 mg na dobę.
Silne opioidy (leki trzeciego szczebla drabiny
analgetycznej) zaleca się w silnym i bardzo silnym
bólu. Do tej grupy analgetyków należą: morfina, oksykodon, hydromorfon (lek niedostępny
w Polsce), fentanyl, buprenorfina i metadon.
Jako leki pierwszego wyboru zaleca się morfinę,
oksykodon podane doustnie, najlepiej w formie tabletek o kontrolowanym uwalnianiu. Dla
pacjentów ze stabilnym bólem, alternatywnie,
można zastosować buprenorfinę lub fentanyl
w plastrze. Należy pamiętać, że efekt przeciwbólowy pierwszego plastra występuje po około
12 godzinach, pełną skuteczność tych postaci
leków można jednak ocenić po drugiej zmianie
plastrów. W tym czasie należy podawać leki
o krótkim czasie działania. U pacjentów ze znacznym wyniszczeniem leki w postaci plastrów
przezskórnych mogą okazać się mniej skuteczne,
ze względu na małą ilość tkanki podskórnej.
Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów gorączkujących, u których stosowana jest
transdermalna droga podania leków (zwłaszcza
fentanylu). Pod wpływem wyższej temperatury
ciała uwalnia się większa ilość leku.
Metadon z powodu licznych interakcji z wieloma lekami został zaszeregowany jako lek zalecany w terapii drugiego rzutu [2].
W miarę możliwości do długotrwałej terapii wybiera się leki o długim czasie działania,
w przypadku preparatów doustnych leki o kontrolowanym uwalnianiu. Terapię bólu podstawowego należy prowadzić tak, aby utrzymać stałe
stężenia leku w surowicy krwi. Trzeba unikać
dróg inwazyjnych, u pacjentów z zaburzeniami
połykania lub nieprzytomnych wykorzystywana
jest jednak także droga podskórna. Dawki silnych analgetyków powinny być dostosowane
do indywidualnych potrzeb chorego.
U pacjentów z niewydolnością nerek zaleca
się buprenorfinę, fentanyl lub metadon. Jeśli
jest konieczność stosowania morfiny, to należy
podawać ją drogą podskórną. Morfina ulega eliminacji podczas zabiegu hemodializy, dlatego już
w trakcje zabiegu może dość do nasilenia bólu.
Dlatego pacjent dializowany leczony morfina
powinien być zabezpieczony w ampułki morfiny
do ewentualnego podania doraźnego w trakcie
lub zaraz po dializie. Lekiem nieulegającym eliminacji podczas zabiegu hemodializy jest buprenorfina, gdyż jej eliminacja z organizmu odbywa
się głównie drogą przewodu pokarmowego.
Ustalenie dawki leku opioidowego (miareczkowanie) można przeprowadzić za pomocą form
doustnych, podskórnych lub dożylnych, gdyż
wszystkie te sposoby są skuteczne. W przypadku
konieczności uzyskanie szybkiego efektu miareczkowanie dożylne będzie jednak najbardziej
skuteczne. U pacjentów nieleczonych wcześniej
opioidami terapię można rozpocząć doustną
morfiną o kontrolowanym uwalnianiu stosowaną
co 12 godzin w dawce 10 mg lub oksykodonem
10 mg podawanym co 12 godzin. Jeśli pacjent był
leczony wcześniej słabymi opioidami, można rozpocząć terapię morfiną od dawki 60 mg na dobę
(w dwóch dawkach podzielonych po 30 mg)
lub oksykodonem od dawki 40 mg na dobę
(w dwóch dawkach po 20 mg). Terapię bólu
można także rozpoczęć za pomocą przezskórnej
buprenorfiny w dawce 35 μg/h lub przezskórnego
fentanylu w dawce 12,5−25 μg/h. Niezależnie
od leku jaki został wybrany do terapii bólu pacjent powinien nieć zlecony opioid o szybkim
uwalniane na żądanie (w razie bólu) [3].
www.ptok.pl
25
26
Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne
Bóle przebijające (epizodyczne)
Jeśli ból jest dobrze kontrolowany, a pomiędzy
dawkami analgetyku podstawowego pojawiają
się jednak krótkotrwałe znaczne zaostrzenia (bóle
przebijające), pacjent powinien mieć dostępny
dodatkowo analgetyk działający szybko i krótko.
Może to być zaostrzenie spontanicznie lub w wynikające z przewidywalnego (pielęgnacja, zmiana
pozycji ciała) lub nieprzewidywalnego czynnika
wyzwalającego (kaszel, kichanie). Zgodnie z zaleceniami ból przebijający może być skutecznie
leczony zarówno doustnymi szybko działającymi opioidami, jak i podpoliczkowymi lub
donosowymi preparatami fentanylu. Jakkolwiek
w niektórych sytuacjach krótkodziałające preparaty fentanylu mogą okazać się skuteczniejsze
w stosunku do doustnych opioidów o szybkim
uwalnianiu z powodu ich szybszego początku
działania. Jeśli incydent bólu przebijającego możemy przewidzieć (np. toaleta, zmian opatrunku)
można podać opioid krótkodziałający na 30 min
przed jego wystąpieniem. Częste zaostrzenia
bólu (więcej niż 3 razy na dobę) są wskazaniem
do podwyższenia dawki leku podstawowego.
Zamiana jednego opioidu
na inny (rotacja)
Jeśli lek przeciwbólowy jest mało skuteczny
lub nasilają się objawy niepożądane, zalecana jest
zamiana leku na inny lek opioidowy. Zamiana
leku może być także wykonana z powodu preferencji pacjenta dotyczącej drogi podania. Podczas zamiany jednego opioidu na inny, wymagana
dawka ekwianalgetyczna nowego leku powinna
być zależna od sytuacji klinicznej, z powodu
której dokonywana jest zamiana. W przypadku
zmiany leków u pacjentów, u których analgezja
jest wystarczająca, do przeliczania można wykorzystać tabelę 1. Jeśli rotacja dokonywana jest
z powodu nieskuteczności terapii lub nasilonych
objawów niepożądanych, zgodnie z wytycznymi
European Association for Palliative Care (EAPC)
należy zacząć od dawki niższej, niż wynikałoby
to z tabeli wskaźników ekwianalgetycznych.
Niezależnie od sytuacji klinicznej dawkę leku
zwiększa się stopniowo do uzyskania efektu przeciwbólowego. W każdej sytuacji należy zalecić
opioidy krótkodziałające na żądanie.
czenia, należy rozważyć zamianę na inny lek.
Alternatywą jest stosowanie opioidu połączonego
z antagonistą.
Ból neuropatyczny
Aktualne zalecenia dotyczące leczenia bólu
zostały przygotowane na podstawie rekomendacji
uznanych towarzystw naukowych, w szczególności: European Association for Palliative Care
z 2012 r. [4], European Society for Medical Oncology z 2012 r. [6], Polskiego Towarzystwa
Medycyny Paliatywnej z 2009 r. [7]. W dwunastu
punktach opatrzonych komentarzami zawarto
podstawowe zasady farmakoterapii bólu. Zalecenia te przyjęte także przez Ministerstwo
Zdrowia zostały opublikowane w „Medycynie Paliatywnej” nr 1/2014. Są one dostępne bezpłatnie
na stronie Ministerstwa Zdrowia oraz na stronie
czasopisma „Medycyna Paliatywna” [8, 9].
W przypadku podejrzenia neuropatycznego
lub mieszanego charakteru bólu, w celu zwiększenia skuteczności terapii do leków opioidowych
dołącza się koanalgetyki. Zgodnie z ostatnimi
zaleceniami są to gabapentyna lub pregabalina.
Leki te są dobrze tolerowane przez pacjentów
nawet w wyższych dawkach. Karbamazepinę
stosuje się rzadziej z powodu objawów niepożądanych. Leczenie gabapentyną rozpoczyna
się od 300 miligramów na dobę, stopniowo
zwiększając do uzyskania efektu terapeutycznego (maksymalna dawka 3600 miligramów
na dobę). Terapię pregabaliną rozpoczyna się
od dawki 75 miligramów dwa razy dziennie,
przy braku skuteczności po 7 dniach zwiększa
do 150 mg dwa razy dziennie (maksymalna
dawka 600 mg/d.). Jeśli przyczyną bólu jest
ucisk na nerw, splot lub inne zespoły uciskowe bez trwałego uszkodzenia tkanki nerwowej
w terapii, można zalecić dodatkowo leki z grupy
glikokortykosteroidów [5].
Profilaktyka objawów niepożądanych
Zlecając leki opioidowe powinniśmy poinformować pacjenta o możliwości wystąpienia objawów niepożądanych. Do najczęstszych objawów
ubocznych związanych z terapią lekami opioidowymi należą zaparcia, nudności, wymioty, suchość w jamie ustnej, senność. Rzadziej występują
zaburzenia w oddawaniu moczu, świąd skóry,
zaburzenia świadomości. Najrzadziej występują
objawy neurotoksyczne takie jak hiperalgezja,
mioklonie i napady padaczkowe. Zlecając terapie
lekami opioidowymi, rekomenduje się profilaktyczne stosowanie leków przeczyszczających.
Niekiedy, w początkowym okresie stosowania
opioidów stosuje się profilaktykę przeciwwymiotną. Jeśli objawy niepożądane są uciążliwe
i utrzymują się niezależnie od stosowanego le-
Tabela 1. Wskaźniki przeliczania dawek opioidów (np. wskaźnik morfina p.o.: oksykodon p.o. 1:
1,5 oznacza, że oksykodon podany doustnie jest 1,5 raza silniejszy od morfiny podanej doustnie w tej
samej dawce). Na podstawie Mercadante i Caraceni [4]
Zamiana opioidów
Wskaźnik ekwianalgetyczny
morfina p.o.: oksykodon p.o.
1: 1,5
oksykodon p.o.: hydromorfon p.o.
1:4
morfina p.o.: hydromorfon p.o.
1:5
morfina p.o.: buprenorfina TTS
1: 75
morfina p.o.: fentanyl TTS
1: 100
www.ptok.pl
Podsumowanie
Piśmiennictwo:
1. van den Beuken-van Everdingen M., de Rijke J.,
Kessels A., Schouten H., van Kleef M., Patijn J.
Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of the past 40 years. Annals of Oncology
2007; 18: 1437–1449.
2. Cherny N. Is oral methadone better than placebo or
other oral/transdermal opioids in the management
of pain? Palliat. Med. 2011; 25: 488−493.
3. Klepstad P., Kaasa S., Borchgrevink P.C. Starting Step
III opioids for moderate to severe pain in cancer
patients: dose titration: a systematic review. Palliat.
Med. 2011 25: 424−443.
4. Caraceni A., Hanks G., Kaasa S. i wsp.; for the
European Palliative Care Research Collaborative
(EPCRC) on behalf of the European Association for
Palliative Care (EAPC). Use of opioid analgesics in
the treatment of cancer pain: evidence-based recommendations from the EAPC. The Lancet Oncology
2012; 13: e58-e68.
5. Gatti A., Sabato A.F., Occhioni R., Baldeschi G.C.,
Reale C. Controlled release oxycodone and pregabalin in the treatment of neuropathic pain: results of
a multicenter Italian study. Eur. Neurol. 2009; 61:
129−137.
6. Ripamonti C., Santini D., Maranzano E., Berti M.,
Roila F.; on behalf of the ESMO Guidelines Working
Group Management of cancer pain: ESMO Clinical
Practice Guidelines. Annals of Oncology 2012; 23
(supl. 7): vii139–vii154.
7. Leppert W., Dzierżanowski T., Ciałkowska-Rysz
A., Jarosz J., Pyszkowska J., Stachowiak A. The
management of constipation in palliative medicine
– recommendations of the Expert Working Group
of the Polish Association for Palliative Medicine.
Medycyna Paliatywna 2009; 1: 1−10.
8. Ciałkowska-Rysz A., Dzierżanowski T. Podstawowe
zasady farmakoterapii bólu u chorych na nowotwory
i inne przewlekłe, postępujące, zagrażające życiu
choroby. Medycyna Paliatywna 2014; 6: 1–6.
9. http://www.mz.gov.pl/aktualnosci/podstawowe-zasady-farmakoterapii-bolu-u-chorych-na-nowotwory-i-inne-przewlekle, -postepujace, -zagrazajace-zyciu-choroby2; 29.05.2014.
Adres do korespondencji:
Aleksandra Ciałkowska-Rysz
ul. Ciołkowskiego 2,
93−509 Łódź
tel.: 42 689 54 84
e-mail: [email protected]
Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne
Zmęczenie
towarzyszące
chorobom nowotworowym
Renata Zaucha
Katedra i Klinika Onkologii i Radioterapii, Gdański Uniwersytet Medyczny
Wstęp
Zmęczenie towarzyszące chorobom nowotworowym (ZTCN) znamiennie różni się od
zmęczenia, którego doświadczają osoby zdrowe. National Comprehensive Cancer Network
(NCCN), podobnie jak WHO definiuje ZTCN
jako „denerwujące, długotrwałe, subiektywne
uczucie fizycznego, psychicznego i umysłowego
zmęczenia lub wyczerpania, które jest nieproporcjonalne do aktualnej aktywności”, nie ustępuje po wypoczynku, w związku z czym istotnie
wpływa na jakość życia [1−4].
Według chorych jest to uporczywe poczucie
fizycznego, emocjonalnego i/lub poznawczego
zmęczenia lub wyczerpania, które nie jest proporcjonalne do niedawnej aktywności i które utrudnia codzienne funkcjonowanie. Z tego względu
w porównaniu do męczliwości doświadczanej
przez zdrowych jest ona bardziej bolesna [2]. Nie
ma wątpliwości, że ZTCN wpływa na zatrudnienie i status ekonomiczny pacjentów oraz ich
rodzin, w literaturze brakuje jednak danych na ten
temat [5, 6]. Szacuje się, że zmęczenie występuje
u 50−90% chorych na nowotwory. Niestety, brak
jednolitej powszechnie obowiązującej definicji,
wynikający między innymi z różnic językowych
i kulturowych, mylenie zmęczenia z zaburzeniami
snu i depresją oraz brak możliwości obiektywnej
oceny tego objawu znacząco zaburza zgłaszalność,
uniemożliwiając rzetelną ocenę skali problemu.
ZTCN opisywane jest jako brak sił fizycznych lub
energii, niemożność podjęcia działania, psychiczne wyczerpanie, brak zdolności koncentracji czy
skupienia uwagi, nigdy zaś jako brak wigoru czy
żywotności. Zaproponowane przez Cella i wsp.
kryteria CRF w klasyfikacji ICD-10 (tab. 1) mają
na celu ułatwienie rozpoznawania i ujednolicenie
definicji [7]. Rozpoznanie ZTCN wymaga sześciu
(lub więcej) objawów występujących codziennie
lub prawie codziennie w okresie dwóch tygodni,
w ciągu ostatnich miesięcy, pod warunkiem że
co najmniej jednym z objawów jest istotne zmęczenie (A) [8].
Na podstawie badań ankietowych wiadomo,
że dla chorych jest to najważniejszy i najbardziej
stresujący objaw choroby nowotworowej lub jej
leczenia, ważniejszy nawet od bólu, nudności
czy wymiotów [9]. ZTCN pojawia się często
wcześniej zanim choroba nowotworowa zostanie
wykryta. Dane na temat częstości męczliwości
w różnych nowotworach są skąpe [9−12]. Najwięcej informacji pochodzi z badań u chorych
na nowotwory płuc. Wiadomo też, że u kobiet
ZTCN częściej występuje w raku jajnika niż
w raku piersi [13]. Nie tylko sama choroba nowotworowa, ale także jej leczenie wpływa na częstość
występowania oraz stopień nasilenia zmęczenia.
To tłumaczy nasilenie objawów w trakcie prowadzonego leczenia lub progresji choroby po
wcześniej uzyskanej odpowiedzi. ZTCN pojawia
się na początku radioterapii, nasila się do około
4.−6. tygodnia terapii, a następnie w ciągu kilku
miesięcy ustępuje. U części chorych utrzymuje się
przez wiele lat. ZTCN doświadcza 75% chorych
z uogólnionymi nowotworami i aż 70−100%
chorych w trakcie leczenia chemioterapią, kiedy
połowa chorych odczuwa objawy męczliwości
prawie każdego dnia. Utrzymuje się ona długo po
zakończeniu terapii, a często nigdy nie ustępuje
całkowicie. Leczenie operacyjne wymagające
hospitalizacji, leki biologiczne (interferon, interleukina), molekularne (doustne inhibitory
kinaz), a nawet hormonalne także odgrywają rolę.
Zmęczenie zgłasza 66% chorych po 3 miesiącach
terapii antyandrogenowej w przeciwieństwie do
14% chorych przed rozpoczęciem leczenia raka
stercza [14]. Odczuwanie nasilenia męczliwości
jest zależne od chorego oraz, jak wspomniano,
od rodzaju leczenia oraz choroby nowotworowej.
Biorąc pod uwagę coraz większą skuteczność
leczenia przeciwnowotworowego, liczba chorych
cierpiących z powodu męczliwości związanej
z przebytą chorobą nowotworowa i jej leczeniem
będzie wzrastać. Sami chorzy niechętnie jednak
zgłaszają jej objawy, co powoduje, że zjawisko to
jest niedoszacowane [11]. Rozpoznawanie i zgłaszanie męczliwości przez samych chorych napotyka na wiele barier. Po pierwsze, część chorych
uważa, że męczliwość jest nieuniknioną integralną
częścią leczenia przeciwnowotworowego i należy
ją zaakceptować. Niemal połowa chorych uważa,
że nie warto zgłaszać tego problemu lekarzowi,
ponieważ i tak nie ma na to lekarstwa. Inni nie
zgłaszają z obawy, że może to utrudnić lub przerwać właściwe leczenie przeciwnowotworowe.
Z kolei lekarze prowadzący leczenie koncentrują się przede wszystkim na właściwej kontroli objawów samej choroby, a wśród objawów
ubocznych — na bólu i wymiotach. Dowodzi
tego badanie, którego wynik wykazał, że według
lekarzy dla jakości życia chorych najważniejsze
jest właściwa kontrola bólu czy wymiotów, podczas gdy sami chorzy wskazywali na męczliwość
jako główną przyczynę złej jakości życia [15].
