docczasopisma Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej
download 
Reklamacja Transkrypt
czasopisma Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej
WYDANIE SPECJALNE 2014, tom 10 Szanowni Państwo, W imieniu Komitetów Naukowego i Organizacyjnego oraz Zarządu Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej mamy zaszczyt i przyjemność przywitać Państwa na XVII Kongresie naszego Towarzystwa. Program tegorocznego Kongresu jest złożony z typowych sesji o charakterze naukowo-edukacyjnym oraz sesji poświęconych prezentacji własnych doświadczeń i trudnych przypadków zaczerpniętych z klinicznej praktyki. Zasadą wymienionych sesji jest omawianie wszystkich doniesień przez ekspertów w odpowiednich dziedzinach. Przygotowane zostało również omówienie najbardziej aktualnych problemów, ze szczególnym uwzględnieniem praktycznego zastosowania leczenia interdyscyplinarnego. Zapraszamy także do uczestnictwa w sesji nawiązującej do najważniejszych wydarzeń od ostatniego Kongresu PTOK. W trakcie Kongresu zostaną wręczone nagrody za wyróżnione prace wśród zgłoszonych na tegoroczny Konkurs PTOK 2014. Mamy nadzieję, że atmosfera ostatnich dni lata będzie sprzyjać wymianie myśli i dyskusjom w gronie znajomych i przyjaciół. Licząc na Państwa aktywny udział, pozostajemy z wyrazami szacunku. Przewodniczący Komitetu Naukowego prof. dr hab. n. med. Andrzej Kawecki prof. dr hab. n. med. Maciej Krzakowski ISSN 1734-3542 prof. dr hab. n. med. Piotr Wysocki 2 Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne Kierując się poczuciem odpowiedzialności i chęcią rozwoju metod wspierania chorych na nowotwory i ich rodzin, środowiska medycznego, wolontariuszy, a także będąc świadomymi potrzeby współdziałania – Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej i Fundacja „Tam i z powrotem” rozpoczęły w 2014 roku realizację Programu Edukacji Onkologicznej. Program jest kontynuacją oraz rozwinięciem o nowe zagadnienia, grupy docelowe i szkolenia, z sukcesem prowadzonej przez Fundację „Tam i z powrotem” od ponad dwóch lat akcji wydawniczej „Razem zwyciężymy raka!”. Program Edukacji Onkologicznej ma na celu upowszechnianie i propagowanie wiedzy o nowotworach, edukację osób zdrowych i osób z grupy podwyższonego ryzyka, osób chorych na nowotwory, ich rodzin i bliskich, a także wsparcie fachową wiedzą pracowników medycznych oraz wolontariuszy. w przygotowaniu www.ptok.pl www.tamizpowrotem.org www.programedukacjionkologicznej.pl Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne Nowości w programie Kongresu Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej Co ciekawego w tym roku? Program XVII Kongresu PTOK jest ramowo zbliżony do zaproponowanego i zrealizowanego w ubiegłym roku schematu, który spotkał się z przychylnym przyjęciem uczestników. Obejmuje trzy zasadnicze składowe, w tym typowe sesje naukowo-edukacyjne (również satelitarne), sesje omawiające zgłoszone trudne przypadki kliniczne oraz sesje przedstawiające zaakceptowane do prezentacji prace oryginalne. Taka formuła Kongresu zapewnia, zdaniem Komitetu Naukowego, możliwość szerokiej wymiany poglądów na temat zasad interdyscyplinarnego postępowania onkologicznego przy zapewnieniu warunków do aktywności jak największej liczby uczestników, niezależnie od przedstawienia przez grono ekspertów najnowszych osiągnięć zaistniałych w ostatnim czasie. Ważna jest także możliwość szerokiego udziału w gronie prelegentów młodych lekarzy, stanowiących przyszłość onkologii w Polsce. Oprócz zagadnień związanych bezpośrednio z onkologią kliniczną, w programie znajdują się także sesje dotyczące ważnych problemów z zakresu dziedzin pokrewnych — przydatnych w praktyce klinicznej. W części naukowo-edukacyjnej warto zwrócić uwagę na rozpoczynającą kongres sesję poświęconą genomice i proteomice w onkologii. Jest to dynamicznie rozwijająca się dziedzina, wiążąca się z pewnymi kontrowersjami, na przykład w aspekcie zakresu poradnictwa genetycznego, co zostanie omówione w wykładzie prof. Janusza Limona, będącego niekwestionowanym autorytetem. Następna sesja dotyczy praktycznych aspektów uzupełniającego leczenia chorych na raka piersi. Rak piersi stanowi niezmiennie jedno z podstawowych zagadnień poruszanych na konferencjach naukowych, co jest jednak usprawiedliwione rangą problemu i tempem klinicznej aplikacji nowych strategii. Kolejna sesja, poświęcona radiochirurgii i radioterapii stereotaktycznej, z pozoru nie wiąże się bezpośrednio z onkologią kliniczną. Są to strategie postępowania, do których wskazania, dzięki postępowi technologicznemu, ulegają systematycznemu rozszerzeniu. W wielu przypadkach występowania zmian przerzutowych o ograniczonym zakresie, omawiane metody mogą stanowić, przynajmniej czasowo, alternatywę leczenia systemowego wiążącą się z mniej nasiloną toksycznością. Techniki radioterapii stereotaktycznej znajdują również coraz szersze zastosowanie w leczeniu radykalnym chorych na wybrane nowotwory. Z tych względów znajomość zakresu możliwości ich terapeutycznego wykorzystania powinna być cenna dla wszystkich lekarzy zaangażowanych w leczenie onkologiczne. Warta uwagi jest także sesja poświęcona praktycznym aspektom koincydencji zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) z rakami ustnej części gardła i szyjki macicy. W przypadku raka ustnej części gardła odkrycie wirusowej etiopatogenezy w znaczącym odsetku przypadków umożliwiło zidentyfikowanie odmiennej od klasycznych raków płaskonabłonkowych jednostki chorobowej, cechującej się lepszym rokowaniem, co stwarza możliwości deintensyfikacji leczenia. Znany od wielu lat związek zakażenia HPV zachorowaniami na raka szyjki macicy przekłada się na unikalne możliwości skutecznej profilaktyki pierwotnej. Kolejne dwie ważne sesje dotyczą zasad postępowania u chorych ze współistnieniem niewydolności narządowych. Jest to zagadnienie nadzwyczaj istotne. Onkologia w ciągu ostatnich dekad przeszła swoistą ewolucję, od leczenia za wszelką cenę, wybiórczo przeciwnowotworowego, do kompleksowego postępowania uwzględniającego całościowo problemy medyczne chorego. To dostosowanie strategii terapeutycznych do specyficznej charakterystyki klinicznej w danym przypadku stanowi standard postępowania, wiążący się jednak w codziennej praktyce z licznymi problemami, które zostaną w tych sesjach szczegółowo omówione. Powikłania kardiologiczne leczenia onkologicznego, stanowiące kolejne wyzwanie, zostaną omówione w odrębnej sesji. Wzorem poprzedniego kongresu, odrębną sesję pod nazwą „PTOK zawsze pod ręką” będzie stanowić omówienie nowych technologii informatycznych, co jest autorską, nadzwyczaj cenną, inicjatywą prof. Piotra Wysockiego. Warto zwrócić uwagę na sesję poświęconą omówieniu odległych następstw leczenia przeciwnowotworowego. To nadzwyczaj ważne zagadnienie jest stosunkowo rzadko poruszane na zjazdach i kongresach. Znaczenie problemu rośnie wprost proporcjonalnie do poprawy skuteczności leczenia przeciwnowotworowego i powiększającej się populacji chorych trwale wyleczonych, żyjących długie lata po zakończeniu terapii. W tej grupie jakość życia, znacząco determinowana odległymi powikłaniami, stanowi kluczowy problem. Odległe powikłania są szczególnie istotnie w onkologii dziecięcej, czemu Prof. dr hab. n. med. Andrzej Kawecki Absolwent Akademii Medycznej w Warszawie rocznik 1982, specjalista radioterapii onkologicznej i onkologii klinicznej, Kierownik Kliniki Nowotworów Głowy i Szyi Centrum Onkologii w Warszawie, Konsultant Wojewódzki w dziedzinie Radioterapii Onkologicznej woj. Mazowieckiego, Sekretarz Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej, Wiceprzewodniczący Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Radioterapii Onkologicznej, Redaktor Naczelny „Onkologii po Dyplomie”, członek Komitetów Redakcyjnych 5 innych czasopism. Autor lub współautor 75 prac oryginalnych i poglądowych ogłoszonych drukiem w całości w czasopismach recenzowanych, 26 rozdziałów w podręcznikach oraz ponad 200 prac oryginalnych opublikowanych w streszczeniach. Główne zainteresowania prof. Kaweckiego dotyczą optymalizacji skojarzonego postępowania radykalnego u chorych na zaawansowane raki narządów głowy i szyi z udziałem chemioterapii i leczenia ukierunkowanego, optymalizacji systemowego leczenia chorych z nawrotami lub przerzutami odległymi z uwzględnieniem aplikacji nowych generacji leków oraz optymalizacji wieloaspektowego leczenia wspomagającego w onkologii. www.ptok.pl 3 4 Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne poświęcony zostanie odrębny wykład. W ostatnim dniu kongresu w ciekawie zapowiadającej się sesji zostaną przedstawione zasady współpracy innowacyjnych branż farmaceutycznych ze środowiskiem medycznym na podstawie kodeksu przejrzystości, stosowanie leków poza wskazaniami rejestracyjnymi (off label) oraz zgłaszanie działań niepożądanych. Są to nadzwyczaj ważne problemy, z którymi spotykamy się w codziennej praktyce klinicznej, a które niezmiennie stanowią przedmiot wątpliwości i kontrowersji. Niestety, żyjemy w coraz bardziej zbiurokratyzowanym świecie, a narastające uwarunkowania formalno-prawne mają coraz większy wpływ na działalność medyczną. Nie trzeba dodawać, że zwykle nie jest to wpływ pozytywny. Naukowo-edukacyjną część Kongresu tradycyjnie kończy omówienie najważniejszych wydarzeń w onkologii, które zdarzyły się w ciągu ostatniego roku. A było ich niemało. Oczywiście, ograniczenia czasowe powodują wybiórczość tego przekazu i zabraknie czasu choćby na przedstawienie zaskakującego udowodnienia skuteczności chemioterapii w leczeniu uzupełniającym chorych na wysoko zróżnicowane, rozlane glejaki mózgu, co wobec ugruntowanego przekonania o chemiooporności tych nowotworów stanowi, według mnie, jedną z największych „niespodzianek”. Wartościowym uzupełnieniem części naukowo-edukacyjnej są liczne, jak zwykle, sesje satelitarne, dedykowane przede wszystkim doniesieniom związanym z aplikacją nowych leków i technologii. Integralną część kongresu