Patomechanizm ZTCN nie został poznany.
Prawdopodobnie sam nowotwór i leczenie
wpływają na układ nerwowy oraz metabolizm
komórek mięśniowych, układ immunologiczny,
cytokiny prozapalne, gruczoły dokrewne (oś
podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowa),
sen, wyniszczenie mięśni szkieletowych i rytm
okołodobowy [16−18]. Wyróżnia się zmęczenie
zależne od zaburzeń w ośrodkowym układzie
nerwowym oraz zmęczenie mięśniowe wynikające
z procesów obwodowych [2].
Diagnostyka
NCCN zaleca badanie wszystkich chorych
onkologicznych w kierunku ZTCN. Ze względu
na różnorodność objawów męczliwości ocena
chorego powinna być przeprowadzona przez
interdyscyplinarny zespół, składający się z odpowiednio przeszkolonego personelu: lekarza
www.ptok.pl
27
28
Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne
Tabela 1. Kryteria ICD-10 męczliwości związanej z chorobą nowotworową według Cella i wsp. [7]
Kryteria męczliwości związanej z chorobą nowotworową
A
Istotne zmęczenie, zmniejszona energia lub zwiększona potrzeba odpoczynku,
nieproporcjonalne do ostatnich zmian w poziomie aktywności oraz dodatkowo 5
z poniższych objawów
A1
Skargi na ogólne osłabienie lub uczucie ciężkości kończyn
A2
Zmniejszona zdolność do koncentracji i utrzymania uwagi
A3
Zmniejszenie zainteresowania lub motywacji do utrzymania normalnej aktywności
A4
Bezsenność lub nadmierna senność
A5
Sen nie przynoszący odpoczynku
A6
Konieczność walki do pokonania bezczynności
A7
Znaczna reaktywność emocjonalna wobec uczucia zmęczenia (smutek, frustracja
lub rozdrażnienie)
A8
Wykonywanie codziennych czynności z trudnością spowodowaną uczuciem
zmęczenia
A9
Problemy z pamięcią krótkoterminową
A10
Powysiłkowe zmęczenie trwające kilka godzin
B
Objawy powodują upośledzenie funkcji społecznych, zawodowych lub cierpienie
w innych ważnych obszarach funkcjonowania
C
Istnieją dowody (wywiad, badania kliniczne lub wyniki badań laboratoryjnych) że
objawy są konsekwencją nowotworu lub jego leczenia
D
Objawy nie wynikają z współistniejących zaburzeń psychicznych, takich jak depresja, zaburzeń somatyzacji (histerii), zaburzeń pod postacią somatyczną lub zespołu
majaczeniowego
prowadzącego i pielęgniarki, psychologa, dietetyka oraz fizjoterapeuty. Ustalenie rozpoznania musi być oparte na dokładnym wywiadzie,
badaniach przdmiotowym i laboratoryjnym oraz
danych od rodzin lub opiekunów pacjentów.
Konieczne jest wykluczenie lub właściwe leczenie
zaburzeń hormonalnych (tarczycy, nadnerczy,
gonad), anemii, zespołów bólowych, depresji,
niewydolności krążenia, niewydolności oddechowej, zaburzeń elektrolitowych i metabolicznych,
miopatii, niedożywienia, objawów polekowych
(po lekach narkotycznych, przeciwdrgawkowych,
przeciwhistaminowych, przeciwdepresyjnych,
beta-adrenolitykach) i innych, które mogą imitować ZTCN [19]. Męczliwość jest subiektywnym
doświadczeniem. Z tego względu dla rozpoznania
i oceny stopnia męczliwości najlepsze są kwestionariusze wypełniane przez samego chorego. Inne
źródła informacji pozyskane od rodziny, badanie
fizykalne i badania dodatkowe, choć cenne, pełnią
jedynie rolę uzupełniającą. Dopiero w ostatniej
kolejności należy przeprowadzić testy w celu ostatecznego rozpoznania. Nie ma jednego standardowego, powszechnie zaakceptowanego narzędzia
stosowanego do oceny męczliwości. Stosuje się
narzędzia jednowymiarowe i wielowymiarowe.
Narzędzia jednowymiarowe koncentrują się na
obecności lub braku CRF. Do najbardziej znanych
należą: kwestionariusz European Organization
for Research and Treatment of Cancer (EORTC)
QLQ-C30 [20], Rotterdam Symptoms Checklist
[21] i MD Anderson Symptoms inventory [22]
i Brief Fatigue Inventory (BFI) mierzący nasilenie
męczliwości w ciągu ostatnich 24 godzin [23]. Na
www.ptok.pl
skali numerycznej 0 oznacza brak, a 10 najbardziej nasilone zmęczenie w tygodniu poprzedzającym badanie. W codziennej praktyce najlepiej
stosować uproszczone stopniowanie, gdzie 0
oznacza brak, 1−3 łagodne, 4−6 umiarkowane
i 7−10 ciężkie zmęczenie. Przy wartościach ≥ 4
należy rozważyć leczenie wspomagające. Narzędzia wielowymiarowe opierają się na założeniu,
że patomechanizm CRF jest wieloczynnikowy
i złożony, stąd konieczna jest ocena nie tylko fizycznego funkcjonowania człowieka, ale również
psychicznego, emocjonalnego i poznawczego.
Do najczęściej stosowanych należą: Functional Assessment of Cancer Therapy-Fatigue scale
(FACT-F) [24] i kwestionariusz ogólny Functional
Assessment of Cancer Therapy-General (FACT-G)
[25] składający się z pytań oceniających jakość
życia zależną od zdrowia u chorych cierpiących
na nowotwory i inne choroby przewlekłe.
Najprostszym testem do oceny zmian w zdolności wykonywania zwykłych, codziennych czynności w trakcie leczenia lub w czasie trwania
choroby jest skala Karnofskiego. W zmęczeniu
umiarkownie nasilonym metodami z wyboru są
różne terapie niefarmakologiczne, podczas gdy
w ciężkim ZTCN można rozważać doustne leki
z grupy eugeroików.
Wyniki badań przeprowadzonych zarówno
u dorosłych, jak i dzieci, wykazały, że męczliwość
rzadko występuje samotnie. Najczęściej towarzyszą jej ból, cierpienie emocjonalne, zaburzenia
snu, niedokrwistość, zaburzenia odżywiania, niska aktywność, a w końcu także działania uboczne
stosowanych leków i choroby współistniejące.
Wykazano, że u chorych na raka płuc, oraz na
chłoniaka Hodgkina ZTCN jest niezależnym
czynnikiem prognostycznym występowania depresji [26, 27]. Niedoceniana jest rola zaburzeń
snu. Bezsenność nasila męczliwość, a chorym
z męczliwością towarzyszą często zaburzenia
snu, mimo że spędzają oni więcej czasu w łóżku.
Szacuje się, że kłopoty ze snem dotyczą niemal
połowy chorych na nowotwory [28−34]. Nie
bez wpływu na bezsenność są objawy paraneoplazmatyczne związane z produkcją hormonów
i cytokin oraz świąd, ból, kaszel czy duszność.
Podobnie leki, jak na przykład kortykosterydy, neuroleptyki jako profilaktyka lub leczenie
nudności i wymiotów oraz sympatykomimetyki
stosowane z powodu duszności.
Kolejny problem to zaburzenia odżywiania [35].
Te także często występują w przebiegu choroby
nowotworowej i, niestety, nasilają objawy męczliwości. Z tego powodu u każdego chorego należy
zidentyfikować czynniki utrudniające właściwe
odżywianie. W momencie rozpoznania choroby
nowotworowej chorzy zaczynają stosować różne
diety, często niedostosowane do jego potrzeb.
Kontrola diety przez chorego stanowi dla niego
ważny etap w jego walce z chorobą, ponieważ daje
mu możliwość kontrolowania jakiegoś elementu
swojego życia w sytuacji kiedy sama choroba takiej
kontroli nie podlega. Należy więc przedyskutować
z chorym problem zapotrzebowania kalorycznego
i monitorować jego wagę.
Podobnie ważna jest ocena stopnia aktywności
fizycznej, szczególnie u chorych z umiarkowanymi
i ciężkimi objawami męczliwości. Istnieje wiele
dowodów, że aktywność fizyczna zmniejsza nasilenie męczliwości u niektórych chorych [36−42].
Niestety, nie jest łatwo przekonać chorego, że
aktywność fizyczna może złagodzić nasilenie
męczliwości.
Warto przyjrzeć się lekom i suplementom
przyjmowanym przez chorego. Na przykład
beta-adrenolityki lub talidomid powodujące bradykardię mogą nasilać ZTCN. Kombinacje leków
przeciwbólowych oraz przeciwwymiotnych mogą
wywoływać senność i nasilać męczliwość. Czasem
zmiana dawki lub pory przyjmowania leku może
znacząco złagodzić nasilenie męczliwości.
Konieczne jest także leczenie niedokrwistości, która występuje u około 70% chorych na
nowotwory leczonych chemio- lub radioterapią.
Metaanaliza pięciu randomizowanych badań
klinicznych wykazała korelację między wzrostem
stężenia hemoglobiny a zmniejszeniem nasilenia
męczliwości i jednoczesną poprawą funkcjonowania chorych pod względem fizycznym, emocjonalnym i społecznym [43]. Wzrost stężenia
hemoglobiny wiąże się z poprawą wyników uzyskiwanych w ocenie za pomocą kwestionariusza
FACT-An [44]. Poprawa jakości życia chorych
odczuwana jest najbardziej przy wzroście hemoglobiny (Hb) z 10 do 12 g/dl [45].
Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne
Leczenie ZTCN
Metody niefarmakologiczne
Terapia behawioralna, psychoterapia indywidualna i grupowa, psychoedukacja, trening
relaksacyjny
Metody te badano prospektywnie w ramach
27 badań randomizowanych, do których włączono niemal 400 chorych. We wszystkich wykazano
jedynie niewielką korzyść.
Ćwiczenia fizyczne
W licznych badaniach randomizowanych,
a także metaanalizie 56 badań wykazano istotny
korzystny wpływ regularnych ćwiczeń fizycznych na stan sprawności oraz ZTCN. Niestety,
zaledwie 20% lekarzy zaleca trening fizyczny
chorym onkologicznym, a pacjenci, uważając,
że choroba nowotworowa i jej leczenie przede
wszystkim wymagają wypoczynku, celowo unikają wysiłku fizycznego, większość czasu spędzając
w fotelu. Gimnastyka wpływa na stężenie cytokin prozapalnych oraz białek stresu, poprawia
dotlenienie organizmu i wydolność narządów,
zmniejsza zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe i nasenne. Wybór ćwiczeń należy pozostawić pacjentom, dostosowując stopień trudności
i czas trwania treningu do wieku i płci chorego,
rodzaju i stopnia zaawansowania nowotworu,
sprawności fizycznej, ryzyka złamań, chorób
współistniejących jak niewydolność krążenia,
obwodowa polineuropatia, neutropenia, trombocytopenia, niedokrwistość, czy immunosupresja.
Ponieważ nie znaleziono najbardziej skutecznej
metody, należy zachęcać chorych do uprawiania
dowolnej ulubionej gimnastyki, na przykład yogi,
pływania, jazdy na rowerze (może być stacjonarny) czy nawet spacerowania, zaczynając od
15−30-minutowych, a docelowo 50-minutowych
sesji 3−5 razy tygodniowo. Należy obowiązkowo
wykluczyć obrzęk limafatyczny i ograniczenie
ruchomości w stawie barkowym u kobiet po mastektomii, stany zapalne u chorych ze stomiami,
ataksję i kacheksję.
Dane dotyczących roli fizykoterapii w zmniejszeniu nasilenia męczliwości są skąpe, obejmują
jedynie akupunkturę i masaż leczniczy. Pozytywny
efekty wpływu akupunktury na zmniejszenie
męczliwości zasugerowany w kilku małych badaniach przeprowadzonych w trakcie radioterapii
oraz po zakończeniu chemioterapii wymagałby
potwierdzenia w prospektywnym badaniu z losowym doborem chorych.
Leczenie zaburzeń snu
Pierwszą metodą przywracania prawidłowego
rytmu snu i czuwania i pośrednio zmniejszenia
nasilenia ZTCN jest edukacja. Chorych należy
zachęcić do unikania przed snem napojów zawierajacych kofeinę oraz alkohol, ciężkostrawnych
posiłków, gimnastyki (nawet do 4 godzin przed
snem), jedzenia i oglądania telewizji w łóżku.
W zamian, powinni ograniczyć drzemki w ciągu
dnia (maksymalnie 2 drzemki 1 godz.), kłaść się
spać, kiedy czują senność, wykształcić dowolnie
wybrany „senny” rytuał np. picie szklanki mleka przed snem, spanie w zaciemnionym, przewietrzonym, chłodnym pomieszczeniu, aktywnie
spędzać czas w ciągu dnia. W przypadku braku
efektu należy włączyć leczenie farmakologiczne.
Leczenie farmakologiczne
Meta-analiza czterech badań prospektywnych
z placebo [46] nie potwierdziła korzystnego wpływu octanu megestrolu (MA) — syntetycznego
hormonu (progestagen) stosowanego w terapii
nowotworów hormonozależnych na łagodzenie objawów ZTCN i jakość życia u chorych
z zespołem utraty łaknienia i wyniszczenia.
Stosowanie deksametazonu krótkotrwale może
poprawić jakość życia, obciążone jest jednak
wieloma działaniami ubocznymi [47]. Natomiast
psychostymulanty należy traktować jako leczenie
eksperymentalne i rezerwować wyłącznie dla
chorych z ciężkimi postaciami zmęczenia, na
przykład indukowanymi opioidami lub lekami antydepresyjnymi [48]. Dostępne są metylofenidat
(np. Concerta w tabletkach 18 i 36 oraz 54 mg
o zmodyfikowanym uwalnianiu działających ok.
12 godzin, a także Medikinet w tabletkach 5, 10,
oraz 20 mg o natychmiastowym uwalnianiu i 10,
20, 30 oraz 40 mg o zmodyfikowanym uwalnianiu działających ok. 8 godzin) oraz działający
euforyzująco modafinil (Modasomil, Modiodal,
Provigil i Vigil), które dają poprawę u ponad 70%
chorych. Niestety nie ustalono optymalnego schematu ich stosowania. W badaniach klinicznych
metylofenidat stosowano w dawkach 5−30 mg
(najczęściej 2 × 10 mg) przez 7 dni do 6 tygodni,
a modafinil w dawce 200 mg/dobę przez 4 do 12
tygodni. Często występujące objawy uboczne to
bezsenność, pobudzenie, jadłowstręt, nudności,
wymioty, suchość w ustach, a także niedokrwienia mięśnia serca stwierdzane nawet u połowy
pacjentów.
Podsumowanie
ZTCN wpływa na jakość życia 50−90% chorych leczonych onkologicznie, niestety, rzadko
bywa w porę rozpoznawane. Konieczne jest
upowszechnienie prostych metod oceny zmęczenia jak choby BFI czy PS, a po wykluczeniu
przyczyn somatycznych, szeroko pojęta edukacja
zarówno pacjentów, jak i ich rodzin oraz personelu medycznego. Chorzy odnoszą największy
zysk z modyfikacji stylu życia przez higienę snu,
regularne ćwiczenia fizyczne, dietę, psychoterapii,
a jedynie w najcięższych przypadkach z leczenia
farmakologicznego.
Piśmiennictwo:
1. Callahan D. The WHO definition of ‘health’. Stud
Hastings Cent. 1973; 1: 77−88.
2. Piper B.F., Cella D. Cancer-Related Fatigue: Definitions and Clinical Subtypes. Journal of the National
Comprehensive Cancer Network. 2010 August 1,
2010; 8: 958−966.
3. National Comprehensive Cancer Network. Clinical
practice guidelines in oncology: cancer-related fatigue. V1.2010. Available at: http://www.nccn.org.
4. Jean-Pierre P., Figueroa-Moseley C.D., Kohli S.,
Fiscella K., Palesh O.G., Morrow G.R. Assessment
of cancer-related fatigue: implications for clinical diagnosis and treatment. Oncologist. 2007; 12
(supl. 1): 11−21.
5. Curt G.A., Breitbart W., Cella D. i wsp. Impact of
cancer-related fatigue on the lives of patients: new
findings from the fatigue coalition. Oncologist 2000;
5: 353−360.
6. Hofman M., Ryan J.L., Figueroa-Moseley C.D. i wsp.
Cancer-related fatigue: the scale of the problem.
Oncologist 2007; 12 (supl. 1): 4−10.
7. Cella D., Peterman A., Passik S., Jacobsen P., Breitbart W.
Progress toward guidelines for the management of
fatigue. Oncology (Williston Park). 1998; 12 (11A):
369−377.
8. Cella D., Davis K., Breitbart W., Curt G. Cancer-related fatigue: prevalence of proposed diagnostic
criteria in a united states sample of cancer survivors.
J. Clin. Oncol. 2001; 19: 3385−3391.
9. Hofman M., Morrow G.R., Roscoe J.A. i wsp. Cancer
patients’ expectations of experiencing treatment-related side effects: a University of Rochester Cancer
Center — Community Clinical Oncology Program
study of 938 patients from community practices.
Cancer 2004; 101: 851−857.
10. Schwartz A.L., Nail L.M., Chen S. i wsp. Fatigue
patterns observed in patients receiving chemotherapy
and radiotherapy. Cancer Invest 2000; 18:11−19.
11. Curt G.A. Impact of fatigue on quality of life in oncology patients. Semin. Hematol. 2000; 37 (4 supl.
6): 14−17.
12. Escalante C.P., Grover T., Johnson B.A. i wsp.
A fatigue clinic in a comprehensive cancer center:
design and experiences. Cancer 2001; 92 (6 supl.):
1708−1713.
13. Liu L., Fiorentino L., Natarajan L. i wsp. Pre-treatment symptom cluster in breast cancer patients is associated with worse sleep, fatigue and depression
during chemotherapy. Psychooncology 2009; 18:
187−194.
14. Stone P., Hardy J., Huddart R., A’Hern R.,
Richards M. Fatigue in patients with prostate cancer
receiving hormone therapy. Eur. J. Cancer 2000;
36: 1134−1141.
15. Vogelzang N.J., Breitbart W., Cella D. i wsp. Patient,
caregiver, and oncologist perceptions of cancer-related fatigue: results of a tripart assessment survey.
The Fatigue Coalition. Semin. Hematol. 1997; 34
(3 supl. 2): 4−12.
16. Barsevick A., Frost M., Zwinderman A., Hall P., Halyard M; GENEQOL Consortium. I’m so tired: biological and genetic mechanisms of cancer-related
fatigue. Qual. Life Res. 2010; 19: 1419−1427.
17. Wang X.S. Pathophysiology of cancer-related fatigue.
Clin. J. Oncol. Nurs. 2008; 12 (5 supl.): 11−20.
18. Davis M.P., Walsh D. Mechanisms of fatigue.
J. Support Oncol. 2010; 8: 164−174.
19. Escalante C.P., Kallen M.A., Valdres R.U. i wsp.
Outcomes of a cancer-related fatigue clinic in a comprehensive cancer center. J. Pain Symptom Manage
2010; 39: 691–701.
20. Aaronson N.K., Ahmedzai S., Bergman B. i wsp. The
European Organization for Research and Treatment
of Cancer QLQ-C30: a quality-of-life instrument
for use in international clinical trials in oncology.
J. Natl. Cancer Inst. 1993; 85: 365−376.
21. de Haes J.C., van Knippenberg F.C., Neijt J.P. Measuring psychological and physical distress in cancer
patients: structure and application of the Rotterdam Symptom Checklist. Br. J. Cancer 1990; 62:
1034−1038.
22. Cleeland C.S., Mendoza T.R., Wang X.S. i wsp.
Assessing symptom distress in cancer patients: the
M.D. Anderson Symptom Inventory. Cancer 2000;
89: 1634−1646.
23. Mendoza T.R., Wang X.S., Cleeland C.S. i wsp.
The rapid assessment of fatigue severity in cancer
patients: use of the Brief Fatigue Inventory. Cancer
1999; 85: 1186−1196.
www.ptok.pl
29
30
Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne
24. Yellen S.B., Cella D.F., Webster K., Blendowski C.,
Kaplan E. Measuring fatigue and other anemia-related symptoms with the Functional Assessment
of Cancer Therapy (FACT) measurement system.
J. Pain Symptom Manage. 1997; 13: 63−74.
25. Cella D.F., Tulsky D.S., Gray G. i wsp. The Functional
Assessment of Cancer Therapy scale: development
and validation of the general measure. J. Clin. Oncol.
1993; 11: 570−579.
26. Newell S., Sanson-Fisher R.W., Girgis A., Ackland S.
The physical and psycho-social experiences of patients attending an outpatient medical oncology
department: a cross-sectional study. Eur. J. Cancer
Care (Engl). 1999; 8: 73−82.
27. Loge J.H., Abrahamsen A.F., Ekeberg Ø., Kaasa S.
Fatigue and psychiatric morbidity among Hodgkin’s disease survivors. J. Pain Symptom Manage.
2000; 19: 91−99.
28. Beszterczey A., Lipowski Z.J. Insomnia in cancer
patients. Can. Med. Assoc. J. 1977; 116: 355.
29. Phillips K.M., Jim H.S., Donovan K.A.,
Pinder-Schenck M.C., Jacobsen P.B. Characteristics and correlates of sleep disturbances in cancer
patients. Support Care Cancer 2011; 11: 11.
30. Sleep Disorders (PDQ®). 01/08/2010 [cited 2011
20/02/2011]; Available from: http://www.cancer.
gov/cancertopics/pdq/supportivecare/sleepdisorders.
31. Savard J., Simard S., Hervouet S., Ivers H., Lacombe
L., Fradet Y. Insomnia in men treated with radical
prostatectomy for prostate cancer. Psychooncology.
2005; 14: 147−156.
32. Palesh O.G., Collie K., Batiuchok D. i wsp. A longitudinal study of depression, pain, and stress as predictors of sleep disturbance among women with
metastatic breast cancer. Biol. Psychol. 2007; 75:
37−44.
33. Berger A.M., Mitchell S.A. Modifying cancer-related
fatigue by optimizing sleep quality. J. Natl. Compr.
Canc. Netw. 2008; 6: 3−13.
34. Dy S.M., Lorenz K.A., Naeim A., Sanati H.,
Walling A., Asch S.M. Evidence-Based Recommen-
www.ptok.pl
dations for Cancer Fatigue, Anorexia, Depression,
and Dyspnea. J. Clin. Oncol. 2008; 26: 3886−3895.
35. Dimeo F.C., Stieglitz R.D., Novelli-Fischer U.,
Fetscher S., Keul J. Effects of physical activity
on the fatigue and psychologic status of cancer
patients during chemotherapy. Cancer 1999; 85:
2273−2277.
36. Mock V., Frangakis C., Davidson N.E. i wsp. Exercise
manages fatigue during breast cancer treatment:
a randomized controlled trial. Psychooncology 2005;
14: 464−477.
37. Faul L.A., Jim H.S., Minton S., Fishman M.,
Tanvetyanon T., Jacobsen P.B. Relationship of exercise
to quality of life in cancer patients beginning chemotherapy. J. Pain Symptom Manage. 2011; 16: 16.
38. Velthuis M.J., May A.M., Koppejan-Rensenbrink
R.A. i wsp. Physical Activity during Cancer Treatment
(PACT) Study: design of a randomised clinical trial.
BMC Cancer 2010; 10: 272.
39. Pinto B.M., Ciccolo J.T. Physical activity motivation
and cancer survivorship. Recent Results Cancer Res.
2011; 186: 367−387.
40. Barbaric M., Brooks E., Moore L., Cheifetz O.
Effects of physical activity on cancer survival: a systematic review. Physiother. Can. 2010; 62: 25−34.
41. Sternfeld B., Weltzien E., Quesenberry C.P. i wsp.
Physical activity and risk of recurrence and mortality
in breast cancer survivors: findings from the LACE
study. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2009;
18: 87−95.
42. Cramp F., Daniel J. Exercise for the management of
cancer-related fatigue in adults. Cochrane Database
Syst. Rev. 2008; 2: CD006145.
43. Cella D., Kallich J., McDermott A., Xu X. The
longitudinal relationship of hemoglobin, fatigue and
quality of life in anemic cancer patients: results from
five randomized clinical trials. Ann. Oncol. 2004;
15: 979−986.
44. Gabrilove J.L., Cleeland C.S., Livingston R.B., Sarokhan B., Winer E., Einhorn L.H. Clinical evaluation of
once-weekly dosing of epoetin alfa in chemotherapy
patients: improvements in hemoglobin and quality
of life are similar to three-times-weekly dosing.
J. Clin. Oncol. 2001; 19: 2875−2882.
45. Crawford J., Cella D., Cleeland C.S. i wsp. Relationship between changes in hemoglobin level and
quality of life during chemotherapy in anemic cancer
patients receiving epoetin alfa therapy. Cancer 2002;
95: 888−895.
46. Minton O., Richardson A., Sharpe M., Hotopf M.,
Stone P. A systematic review and meta-analysis of the
pharmacological treatment of cancer-related fatigue.
J. Natl. Cancer Inst. 2008; 100: 1155−1166.
47. Loprinzi C.L., Kugler J.W., Sloan J.A. i wsp. Randomized comparison of megestrol acetate versus dexamethasone versus fluoxymesterone for the treatment of cancer anorexia/cachexia. J. Clin. Oncol.
1999; 17: 3299−3306.
48. Jean-Pierre P., Morrow G.R., Roscoe J.A. i wsp.
A phase 3 randomized, placebo-controlled, double-blind, clinical trial of the effect of modafinil on
cancer-related fatigue among 631 patients receiving
chemotherapy: a University of Rochester Cancer
Center Community Clinical Oncology Program
Research base study. Cancer 2010; 116: 3513−3520.
Adres do korespondencji:
Renata Zaucha
Katedra i Klinika Onkologii i Radioterapii GUMed
ul. Dębinki 1, 80-211 Gdańsk
Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne
Kolonoskopia
,
— jej jakość oraz rola
w badaniach
przesiewowych
Jarosław Reguła
Klinika Gastroenterologii Onkologicznej, Centrum Onkologii – Instytut w Warszawie
Wstęp
Nowotwory przewodu pokarmowego (przełyk, żołądek, jelito grube, wątroba, trzustka
i inne) odpowiadają za prawie 30% zachorowań
na nowotwory. To oznacza, że co trzeci chory
z nowotworem wymaga diagnostyki i leczenia
ukierunkowanego na przewód pokarmowy; w podobnej proporcji powinny pozostawać możliwości diagnostyczne, sprzętowe i personelowe
w ośrodkach onkologicznych – jak pokazuje
praktyka często zapomina się o tych zależnościach. Opieka nad chorymi z nowotworami jest
optymalna, gdy odbywa się w zespołach multidyscyplinarnych; w przypadku nowotworów
przewodu pokarmowego skład takiego zespołu
powinien obejmować oprócz czysto onkologicznych specjalności (onkolog kliniczny, chirurg
onkolog, radioteraputa), także między innymi
gastroenterologa, radiologa, radiologa interwencyjnego, histopatologa, psychologa. Nowotwory, które bezwzględnie wymagają podejścia
multidyscyplinarnego oraz powinny być leczone
w ośrodkach o dużym doświadczeniu (specialized
centres) to — rak przełyku, żołądka, trzustki,
wątroby oraz odbytnicy.
Najczęstszy wśród nowotworów przewodu pokarmowego jest rak jelita grubego. Z perspektywy
europejskiej corocznie zapada na ten nowotwór
345 000 osób, a umiera około 150 000. W Polsce
te liczby przekraczają 16 000 i 10 000. Jedna
na dwadzieścia osób (czyli 5%) zachoruje na raka
jelita grubego w ciągu całego swojego życia, czyli
co 20. czytelnik niniejszego artykułu chorował,
choruje lub zachoruje na raka jelita grubego.
Warto sobie to uzmysłowić. Pięć osób na dziesięć,
które zachorują na raka jelita grubego umrze
z tego powodu. Wyniki leczenia i rokowanie są
znacznie lepsze gdy do rozpoznania dochodzi
na drodze badań przesiewowych. Szczegółowe
dane dotyczące zalet, organizacji oraz nierozwiązanych jeszcze problemów dotyczących kolonoskopii, jej jakości oraz badań przesiewowych
w raku jelita grubego przedstawione są poniżej.
Rola endoskopowego wykrywania
i usuwania polipów w prewencji raka
Już ponad 30 lat temu udokumentowano,
że endoskopowe usuwanie gruczolaków jelita
grubego zmniejsza ryzyko zachorowania na raka
jelita grubego o 75–90%. Jest to oczywiste, biorąc
pod uwagę, że rak rozwija się na podłożu gruczolaków. Aktualna wiedza na temat biologii oraz
cech makroskopowych gruczolaków pozwala
stwierdzić, że najwcześniejsze formy gruczolaków
mogą przyjmować charakter nietypowy. Dzięki wprowadzeniu wideoendoskopów wysokiej
rozdzielczości rozpoznawane są powszechnie
gruczolaki płaskie, a nawet zapadnięte w stosunku do otaczającej błony śluzowej. Takie właśnie
gruczolaki (płaskie i szczególnie zapadnięte) mają
znacznie wyższe ryzyko przemiany w raka niż
typowe uszypułowane gruczolaki wyglądające
jak polipy z „główką na nóżce”. Od około 10 lat
znamy także szczególny typ polipów — polipy
ząbkowane. Ich podtyp — tzw. płaskie polipy
ząbkowane (sessile serrated polyps) lokalizują się
głównie w prawej połowie okrężnicy, są trudne
do wykrycia przez niedoświadczonych endoskopistów i stanowią prekursory rozwoju raka jelita
grubego. Raki rozwijające się z płaskich polipów
ząbkowanych są szczególnie agresywne i rozwijają
się według nowo opisanej ścieżki karcynogenezy
[1, 2]. Stopień ryzyka przemiany nowotworowej
gruczolaków w zależności od wielkości i wyglądu
makroskopowego przedstawiono w tabeli 1 [3].
Dotychczas wydawało się, że gruczolaki
występują u ludzi stosunkowo rzadko, sadząc
na podstawie częstości wykrywania tylko dużych,
objawowych polipów leczonych chirurgicznie
lub endoskopowo. Dzięki wprowadzeniu badań
przesiewowych za pomocą kolonoskopii u osób
bezobjawowych w wieku po 50. roku życia okazało się, że gruczolaki występują znacznie częściej
— bo aż u co najmniej 30–40% (według niektórych danych u prawie 50% osób). To oznacza,
że gruczolaki występują w jelicie grubym powszechnie, skoro można stwierdzić, że wykrywa
się je u prawie co drugiej osoby. Oczywiście, nie
wszystkie stanowią bezpośrednie zagrożenie przemianą w raka, decydującym czynnikiem ryzyka
jest wielkość oraz budowa histologiczna. Ponieważ nie są znane czynniki przewidujące dalszy
rozwój polipów, przyjęto, że wszystkie gruczo-
Tabela 1. Ryzyko obecności utkania raka w polipach jelita grubego w zależności od wielkości i wyglądu makroskopowego, według [3]
Cechy makroskopowe
Odsetek zmian
z obecnością raka
Średni wymiar
polipa [cm]
Polipy < 10 mm
6%
0,57
Polipy ≥ 10 mm
16%
1,58
Polipy płaskie < 10 mm
4%
0,51
Polipy płaskie ≥ 10 mm
29%
2,06
Zmiany zapadnięte
75%
0,9
www.ptok.pl
31
32
Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne
laki, nawet najmniejsze, powinny być usuwane
na drodze polipektomii endoskopowej — gdy
tylko się je stwierdzi. Po usunięciu powinny być
odzyskane do badania histologicznego, które
pozwala oszacować dalsze ryzyko rozwoju raka.
Czas przemiany z gruczolaka w raka jest stosunkowo długi i wynosi około 10 lat (od małego
gruczolaka do raka). Tak długi czas przemiany
sprawia, że wykonanie jednej „oczyszczającej”
z polipów kolonoskopii jest bardzo skutecznym
sposobem prewencji i daje możliwość rekomendowania długich odstępów miedzy ewentualnymi
badaniami kontrolnymi. Jednocześnie, sugeruje się, że jeśli w kolonoskopii dobrej jakości
wykonanej około 60. roku życia nie stwierdzi
się gruczolaków, to ryzyko rozwoju gruczolaków i raka jelita grubego u danej osoby jest
minimalne i dalsze badania endoskopowe nie
są konieczne [4].
Aby ułatwić stratyfikację ryzyka nawrotu
po polipektomii oraz aby dobrze klasyfikować
chorych, u których wykonywane są badania
endoskopowe, wprowadzono kilka ważnych
terminów, które są ważne, a jednocześnie słabo
znane klinicystom (tab. 2).
Jednocześnie, należy pamiętać, że osoby,
u których wykryto i usunięto gruczolaki metodą endoskopową, wymagają nadzoru endoskopowego. Ten nadzór jest dość precyzyjnie,
choć arbitralnie ustalony zgodnie z wytycznymi
różnych towarzystw. Najprostszą wersją zaleceń
po polipektomii są aktualne wytyczne europejskie, w tworzeniu których braliśmy udział [5].
Wytyczne te przewidują kontrolną kolonoskopię
po 3 latach od usunięcia polipów u chorych,
których zakwalifikowano do grupy wysokiego ryzyka oraz kontrolna kolonoskopię po
10 latach (lub powrót do badań przesiewowych
jeśli są prowadzone) u chorych z grupy małego
ryzyka. Jednocześnie, podkreślenia wymaga fakt,
że pierwsze badanie kolonoskopowe musi być
wysokiej jakości (tab. 3).
Rolę jakości kolonoskopii przesiewowej
wraz z walidacją mierników jakości określiliśmy pierwsi w literaturze światowej publi-
Tabela 3. Warunki uznania kolonoskopii za badanie wysokiej jakości
1.
Obejrzenie całego jelita grubego (udokumentowane dotarcie do kątnicy)
2.
Usunięcie wszystkich zauważonych polipów i ich odzyskanie do badania histologicznego z możliwością przyporządkowania wyniku histologicznego do każdego usuniętego
polipa
3.
Opis badania histologicznego zgodny ze standardami
4.
Usunięcie zmian w jednym kawałku, doszczętnie w ocenie zarówno endoskopisty,
jak i histologicznej
5.
Częstość wykrywania gruczolaków (ADR) powyżej 20% (o ile ten parametr został
zmierzony)
6.