stanowią cztery sesje dedykowane omówieniu problemów klinicznych na podstawie prezentacji przypadków. Ten wprowadzony w ubiegłym roku typ sesji spotkał się z przychylnym odbiorem i celowość jego kontynuowania nie budzi wątpliwości. Jest to z jednej strony okazja do aktywnego udziału młodych onkologów, z drugiej zaś znakomita platforma do aktywnej dyskusji i wymiany poglądów. Cieszy rosnąca liczba nadesłanych opisów przypadków. Komitet Naukowy Kongresu stanął przed trudnym wyborem tych, które jego zdaniem były najbardziej interesujące i wartościowe. Należy mieć nadzieję, że ten wybór zostanie potwierdzony poprzez wysoką jakość sesji i aktywność uczestników. Jedna sesja poświęcona będzie nadesłanym i przyjętym do prezentacji doniesieniom oryginalnym. I w tym przypadku liczba nadesłanych prac okazała się znacząca, a wybór trudny. Ułożenie atrakcyjnego programu Kongresu nie było łatwe, głównie ze względu na „kłopoty bogactwa” w zakresie liczby ważnych odkryć i problemów klinicznych. Intencją Komitetu Naukowego był wybór najistotniejszych zagadnień, a także przyjęcie formuły otwartej na jak najbardziej aktywny udział uczestników. Zweryfikuje to sam Kongres, który, mam nadzieję, będzie ciekawy i na wysokim poziomie merytorycznym. Ostateczna ocena należy do suwerena, czyli uczestników. Gwoli przypomnienia, w trakcie Kongresu odbędzie się Walne Zebranie Sprawozdawcze Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej, do udziału w którym zapraszamy wszystkich członków towarzystwa. t Dwugłos profesorów Moje ASCO 2014 Przewodnim hasłem tegorocznego – jubileuszowego, bo odbywającego się po raz pięćdziesiąty – Spotkania Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ASCO, American Society of Clinical Oncology) było łączenie działań podejmowanych w celu poszerzenia zakresu wiedzy na temat nowotworów z rozwiązaniami, które w racjonalny sposób pozwalają wykorzystać zdobycze wiedzy w indywidualnych sytuacjach oraz w wymiarze populacyjnym. Wspomnianym hasłem – Science & Society – posłużył się Clifford A. Hudis, który jako Przewodniczący ASCO witał uczestników konferencji. W powitaniu podkreślił, że każdy uczestnik powinien zdawać sobie sprawę z odpowiedzialności onkologów wobec społeczeństwa. Stwierdził, że najważniejszym celem każdej konferencji www.ptok.pl ASCO powinno być dążenie do uzyskiwania lepszych wyników w opiece nad chorymi i ich rodzinami oraz szerzenie wiedzy. Nie ulega wątpliwości, że wszystkie konferencje – również XVII Kongres Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej – powinny realizować wspomniane zadania. Bardzo wiele sesji podczas tegorocznego ASCO 2014 zostało zaplanowanych w celu przekazania i przedyskutowania informacji o nowych metodach postępowania oraz określenia najlepszego sposobu wprowadzenia osiągnięć naukowych do klinicznej praktyki. Przykładem próby przybliżenia osiągnięć nauki (science) do po- Prof. dr hab. n. med. Maciej Krzakowski Kierownik Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Centrum Onkologii-Instytutu im. M. SkłodowskiejCurie w Warszawie. Od 1999 roku do chwili obecnej pełni funkcję krajowego konsultanta w dziedzinie onkologii klinicznej. Jest również prezesem Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej i członkiem wielu innych towarzystw naukowych. Posiada specjalizację z onkologii klinicznej i radioterapii nowotworów. Przedmiotem jego zawodowych zainteresowań są skojarzone leczenie raka płuca i raka piersi, wprowadzanie nowych metod systemowego leczenia nowotworów, leczenie hormonalne i postępowanie wspomagające w onkologii. Jest autorem i współautorem 400 prac naukowych publikowanych w kraju i za granicą oraz redaktorem i współredaktorem 15 podręczników. Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne trzeb społeczeństwa (society) było sympozjum poświęcone zwiększeniu dostępności chorych do klinicznych badań, w której nacisk położony był na „urealnienie” kryteriów kwalifikacji chorych dla uwiarygodnienia uzyskiwanych wyników i zwiększenia możliwości wykorzystania nowoczesnych metod leczenia. Innym przykładem działań zorientowanych na potrzeby społeczne były wyniki badań przedstawionych podczas sympozjum poświęconego paliatywnej opiece, które zawierało – między innymi – bardzo ważne obserwacje na temat systemu wspierania rodzin i opiekunów chorych na nowotwory (w USA ok. 6 milionów osób opiekuje się chorymi na nowotwory). Wczesne i kompleksowe wspieranie opiekunów zwiększa z jednej strony skuteczność działań paliatywnych, z drugiej – wpływa korzystnie na osoby sprawujące opiekę nad chorymi. O wspomnianych i podobnych zagadnieniach powinniśmy – szczególnie w Polsce – pamiętać i podejmować podobne próby na równi z koniecznością rozwijania wiedzy oraz współtworzenia bardziej skutecznych metod rozpoznawania nowotworów i leczenia chorych. Myślę o obowiązku prozdrowotnego edukowania społeczeństwa oraz propagowaniu wiedzy na temat właściwego postępowania w obliczu rozpoznania nowotworu. Od przynajmniej kilku lat wiodącym tematem jest ewolucja w zakresie leczenia ukierunkowanego na cele molekularne. Tegoroczna konferencja również przyniosła wiele nowych i obiecujących informacji na wspomniany temat. Jednocześnie wiele uwagi poświęcono trudnościom, jakie towarzyszą rozwijaniu możliwości leczenia ukierunkowanego. Oddziaływanie na liczne ścieżki („szlaki”) sygnalizacji komórkowej, czyli kaskadową aktywacje białek uczestniczących w przekazywaniu informacji, stanowi potencjalnie bardzo atrakcyjny cel leczenia. Najczęściej wspomniany cel jest obecnie realizowany na początkowym etapie przekazywania sygnałów, czyli na poziomie receptorów błonowych. Możliwość zahamowania proliferacji i różnicowania, migracji i inwazyjności oraz zdolności do przeżycia komórek nowotworowych może się przekładać na wymierne korzyści terapeutyczne. Teoretyczne przesłanki nie zawsze jednak znajdują potwierdzenie w wynikach badań klinicznych inhibitorów różnych szlaków przekazywania sygnałów – przykładem są wyniki badań nad inhibitorami szlaku c-MET. Przyczyny niepowodzeń lub uzyskania wyników niecałkowicie spełniających oczekiwania są złożone – należy pamiętać o zróżnicowaniu skuteczności oraz toksyczności w poszczególnych subpopulacjach chorych oraz nadal nieokreślonych mechanizmach oporności i metodach ich „przełamania”. Wiele prezentacji podczas tegorocznej konferencji było poświęconych wspomnianym trudnościom ze zwróceniem uwagi na potencjalne obszary dalszych badań. Podczas tegorocznego spotkania ASCO zwracało uwagę poświęcenie uwagi negatywnemu znaczeniu nadwagi i otyłości u chorych na nowotwory. W wielu sesjach analizowano mechanizmy niekorzystnego wpływu otyłości na przebieg nowotworów (np. raka piersi lub nowotworów układu pokarmowego), która prowadzi do zwielokrotnienia ryzyka zgonu. Przypomniano, że najskuteczniejszym i najprostszym oraz najtańszym sposobem jest utrzymanie prawidłowego wskaźnika masy ciała za pomocą właściwej diety oraz codziennej aktywności fizycznej. Charakterystyczne było również zwrócenie uwagi na aspekty bezpieczeństwa farmakologicznych i chirurgicznych metod wykorzystywanych w profilaktyce niektórych nowotworów (np. owariektomii stosowanej u nosicielek mutacji w genach BRCA, które należą do grupy wysokiego lub bardzo wysokiego ryzyka zachorowania na raka jajnika i raka piersi). Duża liczba sesji poświęconych zapobieganiu zachorowaniom na nowotwory jest charakterystyczną cechą spotkań ASCO i powinna być wzorem dla innych konferencji. Wśród doniesień przedstawionych w sesjach „narządowych” moją uwagę zwróciła prezentacja wyników łącznej analizy wyników dwóch badań (LUX-Lung 3 i LUX Lung 6), których wspólnym celem było porównanie wartości afatynibu i chemioterapii w pierwszej linii leczenia chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca w stadium zaawansowanym. Afatynib jest nieodwracalnym inhibitorem tyrozynowej kinazy receptora naskórkowego czynnika wzrostu (EGFR, epidermal growth factor receptor) o szerszym – w porównaniu z erlotynibem i gefitynibem – spektrum działania (hamowanie wszystkich receptorów rodziny EGFR). Wyniki dotychczasowych badań z udziałem inhibitorów EGFR wykazały znamienne wydłużenie czasu przeżycia wolnego od progresji choroby, natomiast łączna analiza wyników badań LUX-Lung – po raz pierwszy – ujawniła znamienne wydłużenie czasu przeżycia całkowitego. Dodatkową obserwacją, która może mieć istotne znaczenie w klinicznej praktyce, było wykazanie zróżnicowanej skuteczności afatynibu w zależności od rodzaju mutacji w genie EGFR (wyraźnie większa skuteczność w przypadku delecji eksonu 19. w porównaniu z substytucją w eksonie 21. genu). Innym doniesieniem, które może mieć istotne znaczenie praktyczne, jest wykazanie znamiennych korzyści w zakresie czasu przeżycia całkowitego u chorych otrzymujących antyangiogenne przeciwciało monoklonalne ramucirumab i docetaksel w ramach drugiej linii leczenia chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca (badanie RAVEL). Duże zainteresowanie wzbudziła prezentacja wyników wieloośrodkowego badania, w którym u chorych na zaawansowanego raka jelita grubego porównano chemioterapię (schematy FOLFOX lub FOLFIRI) stosowaną w skojarzeniu z bewacyzumabem lub cetuksymabem. Wyniki badania nie wykazały znamiennej różnicy pod względem czasu przeżycia całkowitego, ale prezentacja wydaje się przedwczesna z powodu nieosiągnięcia planowanej liczby zdarzeń oraz nieuwzględnienia wszystkich mutacji genów RAS (analiza obejmuje jedynie mutacje KRAS). Wiele prezentacji w sesjach poświęconych nowotworom układu pokarmowego zawierało wyniki tzw. „negatywne” – przykładem są rezultaty badań nad leczeniem antyangiogennym u chorych na raka wątrobowokomórkowego. Negatywne wyniki są jednak wartościowe, ponieważ wskazują konieczność badania w innych obszarach. Interesujące były sesje na temat raka jajnika. Przedstawiono – między innymi – możliwość identyfikacji wartościowych czynników predykcyjnych dla leczenia bewacyzumabem na podstawie genetycznej sygnatury (ocena ekspresji 64 genów), która wyróżnia chorych o bardzo różnej podatności na wspomniane leczenie. Wartościowe w przyszłości mogą być również obserwacje na temat stosowania cedyranibu i olaparibu w drugiej linii leczenia chorych na raka jajnika, ale konieczne jest przeprowadzenie badania z porównaniem wspomnianego leczenia ukierunkowanego i klasycznej chemioterapii. Tradycyjnie – od kilku lat – zwracają uwagę nowe doniesienia na temat nowych możliwości leczenia chorych na czerniaki. W ostatnich dwóch dekadach XX wieku postęp dotyczył właściwego określania zaawansowania i leczenia chirurgicznego, natomiast ostatnie lata przyniosły zasadniczą zmianę w zakresie możliwości leczenia systemowego. Omawiane podczas ASCO 2014 leczenie ukierunkowane – leki aktywne w przypadku mutacji genu BRAF oraz inhibitory białka PD-1 (programmed cell death type 1 protein) – w istotny sposób poszerzają spektrum możliwości postępowania (przede wszystkim – bardziej skuteczne leczenie pierwszej linii oraz postępowanie w sytuacji wystąpienia progresji choroby). Wymienione oraz wiele innych doniesień mogą przyczynić się do poprawy wyników leczenia chorych na nowotwory. Udział w kolejnych spotkaniach ASCO pozwala wyciągnąć dwie obserwacje – postęp w onkologii zależy od współpracy przedstawicieli wielu specjalności i różnych ośrodków (przede wszystkim – klinicystów z reprezentantami dziedzin podstawowych) oraz konsekwentnego badania szczegółowych uwarunkowań molekularnych nowotworów. Postęp, który jest niewątpliwy, ma odbicie w coraz lepszych wynikach leczenia (np. chorzy na czerniaka, raka jelita grubego lub niedrobnokomórkowego raka płuca). t www.ptok.pl 5 6 Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne Dwugłos profesorów Moje ASCO 2014 Kongres ASCO jest jednym z kluczowych, corocznych wydarzeń w światowej onkologii. To właśnie w trakcie tej konferencji prezentowane są najważniejsze doniesienia, które wielokrotnie w istotny sposób, w przyszłości (po ukazaniu się ostatecznej publikacji) modyfikują praktykę kliniczną. Czynne uczestnictwo w kongresie jest dużym wyróżnieniem i dowodem uznania wysiłku włożonego w badania naukowe. Nawet bierne uczestnictwo to jednak duże przeżycie i wyzwanie naukowe. Ogromna liczba równoległych sesji, tysiące osób przemieszczających się po centrum konferencyjnym i nieustanny pośpiech, aby zdążyć na kolejne wykłady, utrudniają kompleksowe „ogarnięcie” tego maratonu onkologicznego. Już po raz kolejny nowoczesna immunoterapia stanowiła jeden z ważniejszych tematów tegorocznego kongresu ASCO. Zaprezentowano zaktualizowane wyniki badań nad inhibitorami punktów kontrolnych układu immunologicznego oraz przedstawiono nowe, bardzo obiecujące strategie terapeutyczne. Nowoczesna immunoterapia stanowi niewątpliwy przełom w leczeniu czerniaka skóry. Ipilimumab, przeciwciało anty-CTLA4 umożliwiło znamienną poprawę rokowania chorych na uogólnionego czerniaka, przy odsetkach przeżyć 10-letnich sięgających 20%. Podczas kongresu ASCO zaprezentowano aktualizację największego w historii badania I fazy obejmującego chorych na czerniaka, które oceniało skuteczność pembrolizumabu (anty-PD-L1). Badanie KEYNOTE-001 obejmowało 411 chorych na zaawansowanego czerniaka (ponad połowa w stopniu M1c), po niepowodzeniu wcześniejszych linii leczenia (w tym u większości również ipilimumabu). Obiektywne odpowiedzi obserwowano u 34% www.ptok.pl chorych, w tym u 28% wcześniej leczonych ipilimumabem, a co istotne odpowiedzi te były bardzo długotrwałe, ponieważ w momencie przeprowadzania analizy progresja została stwierdzona tylko u 12% chorych. Estymowany odsetek przeżyć 12-miesięcznych wynosił 69%, a 18-miesięcznych – 62%. Aktualizacja podobnego badania I fazy oceniającego skuteczność niwolumabu (anty-PD1) w populacji 103 chorych na zaawansowanego czerniaka potwierdziła jego skuteczność – obiektywne odpowiedzi obserwowano u 43% chorych, a mediany PFS i OS wynosiły odpowiednio – 9,7 mies. i 20,3 mies. Odsetek przeżyć 3-letnich wyniósł 41%. U większości chorych, u których przerwano stosowanie niwolumabu z innej przyczyny niż progresja, utrzymywała się odpowiedź trwająca co najmniej 24 tygodnie. Wszystkie dotychczas przeprowadzone badania, które oceniały przeciwciała anty-PD1 oraz anty-PD-L1, potwierdzają bardzo dobry profil bezpieczeństwa tych leków. Skojarzenie ipilimumabu i niwolumabu było oceniane u chorych na czerniaka w stopniu zaawansowania III i IV. W przedstawionej podczas kongresu ASCO analizie obejmującej 53 chorych wykazano, że obiektywne odpowiedzi wystąpiły u 41% chorych, w tym całkowite u 17%. Odsetek przeżyć rocznych wynosił 85%, a dwuletnich 79%, przy medianie OS na poziomie 40 miesięcy. Tak spektakularna skuteczność terapii skojarzonej była niestety obarczona występowaniem wysokiej, kumulacyjnej toksyczności. Oprócz skuteczności w leczeniu czerniaka, pembrolizumab charakteryzuje się również obiecującą, wysoką aktywnością w terapii raka pęcherza moczowego. W badaniu I fazy, podanie pembrolizumabu indukowało obiektywne odpowiedzi u 48% chorych na przerzutowego raka pęcherza, u których wcześniej stosowano Prof. dr hab. n. med. Piotr J. Wysocki Kierownik Kliniki Onkologicznej, Centrum Onkologii-Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie. Absolwent Akademii Medycznej im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu (2000 r.). Specjalista w dziedzinie onkologii klinicznej (2007 r.). Zatrudniony w Wielkopolskim Centrum Onkologii i Uniwersytecie Medycznym w Poznaniu. Autor ponad 100 artykułów naukowych i licznych rozdziałów w podręcznikach. Stypendysta m.in. Fundacji Miasta Poznania, Fundacji na Rzecz Nauki Polskiej, Fundacji Tygodnika POLITYKA. Laureat m.in. Nagrody Prezesa Rady Ministrów, Nagrody Ministra Zdrowia, Nagrody IDEA Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ASCO). Odbywał stypendia w Roswell Park Cancer Institute w Bufallo, USA oraz Princess Margaret Hospital Uniwersytetu w Toronto, Kanada. Jest Prezesem Elektem Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej oraz przewodniczącym Komisji Nauki oraz członkiem Komisji Inicjatyw Klinicznych Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej. Zainteresowania kliniczne prof. Wysockiego związane są z leczeniem raka piersi u młodych kobiet i u chorych z zaburzeniami metabolicznymi. Sfera zainteresowań naukowych obejmuje rozwój nowych strategii immunoterapeutycznych w leczeniu raka nerki, przeciwdziałanie mechanizmom chemiooporności ze szczególnym uwzględnieniem nowotworowych komórek macierzystych oraz procesy metaboliczne warunkujące progresję procesów nowotworowych. Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne chemioterapię. W populacji chorych z guzami wykazującymi ekspresję PD-L1 odpowiedzi obserwowano u 52% chorych (w tym u 7% całkowitą odpowiedź), a u chorych „PD-L1-ujemnych” odsetek odpowiedzi wynosił 11%. Na podstawie powyższych wyników, FDA przyznało pembrolizumabowi status terapii przełomowej (breakthrough therapy) co będzie się przekładać na przyspieszenie procesu badań i ewentualnych rejestracji leku w leczeniu raka pęcherza moczowego. Wysoka skuteczność inhibitorów punktów kontrolnych w leczeniu paliatywnym chorych na czerniaka zwiększyła zainteresowanie wykorzystaniem tych leków na wcześniejszym etapie choroby. W badaniu III fazy prowadzonym przez EORTC porównano ipilimumab z placebo w populacji 951 chorych na czerniaka w stopniu III po usunięciu zajętych węzłów chłonnych. Ipilimumab stosowano w wysokiej dawce (10 mg/kg 4-krotnie co 3 tygodnie). Odsetek 3-letnich przeżyć wolnych od choroby wynosił 34,8% i 46,% dla grupy otrzymującej odpowiednio placebo i ipilimumab, natomiast mediany DFS wynosiły, odpowiednio, 17,1 mies. i 26,1 mies. Ipilimumab zmniejszał względne ryzyko nawrotu średnio o około 25%, ale w grupach wysokiego ryzyka (owrzodzenie ogniska pierwotnego, mikroprzerzuty) korzyść była większa. Ponad połowa chorych w ramieniu badanym nie otrzymała pełnego schematu leczenia z powodu działań niepożądanych. Obserwowana korzyść z zastosowania ipilimumabu w leczeniu uzupełniającym wydaje się nieco większa niż interferonu, ale ostatecznie oba te leki będzie trzeba porównać bezpośrednio. Nieswoista immunoterapia to jednak nie wszystko w przypadku czerniaka. Badanie III fazy OPTIM prezentowane na ASCO, porównywało skuteczność leku T-VEC (herpeswirus typu 1 kodujący gen GM-CSF) z GM-CSF stosowanym w iniekcjach doguzowych. T-VEC, infekuje komórki czerniaka, w których następnie zaczyna replikować, a wprowadzony gen GM-CSF ulega ekspresji i sekrecji do mikrośrodowiska. W konsekwencji, komórki nowotworowe ulegają lizie, podczas której uwalniane są antygeny nowotworowe. Dodatkowo, obecny już w mikrośrodowisku rozpadającego się guza GM-CSF stymuluje proces indukcji odpowiedzi immunologicznej przeciwko uwolnionym antygenom, przede wszystkim poprzez rekrutację i aktywację komórek prezentujących antygen (gł. komórek dendrytycznych). Badanie OPTIM obejmowało chorych na czerniaka w stopniu zaawansowania IIIB/IV – 295 w ramieniu z T-VEC i 141 w ramieniu GM-CSF. Odsetek długotrwałych odpowiedzi (pierwszorzędowy punkt końcowy) był znamiennie wyższy (HR = 8,9; p < 0,0001) w ramieniu z T-VEC (16,3%) w porównaniu z GM-CSF (2,1%). Obiektywne odpowiedzi obserwowano odpowiednio u 26,4% i 5,7% chorych. Pierwsza analiza przeżyć wykazała różnice w medianach OS pomiędzy ramieniem T-VEC (23,3 mies.) a kontrolnym (18,9 mies.), która nie osiągnęła istotności statystycznej. W podgrupie chorych w stopniu zaawansowania IIIB/C i IV M1a obserwowano prawie dwukrotnie większą medianę OS w ramieniu T-VEC (41,4 mies. v. 21,5 mies., HR = 0,57; p < 0,001), natomiast u chorych w stopniu IV M1b/c mediany OS różniły się o niecałe 2 miesiące. Aktywność kliniczna T-VEC była obserwowana wyłącznie w pierwszej linii leczenia. W badaniu fazy 1b, które oceniało skojarzenie T-VEC z ipilimumabem, długotrwałe odpowiedzi obserwowano u 53% chorych (w tym 33% całkowitych