Dobre lub bardzo dobre oczyszczenie jelita (co najmniej 6 pkt w skali Boston*,
w tym co najmniej 2 pkt w każdym segmencie jelita)
*skala Boston określa stopień oczyszczenia jelita w trzech segmentach: a) prawym: kątnica i wstępnica, b) środkowym:
poprzecznica oraz zagięcie śledzionowe i wątrobowe oraz c) lewym: zstępnica, esica i odbytnica. Za stopień oczyszczenia każdy segment jelita ma przyporządkowane od 0 do 3 pkt, gdzie za bardzo dobre oczyszczenie przyznawane
są 3 pkt, a za obecność stałych mas kałowych 0 pkt
kując dane o wpływie „częstości wykrywania
gruczolaków” (ADR, adenoma detection rate)
na ryzyko raka interwałowego po wykonaniu
kolonoskopii przesiewowej w polskim programie badań przesiewowych rozpoczętym
w roku 2000 [6]. Udokumentowaliśmy, jak
ważny w jakości kolonoskopii jest czynnik
ludzki — osoba lekarza wykonującego kolonoskopię, a dokładniej jego umiejętność
wykrywania najdrobniejszych nawet gruczolaków (ta umiejętność może być zmierzona
parametrem ADR). Wychodząc z założenia,
że jeśli ktoś uważnie i dokładnie ogląda jelito
grube w czasie wykonywania kolonoskopii,
to najprawdopodobniej nie przeoczy ważnych i trudno zauważalnych w pobieżnym
niedokładnym badaniu zmian — czyli głównie zmian płaskich i zapadniętych, z których
później może rozwinąć się rak. Dlatego,
za ważny miernik jakości uznaliśmy właśnie
„częstość wykrywania gruczolaków”, czyli
odsetek badań, w których dany endoskopista wykrył co najmniej jednego gruczolaka
(np. gdy wykonał 200 kolonoskopii i w 50
z nich wykrył co najmniej jednego gruczolaka,
to jego „częstość wykrywania gruczolaków”
Tabela 2. Terminologia stosowana przy określaniu ryzyka po polipektomii endoskopowej, według [5]
Termin polski
Termin angielski
Zaawansowany gruczolak
Advanced adenoma
Zaawansowana neoplazja
Advanced neoplasia
Grupa wysokiego ryzyka
High risk group
Grupa niskiego ryzyka
Low risk group
www.ptok.pl
Definicja
Gruczolak zawierający utkanie kosmkowe
lub cewkowo-kosmkowe, albo ciężką dysplazję, albo mający średnicę równą
lub większą od 1 cm
Zaawansowany gruczolak (jak wyżej)
lub utkanie raka
Zaawansowany gruczolak albo
co najmniej 3 gruczolaki dowolnej wielkości
albo
polip ząbkowany średnicy 10 mm,
lub więcej, albo
polip ząbkowany z dysplazją
1–2 gruczolaki cewkowe średnicy poniżej
10 mm z dysplazją małego stopnia albo
polip ząbkowany < 10 mm średnicy i bez
dysplazji
(ADR) wynosi 25% (50/200 × 100%). Według
naszego badania na podstawie prawie 50 000
kolonoskopii stwierdziliśmy, że wysoką jakość
kolonoskopii zapewniają endoskopiści których
ADR przekracza 20%. Osoby zbadane przez
takich endoskopistów mają minimalne ryzyko
wystąpienia raka (interwałowego) po kolonoskpii, podczas gdy osoby zbadane przez
endoskopistów wykazujących niższy niż 20%
ADR mają 10-krotnie wyższe ryzyko raka jelita grubego w najbliższych 5 latach — mimo
wykonanej kolonoskopii. Przyczyną tego zjawiska może być nieuważne wykonywanie
badania, nieobejrzenie całego jelita grubego,
słabe przygotowanie jelita do badania i inne
czynniki [7].
Sporą satysfakcję sprawił nam fakt, że dopiero 4 lata po „naszym” badaniu w NEJM,
Amerykanie w 2014 roku opublikowali swoje
obserwacje na temat roli ADR jako miernika
jakości kolonoskopii [8]. Potwierdzili oni, wśród
dużej liczby zbadanych osób, że indywidualny
ADR endoskopisty wykonującego kolonoskopię
przekłada się na losy zbadanych osób, oraz że
konieczne są działania mające na celu poprawę
indywidualnych parametrów jakości u endoskopistów wykonujących kolonoskopie. Z badania
tego wynika, że podwyższenie ADR o tylko 1%
prowadzi do zmniejszenia zapadalności na raka
jelita grubego aż o 3% oraz do zmniejszenia
umieralności na raka aż o 5%. Dane polskie
oraz amerykańskie są, moim zdaniem, szokujące. Stanowią pierwszy przypadek w historii,
udokumentowanego wpływu jakości pracy lekarza mierzonej obiektywnym miernikiem jakości
— na losy chorych znajdujących się pod jego
opieką. Polska jest w czołówce badań światowych
nad tym problemem.
W powyższym aspekcie oczywista staje się
waga doskonalenia metod szkolenia endoskopii — w szczególności w zakresie kolonoskopii.
Tradycyjne metody szkolenia w dziedzinach
praktycznych są trudne, bo wymagają możliwości
uczenia z udziałem „prawdziwych” pacjentów,
pojawiają się kłopoty z odpowiedzialnością
prawną oraz rozliczeniami z NFZ. Poza tym
Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne
zapotrzebowanie na sprawnych i doświadczonych kolonoskopistów jest bardzo duże na całym
świecie. Dlatego koncepcja uczenia nauczycieli
(train the trainers) — jest w tym przypadku
bardzo przydatna. W Klinice wprowadziliśmy
odmianę tej koncepcji — train the colonoscopy
leaders (TCL) — czyli program szkolenia przeznaczony dla liderów i kierowników pracowni
endoskopowych działających w ramach programu badań przesiewowych. Przeprowadziliśmy
nawet randomizowane badanie między dwoma
sposobami szkolenia prowadzącego do poprawy
wskaźnika ADR. Losowo wybraliśmy liderów
pracowni endoskopowych do szkolenia według
metodologii TCL lub do szkolenia tradycyjnego. Wykazaliśmy znamiennie statystycznie
wyższy wzrost wskaźnika ADR u liderów lekarzy — szkolonych metoda TCL (dane w druku),
która będzie promowana w dalszych naszych
działaniach.
Metody badań przesiewowych
— znaczenie kolonoskopii
Najnowsze zalecenia europejskie mówią, że
badania przesiewowe powinny być prowadzone
za pomocą jednej z czterech metod (zestawionych w dwóch grupach):
1) badanie kału na krew utajoną (do wyboru:
test gwajakolowy gFOBT lub immunochemiczne FIT, iFOBT) powtarzane co dwa lata
i skierowane do populacji ogólnej, do której
powinny być wysyłane odpowiednie zaproszenia; w przypadku dodatniego testu wskazującego na obecność krwi utajonej wskazana jest
kolonoskopia weryfikująca ten wynik;
2) badania endoskopowe (sigmoidoskopia
lub kolonoskopia) powtarzane co 10 lat (rozważa się także wykonanie jednego badania
kolonoskopowego około 60. roku życia).
Jednocześnie, podkreśla się, że wybór metody badań skriningowych w danym kraju lub
regionie powinien być uzależniony od lokalnych danych epidemiologicznych, dostępności
sprzętu i personelu, możliwości organizacyjnych i finansowych, a także uwarunkowań kulturowych i dotychczasowej tradycji. Wszystko
dlatego, że nie jest znana optymalna, jedna
metoda badań przesiewowych równie odpowiednia dla wszystkich krajów. Z tego powodu
w wielu krajach stosowane są różne metody
badań przesiewowych. Kraje różnią się także
określeniem początku badań przesiewowych
— zwykle ma to miejsce miedzy 50. a 60.
rokiem życia.
Wspólną cecha badań przesiewowych, niezależnie od wybranej metody, powinna być
zapewniona kontrola jakości programu, monitorowanie wyników w trakcie implementacji
programu oraz jak najwyższa dostępność poprzez stosowanie systemu zaproszeń.
Efektywność poszczególnych metod badań
przesiewowych określana jest w randomizowanych badaniach z punktem końcowym, jaki
stanowi umieralność na raka w grupie zapro-
szonej do danej interwencji w porównaniu
do grupy kontrolnej (czyli w analizie intention
to treat [ITT]). Najlepiej poznane są wyniki
najstarszej metody, czyli gFOBT. W czterech
dużych badaniach randomizowanych uzyskano
spadek umieralności o 16% w analizie ITT oraz
około 25% w analizie per protocol (PP), w której wzięto pod uwagę redukcję umieralności,
wśród osób, które rzeczywiście poddawały
się badaniom stolca. Znacznie lepsze wyniki
dały randomizowane badania w odniesieniu
do metody endoskopowej — sigmoidoskopii,
na podstawie 5 badań randomizowanych. Uzyskano 28-procentową redukcję umieralności
w analizie ITT oraz 50-procentową redukcję
umieralności w analizie PP — czyli u osób,
które rzeczywiście poddały się sigmoidoskopii
przesiewowej. W dodatku wyniki te dotyczą
jednorazowej sigmoidoskopii, po wykonaniu
której efekt ochronny utrzymywał się bardzo
długo, bo aż 11 lat. Jednorazowe wykonanie
badania endoskopowe daje zatem długotrwały
efekt ochronny — co najmniej 11 lat. Analogiczne wyniki dotyczące metod FIT i kolonoskopii nie są znane, ale istnieją pośrednie
dowody, że FIT ma wyższą efektywność niż
gFOBT, a kolonoskopia wyższą efektywność
niż sigmoidoskopia. Jeśli chodzi o kolonoskopię
przesiewową, to rozpoczęły się trzy badania
randomizowane mające na celu oszacowania
efektu kolonoskopii w analogiczny sposób jak
w omówionych wyżej badaniach dotyczących
gFOBT i sigmoidoskopii. W jednym z nich
Polska odgrywa kluczową rolę [9]. Szacuje się,
ze efektywność kolonoskopii wyniesie około
65% w analizie PP, a jej efekt utrzymuje się
prawdopodobnie co najmniej 20 lat. Oznacza to, że efektywność kolonoskopii jest najprawdopodobniej najwyższa — aby uzyskać
pewność, trzeba poczekać na wyniki badań
randomizowanych.
Program Badań Przesiewowych
w Polsce
W Polsce zorganizowany Program Badań
Przesiewowych dla wczesnego wykrywania raka
jelita grubego prowadzony jest od 2000 roku.
Stanowi on część Narodowego Programu
Zwalczania Chorób Nowotworowych i jest
finansowany przez Ministerstwo Zdrowia.
Program ten, do 2011 roku miał charakter
wyłącznie oportunistyczny, tzn. kandydaci
do badań zgłaszali się sami lub byli kierowani
przez lekarzy rodzinnych. Polega on na wykonywaniu jednorazowej kolonoskopii u osób bez
objawów raka jelita grubego, w wieku 50–65
lat oraz 40–65 lat w przypadku dodatniego
wywiadu rodzinnego w kierunku raka jelita
grubego. Program i jego wyniki zostały opisane
w „New England Journal of Medicine” [10].
Od 2012 roku stopniowo, zgodnie z zaleceniami europejskimi, wprowadzany jest program
populacyjny, w ramach którego wysyła się
imienne, jednokrotne zaproszenia do osób
w wieku 55–64 lat. Populacja docelowa została
przydzielona do dwóch grup, które zaproszenie
na badanie otrzymają we wcześniejszym lub
późniejszym terminie. Ma to zapewnić równy
i sprawiedliwy dostęp do badań, gdyż możliwości organizacyjne i finansowe nie pozwalają
na jednoczesne przebadanie wszystkich osób
w wieku 55–64 lat. Szacuje się, że takie postępowanie pozwoli w 2021 roku na wykonanie
jednej kolonoskopii przesiewowej u wszystkich
obywateli kraju z odpowiedniej grupy wiekowej. Obecnie od 2010 roku obserwuje się
po raz pierwszy od 30 lat spadek umieralności
na raka jelita grubego w Polsce, co w dużej
mierze można przypisać wprowadzonemu
10 lat wcześniej programowi badań przesiewowych. Dodatkowo, najnowsze dostępne dane
epidemiologiczne opublikowane w 2013 r.
(EUROCARE 5) wskazują, że odsetek względnych 5-letnich przeżyć w raku jelita grubego
w Polsce wzrósł z 22% w latach 90. ubiegłego
wieku do 45,7% [11].
Piśmiennictwo:
1. De Sousa e Melo F., Wang X., Jansen M. i wsp. Poor
prognosis colon cancer is defined by a molecularly
distinct subtype and develops from serrated precursor
lesions. Nature Medicine 2013; 19: 614–619.
2. Orłowska J. Serrated lesions and hyperplastic (serrated) polyposis relationship with colorectal cancer:
classification and surveillance recommendations.
Gastrointest. Endosc. 2013; 77: 858–871.
3. Rembacken B.J., Fujii T., Caims A. i wsp. Flat and
depressed colonic neoplasms: a prospective study of
1000 colonoscopies in the UK. Lancet 2000; 355:
1211–1214.
4. Bretthauer M., Kalager M. Colonoscopy as a triage
screening test. N. Engl. J. Med. 2012; 366: 759–760.
5. Hassan C., Quintero E., Dumonceau J.M. i wsp.
Post-polypectomy colonoscopy surveillance: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE)
guideline. Endoscopy 2013; 45: 842–851.
6. Kaminski M.F., Regula J., Kraszewska E. i wsp.
Quality indicators for colonoscopy and the risk
of interval cancer. N. Engl. J. Med. 2010; 362:
1795–1803.
7. Haug U., Regula J. Interval cancer: nightmare of
colonoscopists. Gut 2014; 63: 865–866.
8. Corley D.A., Jensen C.D., Marks A.R. i wsp. Adenoma detection rate and risk of colorectal cancer and
death. N. Engl. J. Med. 2014; 370: 1298–1306.
9. Kaminski M.F., Bretthauer M., Zauber A.G. i wsp.
The NordICC study: rationale and design of randomized trial on colonoscopy screening for colorectal
cancer.; for the NordICC Study Group. Endoscopy
2012; 44: 695–702.
10. Regula J., Rupinski M., Kraszewska E. i wsp. Colonoscopy in colorectal-cancer screening for detection
of advanced neoplasia. N. Engl. J. Med. 2006; 355:
1863–1872.
11. De Angelis R., Sant M., Coleman M.P. i wsp. Cancer
survival in Europe 1999–2007 by country and age
(EUROCARE-5): a population study. The Lancet
Oncology 2014; 15: 23–34.
www.ptok.pl
33
34
Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne
Spełnione
marzenia
Maryna Rubach, Beata Jagielska
Przed sześciu laty, również w wydaniu specjalnym Onkologii w Praktyce Klinicznej pisaliśmy
o idealnym Oddziale Chemioterapii Dziennej,
jako o marzeniu dr n. med. Maryny Rubach, wieloletniego Kierownika Oddziału Chemioterapii
Dziennej w Centrum Onkologii – Instytucie,
jednym z pierwszych i największych oddziałów
tego rodzaju w kraju, a którego założycielem
na początku lat 90. XX wieku był Profesor
Grzegorz Madej. Oddział nasz od półtora roku
stanowi integralną część nowo utworzonej Kliniki Onkologii i Chorób Wewnętrznych CO,
którą kieruje dr n. med. Beata Jagielska, obecnie
również zajmująca stanowisko Dyrektora ds.
Lecznictwa Centrum Onkologii – Instytutu im.
Marii Skłodowskiej-Curie.
Rok temu, o czym również donosiliśmy
na łamach tego czasopisma, powstały plany
rozbudowy i modernizacji naszego Oddziału.
Remont rozpoczęto na początku tego roku
i trwał 5 miesięcy, ale możemy z dumą podkreślić, że zakończył się sukcesem. Sukces ten
zawdzięczamy wielu ludziom dobrej woli,
fachowcom i Kierownictwu oraz pracownikom
Centrum Onkologii-Instytutu. Ogromną rolę
spełniły i włożyły mnóstwo pracy podczas,
przed i po remoncie wszystkie pielęgniarki
oraz sanitariuszki naszego Oddziału. Przez cały
okres remontu bardzo ściśle współpracowały
z zespołem architektoniczno-budowlanym
dzięki, czemu wszystko zostało dopracowane
w najdrobniejszych szczegółach. Należy dodać, że te pięć miesięcy remontu było bardzo
uciążliwe nie tylko dla naszych chorych i tych
leczonych w trybie jednego dnia w całym
Centrum Onkologii, ale również dla całego
personelu Kliniki Onkologii i Chorób Wewnętrznych. CO. Przez cały okres remontu
Klinika pełniła również rolę Oddziału Dziennego z około 20 fotelami dla chorych i gościła
nas – pracowników Oddziału Chemioterapii
Dziennej wraz ze znaczną częścią naszych
chorych. Dodatkowo bardzo angażowali się
w pomoc zarówno naszym chorym, jak i naszemu personelowi wszyscy rezydenci pracujący i zatrudnieni w naszej Klinice Onkologii
i Chorób Wewnętrznych.
Trzeba pokreślić, że otwarcie rozbudowanego
i unowocześnionego Oddziału Chemioterapii Dziennej zbiegło się z 40-leciem powsta-
www.ptok.pl
Dr n. med. Maryna Rubach
Kierownik Oddziału Chemioterapii Dziennej Kliniki Onkologii i Chorób Wewnętrznych Centrum Onkologii-Instytutu w Warszawie. Kieruje tym oddziałem od prawie 20 lat. Doktor Rubach jest absolwentką
Warszawskiej Akademii Medycznej oraz specjalistą w zakresie Chorób Wewnętrznych, Chemioterapii Nowotworów i Onkologii Klinicznej. Cała jej kariera zawodowa jest związana z Centrum Onkologii
w Warszawie, gdzie zaczynała pracę bezpośrednio po studiach jako młodszy asystent, potem asystent,
wreszcie adiunkt i Kierownik Oddziału. Pracuje w Centrum Onkologii-Instytucie od lipca 1974 r.
Na oddziale, którym kieruje codziennie, otrzymuje chemioterapię około 200 chorych kierowanych ze
wszystkich ambulatoriów należących do Klinik Narządowych Centrum Onkologii-Instytutu.
Jest autorem około 50 publikacji krajowych i zagranicznych oraz współautorem podręcznika Onkologii
Klinicznej i Zaleceń Postępowania Diagnostyczno-Terapeutycznego w Nowotworach Złośliwych, które doczekały się już kilku wznowień oraz A Guide for Patients with Advanced Cancer wydanego przez ESMO.
Dr Maryna Rubach jest członkiem Komitetu Leczenia Paliatywnego w ESMO (European Society for
Medical Oncology), członkiem Polskiego Towarzystwa Onkologicznego (przez 2 kadencje była Prezesem
Warszawskiego Oddziału PTO), skarbnikiem Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (PTOK) członkiem Polskiej Unii Onkologii, członkiem Komisji Bioetycznej CO, członkiem Zespołu Terapeutycznego CO
oraz członkiem Państwowej Komisji Egzaminacyjnej lekarzy kończących specjalizację z Onkologii.
Dr n. med. Beata Jagielska
Wieloletni pracownik Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie, obecnie Kierownik Kliniki Onkologii i Chorób Wewnętrznych, w skład której wchodzi Oddział Chemioterapii
Dziennej. Jednocześnie pełni funkcję Z-cy Dyrektora ds. Lecznictwa Centrum Onkologii-Instytutu
oraz Pełnomocnika Dyrektora ds. Rozliczeń Świadczeń Zdrowotnych. W październiku 2013 r. została
powołana na stanowisko Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie onkologii klinicznej dla województwa
mazowieckiego.
Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne
nia pierwszej w Polsce Kliniki Chemioterapii
w Instytucie Onkologii w Warszawie przy ulicy
Wawelskiej. Klinika ta nadal funkcjonuje w tym
samym miejscu, to jest w najstarszej placówce
onkologicznej w naszym kraju, wybudowanej
w 1932 r. dzięki staraniom i ofiarności Marii
Skłodowskiej-Curie oraz społeczeństwa okresu
międzywojennego. W Klinice tej dr n. med.
Maryna Rubach rozpoczęła swoją przygodę
z onkologią, jako asystent na nowo utworzonym
oddziale, a kilka lat później do tego Zespołu
dołączyła również dr n. med. Beata Jagielska.
Obecny Oddział Chemioterapii Dziennej CO
jest wyposażony w 47 bardzo wygodnych foteli,
specjalnie przeznaczonych dla chorych poddawanych chemioterapii, rozmieszczonych w 5
przestronnych, klimatyzowanych i kolorowych
salach. Ponadto, co jest bardzo ważne z punktu
widzenia logistyki i zarządzania Oddziałem,
na naszym terenie znajduje się nowoczesna,
Centralna Rozpuszczalnia Cytostatyków, zarządzana przez zespół farmaceutów, w której leki
przygotowują farmaceuci oraz punkt wydawania
leków w formie tabletek. Również na naszym
nowym oddziale znajdują się dwie sale zabiegowe dla chorych, przestronna recepcja oraz kilka
pomieszczeń dla pracującego personelu, jak
lekarze, pielęgniarki, sekretarki i sanitariuszki.
Warto zaznaczyć, że obecny Oddział Chemioterapii Dziennej nie zmienił swojego położenia,
nadal znajduje się blisko Przychodni CO, co nie
jest bez znaczenia dla komfortu chorych i porozumienia między lekarzami prowadzącymi chorych w Klinikach, a lekarzami naszego oddziału.
W obecnej formie Oddział Chemioterapii
Dziennej CO jest przygotowany na przyjęcie
w komfortowych warunkach znacznie więcej
chorych, niż to było w przeszłości. t
www.ptok.pl
35
36
Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne
Polski system zwalczania nowotworów wymaga szybkiej naprawy. Choć wydatki
państwa na onkologię wzrosły w ciągu ostatniej dekady ponad trzykrotnie, odsetki
5-letnich przeżyć są o około 10 punktów procentowych gorsze od średniej unijnej,
przy pogłębiającym się dystansie [1]. Ta różnica, a także warunki, w jakich w Polsce
rozpoznaje się i leczy nowotwory, znajduje także odbicie w opiniach chorych. Świadczą
o tym wyniki przeprowadzonej niedawno dużej ankiety, w której satysfakcję z opieki
onkologicznej wyraziło jedynie 29% polskich chorych, podczas gdy w identycznej
ankiecie przeprowadzonej w Austrii odsetek ten wynosił 80% [2].
Czas na onkologię
Strategia
walki z rakiem w Polsce
na lata 2015–2024
Wśród znanych problemów polskiego systemu walki z rakiem są m.in. niewydolna pierwotna i wtórna profilaktyka, nieefektywne przedi podyplomowe nauczanie, niski poziom nauki,
brak nowoczesnego zarządzania opartego na
wiedzy i ekonomicznej efektywności, a także
brak racjonalnego finansowania. Co najważniejsze, nie ma w Polsce całościowej, systemowej
strategii – planu walki z rakiem, obejmującego
wszystkie te elementy. Światowa Organizacja
Zdrowia (WHO) określa takie strategie jako
„programy w zakresie zdrowia publicznego,
mające na celu zmniejszenie zachorowalności
i umieralności na nowotwory oraz poprawę
jakości życia chorych na raka, poprzez systematyczną i sprawiedliwą realizację strategii
opartych na dowodach naukowych, dotyczących zapobiegania, wczesnego wykrywania,
rozpoznawania, leczenia i opieki paliatywnej,
przy jak najlepszym wykorzystaniu dostępnych
zasobów”. Ich celem jest zapewnienie całemu
społeczeństwu niezbędnych onkologicznych
usług medycznych, podniesienie ich wydajności i zapewnienie spójności między wszystkimi
elementami programu, zgodnie z aktualnymi
i przyszłymi potrzebami [3]. Światowa Organizacja Zdrowia podzieliła te klasyczne działania
z zakresu strategii zwalczania nowotworów
na 4 obszary: zapobieganie i wczesne wykrywanie, rozpoznawanie, leczenie i opiekę paliatywną, oraz 3 zakresy zależne od zamożności kraju
i jego poziomu rozwoju. Wiele krajów już wcześniej opracowało i wdrożyło narodowe plany
walki z rakiem, a co ważniejsze – przyniosły one
wymierne efekty [4]. Dla przykładu, we Francji,
www.ptok.pl
która realizuje już trzeci z kolei plan, ryzyko
śmierci z powodu nowotworu zmniejszyło się
w ostatnich dwóch dekadach o 24% (o 29%
u mężczyzn i o 22% u kobiet).
Europejskie Partnerstwo na Rzecz Walki
z Rakiem (EPAAC, European Partnership for
Action Against Cancer), powołane do życia
przez Komisję Europejską w 2009 roku, zaleciło
wszystkim krajom członkowskim opracowanie
do końca 2013 r. całościowych narodowych
programów walki z rakiem. Zakładano, że ich
wdrożenie powinno doprowadzić do zmniejszenia do 2020 r. o 15% obciążeń związanych
z nowotworami (cancer burden) oraz o 70%
Prof. dr hab. n. med. Jacek Jassem
Gdański Uniwersytet Medyczny
Koordynator prac nad „Strategią walki z rakiem w Polsce 2015–2024”
Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne
europejskich nierówności w skuteczności leczenia nowotworów. Polska była jedynym dużym krajem Unii Europejskiej, który nie spełnił
w terminie tego oczekiwania.
Polskie Towarzystwo Onkologiczne (PTO)
kilka lat temu zainicjowało projekt zatytułowany
„Czas na onkologię”, którego celem była poprawa skuteczności systemu opieki onkologicznej
w Polsce. W marcu 2011 r. ukazała się studyjna
monografia Biała Księga. Zwalczanie raka jelita
grubego i raka piersi w Polsce na tle wybranych
krajów europejskich − analiza zasobów opieki onkologicznej i czynników warunkujących
sukces, a kilka miesięcy później − druga część
tego opracowania, zatytułowana Strategie działań dla poprawy skuteczności zwalczania raka
piersi i raka jelita grubego w rekomendacji PTO.
W opracowaniu tym, na przykładzie wymienionych dwóch nowotworów, zwróciliśmy uwagę
na konieczność systemowego, a nie cząstkowego
podejścia do poprawy skuteczności zwalczania
nowotworów w Polsce oraz wyodrębniliśmy
główne cele działań w tym kierunku. Wpisywały się one w przedstawione wyżej zalecenia
WHO odnośnie do stworzenia całościowych,
narodowych planów walki z rakiem, a także
w inicjatywę EPAAC. W październiku 2012 r.,
w czasie III Kongresu Onkologii Polskiej, wraz
z innymi naukowymi towarzystwami onkologicznymi, zaapelowaliśmy do Ministra Zdrowia
o pilne opracowanie narodowej strategii walki
z rakiem w Polsce oraz o rozpoczęcie prac nad
nowelizacją i kontynuacją Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych.
Równocześnie podjęliśmy próbę zmobilizowania
środowiska onkologicznego do oddolnej pracy
nad tym projektem. W przeprowadzonym sondażu ponad 80% lekarzy onkologów wyraziło
gotowość do poświęcenia prywatnego czasu
na udział w pracach nad poprawą polskiego
systemu walki z rakiem. Postanowiliśmy zatem
podjąć to wielkie, pozytywistyczne przedsięwzięcie w drodze szerokiej, oddolnej inicjatywy, na wzór kanadyjskiej Strategy for Cancer
Control, która odmieniła obraz walki z rakiem
w tym kraju.
W kwietniu i czerwcu 2013 r., z udziałem szerokiego grona lekarzy, ekspertów w dziedzinie
organizacji ochrony zdrowia i przedstawicieli
organizacji pacjenckich, zorganizowaliśmy dwie
duże debaty programowe PTO poświęcone
głównym kierunkom rozwoju polskiej onkologii. W maju 2013 r., przy merytorycznym
wsparciu PTO, powstał Parlamentarny Zespół
ds. Onkologii, skupiający posłów i senatorów
zainteresowanych walką z rakiem w Polsce.
W grudniu 2013 r., w otwartym liście skierowanym do Prezydenta, Premiera i Ministra
Zdrowia, w imieniu Zarządu Głównego PTO
osobiście zaapelowałem o zniesienie limitowania medycznych świadczeń onkologicznych,
nawiązując przy tym do rozpoczętych przez
nas prac nad strategicznym planem. List spotkał się z wielkim zainteresowaniem mediów,
środowisk medycznych i przedstawicieli instytucji decydujących o polityce ochrony zdrowia.
Podczas konferencji prasowej w Urzędzie Rady
Ministrów. 21 marca, premier i minister zdrowia
przedstawili obietnicę zniesienia od stycznia
przyszłego roku limitów na świadczenia onkologiczne, a premier zadeklarował swój osobisty
patronat nad naszą inicjatywą.
Robocza faza prac nad projektem rozpoczęła
się w grudniu 2013 r. i trwała do końca marca
br. Oprócz PTO uczestniczyły w nich Polskie
Towarzystwo Onkologii Klinicznej, Polskie Towarzystwo Radioterapii Onkologicznej, Polskie
Towarzystwo Chirurgii Onkologicznej, Polskie
Towarzystwo Patologów, Polska Unia Onkologii
oraz Polska Koalicja Pacjentów Onkologicznych.
W późniejszym czasie do tego grona dołączyły
Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce, Polskie
Towarzystwo Medycyny Rodzinnej, Polskie
Towarzystwo Hematologów i Transfuzjologów
oraz Polskie Towarzystwo Onkologii i Hematologii Dziecięcej. Powstało 10 tematycznych,
wieloosobowych grup roboczych, koordynowanych przez znakomitych ekspertów. W drodze
konkursu ofert wyłoniona została doświadczona
firma doradcza PwC (dawne PricewaterhouseCoopers), która koordynowała całość prac;
powołaliśmy także warszawskie biuro Projektu
i rzecznika prasowego. Było to bezprecedensowe
przedsięwzięcie nie tylko w onkologii, ale także
w ogóle w polskiej medycynie − nad projektem
pracowało społecznie prawie 200 osób reprezentujących ośrodki onkologiczne, uczelnie
medyczne i organizacje pozarządowe, eksperci
z dziedziny zarządzania, zdrowia publicznego,
finansów i prawa, a także reprezentacja chorych
onkologicznych. W ostatniej fazie do prac nad
projektem włączyli się także przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia i Centrali NFZ. Odbyło się
ponad 20 spotkań i telekonferencji, w repozytorium projektu zgromadziliśmy 270 źródłowych
dokumentów. Pierwsza wersja projektu w wersji
polskiej i angielskiej została zaprezentowana publicznie 10 kwietnia 2014 r.. W ciągu kolejnych
2 miesięcy, na podstawie szerokich zewnętrznych
konsultacji oraz opinii zewnętrznych ekspertów
z kraju i zagranicy, przygotowaliśmy końcowy
dokument pt. „Strategia walki z rakiem w Polsce
2015−2024”, który w czerwcu 2014 r. przekazaliśmy Ministerstwu Zdrowia. Chciałbym
w tym miejscu złożyć gorące podziękowania
wszystkim partnerom naszego projektu oraz
uczestniczącym w nim osobom za wielkie, bezinteresowne zaangażowanie i poświęcony czas.
W centrum uwagi wszystkich proponowanych rozwiązań jest pacjent. Mają one wspomóc wczesne wykrycie choroby, przyspieszyć
i usprawnić rozpoznawanie i leczenie, ułatwić
rehabilitację i powrót do społeczeństwa, przeciwdziałać cierpieniu, a także wspierać chorego
w zaspokajaniu potrzeb psychologicznych i społecznych. Sprzyjać temu będą zwłaszcza: oparta
na znajomości potrzeb i zasobów koordynacja
wszystkich elementów walki z rakiem w skali
całego kraju, zmiana modelu leczenia i struktury organizacyjnej systemu, wzmocnienie roli
lekarza POZ w zakresie profilaktyki, diagnostyki
i prowadzeniu pacjenta w okresie po zakończeniu leczenia, zniesienie limitowania świadczeń
medycznych, stworzenie funkcji koordynatora opieki onkologicznej, wielodyscyplinarne
planowanie leczenia według obowiązujących
standardów oraz stałe podnoszenie kwalifikacji
personelu medycznego. Szczególną rolę w systemie walki z rakiem w Polsce przypisaliśmy
lekarzom POZ, co znalazło wyraz we wspólnym
stanowisku podpisanym przez uczestniczące
w pracach nad Strategią towarzystwa onkologiczne i medycyny rodzinnej.
Strategia zakłada osiągnięcie 30 celów poprzez
realizację 98 działań opisanych w 5 rozdziałach:
1. Organizacja i zarządzanie systemem zwalczania chorób nowotworowych.
2. Nauka i badania nad rakiem.
3. Profilaktyka pierwotna i wtórna.
4. Diagnostyka i leczenie.
5. Jakość życia w trakcie i po leczeniu.
Z satysfakcją odnotowaliśmy, że niektóre
z postulatów w obszarze opieki onkologicznej
zawartych w Strategii, w tym np. zniesienie
limitów na diagnostykę i leczenie nowotworów,
wprowadzenie funkcji koordynatora leczenia
czy też wymóg konsyliarnego ustalania planu
leczenia, znalazło się w przygotowanym niedawno przez Ministerstwo Zdrowia tzw. „pakiecie
onkologicznym”. Co prawda jest tam równocześnie kilka elementów budzących obawy
i niedopracowanych, to jednak proponowane
rozwiązania można uznać za zapowiedź pozytywnych zmian w polskiej onkologii. Obecnie
społeczny projekt Strategii jest przedmiotem
międzyresortowych uzgodnień i jesienią ma on
być przyjęty jako oficjalny rządowy dokument.
Pełna wersja Strategii dostępna jest na stronie
internetowej www.walkazrakiem.pl. Można tam
także znaleźć opracowany w ramach projektu
dodatkowy dokument pt. „Obecny stan zwalczania nowotworów w Polsce”, najważniejsze informacje o projekcie PTO „Czas na Onkologię”,
harmonogramie i przebiegu prac nad Strategią,
a także bibliotekę z wybranymi, istotnymi dla
tematu tekstami, w tym kilkanaście strategii
z innych europejskich krajów.
Piśmiennictwo:
1. De Angelis R., Sant M., Coleman M.P. i wsp. Cancer
survival in Europe 1999-2007 by country and age:
results of EUROCARE −5-a population-based study.
Lancet Oncol. 2014; 15: 23−34.
2. Jassem J., Jędrzejewski M., Thallinger Ch. i wsp.
Public perception of cancer care in Poland and
Austria: a survey study. J. Clin. Oncol. 2014; 32
(supl.): abst. e17559.
3. National Cancer Control Programmes: Analysis of
Primary Data from Questionnaires. Final Preliminary
Report; 2012; wyd: European Partnership for Action
Against Cancer (EPAAC).
4. Kozierkiewicz A., Jassem J. Narodowe strategie
zwalczania nowotworów: doświadczenia, struktura,
dobre praktyki. NOWOTWORY Journal of Oncology 2013; 63: 368–374.
www.ptok.pl
37
38
Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne
Przejrzysta współpraca
firm farmaceutycznych
ze środowiskiem medycznym
i jej wartość dla rozwoju medycyny
Współpraca innowacyjnych firm farmaceutycznych ze środowiskiem medycznym jest naturalnym i niezbędnym elementem systemu
ochrony zdrowia. Polega ona na wzajemnym
przekazywaniu wiedzy, a jej wartość dla rozwoju medycyny jest oczywista. Bez możliwości
korzystania z wiedzy i doświadczenia lekarzy
prowadzenie badań nad opracowywaniem nowych leków i terapii byłoby niemożliwe. Dzięki
wsparciu firm farmaceutycznych lekarze mają
możliwość utrzymywania swojej wiedzy, na najwyższym światowym poziomie. Mimo ostatecznego, jednoznacznie pozytywnego, wpływu tej
współpracy na dostęp pacjentów do leczenia
o najwyższym standardzie, czasem spotyka się
ona z negatywnymi ocenami. Jedną z przyczyn
takiego postrzegania relacji środowiska medycznego z branżą farmaceutyczną jest brak wystarczającej jawności, pozwalającej na zrozumienie
jej prawdziwego charakteru i wartości.
W odpowiedzi na rosnącą potrzebę transparentności współpracy firm farmaceutycznych
z przedstawicielami zawodów medycznych,
na całym świecie powstają rozwiązania zwiększające jej przejrzystość. Europejska Federacja
Przemysłu i Stowarzyszeń Farmaceutycznych
(EFPIA) opracowała Kodeks, regulujący zasady
udostępniania informacji na temat świadczeń
przekazywanych przez innowacyjne firmy farmaceutyczne przedstawicielom zawodów medycznych i organizacjom ochrony zdrowia. Za adaptację i wdrożenie tej samoregulacji, zwanej
Kodeksem Przejrzystości, w Polsce odpowiada
Związek Pracodawców Innowacyjnych Firm
Farmaceutycznych INFARMA. Sygnatariuszami
Kodeksu zostały wszystkie firmy członkowskie
INFARMY.
Na mocy Kodeksu jego sygnatariusze będą
udostępniać wartość przekazanych świadczeń
z podziałem na poszczególne kategorie, takie
jak: wysokość dotacji dla organizacji ochrony
zdrowia, pokrycie kosztów udziału przedstawicieli zawodów medycznych w spotkaniach
www.ptok.pl
naukowych, konferencjach, kongresach, warsztatach szkoleniowych, a także posiedzeniach
zespołów doradczych, wizyt w placówkach
badawczych i zakładach produkcyjnych czy spotkaniach poświęconych badaniom klinicznym.