odpowiedzi). Podobna strategia oparta na doguzowym podawaniu PV-10 będącego dwusodowym roztworem różu bengalskiego (barwnik ksantenowy stosowany w okulistyce) była oceniona w badaniu II fazy obejmującym 80 chorych na czerniaka. W zaprezentowanej podczas ASCO analizie obejmującej 54 chorych stwierdzono 71% odsetek obiektywnych odpowiedzi (w tym 50% częściowych) u chorych, u których lek podawano do wielu zmian w jednej lokalizacji. Kongres ASCO to nie tylko ogromna liczba doniesień dotyczących nowych leków i strategii terapeutycznych. To również prezentacja wyników licznych badań oceniających efekt klasycznych, dobrze znanych leków onkologicznych zastosowanych w nowych wskazaniach, lub w nietypowych kombinacjach. W tym roku moją uwagę zwróciły dwa doniesienia − jedno dotyczące nowotworów ośrodkowego układu nerwowego, a drugie – raka gruczołu krokowego. Badanie RTOG 9802 obejmowało 251 chorych w wieku > 40. rż. poddanych nieradykalnej resekcji guzów neuroepitelialnych (wywodzące się z tkanki glejowej) w II stopniu złośliwości. Nowotwory tkanki glejowej w II stopniu złośliwości nie mają agresywnego przebiegu, ale ostatecznie praktycznie u wszystkich chorych pojawiają się postępujące zaburzenia neurologiczne, a w konsekwencji zgon. Chorzy byli losowo przydzielani do ramienia otrzymującego samodzielną radioterapię lub do sekwencyjnej kombinacji radioterapii z następową chemioterapią (6 kursów schematu PCV − prokarbazyna, lomustyna, win- krystyna). Po okresie obserwacji wynoszącym prawie 12 lat, stwierdzono znamienne różnice w medianach PFS − w ramieniu z samodzielną radioterapią mediana osiągała wartość 4 lat, a w ramieniu ze skojarzeniem radioterapii i chemioterapii – 10,4 roku, co wiązało się z 50-procentową redukcją względnego ryzyka progresji. Mediana OS zwiększyła się znamiennie o 5,5 roku, z 7,8 do 13,3 roku, a odsetek przeżyć 10-letnich wyniósł odpowiednio 40,1% i 60,1%. Nie obserwowano wyraźnych różnic w występowaniu i charakterze odległych działań niepożądanych leczenia pomiędzy ramionami. Do badania klinicznego III fazy (CHAARTED) zakwalifikowano 790 wcześniej nieleczonych chorych na przerzutowego raka gruczołu krokowego. Chorzy byli losowo przydzielani do ramienia poddawanego kastracji farmakologicznej (ADT) lub ADT w skojarzeniu z docetakselem (75 mg/m2 q3w, 6 cykli, w ciągu 4 miesięcy od rozpoczęcia ADT). W przypadku progresji w obu ramionach stosowano docetaksel. Po okresie obserwacji wynoszącym 29 mies. zaobserwowano znamienne zwiększenie mediany OS (o 14 mies.) w ramieniu otrzymującym skojarzenie chemio- i hormonoterapii w porównaniu z samodzielną hormonoterapią – 58 mies. v. 44 mies. Różnica ta była szczególnie widoczna w populacji chorych z rozległą chorobą przerzutową (przerzuty narządowe, ≥ 4 przerzutów w układzie kostnym, w tym ≥ 1 poza kręgosłupem i miednicą) – mediany OS wynosiły 49 mies. v. 32 miesiące. W populacji chorych z ograniczoną chorobą przerzutową, z uwagi na brak odpowiedniej liczby zdarzeń, nie można jeszcze ustalić mediany OS. Analizy podgrup wykazały ciekawą zależność, a mianowicie wyższą skuteczność skojarzenia ADT i docetakselu u chorych ze stopniem złośliwości według Gleasona < 8. Ta obserwacja jest pośrednim, klinicznym potwierdzeniem hamującego wpływu docetakselu na funkcje receptora androgenowego. Docetaksel jest inhibitorem polimeryzacji mikrotubul stanowiących swoiste „szyny”, po których aktywowany receptor przemieszcza się do jądra komórkowego. Tym samym skojarzenie ADT i docetakselu to nie tylko kojarzenie hormonoterapii z chemioterapią, ale również „dwupoziomowa” hormonoterapia. t www.ptok.pl 7 8 Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne Koncepcje zmian systemowych w opiece onkologicznej w Polsce w 2014 roku Krzysztof Warzocha Dyrektor Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie oraz Instytutu Hematologii i Transfuzjologii Wstęp Tocząca się w kraju od wiosny 2012 r. dyskusja nad strategią dla polskiej onkologii powstała z inicjatywy ministra zdrowia z udziałem ekspertów Centrum Onkologii-Instytutu (CO-I) im. Marii Skłodowskiej-Curie, Instytutu Hematologii i Transfuzjologii (IHT) i konsultanta krajowego ds. onkologii. Prace skupiały się nad rozwiązaniami organizacyjnymi zmierzającymi do poprawy jakości opieki onkologicznej, w tym skuteczności i bezpieczeństwa stosowanych procedur bez wydłużania czasu oczekiwania na ich realizację [1, 2]. W trakcie dyskusji wskazywano, że rynek świadczeń onkologicznych nie powinien być rynkiem w pełni konkurencyjnym ale rynkiem regulowanym – posiadającym odpowiednie mechanizmy i narzędzia regulacji. Najważniejszym celem było zapewnienie – w ramach ograniczonych środków – poprawy dostępności, jakości, skuteczności oraz bezpieczeństwa skojarzonych świadczeń diagnostyczno-leczniczych, w pierwszej kolejności tych najbardziej skutecznych, o najlepszym stosunku kosztu do uzyskiwanego efektu. Przyjęto, że dobry, równy i sprawiedliwy dostęp do nich może być zapewniony nie tyle na drodze tworzenia nowych podmiotów, co w lepszej i bardziej efektywnej współpracy pomiędzy już istniejącymi ośrodkami onkologicznymi i hematologicznymi oraz innymi szpitalami, ambulatoryjną opieką specjalistyczną (AOS) i podstawową opieką zdrowotną (POZ) – w tym na zasadach partnerstwa publiczno-prywatnego – dla których czynnikiem pozycjonującym nie będzie organ tworzący czy struktura www.ptok.pl właścicielska, a jedynie faktycznie posiadany potencjał wykonawczy mierzony poziomem referencyjności, certyfikatami kompetencji, wystandaryzowanymi procedurami diagnostyczno-leczniczymi, zespołami wielodyscyplinarnymi (MDT, multidisciplinary team) opracowującymi indywidualne plany leczenia dokumentowane w karcie diagnostyki i leczenia onkologicznego (KDLO) oraz wewnętrznymi i zewnętrznymi systemami monitorowania jakości udzielanych świadczeń [1, 2]. Ponadto, przyjęto, że sprawdzony w krajach rozwiniętych model systemu opieki onkologicznej na podstawie sieci wielospecjalistycznych centrów onkologii skupionych wokół jednostki koordynującej – Narodowego Instytutu Onkologii i Hematologii (NIOH) i Krajowej Rady ds. Onkologii i Hematologii (KROH) – powinien stanowić wzór dla utworzenia podobnego systemu w Polsce. Do zadań tej sieci – utworzonej na bazie instytutów oraz uniwersyteckich i regionalnych wielospecjalistycznych centrów onkologii (WCO) – należałoby m.in. koordynowanie konsultacyjnej sieci specjalistów w zakresie onkologii i hematologii, chirurgii i radioterapii onkologicznej, transplantologii i transfuzjologii, patomorfologii i psychoonkologii oraz diagnostyki radiologicznej i laboratoryjnej, co ułatwiałoby kompleksową diagnostykę i stosowanie optymalnego leczenia, a także ujednolicenie i przestrzeganie rekomendacji w tym zakresie. Oczekiwaną i realną konsekwencją tych działań miało być powiększenie dostępu chorych do wielospecjalistycznych świadczeń onkologicznych, skrócenie oczekiwania na leczenie i poprawa wskaźników wyleczalności nowotworów pozo- stających na jednym z ostatnich miejsc w krajach Unii Europejskiej [4–12]. Powyższe ustalenia były przedmiotem wielu środowiskowych dyskusji w ramach polemik prasowych, wywiadów, konferencji – często o bardzo burzliwym przebiegu – ale przede wszystkim spotkań grup roboczych, organizowanych z inicjatywy ministra zdrowia (pierwsza połowa 2012 r.), senackiej komisji zdrowia (11.12.2012 r.), dyrekcji i pracowników CO-I w Warszawie (05.02.2013 r. i 24.06.2013 r.), Krakowie (05.06.2013 r.) i Gliwicach (06.06.2013 r.) oraz rad naukowych IHT oraz CO-I (10.06.2013 r. i 12.06.2013 r.). Projekty zmian były także omawiane podczas spotkań organizowanych przez Polską Unię Onkologii („Onkologia i hematologia 2013 r. Aspekty prawne i systemowe”) w Warszawie (24.06.2013 r), Polskie Towarzystwo Onkologiczne (PTO) („Czas na Onkologię”) w Gdańsku (28.06.2013 r.) oraz Radę Dyrektorów Publicznych WCO (RDPWCO) w Bydgoszczy (23.07.2013 r.), Wrocławiu (12.09.2013 r.) i Warszawie (04.02.2014 r.) w trakcie konferencji Światowego Dnia Walki z Rakiem z udziałem kilkuset gości, specjalistów, przedstawicieli ministerstwa zdrowia, Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ), parlamentarzystów, dyrektorów i pracowników centrów onkologii z terenu całego kraju. Onkologiczny pakiet kolejkowy Na konferencji prasowej premiera rządu i ministra zdrowia w dniu 21 marca 2014 r. poinformowano opinię publiczną o postępie prac w ramach tzw. onkologicznego pakietu kolejkowego i planowanych zmianach systemowych w opiece Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne onkologicznej z początkiem 2015 roku. Obecny na konferencji prasowej ówczesny przewodniczący PTO poinformował także o toczących się pracach eksperckich nad strategią walki z rakiem w Polsce w latach 2015–2024 (tzw. Cancer Plan), których zakończenie zapowiedziano na koniec czerwca 2014 r. W dniu 22 lipca 2014 r. sejm uchwalił nowelizację ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na podstawie przyjętych wcześniej założeń i kilka poprawek poselskich do onkologicznego pakietu kolejkowego. Zmiany w ustawie poparł senat 24.07.2014 r., a prezydent podpisał ją 12 sierpnia 2014 r. Mimo zapowiedzi nie przedstawiono jak dotąd szerszej opinii publicznej ostatecznej wersji tzw. Cancer Planu, pojawił się za to postulat PTO zmierzający do całkowitego uwolnienia limitów finansowania onkologicznych świadczeń medycznych u chorych na nowotwory. Ogłoszone przez ministra zdrowia na konferencji prasowej 21 marca 2014 r. zmiany w organizacji i finansowaniu opieki onkologicznej w Polsce, w tym: kontrolowane zniesienie limitów w leczeniu onkologicznym, zagwarantowanie indywidualnej ścieżki leczenia uzgadnianej przez MDT, KDLO jako skierowania i przepustki do wcześniej zaplanowanej terapii, powołanie koordynatora leczenia dla każdego pacjenta, objęcia programem stałej opieki po zakończeniu leczenia oraz 9-tygodniowym czasie od rozpoznania nowotworu do rozpoczęcia terapii, a także zapowiedź powołania krajowej rady ds. onkologii i hematologii były konsekwencją omówionych wcześniej prac eksperckich prowadzonych w latach 2012–2014. Przepisy znowelizowanej ustawy zakładają kontrolowane zniesienie limitów w onkologii, ale tylko tam, gdzie dotrzymane będą terminy diagnostyki i leczenia oraz zapewniona będzie odpowiednia jakość. Wzmocniona ma być rola lekarzy POZ w kwestii „czujności onkologicznej”. Obecnie trwają prace nad rozporządzeniami ministra zdrowia i zarządzeniami prezesa NFZ do przedmiotowej ustawy, które szczegółowo opiszą odpowiednio sposoby realizacji i finansowania proponowanych zmian. Dlatego dziś warto jeszcze raz zwrócić uwagę na ich najważniejsze uwarunkowania, które powinny zostać uwzględnione w aktach wykonawczych do znowelizowanej ustawy. Należą do nich przepisy regulujące skoordynowanie ścieżki diagnostyczno-leczniczej pacjenta onkologicznego i standaryzację udzielanych świadczeń, w podmiotach leczniczych ich referencyjność, zakres kompetencji i monitorowanie jakości postępowania diagnostyczno-leczniczego, a na poziomie sieci onkologicznej funkcjonowanie instytucji koordynujących i nadzorujących jej działalność. Powszechne uwolnienie limitów w systemie opieki onkologicznej bez wymienionych ograniczeń i kontrolingu nie tylko nie usprawni funkcjonowania systemu ani nie przyczyni się do skrócenia kolejek chorych oczekujących na realizację świadczeń – ale w krótkim czasie doprowadzi do niekontrolowanego przepływu pieniędzy publicznych do świadczeniodawców realizujących najlepiej wyceniane procedury. Ponadto, istnieje realne ryzyko realizacji świadczeń w placówkach niespełniających wymagań, dla których jedynym celem będzie terminowe zabezpieczenie świadczeń opieki zdrowotnej kosztem ich jakości i bezpieczeństwa leczonych chorych. Skoordynowanie ścieżki diagnostyczno-leczniczej Podmiotem działań w reformowanym systemie opieki onkologicznej staje się osoba poddawana leczeniu i jej potrzeby zdrowotne, a istotą – uzyskanie maksymalnej skuteczności terapii przeciwnowotworowej przy zachowaniu maksimum bezpieczeństwa realizacji procedur potencjalnie zagrażających życiu pacjenta. Dla powodzenia terapii istotna jest sekwencja, rodzaj i zakres interwencji, w tym dotyczących rozpoznania nowotworu, oceny jego lokalizacji i stopnia zaawansowania, leczenia systemowego, chirurgicznego, radioterapeutycznego, wspomagającego, w tym również świadczeń profilaktycznych oraz świadczeń z zakresu hematologii, interny, kardiologii, mikrobiologii, medycyny paliatywnej i psychoonkologii, a nawet transplantologii i medycyny rekonstrukcyjnej. Przedstawiciele poszczególnych specjalności mogą mieć odmienne koncepcje postępowania, zatem konieczne jest osiągnięcie wspólnego stanowiska w celu zapewnienia wyboru najlepszej metody, uniknięcia wykonywania niepotrzebnych i wzajemnie wykluczających się procedur, w tym także usunięcie obaw i wątpliwości chorego. W tym celu konieczne staje się opracowywanie indywidualnego planu leczenia dla każdego chorego na nowotwór przez MDT. Zwykle zaleca się, aby w skład zespołu wchodzili przedstawiciele co najmniej trzech głównych specjalności lekarskich, w tym onkologii klinicznej oraz chirurgii i radioterapii onkologicznej; niekiedy konieczny jest współudział specjalistów z innych dziedzin medycyny, w tym zwłaszcza hematolog, patolog i psycholog. Zespoły powinny uwzględniać zdanie chorego dotyczące proponowanej metody leczenia oraz – tam gdzie to możliwe – zawierać przedstawienie alternatywnych metod. W praktyce należy dążyć do tego, aby wszyscy chorzy z nowo rozpoznanym nowotworem mieli zdefiniowane podstawowe etapy postępowania onkologicznego, w tym kompleksowy proces diagnostyczny, pozwalający na ustalenie typu nowotworu, jego lokalizacji i zaawansowania oraz kompleksowy, indywidualny plan leczenia uzgadniany z pacjentem, a także zasady rehabilitacji i obserwacji po jego zakończeniu, w tym w ramach AOS i POZ. Co istotne, ten wieloetapowy proces nie musi odbywać się „pod jednym dachem”, ale podmiot koordynujący powinien zapewnić jego kompleksowość. Celem takich działań byłoby ograniczenie niepewności i niepokoju ze strony pacjenta, wynikającego z braku znajomości reguł działania systemu, podziału kompetencji i ról w tym systemie, a także osiągnięcie najwyższej skuteczności podejmowanych działań, przy zachowaniu najwyższej efektywności wykorzystania zasobów w regionie. W przypadku nowotworów o rzadkim występowaniu należy dążyć do tego, aby leczenie było prowadzone wyłącznie w tych ośrodkach, które mają doświadczenie w ich diagnozowaniu i leczeniu. Skoncentrowanie działań na chorym w miejsce koncentracji na procedurze, a także udział pacjenta w całym procesie diagnostycznym, leczniczym i rehabilitacyjnym powinny stać się zasadniczym celem opieki onkologicznej. Docelowo zarówno indywidualny plan leczenia i program opieki po jego zakończeniu powinny mieć ujednoliconą w całym kraju formę w postaci KDLO, dostępnej dla wszystkich świadczeniodawców, chorego i pracowników ochrony zdrowia uczestniczących w kolejnych etapach procesu. Karta pacjenta onkologicznego powinna przede wszystkim zawierać ustalone rozpoznanie, wybór i kolejność metod terapeutycznych oraz miejsce i ustalone terminy ich realizacji – ma być przede wszystkim „przewodnikiem” dla chorego i personelu medycznego sprawującego opiekę nad chorym po indywidualnej ścieżce diagnostyczno-leczniczej, a nie przepustką do nielimitowanych badań dodatkowych (w zakresie ich rodzaju, ilości, terminów). Koncepcja wydawania KDLO jedynie na podstawie podejrzenia choroby nowotworowej wydaje się dyskusyjna – skróceniu czasu oczekiwania od podejrzenia do rozpoznania nowotworu służy już przepis o braku konieczności posiadania przez pacjenta skierowania do onkologa. Optymalnym byłoby wydawanie KDLO – bez znaczenia czy przez lekarzy POZ, AOS lub ośrodka onkologicznego o wyższym poziomie referencyjności – ale na podstawie udokumentowanego histopatologicznie rozpoznania nowotworu, z koniecznością jej uzupełnienia o indywidualny tok dalszego postępowania diagnostyczno-leczniczego zgodnego z wytycznymi MDT. Wielospecjalistyczna opinia MDT – w ramach jednego podmiotu lub sieci świadczeniodawców – powinna stanowić rozliczany produkt kontraktowy z NFZ, z wymogiem przeprowadzenia takiego konsylium dla pełnego rozliczenia poszczególnych elementów procesu leczniczego włącznie. Celowym wydaje się wprowadzenie nowych modeli płatności za zrealizowane świadczenia, m.in. płatność łączoną za cały etap diagnostyki lub leczenia składający się z pakietu świadczeń udzielanych przez różnych świadczeniodawców, którą w uzasadnionych przypadkach świadczeniodawca główny mógłby się dzielić z ewentualnymi podwykonawcami na podstawie umów cywilno-prawnych. Przykładem może być ryczałtowa refundacja kosztów wstępnej diagnostyki i oceny stopnia zaawansowania nowotworu nie po przeprowadzeniu tylko wybranych badań dodatkowych, ale na podstawie zintegrowanych raportów patologicznych i diagnostyki www.ptok.pl 9 10 Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne obrazowej, odpowiednio zgodne z wymogami klasyfikacji nowotworów Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) i klinicznych stopni zaawansowania według TNM (tumor, nodes, metastases) lub specyficznych dla danej grupy nowotworów. Ważnym elementem powinna też być płatność za koordynację, czyli za działania integrujące opiekę pomiędzy świadczeniodawcami. Przedmiotem takiej koordynacji byłoby planowanie i organizacja określonej sekwencji procedur medycznych prowadzących do założonego celu diagnostycznego lub terapeutycznego w ramach jednej lub wielu placówek ochrony zdrowia. Po uzyskaniu wyleczenia lub w przypadku opieki terminalnej pacjenci powinni być stopniowo przekazywani z AOS do POZ za dodatkową refundacją lub podwyższeniem średniej stawki kapitacyjnej. Nowe modele płatności mogłyby także uwzględniać zróżnicowaną wycenę świadczeń onkologicznych realizowanych w podmiotach leczniczych o różnym poziomie referencyjności. Alternatywną metodą – zastosowaną niezależnie lub w połączeniu – byłoby uwolnienie limitów dla ośrodków zapewniających kompleksowe świadczenia diagnostyczne i lecznicze dla wybranych typów nowotworów. Zaletą przedstawionych propozycji jest to, że do ich realizacji nie są wymagane dodatkowe instytucje, natomiast w pełni zostanie wykorzystana obecnie istniejąca sieć onkologiczna i POZ. To również sprawia, że do realizacji nowych zadań nie są wymagane istotne inwestycje lub/i nakłady finansowe, których relatywne zwiększenie może wynikać z optymalizacji kosztów diagnostyki i leczenia, w tym poprzez zniesienie powszechnego dziś dublowania badań diagnostycznych i chaotycznego przekierowywania chorych na różne etapy leczenia onkologicznego, a także poprzez zastąpienie w wielu przypadkach leczenia szpitalnego opieką ambulatoryjną, dzienną i domową. Standaryzacja świadczeń diagnostyczno-leczniczych Obecnie postępowanie medyczne u chorych na nowotwory w Polsce opiera się wyłącznie na zaleceniach lub wytycznych towarzystw naukowych. Praktyka kliniczna dopuszcza dowolność postępowania diagnostycznego i leczniczego, w tym różnice takiego postępowania w przypadku identycznych problemów zdrowotnych. Należą do nich także działania niezgodne ze sztuką medyczną poprzez nieprawidłowe kwalifikowanie chorych do określonej metody leczniczej lub w niewłaściwej sekwencji leczenia skojarzonego lub/i realizację świadczeń medycznych przez niewystarczającą liczbę odpowiednio wyszkolonej kadry, często przy udziale nieodpowiedniej infrastruktury oraz sprzętu i aparatury medycznej; NFZ finansuje wszystkie świadczenia, w tym zbędne lub niewłaściwie zrealizowane. Powyższe przesłanki wskazują na konieczność standaryzacji świadczeń realizowanych ze środków publicznych. Miałyby one za zadanie wspar- www.ptok.pl cie lekarzy w osiąganiu najwyższej skuteczności diagnostyczno-terapeutycznej w określonych typach i stopniach zaawansowania nowotworów, a narodowemu płatnikowi pozwoliłyby na zachowanie wysokiej