Informacje te będą udostępniane na stronach
internetowych firm farmaceutycznych, za zgodą
lekarzy. Pierwsza publikacja danych dotyczących
świadczeń przekazanych przez firmy w 2015 r.,
nastąpi w połowie 2016 r.
Zgodnie z ideą przyświecającą powstaniu
Kodeksu Przejrzystości świadczenia powinny być przypisane do konkretnego lekarza,
tak aby było jasne, jaką kwotą firma wsparła
jego udział, np. w konferencjach naukowych.
Kodeks ma charakter samoregulacji branży,
a więc lekarz musi udzielić pisemnej zgody
na udostępnienie swoich danych osobowych.
Kluczową zatem rolę dla powodzenia tej samoregulacji ma zrozumienie jej zasad i znaczenia przez środowisko medyczne. Dlatego też
wdrażanie Kodeksu Przejrzystości odbywa się
w oparciu o dialog ze środowiskiem medycznym, organizacjami branżowymi i niezależnymi
autorytetami z dziedziny etyki. Wierzymy, że dla
obu stron (branża farmaceutyczna i przedstawiciele zawodów medycznych) jest oczywiste, iż
tylko jasna informacja na temat rzeczywistego
wymiaru współpracy z innowacyjną branża
farmaceutyczną i podniesienie standardów jej
przejrzystości wzmocni reputację zawodów medycznych, która jest w Polsce często podważana
w oparciu o niesprawdzone informacje.
Kodeks to część europejskiego projektu. Jego
zapisy są wdrażane równocześnie przez 33 stowarzyszenia należące do Europejskiej Federacji
Przemysłu i Stowarzyszeń Farmaceutycznych
EFPIA i jej firmy członkowskie.
Działania zwiększające przejrzystość relacji branży farmaceutycznej są podejmowane
na całym świecie. W niektórych państwach,
np. w Stanach Zjednoczonych czy Francji kwestie te regulują nawet akty prawne. Natomiast
modelem, który w swoich wytycznych preferuje
Komisja Europejska, są samoregulacje branżowe.
Ich przykłady można zobaczyć, np. w Holandii
czy Wielkiej Brytanii.
W Holandii dane na temat współpracy przedstawicieli zawodów medycznych lub organizacji
ochrony zdrowia z firmami farmaceutycznymi
trafiają do centralnego rejestru. Udostępnianiu
podlegają informacje o świadczeniach o minimalnej wartość 500 EUR w skali roku. Pierwsze
opublikowanie danych, które nastąpiło w marcu
2013 r., spotkało się z umiarkowanym zainteresowaniem. Na stronę z raportem łącznie weszło
wtedy ok. 61 000 osób. Później było to kilkaset
wejść miesięcznie. Dla społeczeństwa ważnym
okazał się sam fakt udostępnienia informacji
i możliwość sprawdzania ich na bieżąco.
Uważamy, że również w Polsce Kodeks Przejrzystości ma szansę w istotny sposób podnieść
standardy współpracy firm ze środowiskiem
medycznym. Jest także możliwości odbudowania zaufania opinii publicznej, czyli głównie
pacjentów, do tej współpracy.
Informacje o Kodeksie Przejrzystości i lista
firm, które przyjęły Kodeks w Polsce znajdują
się na stronie internetowej www.kodesksprzejrzystosci.pl. Jego europejski wymiar można
poznać odwiedzając stronę internetową EFPIA
(www.transparency.efpia.eu).
Paweł Sztwiertnia
Dyrektor Generalny Związku Innowacyjnych Firm Farmaceutycznych INFARMA.
Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne
Pokazuję studentom, że to, co dla nas trwa pięć minut i mija, dla człowieka
umierającego jest całym jego życiem. I dlatego nie mogą być dla takiej osoby
chamscy, niecierpliwi czy opryskliwi.
Paweł Grabowski ma misję.
Przedłuża życie w domowym
hospicjum na Podlasiu
Maria Mamczur
„Wysokie Obcasy” – dodatek „Gazety Wyborczej” 20.06.2014
W Nowej Woli na Podlasiu działa jedyne w Polsce wiejskie społeczne Hospicjum Domowe św.
Proroka Eliasza.
Kierunek
W samym środku wsi jest cerkiew i szkoła.
W latach 60. wybudowali ją mieszkańcy. Nie znali
pojęć bank, lokata, ale tak traktowali tę szkołę.
Miała kształcić dzieci, ułatwić im życie. Dzieci się
wykształciły i poszły do miasta. Wieś się zestarzała,
wyludniła o połowę. Szkołę zamknięto. Proboszcz
parafii, batiuszka Jarosław Szczerbacz, pomyślał:
szkoda by było, gdyby ten budynek popadł w ruinę,
przestał istnieć, jak wiele rzeczy tutaj. Trzeba go mądrze wykorzystać. Od 17 lat prowadzi parafię. Zna
każdy dom. Zna też miejscowe potrzeby – w Nowej
Woli i okolicznych wsiach ludzie są starzy, chorzy,
osamotnieni, potrzebują opieki. Tak myśli batiuszka.
I im dłużej myśli, tym wyraźniej widzi kierunek, jaki
mógłby nadać swojej potrzebie niesienia pomocy.
Rozmawia z prawosławnym biskupem Jakubem.
Biskup go popiera. Po negocjacjach z gminą parafia
dostaje szkołę za złotówkę. W tym samym czasie
w Warszawie doktor Paweł Grabowski dojrzewa
do radykalnej zmiany w swoim życiu. Jest adiunktem, specjalistą chirurgii szczękowo-twarzowej
w Klinice Nowotworów Głowy i Szyi w Centrum
Onkologii, w której pracuje od dziesięciu lat. Działa
też w podwarszawskim hospicjum jako specjalista medycyny paliatywnej. Pisze sztuki teatralne
i poezję. Przeżywa kryzys. Umiera na 45 sekund,
bo tyle czasu nie oddycha, nie bije jego serce. Organizm sam nie podejmuje czynności. Potrzebna
reanimacja. – Może to wystarczy – opowiada Paweł
– by zacząć myśleć poważnie o tym, że w życiu są
rzeczy ważne i mniej ważne. Mniej ważna staje się
kariera kliniczna i naukowa. – Awansować? Wspinać się wyżej i wyżej? Dla kogo? Dla literek przed
nazwiskiem? Dla pieniędzy? Wymieniać samochód
na coraz lepszy model? Chwalić się zdjęciami z wakacji na Karaibach? Byłem tam i co z tego? Jest
humanistą. Dlatego zrobił specjalizację z medycyny
paliatywnej. – Leczenie nowotworów głowy i szyi
często kończy się niepowodzeniem – wyjaśnia.
– Trzeba wyciąć guz, a nie masz w polu operacyj-
nym zapasu pięciu centymetrów z każdej strony,
bo albo jest oko, albo mózg, albo inny ważny narząd. Wśród pacjentów nowotworowych ponad pięć
lat od diagnozy przeżywa zaledwie 40% chorych.
Nie dawało mi to spokoju. A co z pozostałymi? Jak
kończą życie? Jak można im pomóc? Paweł, gdy
robił specjalizację z medycyny paliatywnej, spotkał
ludzi, którzy myślą podobnie jak on. – Pomyślałem:
ci zapaleńcy mają rodziny, dzieci i muszą swoją pasję
realizować w miejscach, gdzie zapewnią dzieciom
dobre szkoły, a sobie materialny byt. A ja jestem
sam. Stać mnie na to, by zrobić szaleństwo, na które
ktoś, kto ma rodzinę, nigdy by się nie zdecydował.
I jak zacząłem się zastanawiać, jaki to ma być rodzaj
szaleństwa, postawiłem sobie kryteria: że chciałbym zająć się opieką paliatywną w miejscu, gdzie
wszędzie jest daleko, gdzie jest ubogo – śmieje się
cicho – Biznesplan totalnie odwrotny. Nic się nie
opłaca! No i zrobiłem to. Rozesłałem wici wśród
znajomych. Celowałem w Podlasie, ponieważ ten
region zafascynował mnie wielonarodowością,
wielokulturowością, religijnością, różnorodnością.
Dostałem kontakt do biskupa Jakuba. Pokazał
palcem na mapie – tu jest takie miejsce.
Maria Mamczur
Dziennikarka, socjolog, pisarka, malarka. Autorka reportaży literackich, społecznych i psychologicznych
oraz krótkich form prozatorskich, publikująca także pod pseudonimami: Maria Zabłocka, Laura Verde.
Współpracuje z redakcją „Wysokich Obcasów” i tygodnika opinii „Przegląd”.
www.ptok.pl
39
40
Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne
Poczucie sensu
Paweł: Człowiek nieuleczalnie chory żyje
do końca. To intensywny czas. Jako lekarz medycyny paliatywnej nie mogę go znacząco wydłużyć,
ale mogę mu dodać życia. Opowiada o Małgorzacie. Miała lat 49 i niewiele życia przed sobą.
Złośliwy nowotwór jajnika. Przerzuty. Brzuch
jak piłka lekarska. Silne bóle. Skręt jelit. Była tak
osłabiona kolejnymi dawkami chemioterapii, że
kiedy pojawiały się torsje, nie miała siły odwrócić
głowy. – Rzygała sobie na twarz! – mówi Paweł.
Mógłby powiedzieć: wymiotowała. Ale w tym
słowie nie ma emocji, jakie są w nim, kiedy o tym
opowiada. Jako człowiek piszący świadomie używa
pewnych słów, a pewnych nie używa wcale. Nie
mówi „rak”, bo to słowo wywołuje panikę, lepiej
już powiedzieć „nowotwór”. Nie używa określenia
„diagnoza to wyrok”. Bo jest irytujące i nieprawdziwe. Wracając do Małgorzaty. W ostatniej fazie
choroby opiekowali się nią synowie. Profesjonalnie, bo jeden z nich był fizjoterapeutą. – Robili
przy niej to, z czym nie dałoby sobie rady 95%
zwykłych ludzi. Nie mieli problemu z rozebraniem jej, kąpaniem, masażem, wsadzeniem palca
w tyłek. Ale kiedy nieprzytomna z bólu rzygała
sobie na twarz, nie dali rady. Zgłosili się do hospicjum. Ustawiłem leki. Zadzwonili następnego
dnia: „Doktorze, myśmy z mamą w karty grali!
Oglądaliśmy telewizję. Żartowaliśmy. Znowu była
naszą mamą!”. Przeżyła jeszcze w takim dość dobrym stanie osiem dni. Nikt mi nie powie, że nie
warto było. Małgorzata mieszkała w Warszawie,
miała dobrą opiekę. Paweł pomyślał o ludziach
na Podlasiu, którzy do najbliższego hospicjum
mają 60 km. I się zdecydował.
Wiara że się uda
Paweł: Pojechałem do Nowej Woli. Batiuszka
Jarek powiedział mi później: „Kiedy pierwszy raz
tu przyjechałeś i potem wyjechałeś, byłem pewien,
że nie wrócisz”. I ja, szczerze mówiąc, tak pomyślałem. Boże, miało być daleko, biednie, ale nie aż tak!
Jednak wrócił. Spotkał właściwych ludzi. Energia
poszła w ruch. Trzeba było stworzyć zespół. Kasia
Nazarko, pielęgniarka z doświadczeniem onkologicznym, o hospicjum dowiedziała się od batiuszki.
– Przyszedł do mnie i powiedział wprost: „Będzie
hospicjum i musisz w nim pracować”. Jak ja się
ucieszyłam! Od lat pomagała chorym. Najpierw
sąsiadce, potem znajomym i ich znajomym. Mąż Kasi,
listonosz, nieraz wracał z pracy i mówił: „Słuchaj,
tym ludziom można by było pomóc. Tacy bezradni”. I podawał adres. Więc po powrocie z pracy
w białostockim szpitalu jeździłam do tych chorych,
ale chwilami miałam dość. Byłam sama. Co innego
hospicjum z całym zespołem i zapleczem. Lekarz,
specjalista medycyny paliatywnej, dwie pielęgniarki,
koordynatorka, psycholożka, fizjoterapeutka. No,
pracując w takich warunkach, już można konkretnie
pomóc! Kasia ściągnęła do hospicjum koleżankę
z onkologii, pielęgniarkę Ewę Dragim, która miała
doświadczenie w pracy w domu pomocy społecznej.
– Bardzo kompetentna i empatyczna osoba – chwali
koleżankę. Magdę Jurczuk, która niebawem dołączyła do zespołu, batiuszka zaczepił w cerkwi.
Broniła się: „Nie jestem pielęgniarką, tylko położną!”. – Zawsze chciałam być przy narodzinach,
www.ptok.pl
a nie przy śmierci. To prawda, że skończyłam studia
pielęgniarskie, a potem podyplomowe – zarządzanie
i marketing, ale miałam dobrą pracę w prywatnej
klinice ginekologicznej. Więc ja ostro do batiuszki:
„Zaraz, zaraz! Nie tak szybko! Ja się muszę zastanowić! ”. A batiuszka na to: „Tu nie ma co rozmawiać.
Dzwonię do doktora! ”.
Małgorzatę Pawlaczuk, bizneswoman prowadzącą dużą firmę transportową, batiuszka spotkał
w urzędzie skarbowym. Jest znana z działalności
charytatywnej. I wie, co to znaczy ciężka choroba
w domu. Jej mąż dwukrotnie przeżył przeszczepienie
nerki. Małgorzata zna środowisko biznesowe. Wie,
jak zorganizować współpracę, pozyskać darczyńców.
Załatwiła materiały budowlane potrzebne do remontu szkoły. Umówiła się z właścicielami sieci supermarketów i wystawiła puszkę do zbiórki pieniędzy.
Dzięki jej działaniom więźniowie białostockiego
aresztu zrobili remont.
Rezerwy dobroci
Paweł się załamuje. Zdaje sobie sprawę, że
uzyskanie pieniędzy na prowadzenie stacjonarnego
hospicjum z zespołem lekarzy jest niemożliwe.
To kolosalne kwoty. Zresztą zauważa: na Podlasiu
ludzie wolą umierać w domu niż w placówce.
Ksiądz Jarek mówi: Ja chodzę po kolędzie. Widzę,
że w domach poukrywani są niepełnosprawni umysłowo. Wegetują, kiwając się przed telewizorami.
Możemy parter wykorzystać. Zrobić warsztat
terapii zajęciowej. Paweł: Na początku miejscowi nie chcieli o tym słyszeć. Bo tu taki zwyczaj,
żeby tych, jak mówią tutaj, durnowatych, nie
pokazywać na zewnątrz. Ale potem się okazało,
że jest więcej chętnych niż miejsc. Nagle wszyscy
zobaczyli, że ci durnowaci zaczęli żyć, cieszyć się
i opowiadać, aż im się buzia nie zamykała, o tym,
co robili na zajęciach. Zrobili biżuterię. Pierwszy
raz w życiu zamówili pizzę. Po raz pierwszy kupili
sobie ciuch w szmateksie.
Paweł czeka na kontrakt z NFZ miesiąc, kolejny,
a rodziny zgłaszają umierających pacjentów.
– NFZ nie podpisał z nami kontraktu z powodu
jakichś drobnych błędów formalnych – mówi.
– Kiedy umarła piąta osoba, która nie doczekała się naszej pomocy, powiedziałem: „Ruszamy
bez kontraktu z NFZ. Jako hospicjum społeczne.
Przecież mamy fundację”. Trzeba było pozyskać
pieniądze, zaangażować ludzi do pomocy, stworzyć sieć wolontariuszy. Uruchomić rezerwy dobroci i chęci pomagania. Magda Jurczuk: Dzięki
hospicjum, przed którym się tak wzbraniałam,
odkryłam w sobie nowe pokłady możliwości.
Mój brat się ze mnie śmieje, że ja jak dobra polska firma zrobię wszystko: i przyjmę człowieka
na ten świat, i odprowadzę go na drugi. Wciągnęłam do współpracy swoją nauczycielkę. Pomogła zorganizować wśród młodzieży wolontariat.
A ja główkowałam, jak zarobić pieniądze na leki,
opatrunki, sprzęt. Działałam na czuja. Pierwsza
akcja: zrobiliśmy kanapki na jarmark dominikański.
Teść dał mi połeć słoniny i boczek. Stopiłam z cebulką, jabłkiem i majerankiem 10 litrów pysznego
smalczyku. Zrobiliśmy kanapki z kiszonym ogórkiem. No i uzbierało się z tego – kto by pomyślał
– 1,5 tys. zł! Urządziliśmy półmaraton. Rajd rowerowy. Bal charytatywny połączony z licytacją
na rzecz hospicjum. Doktor wymyślił hasło: „Dla
hospicjum, dla życia”. I zadziałało! Nagraliśmy płytę z pieśniami białoruskimi. I ile w tym wzruszeń!
Podchodzi do mnie miejscowy pieśniarz i mówi,
że dziękuje. Ja pytam: „A za cóż ty mi dziękujesz?
To ja tobie wdzięczna, żeś za darmo wystąpił”.
A on na to: „Dziękuję za to, że mogłem. Nigdy
nie pomyślałem, że mogę pomóc w ten sposób”.
Sukces
Kiedy Paweł Grabowski złożył wypowiedzenie
w Centrum Onkologii, wielu pukało się w głowę.