efektywności ekonomicznej. Lekarz powinien mieć prawo i możliwość odstąpienia od zaleceń i algorytmów, powinien jednak w każdym przypadku uzasadnić powody takiego postępowania. Taka presja pozwala na upowszechnienie optymalnego postępowania w określonych sytuacjach klinicznych oraz umożliwi wprowadzenie jednolitych zasad finansowania i egzekucji określonej pragmatyki diagnostyczno-leczniczej dla wszystkich świadczeniodawców, bez względu na stopień referencyjności, organ tworzący czy właścicielski podmiotu leczniczego. Komunikat ministra zdrowia wydaje się właściwym rozwiązaniem prawno-legislacyjnym dla publikacji wytycznych – algorytmów definiujących zestaw wymaganych badań diagnostycznych oraz rodzaje i sekwencje metod terapeutycznych oraz maksymalny czas ich realizacji dla określonych typów nowotworów – albowiem łatwiej wprowadzić zmiany w jego treści niż w przypadku rozporządzenia, a jednocześnie jest on czymś więcej niż tylko zaleceniem towarzystwa naukowego. Podstawą tworzenia algorytmów i komunikatu ministra zdrowia powinny być okresowo aktualizowane zalecenia diagnostyczno-lecznicze przygotowywane przez odpowiednie towarzystwa naukowe, z uwzględnieniem jawności ich finansowania, oceny potencjalnego konfliktu interesu autorów, wielodyscyplinarnego składu zespołu redakcyjnego, sformalizowanego i systematycznego przeglądu publikowanych dowodów naukowych i siły ich rekomendacji oraz zewnętrznego recenzowania i przestrzegania określonego terminarza aktualizacji [13, 14]. Instytucją odpowiedzialną za koordynowanie prac nad terminową aktualizacją zaleceń i tworzonych na ich podstawie algorytmów diagnostyczno-leczniczych powinien być NIOH; przed publikacją algorytmy powinny być oceniane, opiniowane i rekomendowane ministrowi zdrowia przez KROH [1]. W tym kontekście należy przypomnieć, że w uwagach końcowych i wnioskach z kontroli realizacji wybranych zadań Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych (NPZCHN) w latach 2006-2008 (I półrocze) z października 2009 roku (KPZ-41011/2008; Nr ewid. 147/2009/P/08/098/KPZ), Najwyższa Izba Kontroli (NIK) ponowiła swój wniosek z 2004 roku o wydanie przez ministra zdrowia rozporządzenia w sprawie sposobu ustalania minimalnych norm zatrudnienia w zakładach opieki zdrowotnej oraz rozważenie określenia w drodze rozporządzenia standardów postępowania i procedur medycznych wykonywanych w zakładach opieki zdrowotnej, w celu zapewnienia właściwego poziomu i jakości świadczeń zdrowotnych. Postulat ten NIK powtórzyła w odniesieniu do metod stosowanych w radioterapii onkologicznej w raporcie nt. realizacji zadań NPZCHN w latach 2009-2013 (KZD-410103/2013; Nr ewid. 16/2014/P/13/130/KZD) z czerwca 2014 r. Zwrócono w nim m.in. uwagę na to, że przedmiotowy wykaz wzorcowych procedur radiologicznych dla uzasadnionych ekspozycji medycznych uznanych za standardowe przygotować miały powołane przez ministra komisje nie później niż do 31 grudnia 2014 r. Referencyjność i zakres kompetencji podmiotów leczniczych Przez poziom referencyjności, która powinna obejmować wszystkie podmioty lecznicze ubiegające się o kontrakt onkologiczny ze środków publicznych, rozumie się potencjał wykonawczy świadczeniodawcy, uwzględniający w szczególności liczbę i kwalifikację personelu medycznego, wyposażenie w sprzęt i aparaturę medyczną oraz możliwości diagnostyczno-terapeutyczne w określonej dziedzinie, zapewniające łącznie jakość i bezpieczeństwo udzielanych świadczeń. Z praktycznego punktu widzenia i rzeczywistych potrzeb, a także ze względów historycznych optymalnym wydaje się jej trzystopniowy podział na: I stopnia, czyli podmioty lecznicze realizujące świadczenia onkologiczne wyłącznie w AOS; II stopnia, czyli podmioty lecznicze realizujące świadczenia onkologiczne w AOS oraz w trybie wyłącznie jednodniowym z zakresu chemioterapii i/lub chirurgii onkologicznej i/lub radioterapii; III stopnia, czyli podmioty lecznicze realizujące wszystkie procedury diagnostyczne i lecznicze dla wszystkich typów nowotworów i stopni ich zaawansowania. W obrębie danego poziomu referencyjności należy także określić zakres kompetencji podmiotu leczniczego do rozpoznawania i leczenia określonych typów nowotworów, z podaniem minimalnej liczby świadczeń do wykonania w danym okresie rozliczeniowym, aby mogły być finansowane ze środków publicznych NFZ [2]. Referencyjność i zakres kompetencji podmiotów leczniczych nie może być uznaniowa a jakość realizowanych w nich świadczeń deklarowana, ale obie powinny być certyfikowane i okresowo audytowane. Ze względu na istotne znaczenie i konsekwencje takiego audytu sposób jego przeprowadzania powinien posiadać rangę rozporządzenia ministra zdrowia [2]. Na ten fakt konsekwentnie zwracała uwagę także NIK w swoich raportach z 2009 r. i 2014 r. nt. realizacji zadań NPZCHN, zarzucając ministrowi zdrowia, że nie zapewnił właściwej kontroli świadczeń medycznych, do czego zobowiązywał art. 4 pkt 5 ustawy z dnia 1 lipca 2005 r. o ustanowieniu programu wieloletniego NPZCHN. Zgodnie z tą ustawą oraz art. 33g ust. 14 ustawy prawo atomowe komisje do spraw procedur i audytów klinicznych zewnętrznych zobowiązane były do przeprowadzania nie rzadziej, niż co 4 lata audytu klinicznego zewnętrznego obejmującego przegląd poprawności stosowanych procedur w zakresie udzielanych świadczeń Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne oraz kwalifikacji personelu, szkoleń z ochrony radiologicznej pacjenta, wyposażenia w aparaturę, warunków lokalowych i system zarządzania jakości. W raporcie NIK z czerwca 2014 r. podkreślono, że komisje do spraw procedur i audytów klinicznych w zakresie radioterapii onkologicznej, medycyny nuklearnej oraz radiologii (diagnostyki obrazowej i radiologii zabiegowej), nie realizowały tego obowiązku od 1 maja 2004 r. W tych samych raportach zwracano także uwagę na to, że decyzje o rozmieszczeniu ośrodków diagnostyki radiologicznej (PET-CT) w Polsce nie były podjęte na podstawie analizy potrzeb i kosztów ich budowy, sytuacji epidemiologicznej i demograficznej oraz wiedzy o możliwościach finansowania tych badań przez NFZ, co NIK oceniła jako działanie nierzetelne. Dlatego celowym wydaje się, aby powstawanie nowych podmiotów leczniczych i/lub wnioskowanie o audyt poziomu referencyjności i/lub zakresu kompetencji były uzgodnioną inicjatywą lokalnych władz samorządowych i organu tworzącego dany podmiot leczniczy, z uwzględnieniem wcześniejszego uzyskania promesy pokrycia finansowego nowego zakresu świadczeń medycznych przez wojewódzki oddział NFZ i pozytywnej opinii KROH. Monitorowanie jakości postępowania diagnostyczno-leczniczego Wdrożenie w życie jednolitych zasad postępowania diagnostyczno-leczniczego oraz certyfikacji referencyjności i zakresów kompetencji powinno stać się podstawą opracowania wskaźników monitorowania jakości tego postępowania w podmiotach leczniczych realizujących świadczenia onkologiczne ze środków publicznych. Parametrami podlegającymi ocenie byłyby przede wszystkim wskaźniki struktury danego podmiotu, w tym posiadane warunki lokalowe, sprzętowe, aparaturowe, kadry specjalistyczne, organizacyjne warunki pracy itp. Ich koniecznym uzupełnieniem powinny być wskaźniki jakości procesu, definiowane przez obowiązujące procedury składające się na proces diagnostyczny i leczniczy. Wraz ze wskaźnikami jakości wyniku, czyli parametrami odnoszącymi się do skutków tych procesów (uzyskiwany efekt zdrowotny i działania niepożądane) – wszystkie należy uznać za niezbędny punkt wyjścia w dążeniu do stałego i obiektywnego monitorowania jakości postępowania diagnostyczno-leczniczego służącemu utrzymaniu odpowiedniego poziomu referencyjności i zakresu kompetencji. Ponadto koniecznym wydaje się utworzenie krajowego rejestru częstości stosowania różnych metod diagnostyczno-terapeutycznych i ich skuteczności (przeżycia całkowite, wyleczenie, powikłania) wraz z oceną dostępności do wymienionych w poszczególnych województwach i regionach w kraju. Utworzenie takiego rejestru można przeprowadzić na podstawie zasobów informatycznych już istniejącego Krajowego Rejestru Nowotworów i rejestry wojewódzkie. Dane z takiego rejestru byłyby m.in. niezbędne do tworzenia obiektywnych map zapotrzebowania zdrowotnego na świadczenia onkologiczne. Stanowiłyby także podstawę do określenia mierników dla badanych zadań, a także wskaźników docelowych, istotnych dla oceny stopnia realizacji ustawowych celów obecnego i przyszłego NPZCHN. Wniosek taki, mający w swym założeniu udoskonalenie metodologii realizacji programu, pojawił się w wystąpieniu pokontrolnym NIK skierowanym do ministra zdrowia w 2014 r. Narodowe Programy Walki z Rakiem Po odzyskaniu przez Polskę niepodległości, podczas I Wszechpolskiego Zjazdu w Sprawie Walki z Rakiem w Warszawie (14.12.1924 r.), ogłoszono Pierwszy Narodowy Program Walki z Rakiem, z 3 zasadniczymi zadaniami do realizacji: 1) rozwój badań klinicznych i epidemiologicznych; 2) oświata zdrowotna; 3) tworzenie placówek dla chorych na nowotwory, w tym Instytutu Radowego w Warszawie. Ogłaszając go, Prezes Polskiego Komitetu do Zwalczania Raka Henryk Barylski powiedział: „dzień dzisiejszy w dziejach walki z rakiem na Ziemiach Polskich stanowi rozpoczęcie nowej ery; nareszcie poszczególne poczynania zostaną ujęte w celową i uplanowaną całość [...] i dadzą społeczeństwu zespoloną organizację leczniczą...”. W 1932 r. otwarto dla pacjentów Instytut Radowy dzięki niezłomnym staraniom Marii Skłodowskiej-Curie i ofiarności społeczeństwa polskiego i Polonii amerykańskiej. Po odbudowie Instytutu ze zniszczeń wojennych rozpoczęto w 1952 roku prace nad Drugim Narodowym Programem Zwalczania Nowotworów, uwzględniającym dwie główne grupy zadań, tj.: 1) stworzenie sieci onkologicznej w całym kraju oraz 2) rozwój badań naukowych w zakresie statystyki epidemiologicznej i modeli organizacyjnych opieki onkologicznej. Jednym z ważniejszych punktów Programu było rozpoczęcie zbierania materiałów o zachorowaniach i zgonach na nowotwory oraz badań epidemiologicznych jako podstawy nowoczesnej organizacji walki z rakiem. W celu stałego uzyskiwania tych danych doprowadzono do obowiązkowego zgłaszania zachorowań na nowotwory do Centralnego Rejestru Nowotworów w Instytucie Onkologii, który powstał z przekształcenia Instytutu Radowego w Warszawie oraz dołączenia do jego struktur w 1950 r. Państwowego Instytutu Przeciwrakowego w Gliwicach oraz w 1951 r. oddziału krakowskiego. Ówczesny Dyrektor Instytutu Onkologii – dr Franciszek Łukaszczyk podkreślał, że w Programie „głównie chodziło o to, żeby w tym ogólnym entuzjazmie pracy działania nie poszły w kierunku niepożądanym, żeby nie tworzono rzeczy efektownych, ale w istocie niecelowych, żeby od razu tworzono rzeczy oparte na solidnych podstawach”. W istocie, do połowy lat 70. utworzone zostały podstawowe ogniwa sieci onkologicznej w Polsce. Kraj podzielono na 11 regionów; jeden ośrodek regionalny obsługiwał 3−3,5 milionową populację mieszkającą w odległości nie większej niż 100 km. Ośrodki zlokalizowano w miejscowościach posiadających akademie medyczne, co zapewniało współprace specjalistów różnych dziedzin, w ramach nauczania, rozpoznawania i leczenia nowotworów oraz statystyki medycznej. W 1974 r. prezydium rządu podjęło uchwałę w sprawie kompleksowego programu zwalczania chorób nowotworowych w latach 1976−1990 − Trzeciego Narodowego Programu Walki z Rakiem (Program Rządowy PR-6): „Zwalczanie Chorób Nowotworowych w Polsce”. Głównym celem było osiągnięcie wzrostu poziomu 5-letniej przeżywalności z 25% w momencie wdrożenia Programu do 50% po 1990 r. Celami szczegółowymi były: poprawa metod diagnostycznych i leczniczych, wdrożenie optymalnych metod i modeli do praktycznej działalności służby zdrowia, stworzenie systemu organizacyjnego walki z rakiem i wyposażenie go w nowoczesną aparaturę diagnostyczną i leczniczą, a także osiągnięcie wskaźników posiadania 6000 łóżek onkologicznych, 80 urządzeń megawoltowych i 600 onkologów. Pełnoprofilowy (komprehensywny) ośrodek onkologiczny uznano za optymalny w walce z rakiem, a budowę wiodącego takiego ośrodka w postaci Centrum Onkologii na Ursynowie − za najważniejszą inwestycję Programu. Koordynację Programu powierzono Instytutowi Onkologii; ówczesny dyrektor Instytut Onkologii – profesor Tadeusz Koszarowski – uważał pełnoprofilowy ośrodek onkologiczny za „podstawową jednostką prowadzącą działania naukowe, profilaktyczne, diagnostyczne i lecznicze oraz organizacyjne na określonym terenie”. Podstawą koncepcji pełnoprofiolowego ośrodka onkologicznego było skupienie w jednej placówce wysokiej klasy specjalistów i specjalistycznego sprzętu, dysponującej oddziałami patologii, radioterapii, chirurgii i chemioterapii oraz przychodnią i działem statystycznym. W publikacji w czasopiśmie Nowotwory na temat realizacji Programu na półmetku jego funkcjonowania profesor Koszarowski podkreślał, że „dotychczasowe doświadczenia wskazują, że nawet w niezbyt bogatym kraju, całkowicie pozbawionym bazy technicznej po zniszczeniach wojennych, można zorganizować na wskroś nowoczesny system zwalczania raka, pod warunkiem, że istnieje wyraźny i konkretny program o zasięgu narodowym i jest on realizowany przez oddany sprawie zespół ludzi” [3]. Pisząc te słowa nie mógł przewidzieć głębokiego kryzysu gospodarczego lat 80., a następnie przemian politycznych, społecznych i gospodarczych lat 90., które doprowadziły w wielu obszarach do całkowitego zahamowania rozwoju onkologii polskiej, w tym także uczyniły niemożliwym osiągnięcie celu głównego trzeciego Programu Walki z Rakiem, jakim było zwiększenie 5-let- www.ptok.pl 11 12 Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne niej przeżywalności u chorych na nowotwory do 50% po 1990 r. Został on osiągnięty przez większość krajów Unii Europejskiej, a w Polsce zatrzymał się na poziomie około 40−42% i dziś zajmujemy pod tym względem przedostatnie miejsce w Europie. Szybki wzrost zachorowań na nowotwory w naszym kraju oraz niezadowalające wyniki leczenia, wymagające podjęcia skoordynowanych działań o charakterze ogólnokrajowym, spowodowały, że sejm uchwalił ustawę z dnia 1 lipca 2005 r. o ustanowieniu programu wieloletniego „Narodowy program zwalczania chorób nowotworowych” (NPZCHN), który de facto stał się czwartym z kolei Narodowym Programem Walki z Rakiem w Polsce. Doświadczenia innych krajów, w tym USA i krajów Europy Zachodniej wskazywały, że skuteczność działań w tym zakresie można osiągnąć, zapewniając im odpowiednie gwarancje prawne oraz stabilne i wieloletnie źródło finansowania. Ustawą określono zatem zakres zadań podejmowanych na rzecz zwalczania chorób nowotworowych, źródła finansowania, sposób realizacji oraz monitorowania ich skuteczności. Uchwalenie ustawy stworzyło gwarancję stabilnego finansowania NPZCHN z budżetu państwa w latach 2006−2015, na poziomie nie niższym niż 250 mln zł rocznie. Głównymi celami NPZCHN są: 1) zahamowanie wzrostu zachorowań na nowotwory; 2) osiągnięcie średnich europejskich wskaźników w zakresie wczesnego wykrywania nowotworów i skuteczności leczenia; 3) stworzenie warunków do wykorzystania w praktyce onkologicznej postępu wiedzy o przyczynach i mechanizmach rozwoju nowotworów złośliwych; 4) utworzenie systemu ciągłego monitorowania skuteczności zwalczania nowotworów w skali kraju i poszczególnych jego regionach. Podejmowane w ramach NPZCHN działania, w myśl art. 3 ustawy, dotyczą m.in.: 1) rozwoju profilaktyki pierwotnej nowotworów złośliwych; 2) wdrożenia populacyjnych programów wczesnego wykrywania raka piersi, szyjki macicy, jelita grubego; 3) uzupełnienia oraz wymiany wyeksploatowanych urządzeń do radioterapii i diagnostyki nowotworów; 4) rozwoju i upowszechnienia nauczania onkologii w kształceniu przeddyplomowym i podyplomowym lekarzy, lekarzy dentystów, pielęgniarek, położnych i przedstawicieli innych zawodów medycznych; 5) poprawy działania systemu zbierania danych o stopniu zaawansowania nowotworów; 6) upowszechniania wiedzy w społeczeństwie na temat profilaktyki, wczesnego rozpoznawania i leczenia nowotworów. Jako organ opiniodawczo-doradczy ministra zdrowia utworzono Radę do Spraw Zwalczania Chorób Nowotworowych, do zadań której, zgodnie z art. 6 ust. 4 ww. ustawy, należy m.in. opiniowanie: 1) wysokości środków finansowych przeznaczonych na realizację Programu; 2) projektu harmonogramu i sprawozdania z realizacji Programu; 3) działań podejmowanych www.ptok.pl przez realizatorów Programu; 4) dokumentacji dotyczącej wymagań związanych z konkursami ofert oraz 5) opracowanie zakresu działań niezbędnych do realizacji Programu wraz z coroczną analizą realizacji Programu. Pracami kieruje przewodniczący Rady, który m.in. zwołuje posiedzenia Rady nie rzadziej niż raz na kwartał; ustala propozycje porządku obrad oraz informuje ministra zdrowia o bieżącej działalności Rady. Realizatorami działań wynikających z NPZCHN, finansowanych z budżetu państwa (art. 8 ust. 1), mogą być wszystkie podmioty prawa funkcjonujące w systemie ochrony zdrowia; ich wyboru dokonuje się w trybie konkursu ofert przeprowadzonego przez ministra zdrowia (art. 8 ust. 2 ustawy). Niestety, już w 2009 r. NIK negatywnie oceniła realizację NPZCHN w latach 2006−2008 z uwagi na stwierdzone nieprawidłowości, które dotyczyły m.in.: nierzetelnego opracowania projektu ustawy o ustanowieniu NPZCHN, nierozeznania stanu potencjału kadrowego i technicznego świadczeniodawców przed uruchomieniem Programu, niezapewnienia bezstronnego działania komisji konkursowych wyłaniających realizatorów Programu, opóźnień w zawieraniu umów o realizację zadań Programu, zaniechań w wydawaniu aktów wykonawczych do ustaw istotnych dla realizacji Programu, niezapewnienia odpowiedniej kontroli jakości świadczeń w ramach Programu, nieprawidłowości organizacyjnych w koordynacji działań podległych służb. Negatywnie oceniono także zawieranie umów ze świadczeniodawcami niespełniającymi warunków w zakresie kwalifikacji kadry i wyposażenia w sprzęt i aparaturę medyczną, niedostosowanie planowanych środków finansowych na programy profilaktyczne do realnych możliwości świadczeniodawców, niezapewnienie kompatybilności programów informatycznych gromadzących informacje o świadczeniach profilaktycznych, udzielanych w ramach POZ, AOS i lecznictwa szpitalnego. Negatywnie oceniono także działania większości świadczeniodawców realizujących Program; nieprawidłowości dotyczyły m.in. przedstawiania w ofertach nieprawdziwych informacji o kwalifikacjach kadry i posiadanej aparaturze medycznej i nierealizowania świadczeń w ramach zawartych umów. Praktycznie pozytywnie oceniono jedynie działania w zakresie wykorzystania środków na realizację programu profilaktyki raka jelita grubego oraz utworzenie w Polsce systemu radioterapii onkologicznej poprzez doposażenie i modernizację zakładów radioterapii. W uwagach końcowych i wnioskach etapowej kontroli NPZCHN, NIK zobowiązał w 2009 r. ministra zdrowia do „zweryfikowania działań administracyjno-logistycznych NPZCHN, gdyż ich dotychczasowe rozwiązania okazały się kosztowne, mało efektywne, przynoszące korzyści finansowe głównie ich organizatorom”. Niestety, po kolejnych 5 latach działania NPZCHN, NIK negatywnie oceniła skutecz- ność jego realizacji także w latach 2009–2013. W raporcie podkreślono, że nie zostały osiągnięte cele Programu określone ustawą o ustanowieniu NPZCHN. Wartości wskaźników wczesnego wykrywania nowotworów i skuteczności leczenia nadal znacznie odbiegają od średnich europejskich. Nie zapewniono warunków dla skutecznego osiągnięcia założonych celów; minister zdrowia nie dysponował wystarczającymi informacjami o działaniach podejmowanych przez różne podmioty zajmujące się profilaktyką i leczeniem nowotworów, a także nie stworzył efektywnego systemu współpracy i wymiany danych pomiędzy nimi. Minister zdrowia m.in. nie wyegzekwował od konsultantów krajowych w dziedzinach związanych z diagnostyką i leczeniem onkologicznym sporządzania opinii o zasobach i potrzebach