Kiedy kupił za oszczędności kawałek ziemi pod dom
w pobliskiej Kobylance, rodzina się martwiła, że
zamieszka w samym środku niczego. – Niby jestem
duży chłopiec, pięćdziesiątka na karku – śmieje się
– ale kiedy moja mama i brat z rodziną odwiedzili
mnie w mojej samotni na święta i zachwycili się tym
miejscem, zaakceptowali to, co robię, odetchnąłem
z ulgą. Domek remontuje do dziś. Nie ma jeszcze
drzwi do łazienki. Zamiast nich wisi kotara. Paweł
kalkulował, na co go teraz stać. Robotnik nie dowierzał: „Jak to, pan, prezes fundacji, na pewno śpi
na kasie”. A on wtedy pracował za darmo. Potem
za namową batiuszki ustalił swoje honorarium szefa
hospicjum na 1,5 tys. zł. Dopiero od niedawna
bierze dodatkowo honorarium za wizyty. – Mamy
ciągły deficyt pieniędzy. Trzeba wyposażyć hospicjum w sprzęt, materiały, leki. Trzeba zapłacić pracownikom. Gdybym pielęgniarce, która zarabia
nieduże pieniądze w szpitalu, a oprócz tego jest
matką i ma obowiązki domowe, zaproponował,
żeby jeździła do mnie wolontaryjnie, za darmo,
to byłoby po prostu nieludzkie. Dlatego od samego początku było wiadomo, że osoby, które tutaj
pracują, muszą dostawać pieniądze. – Czy to jest
sukces? – pyta Paweł. – Kilka lat temu wiejskie
hospicjum to była tylko jakaś szalona myśl w mojej
głowie. I ta idea stała się rzeczywistością. Kilkanaście osób ma pracę. Trzydziestu niepełnosprawnych
ma zapewnioną opiekę. Czternastu, czasem więcej
umierających w biednych domach na najdalszym
odludziu w pięciu gminach ma zapewnioną opiekę
zespołu specjalistów. Jedzie do nich doświadczona,
kompetentna pielęgniarka, fizjoterapeutka, lekarz,
psycholog, wykształcona specjalistka, która jest
w stanie powiedzieć, co dzieje się w tej rodzinie.
Jak funkcjonują domownicy, jak do nich dotrzeć.
Ona sama ma opanowane metody krótkoterminowej
psychoterapii. Kasia sukces widzi tak: Jeśli dostajemy
zaniedbanego pacjenta z czarną dziurą, martwicą,
jedziemy do niego z doktorem. Doktor to ładnie
powycina, żebyśmy mogli dojść od innej tkanki
do chorego miejsca i udaje się nam niejednokrotnie
przynieść ulgę i pomóc, żeby to wszystko się zagoiło.
Nasz pacjent nie ma prawa cierpieć. Doktor nieraz
nam mówi: „Zwykle medycznym sukcesem jest
to, jak ktoś słaby i chory wychodzi zdrowy i silny.
U nas jest inaczej. Przychodzi do nas człowiek, który
w krótkim czasie umrze, bo ma chorobę nieuleczalną, prowadzącą go do śmierci. Dla nas sukcesem
jest to, że nie cierpi, że go nie boli, że ma opiekę,
że rodzina sobie lepiej z nim radzi”. –Tak właśnie
jest – emocjonuje się Kasia. – Nieraz wchodzimy
do chorego i od razu rozeznajemy sytuację. Oho,
jeszcze da się poszaleć. Ten usiądzie samodzielnie.
Podtrzymany stoi. Czyli można jeszcze coś z nim
Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne
zrobić. Przyda się wózek. On już nie jest wtedy przywiązany do łóżka. Może pojechać do innego pokoju
i obejrzeć telewizję. Może pojechać na spacer. Zjeść
przy stole z innymi domownikami. Kiedy indziej
widzę, że pacjent jest karmiony w łóżku, ale ma ręce
sprawne. Więc ja muszę wyedukować rodzinę, że
trzeba wykorzystać te ręce, niech je samodzielnie.
Zwykle protestują: „A tam, kanapki nie utrzyma”.
Tłumaczę, że w takim przypadku robimy samoloty,
przepraszam, tniemy kanapki na kawałeczki, na raz
do buzi. Nawet jeśli na początku parę razy nie trafi,
nie szkodzi. Z każdym kolejnym samolocikiem
będzie lepiej. I psychika się poprawia, bo im więcej
ma pacjent poczucia władzy nad własnym ciałem,
tym godniej się czuje
Cierpienie to nie tylko ból
Paweł: Jeśli pacjent w okresie terminalnym
prosi o śmierć, to wcale nie znaczy, że chce umrzeć.
Chory po prostu domaga się lepszej opieki. Kiedy
pacjent ma dobrze ustawione leki przeciwbólowe,
a mimo to ciągle krzyczy, że boli, to znaczy, że
przyczyną jego cierpienia jest nie tylko ból fizyczny. On odczuwa cierpienie psychiczne i duchowe.
Kobieta umiera w domu. Mąż się nią zajmuje.
A ona myśli: „O Boże, on nawet nie umie wody
zagotować na herbatę. Ja umrę, a on zaraz potem
umrze z głodu. Nie poradzi sobie!”. Umiera mąż.
I myśli: „Przecież ta moja kobieta nawet nie wie,
gdzie są bezpieczniki. Nie wie, jak zmienić żarówkę.
Jak ona sobie poradzi beze mnie?”. I to jest rzecz,
którą trzeba sobie uświadomić. Bo bez tego będziesz
faszerował człowieka morfiną, a on będzie krzyczał:
„Boli!”. Jak się nie zapewni opieki w tym aspekcie,
albo nie porozmawia o tym, co będzie potem,
ciągle będzie bolało. Ludzie niosą ze sobą potężne
bagaże. Poczucia winy, grzechu: „Czy ja pójdę
do piekła? Tyle złych rzeczy narobiłem”. I dopóki
nie przyjdzie do niego człowiek, który pozwoli
mu także przez tę trudność przebrnąć – psycholog,
który pomoże się dźwignąć, albo duchowny, który
udzieli rozgrzeszenia – to pacjent cierpi. I to trzeba
wyczytać z tego człowieka. Ale żeby człowiek to wyjawił, trzeba zdobyć jego zaufanie. Nie można być
urzędnikiem, który zrobi wszystko, byle odhaczyć
procedurę. Monika Ksepko, psycholożka: Do pacjentów jeżdżę raz w miesiącu, czasami częściej.
Opowiadają mi o chorobie i to przynosi im ulgę.
Mówią o bezradności. Podsumowują swoje życie.
Szukają sensu cierpienia. Dlaczego jeszcze jestem?
Dlaczego tak długo cierpię? Dlaczego nie zabrał
mnie Bóg? Mówię im: „Może mieliśmy się spotkać,
bo miałam się czegoś od pani nauczyć?”. Albo:
„Dostał pan czas na uporządkowanie ważnych
spraw, porozmawianie z bliskimi, wybaczenie,
przeproszenie”. Może wnuki mają zobaczyć, jak
należy się opiekować bliskimi w chorobie, jak im
w chorobie towarzyszyć? Zwykle wspólnie szukamy
plusów w tej trudnej sytuacji. Chory staruszek, 90
lat, i jego 86-letnia żona, bezradni, zniechęceni. On
choruje dziesięć lat, od roku nie rusza się z łóżka.
Wydawało im się, że jeśli córka dzwoni codziennie
ze Szwecji, jeśli syn na miejscu dba o nich i oddał dla
ich wygody swoje mieszkanie to zwyczajna sprawa.
Uświadomiłam im, że to nie jest takie zwyczajne. Że
ktoś te dzieci dobrze wychował. I że chyba zasłużył
sobie na ich troskę. To było dla nich odkrycie, że
mają skarb: kochające dzieci. – Człowiek cierpiący
nie zawsze wprost potrafi powiedzieć, o co mu
chodzi – opowiada. – Mieliśmy pacjenta chorego
na raka języka Nie chciał dopuścić do siebie nikogo
oprócz żony. Ona miała pod opieką pielęgniarki
nauczyć się zmieniać opatrunki. Kiedy to robiła,
syczał, burczał, okazywał zniecierpliwienie. Ona
coraz bardziej załamana, że on niewdzięcznik się
na nią złości, kiedy ona tak się stara. Dałam mu
tablet, żeby napisał, co czuje. Pisał i mazał, pisał.
Długo. Żona zaczęła się denerwować: „Książkę
piszesz, litanię żalu? Spis moich grzechów? ”. Dał
mi to, co napisał, do przeczytania. Spytałam, czy
mogę przeczytać żonie. Zgodził się. Napisał, że
kocha ją jak nikogo na świecie. Tylko przy niej
czuje się bezpiecznie. A kiedy syczy, to nie ze złości,
tylko z bólu.
Miłość i oparcie
Magda: Mieliśmy taką pacjentkę, 50 lat. Pierwszy raz widziałam taką miłość jak ona i jej mąż.
On dla niej zrobiłby wszystko. Nie było rzeczy,
której on dla niej nie potrafiłby załatwić. Kiedy
umarła, rodzina przywiozła do hospicjum łóżko,
balkoniki, chodziki, toalety przewoźne, żele. Pół
naszej wypożyczalni w hospicjum to dary rodzin,
które pochowały już naszych podopiecznych. Ten
mąż, jak przyjechał już po wszystkim podziękować
Nie dałam rady. On płakał, ja razem z nim. Ona
taka młoda była, trójkę dzieci mają. Paweł: Michał
i Maria są razem 68 lat. Widać, że się kochają. Ona
się nim opiekuje, robi mu nawet zastrzyki. Tylko
z jednym nie daje rady. Nie jest w stanie zmieniać
mężowi pampersów. Jest tym faktem zawstydzona.
Myślę, że nie tyle jej chodzi o smród, ile o upokorzenie, jakiego doświadczają oboje. Przecież dobrze
pamiętają siebie z czasów, gdy byli piękni i młodzi.
Tak myślę. Ta praca nauczyła mnie nie oceniać
ludzi, a przynajmniej nie oceniać ich pochopnie.
Dlatego nie oceniam pani Marii, nie upraszczam
sytuacji, że jej się nie chce. To jest ich życie, ich
uczucia. Z tego powodu też nieraz nie potrafią
sobie powiedzieć prawdy. Kiedyś na przykład tak
się zdarzyło. Przed wejściem do mieszkania czeka
żona pacjenta: „Tylko proszę nie mówić mężowi,
że ma raka, bo on tego nie udźwignie”. Wchodzę
do środka, a pacjent prosi żonę, by wyszła, po czym
błaga: „Tylko proszę jej nie mówić, że mam raka,
bo ona tego nie udźwignie”. Tu, na Podlasiu, czasami widzisz w domu biedę, chorobę, ale miłość
jest tam tak gęsta, że można by ją pokroić nożem.
Punkt graniczny
Ewa: Musimy sobie radzić z tym, że odchodzą.
Musimy być twarde. Nie możemy żalu i bólu przenosić do domu. Musimy żyć dalej, funkcjonować.
Jest ciężko, ale jesteśmy świadome, że nasz pacjent,
do którego zdążyłyśmy się już przywiązać, nie wyzdrowieje. Cieszy nas, kiedy jego życie się przedłuża.
Ale kiedy odchodził, na początku bywało, że zatrzymywałam się jakiś kawałek za wioską. Wypłakałam
się w samochodzie i jechałam dalej. Potem zaczęłam
sobie sama tłumaczyć, że tak nie mogę, bo to się
odbija na mojej psychice. Teraz wyznaczyłam sobie
punkt graniczny – kiosk na moim osiedlu. Pokonując
drogę z parkingu do domu, jeszcze do kiosku mogę
sobie popłakać, od kiosku już nie. Zaczyna się strefa
domowa. Kasia: Często ściska żal. Ale my jesteśmy
od tego, by być z tą rodziną, razem, to my mamy
uspokoić. Czasami widzimy, że to już koniec. A rodzina chce dzwonić po pogotowie. Dzwonimy, chociaż
zdajemy sobie sprawę, że pacjent jest niereanimacyjny. Wiemy też jednak, że czasami rodzina nie tyle
ucieka od śmierci, ile chce mieć poczucie, że zrobiła
wszystko, co mogła. Obowiązuje nas zasada: domu
nie przenosimy do pracy, a pracy do domu. Nie
wyobrażam sobie, żebym rozpłakała się w domu.
Bo dzieci by mi powiedziały: „Mamo, zostaw to.
Po co ci to?”. Więc nie. Wjeżdżam na swoje podwórko, biorę kilka głębokich oddechów i wchodzę
do domu. Paweł: Wracałem z Warszawy ze spotkania
z lekarzami. Zadzwoniła do mnie wnuczka jednej
z moich pacjentek. „Panie doktorze, babcia Nadzieja
umarła. Chciałam zaprosić na pogrzeb”. Zjechałem
na pobocze. Popłakaliśmy sobie oboje. Ta moja Nadziejka to taki piękny był człowiek. Zdałem sobie
sprawę, jak dużo od moich pacjentów czerpię. O ile
jestem bogatszy w ich historie, którymi się dzielą.
Niedawno staruszka wspominała swój rodzinny dom
w maleńkiej wiosce, tuż przy granicy. Westchnęła, że
tam już nikogo nie ma, tylko jej brat leży pod progiem. „Już dawno wujka my ekshumowali” – obruszył
się syn. I opowiedział historię, jak to w czasie wojny
Niemcy wpadli do wsi, wygarnęli wujka z chałupy,
rozstrzelali i kazali pochować pod progiem. Wujek
leżał tam wiele lat po wojnie, aż w końcu przenieśli
jego szczątki na cmentarz. „Co opowiadasz, synu!
– obruszyła się babcia. – Zabrali tylko kości, a nie
mojego brata”.
Umieranie to ludzka rzecz
Paweł: Nazywają nas, lekarzy paliatywnych,
lekarzami ostatniego kontaktu. Mamy szanse obserwować to, co się dzieje przed śmiercią. To taki
czas, kiedy człowiek się rozwija. Nie możemy tego
odpuścić. Bo człowiek w tym ostatnim okresie może
wzrastać w swoim człowieczeństwie, a może też
całkowicie skarłowacieć. Niepotrzebnie! Dlaczego?
Tylko dlatego, że ma za tydzień umrzeć? Uważam,
że medycyna paliatywna może zmienić podejście
wszystkich lekarzy do umierającego pacjenta. Paweł
wspólnie z psycholożką i fizjoterapeutką prowadzi dla
studentów medycyny warsztaty „Umieranie – ludzka
rzecz”. – Mówimy niewiele, głównie doświadczamy,
ćwiczymy sytuacje. Robimy psychodramę. Studenci
to osoby dorosłe, mają już pewne doświadczenia,
wiedzę, do której można się odwołać. To nie są
dzieci, które można posadzić w ławkach, mówiąc:
„Dzień dobry, dzisiaj tematem lekcji jest komunikowanie złych wiadomości. Zapiszcie sobie temat”
– i potem ciach, ciach, on sobie to zapisze w zeszycie i wykuje to na pamięć. Nie! Ćwiczenia są tak
skonstruowane, żeby sami doświadczyli, jak trudny
jest proces porozumiewania się. Jakie są bariery.
Odwołujemy się do tekstów kultury. Oglądamy
fragmenty filmów, sięgamy do literatury, namawiamy studentów medycyny, żeby czytali. Pracujemy
na Idiocie Dostojewskiego. Jest tam taka scena:
książę Myszkin przyjeżdża do domu Jepanczynów
i czeka na audiencję. Lokajowi, który go przyjmuje,
opowiada historię skazańca, który jest wieziony
na szafot. Skazaniec przypomina sobie różne sytuacje,
rozpoznaje miejsca – ulice, domy, place. Ten czas,
który mu został, niewiarygodnie się wydłuża. On
www.ptok.pl
41
42
Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne
jedzie na szafot, w rzeczywistości zostało mu może
kilkadziesiąt minut życia, ale w jego głowie ta przestrzeń ma już inny wymiar. Pokazuję studentom, że
to, co dla nas jest pięcioma minutami i mija, dla człowieka umierającego może być wiecznością. I mówię
im: „Nie możecie dla tego człowieka być chamscy,
niecierpliwi, opryskliwi. Bo dla was to zaledwie kilka
minut, a dla niego to jest całe jego życie. I przez
to całe życie on ma taką niecierpliwą osobę u swojego boku, która go nie szanuje”. Dlatego tak ważne
jest, by dać umierającemu człowiekowi czas i szansę,
kiedy jeszcze może coś uporządkować, może komuś
wybaczyć. Może tej szansy nie wykorzystać, ale
jeśli sprawimy, że ten człowiek nie będzie cierpiał,
będzie dożywał swoich dni wśród bliskich, będzie
czuł się bezpiecznie w tym ostatnim czasie, zrobimy
naprawdę coś ważnego. Dla niego i dla siebie. t
Z dr. Pawłem Grabowskim, założycielem jedynego w Polsce wiejskiego społecznego
Hospicjum Domowego św. Proroka Eliasza w Nowej Woli rozmawia Maria Mamczur.
Bycie lekarzem
zobowiązuje
Kiedy zbierałam materiały do reportażu o Podlaskim Hospicjum Domowym, pierwsze moje
spostrzeżenie – to, co zobaczyłam, jest czymś więcej
niż instytucją powołaną z myślą o pomocy nieuleczalnie chorym, umierającym ludziom. To ruch
społeczny. Jest lider, doktor Paweł Grabowski,
który zaraża innych pasją pomagania i darem
empatii. Odczarowuje społeczny lęk przed obcowaniem z człowiekiem będącym u kresu.
Paweł Grabowski: Masz rację. Chociaż na początku założyłem, że będę działał cicho –stworzę hospicjum na końcu świata, w dalekiej części
wschodniej Polski, gdzie z trudem dojeżdża opieka
paliatywna, a może nawet takiej opieki jeszcze nie
ma. I udało się to zrobić. To co stało się potem,
przerosło jednak moje oczekiwania. Poszliśmy
do rodzin pacjentów, do ich bliskich, poszliśmy
do młodzieży. Coś się ruszyło. Coraz więcej ludzi chciało nam pomóc. Ludzie starsi i młodzi.
Młodzież działa w wolontariacie akcyjnym. Nie
pomaga przy chorych, nie chodzi do ich domów,
bo jeszcze nie jest na to gotowa, ale współdziała
w różnego rodzaju akcjach hospicyjnych, które
organizujemy. Ci młodzi ludzie z boku dotykają
tego hospicjum, ale kiedyś będą mieli chorych,
cierpiących rodziców, bliskich i dla nich hospicjum
będzie już odczarowane. Będzie miejscem, w którym niesie się pomoc, a nie umieralnią.
A potem już potoczyło się wszystko jak kula
śniegowa…
Potem okazało się, że chcą przyjeżdżać
do nas na imprezy promujące ruch hospicyjny,
towarzyszące naszej pracy – Charytatywny Półmarton Podlaski, Rajd Rowerowy, Bal Charytatywny
i inne pod hasłem „Dla hospicjum, dla życia”.
Któryś z naszych gości zauważył, że jako jedni
z nielicznych nie zbieramy na hospicjum tylko
na cmentarzu z okazji 1 listopada. Robimy imprezy
pełne życia, bo pracujemy dla ludzi, którzy ciągle
żyją, o czym się zapomina. Oni nadal mają plany,
marzenia. I mają do nich prawo, nawet jeśli są
www.ptok.pl
to plany na jeden dzień, na kilka godzin do przodu.
A potem poszło to jeszcze dalej. Niedawno była
u mnie pani doktor, która myśli o pracy hospicyjnej w Lublinie i chciałaby, żeby to wyglądało
w podobny sposób jak u nas. Kolejna osoba chce
tu przyjechać ze Śląska. Studentka z drugiego końca
Polski chce odbyć u nas staże i praktyki, nawet
jeśli miałoby się obejść bez wpisu do indeksu.
Chce po prostu pobyć w naszym hospicjum kilka
dni. Widzisz, sporo osób słucha i chce dotknąć
takiej medycyny.
Nic dziwnego, że po drodze zdobyłeś prestiżowe
nagrody. Zostałeś białostockim Społecznikiem
Roku, Człowiekiem Roku w plebiscycie Newsweeka oraz Samarytaninem Roku.
Tak, wieść się szybko rozniosła. Ktoś to zauważył, zainteresowały się nami ogólnopolskie media.
Ludzie z różnych stron Polski, świata odzywają
się i chcą na przykład słuchać tego, co mówimy
im na warsztatach “Umieranie to ludzka rzecz”.
Jesteś współautorem i współorganizatorem tych
warsztatów. Uczestniczą w nich studenci medycyny
i lekarze. Ilu studentów z nich skorzystało?
Muszę policzyć. Na jednym warsztacie jest
20–30 osób… Pewnie kilkuset studentów. Nie jest
to dużo, tym bardziej, że na jednym roku medycyny
jest kilkaset osób.
Myślę jednak, że to dużo, jeśli weźmiemy pod
uwagę, że warsztaty nie są obowiązkowe.
To prawda. W jednej z uczelni po pierwszej
edycji warsztatów musieliśmy zrobić szybciutko
drugą, bo czekały już dwa komplety chętnych.
O czym to świadczy?
Że nie zanikła jeszcze w środowisku medycznym wrażliwość. Ludzie chcą słuchać o rzeczach
ważnych.
O czym?
Kiedy robiliśmy piątą już edycję Podlaskiej
Szkoły Medycyny Paliatywnej, zapytałem wojewódzkiego specjalistę, jaki widziałby temat wiodący konferencji. Powiedział: zróbcie ją o tych
wszystkich miękkich rzeczach dotyczących opieki
paliatywnej.
Miękkich rzeczach?
Tak. Na konferencji zebrała się bardzo duża
grupa profesjonalistów, którzy chcieli słuchać
o komunikacji, o dbaniu o siebie, o tym, jak się
rozwijać w zawodzie, o tym, jak ważny jest harmonijny rozwój duchowy, mądrość, doświadczenie,
a nie tylko twarda wiedza medyczna, jak ważna
jest relacja z pacjentem. Że jako lekarz nie tylko
mam do wykonania procedurę, za którą zdobędę
Dr n. med. Paweł Grabowski
Specjalista II stopnia z chirurgii szczękowej, specjalista medycyny paliatywnej, poeta i dramaturg.
W kręgu jego zainteresowań oprócz zagadnień ściśle medycznych znalazły się też humanistyczne
podstawy medycyny, kompetencje miękkie w praktyce klinicznej, zagadnienia etyczne, problem mobbingu
w środowisku służby zdrowia. Laureat wielu nagród z zakresu działalności edukacyjnej, społecznej oraz
literackiej. W latach 2002–20012 pracował jako chirurg szczękowo-twarzowy w Klinice Nowotworów Głowy
i Szyi COI w Warszawie. Od wielu lat zajmuje się opieką paliatywną. W 2011 r. założył pierwsze w Polsce
wiejskie, niepubliczne hospicjum domowe, już trzeci rok działające bez kontraktu z NFZ, utrzymujące się
z ofiarności darczyńców. Pomysłodawca, fundator, a od 2009 r. prezes Fundacji Podlaskie Hospicjum
Onkologiczne. Współautor i współprowadzący warsztatów dla studentów medycyny i lekarzy „Umieranie
- ludzka rzecz”. Wykładowca w Ośrodku Doskonalenia Lekarzy i Lekarzy Dentystów Naczelnej Izby
Lekarskiej oraz na Podyplomowych Studiach Bioetyki i Prawa Medycznego UKSW w Warszawie.
Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne
tyle i tyle kasy. Ważne jest też to, że spotykam się
z drugim człowiekiem. Od niego czegoś się uczę,
robię się mądrzejszy, dorastam, dojrzewam w swojej
pracy; że moja praca lekarza dotyka bardzo wiele
aspektów życia.
Z jednej strony humanitaryzm, z drugiej procedura i kasa. Trudno to pogodzić.
Nasze hospicjum nie ma kontraktu z NFZ, ale
wiele instytucji go ma. I wiemy, jak to jest: głównie
myśli się o tym, jak ekonomicznie gospodarować
łóżkami, jak wykonać taką czy inną procedurę.
Zdaję sobie sprawę, że to jest konieczne – wiedzieć, ile kosztuje leczenie człowieka, ale nie można pozwolić sobie na to, żeby nasze środowisko
zawodowe całkowicie opanował język urzędniczy.
Nie można pozwolić na zredukowanie człowieka
do urządzenia, które się zepsuło.
Nie można też pozwolić na tworzenie urzędniczych absurdów. Podam ci taki przykład – moi
przyjaciele mieli niedawno wypadek samochodowy.
Tutaj niedaleko, postanowili zwiedzić okolicę,
zatrzymali się, bo chcieli skręcić w boczną drogę.
Wjechał w nich jakiś wariat, pędzący 130 km
na godzinę. Im nie stało się nic poważnego, chociaż
samochód nadawał się do kasacji. Kolega zadzwonił na pogotowie. Powiedział dyspozytorowi, że
prawdopodobnie nic się nikomu poważnego nie
stało. „Nie ma żadnych otwartych ran, wszyscy
chodzimy. Jesteśmy przytomni, ale był to duży
wypadek. Jesteśmy w szoku, może jeszcze czegoś
nie czujemy, proszę, żeby przyjechała karetka, żeby
doktor sprawdził czy wszystko w porządku”. Przyleciał śmigłowiec, w miejsce gdzie spokojnie można
było dojechać karetką. Nie do wiary! Zapytałem
moich kolegów pracujących w pogotowiu, dlaczego
tak się dzieje, przecież to marnotrawstwo… Usłyszałem: “Oni mają dużą liczbę godzin do wylatania,
zakontraktowaną z NFZ, i musieli polecieć, żeby
te godziny wylatać”.
I wiesz, jeżeli to jest tak, że ja muszę zrobić
procedurę, po to by wyrobić kontrakt, a nie pomóc
drugiemu człowiekowi, to sens tej pracy staje pod
znakiem zapytania.
To faktycznie absurd. Może to jakiś nieciekawy
wyjątek?
Podam ci inny przykład – wieziemy z zapadłej
wioski dziadunia do kliniki onkologii. On ma dwie
zmiany nowotworowe w powłokach, które trzeba
wyciąć. NFZ zwraca pieniądze za jedno wycięcie.
Lekarz, myśląc biznesowo, wie, że trzeba wyciąć tę
jedną zmianę. Myśląc dalej biznesowo nie zastanawia się, kto przywiezie staruszka, kto go zawiezie
z powrotem. Najlepiej niech chory przyjedzie
za kilka tygodni, bo wtedy, zgodnie z kontraktem
z NFZ chirurg wytnie tę drugą zmianę.
Taki biznesowo myślący lekarz nie pamięta
o tym, że to jest dla tego schorowanego dziadunia
stres i wysiłek. Powinno się przyjąć go i wyciąć te
dwie rzeczy za jednym razem. Ale to się po prostu
nie opłaca, albo opłaca się mniej.
To jest już konflikt sumienia i interesów
Dla mnie to jest podstawowa kwestia, czy
my dajemy się urzędnikom zaczarować tak, że
redukujemy człowieka do przypadku, na którym
wykonujemy procedurę? Zwróć uwagę, że nawet
te niekorzystne zmiany są widoczne w języku.
Teraz nie ma relacji lekarz–pacjent. Jest tylko
świadczeniobiorca i świadczeniodawca. Nie ma pomagania drugiemu człowiekowi, jest świadczenie
usługi medycznej, wykonywanie na nim procedury
medycznej. Jeżeli chirurg zastanawia się nad tym,
co się bardziej opłaci, a nie co będzie lepsze dla
pacjenta, to to totalnie wypacza sens pracy lekarza. Niestety, NFZ, który, jak mi się wydaje, jest
instytucją bezwzględną, jeśli chodzi o egzekwowanie, traktowanie wszystkich lekarzy jako permanentnych oszustów, wzmacnia kontrole, nadzór,
produkuje procedury, mnoży liczbę dokumentów,
które trzeba wypełnić, To odczłowiecza całkowicie
naszą medycynę. I brakuje już tego czasu na relację z drugim człowiekiem, na to, co jest dla mnie
niezwykle ważne – budowanie zaufania.
Jeden z moich kolegów lekarzy, wyraził kiedyś
opinię: „Ty ciągle mówisz o dobrych relacjach pacjent–lekarz, a mnie jest wszystko jedno – niech sobie będzie cham, byleby dobrze mnie zoperował”.
Myślę jednak, że niebycie chamem nie wyklucza
bycia dobrym chirurgiem. Poza tym, ja wiem, że
jeśli pacjent będzie długo pod moją opieką, być
może będę musiał podejmować decyzje dla niego
trudne, bo go będzie bolało, może będzie się pogarszał jego stan. On musi mi zaufać, i tego nie
da się załatwić procedurą.
To jest szczególna sytuacja – opieka nad umierającym pacjentem.
Mam wrażenie, że my gdzieś zgubiliśmy tę
prawdziwą medycynę, bliską drugiemu człowiekowi, dlatego sądzę, że rolą medycyny paliatywnej
– jest nie tylko praca z chorym u kresu życia, ale
pokazywanie innym doktorom, że istnieje jeszcze
taka medycyna, gdzie liczy się relacja z pacjentem,
umiejętność zbudowania zaufania, gdzie liczy się
umiejętność współpracy z rodziną. Że ten człowiek
nie jest mechanizmem, który się psuje. On ma swoją przeszłość, teraźniejszość i jakąś przyszłość.
Ma swoich bliskich, którzy tak a nie inaczej chcą
i potrafią się nim opiekować, mimo ograniczeń.
Że on sam ma takie, a nie inne ograniczenia,
uprzedzenia. Na coś się nie zgadza, bo coś tam.
Być może możemy nad tym popracować, jeśli mu
będzie zależało. Jeśli nikomu nie będzie zależało,
można powiedzieć jest procedura, następny proszę!
A przecież nie o to chodzi.
Od dawna nazywam medycynę paliatywną
królową nauk medycznych. Jest jedną z nielicznych
dziedzin, gdzie przypomina się o tym, że pacjent
choruje razem ze swoją rodziną, że lekarz nie
ma zupełnej wiedzy na temat całego kontekstu
jego chorowania i dlatego w zespole hospicyjnym
jest pielęgniarka, która trochę z innego punktu
widzenia patrzy na wszystko i pewne rzeczy potrafi
zrobić, są: psycholog, fizjoterapeuta, a nawet osoba
duchowna. Bo doktor całym swoim umysłem nie
jest w stanie ogarnąć tych wszystkich wątków.
Nie ma wystarczającej wiedzy z różnych dziedzin.
I dopiero taki zespół interdyscyplinarny – mający
swoje kompetencje i wiedzę – jest w stanie pomóc
pacjentowi całkowicie.
I wiesz, co jest dla mnie zaskakujące? Że
to jeszcze nie jest wszystko, co mamy w opiece
paliatywnej do zrobienia. Poza pacjentem, jego
bliskimi, rodziną, wolontariuszami, seniorami,
którzy zapraszają nas na spotkania, naszą celową
grupą edukacyjną są pracownicy ochrony zdrowia,
lekarze, pielęgniarki.
Lekarze i pielęgniarki chcą tego słuchać! Być
może umęczeni są już tymi papierami, procedurami. Jak daleko ma sięgnąć obłęd urzędniczy,
by ingerować w naszą autonomię lekarską? To jest
ważne pytanie!
Na jednym biegunie jest wizja, na drugim twarda rzeczywistość. Da się zmniejszyć tę przepaść,
która jest pomiędzy?
Nasze szkolenie medyczne musi objąć dużo
więcej niż tylko twardą, medyczną wiedzę. Trzeba
już na studiach uczyć komunikacji, rozmawiania,
pracy nad samym sobą. Z drugiej strony to nie
jest tak, że przyjdzie pani psycholog, wytłumaczy
mechanizmy, lekarz to sobie zapisze w zeszycie,
a potem to wykuje i będzie umiał. Takich rzeczy
uczy się od autorytetów, od mistrzów, którzy mają
charyzmę. Potrzebujemy takich elit. Tymczasem
gdzieś po drodze zdarzają się rzeczy karygodne.
Pamiętam, jak w czasie warsztatów „Umieranie
to ludzka rzecz”, na przerwie, podeszła do mnie
studentka. Powiedziała: “Fajne rzeczy tu mówicie,
super, a proszę sobie wyobrazić, że nasz asystent
na jednym z ostatnich zajęć klinicznych na VI roku,
udzielił nam na koniec »dobrych rad«, z zastrzeżeniem, że jeśli będziemy ich przestrzegać, to nasze
życie lekarskie ułoży się jak po maśle”.
A jakie to rady?
Aż trudno w to uwierzyć! 1) Każdy pacjent
to idiota. 2) Największym waszym wrogiem jest
rodzina pacjenta. 3) Nieważne, co zrobicie, ważne
co napiszecie w papierach, żeby d… ochronić.
I co powiedziałeś na takie dictum?
Mógłbym jak to chirurg rzucić wiązankę, w której
byłyby same k… i tak dalej. Ale poważnie – na to nie
ma żadnej odpowiedzi. Można puknąć się w głowę,
albo zbyć to milczeniem. Nie chcę nawet myśleć,
że młodzi ludzie otrzymują więcej takich rad. Tym
bardziej, kiedy widzą też wypaczone pojęcie wolności zwodu. Obserwuję lekarzy, którzy pracują
w kilku miejscach. Pan doktor w jakimś miasteczku
A dyżuruje w szpitalu. Kończy o 8.00 rano. Problem
w tym, że w kolejnym szpitalu, w miasteczku B
zaczyna dyżur o 8.00. Więc on w jednym szpitalu
kończy trochę wcześniej, a w innym zaczyna trochę
później. Nigdzie tak naprawdę nie jest zakorzeniony. Gania z dyżuru na dyżur, za pieniędzmi! Jest
przemęczony, więc po linii najmniejszego oporu
wykonuje kolejne procedury w kolejnych szpitalach,
zamiast udzielać lekarskiej pomocy.
Jeszcze raz podkreślę, w naszym środowisku
naprawdę potrzebni są mistrzowie, prawdziwe
autorytety, od których będziemy się uczyć wiedzy
i postaw. Jeden z moich profesorów mawiał: Noblesse oblige. Podobnie jest z zawodem lekarza. Bycie
lekarzem zobowiązuje!
Tak mi się wydaje, że chyba wielu z nas w gonitwie za zarobkiem, przygniecinych stertami sprawozdań, druków, kodów i formularzy, o tym zapomniało… t
www.ptok.pl
43
44
Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne
Rejestracja i logowanie na www.ptok.pl
Rejestracja umożliwia opłacanie
składek PTOK przez Internet.
Aby założyć konto w serwisie wybieramy opcję „Zarejestruj”.
Po uzupełnieniu danych potwierdzamy chęć założenia
konta klikając u dołu strony „Załóż konto”.
Należy uzupełnić dane osobowe i adresowe.
Należy kliknąć w link aktywacyjny zawarty w treści maila, po czym można się zalogować.
W okienku rejestracji wpisujmy wybrane podczas rejestracji login i hasło.
Użytkownik jest zalogowany.
www.ptok.pl
Następnie klikamy „Zaloguj”
Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne
www.rakpluca2014.pl
Rak płuca
Co należy o nim wiedzieć
VIII Konferencja Polskiej Grupy Raka Płuca
28–29 listopada 2014, Warszawa
Centrum Konferencyjne Marriott
www.ptok.pl
Polska Grupa Raka P∏uca
45
46
Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne
Redaktor naczelny:
prof. dr hab. n. med. Maciej Krzakowski
Redaktor prowadzący:
Izabela Siemaszko
Adres redakcji:
Klinika Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej
Centrum Onkologii Instytut
im. Marii Curie-Skłodowskiej
ul. Roentgena 5, 02–781 Warszawa
tel.: 22 644 76 25,
faks: 22 644 76 25
e-mail: [email protected]
www.opk.viamedica.pl
Redaktor prowadzący wydania specjalnego:
Kamila Recław
Współpraca:
Andrzej Milewski
Adres wydawcy:
VM Media sp. z o.o. VM Group sp.k.
ul. Świętokrzyska 73, 80–180 Gdańsk
tel.: 58 320 94 94, faks: 58 320 94 60
e-mail: [email protected],
http://www.viamedica.pl
Czasopismo indeksowane w Index Copernicus i CAS.
Kurier
Onkologiczny
Programy
Lekowe
Tu i teraz w onkologii
Wszystkie onkologiczne
programy lekowe w jednym miejscu
POBIERZ NA SWÓJ TELEFON,
TABLET LUB KOMPUTER
POBIERZ NA SWÓJ TELEFON,
TABLET LUB KOMPUTER

Podobne dokumenty