kadrowych, nie został również zrealizowany wniosek pokontrolny NIK dotyczący przeszkolenia lekarzy POZ. W działaniach wpływających na niską skuteczność osiągnięcia celów Programu, wskazano przede wszystkim nieokreślenie wskaźników docelowych, istotnych dla oceny efektów realizacji zadań. W zaleceniach NIK podkreślono, że NPZCHN ma charakter interwencyjny, wspierający działania w zakresie onkologii. Jednak zarówno sam Program, jak i rozwiązania organizacyjne przyjęte w leczeniu onkologicznym, powinny „tworzyć spójny system, zapewniający pacjentowi odpowiednią informację, szybkie podjęcie leczenia i sprawne skoordynowanie poszczególnych jego etapów”. Zagwarantowanie badań diagnostycznych nie zapewnia jeszcze szybkiego dostępu do terapii, co jest kluczowe dla skuteczności leczenia. W związku z powyższym, NIK ponowiła wniosek „o zweryfikowanie przez ministra zdrowia działań administracyjno-logistycznych podejmowanych w ramach NPZCHN poprzez wprowadzenie nowych metod i form organizacyjnych, które pozwoliłyby zwiększyć udział społeczeństwa w badaniach przesiewowych oraz umożliwić szybki dostęp do leczenia. Podjęcie działań w tym zakresie jest szczególnie istotne, w związku ze zbliżającym się terminem zakończenia realizacji Programu i ewentualną jego kontynuacją w przyszłości w nowej formule organizacyjnej”. Strategia walki z rakiem w Polsce 2015–2024 (tzw. Cancer Plan) W trakcie posiedzenia senackiej komisji zdrowia w dniu 11.12.2012 r. ówczesny przewodniczący PTO zgłosił potrzebę – wzorem innych krajów – rozpoczęcia prac nad ogólnonarodową strategią walki z rakiem w Polsce (tzw. Cancer Plan), wychodząc z założenia, że NPZCHN ma jedynie charakter interwencyjny i nieznane są założenia jego kontynuacji po 2015 r. Nowa strategia obejmująca lata 2015–2024 miała obejmować kilka obszarów, w tym: 1) organizację i zarządzanie systemem opieki onkologicznej; 2) badania naukowe w onkologii; 3) profilaktykę chorób nowotworowych; 4) diagnostykę Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne i leczenie oraz 5) jakość życia chorych na nowotwory. W zamyśle Autorów strategii, realizacja tych celów szczegółowych miałaby doprowadzić do osiągnięcia celu nadrzędnego, za jaki przyjęto „poprawę populacyjnych wskaźników zachorowalności i umieralności związanej z chorobami nowotworowymi w Polsce oraz jakości życia chorych na nowotwory”. Co ciekawe, cele główne i szczegółowe praktycznie nie różniły się od tych, które przewidywał NPZCHN (p. wyżej). Nad wypracowaniem strategii pracowało kilkudziesięciu ekspertów z różnych ośrodków onkologicznych w kraju; całość prac koordynował ówczesny przewodniczący PTO przy udziale firmy konsultingowej PwC i zaangażowaniu środków finansowych interesariuszy zewnętrznych. Pomimo zgłaszanych postulatów, wypracowane tezy i szczegóły rozwiązań wersji roboczej nie zostały skierowane przed publikacją do wcześniejszych konsultacji wewnętrznych towarzystwom naukowym, konsultantom krajowym, ani wojewódzkim. Wersję roboczą strategii opublikowano na stronie internetowej (www.walkazrakiem.pl) 10 kwietnia 2014 r., która była następnie otwarta na konsultacje społeczne do 25 maja 2014 r. Uwagi i propozycje poprawek do projektu strategii zgłosili m.in. przewodniczący Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej (PTCHO), Polskiego Towarzystwa Radioterapii Onkologicznej (PTRO), Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (PTOK) oraz dyrekcja i niektórzy pracownicy CO-I oraz IHT. Częściowo zostały one uwzględnione w zmodyfikowanej wersji strategii (z 10.06.2014 r.) obecnej na www.walkazrakiem. pl, nie wiadomo jednak czy jest to ostateczna, czy tylko kolejna wersja robocza dokumentu. W krytycznych uwagach do strategii w wersji opublikowanej do konsultacji społecznych, przewodniczący towarzystw naukowych i eksperci CO-I oraz IHT podkreślili, że dokument nie zawierał syntetycznego określenia punktu wyjścia, tzn. opisu zasadniczych elementów obecnej niezadowalającej sytuacji w onkologii polskiej ani nie wskazał przyczyn tego stanu rzeczy. Tym samym strategia nie mogła przedstawić spójnej koncepcji systemowego działania naprawczego, polegającego na formułowaniu długookresowych celów, wyborze zasobów i środków niezbędnych do realizacji tych celów oraz sposobów postępowania zapewniających optymalne ich rozmieszczenie i wykorzystanie. Informacje te nie są również zawarte w wersji strategii z dnia 10.06.2014 r. Należy przypomnieć, że NIK określiła w swoim krytycznym raporcie dotyczącym NPZCHN za działanie nierzetelne rozmieszczenie ośrodków diagnostyki onkologicznej w Polsce bez analizy potrzeb i kosztów ich budowy, sytuacji epidemiologicznej i demograficznej oraz wiedzy o możliwościach finansowania świadczeń przez NFZ. Z tym samym problemem mamy do czynienia w projekcie tzw. Cancer Planu. W szczególności projekt nie przedstawia definicji podstawowych pojęć będących podmiotem i przedmiotem działań, w tym pacjenta onkologicznego i nowotworu, ani żadnych wskaźników (zachorowalności, umieralności, wyleczalności, inne), według których powinien być oceniany. Z nieznanych powodów pominięto specyfikę rozwiązań organizacyjnych dla diagnostyki i leczenia nowotworów hematologicznych (układu krwiotwórczego i chłonnego), które zajmują piąte miejsce na liście najczęstszych zachorowań na nowotwory i należą do najbardziej agresywnie przebiegających chorób. Chociaż projekt zakładał stworzenie modelu opieki zdrowotnej, to zamiast tego proponuje jedynie zmiany w systemie wybranych usług medycznych, takich jak unity narządowe (np. breast i colon cancer unit), szybka diagnostyka onkologiczna czy lokalne punkty informacji onkologicznej. Projekt pomija dotychczasowy dorobek organizacyjny POZ, AOS, wielospecjalistycznych regionalnych, akademickich i instytutowych centrów onkologicznych, które posiadają szeroki zakres świadczonych usług, rozbudowany system punktów informacyjnych oraz szeroki zasób danych o usługodawcach w regionach; niewykorzystanie istniejących zasobów w tym zakresie należy ocenić jako błąd. Ponadto duże wątpliwości budzi wskazanie w projekcie kluczowych dat dla realizacji poszczególnych zadań oraz zasad weryfikacji oraz egzekwowania postępów w ich realizacji. Ich analiza wskazuje, że są przypadkowe i nie mają powiązania przyczynowo-skutkowego z całością projektu. Tymczasem zdefiniowanie ram czasowych dla realizacji poszczególnych etapów i zasady skoordynowanej ich realizacji powinny stanowić jeden z kluczowych elementów każdej strategii; dzięki temu możliwa byłaby m.in. etapowa weryfikacja postępów jej realizacji. Dla przykładu, brak mierników dla badanych zadań, a także wskaźników docelowych, istotnych dla oceny stopnia realizacji celów programu były głównym powodem według NIK niskiej skuteczności realizacji przez ministra zdrowia NPZCHN. Istotnym elementem strukturalnym projektu strategii tzw. Cancer Planu, który wyróżnia się, jako element nowy, jest utworzenie „instytucji koordynującej i monitorującej najważniejsze aspekty walki z rakiem”, nazwanej w wersji roboczej Krajowym Centrum Walki z Rakiem (KCWR), chociaż w wersji z dnia 10 czerwca 2014 r. proponuje się „w pierwszym okresie powołanie specjalnej komórki organizacyjnej o randze departamentu w ministerstwie zdrowia”, która w przyszłości przekaże swe kompetencje „powołanej w tym celu instytucji”. Dokument stwierdza, że „istnieje potrzeba” utworzenia takiej instytucji, ale nie uzasadnia, z czego ona wynika, poza tym, że miałaby „analizować dane, koordynować i monitorować skuteczność wdrażania blisko 100 działań wytyczonych w strategii”. Wiadomo także, że miałaby „ustalać wszystkie kierunki rozwoju onkologii polskiej” i w tym celu potrzebuje „umocowania ustawowego oraz odrębnego finansowania”. Pomijając kolizję zadań takiej instytucji z ustawowymi zadaniami już istniejących podmiotów – Ministerstwa Zdrowia, NFZ, Agencji Oceny Technologii Medycznych (AOTM), Narodowego Centrum Badań i Rozwoju (NCBiR), Narodowego Centrum Nauki (NCN), Głównego Inspektoratu Ochrony danych Osobowych (GIODO), Centrum Systemów Informatycznych w Ochronie Zdrowia (CSIOZ), a nawet instytutów resortowych – trzeba zwrócić uwagę na zagrożenia związane z powołaniem do istnienia centralnej instytucji o tak silnym umocowaniu i szerokich uprawnieniach oraz bliżej nieokreślonej odpowiedzialności i kontroli jej działań z punktu widzenia interesu publicznego. Co więcej, instytucja ta ma być wyposażona w „najwyższy poziom autorytetu” i „odgrywać kluczową rolę w realizacji strategii”, podczas gdy źródła tego autorytetu sprowadzają się do „kolegialności i transparentności podejmowanych decyzji” oraz „reprezentacji różnych podmiotów i instytucji”, w tym „towarzystw naukowych, lekarzy i przedstawicieli innych zawodów medycznych z ośrodków onkologicznych, a także pacjentów i organizacji pozarządowych”. Oznacza to, że losy onkologii polskiej miałyby być przedmiotem głosowania w gronie o nieokreślonych kompetencjach lub/i działań dominujących grup interesariuszy. Postulat oddzielenia „instytucji koordynującej i monitorującej najważniejsze aspekty walki z rakiem” od „pełnienia funkcji świadczeniodawcy” – zapewne pomyślany, jako kryterium bezstronności tworzącego ją gremium – jest w praktyce utopijny, ponieważ trudno wyobrazić sobie wymienionych w jej składzie przedstawicieli towarzystw naukowych, ośrodków onkologicznych i środowisk lekarskich, którzy nie pełniliby jednocześnie funkcji świadczeniodawców w innych podmiotach. Postulat ten stoi w sprzeczności z zakazami konkurencji, naruszania tajemnicy przedsiębiorcy i może naruszać interesy niezależnych podmiotów zobowiązanych do wysłania takiego przedstawiciela. Projekt nie odróżnia pojęcia pracy w rozumieniu kodeksu pracy i pracy w rozumieniu współpracy na zasadach określonych w prawie cywilnym, bo tylko na takiej zasadzie współpracować mogą eksperci będący czyimś przedstawicielem. Skoro ekspert winien być przedstawicielem, to zasady pracy i współpracy z innym podmiotem niosą za sobą ryzyko utraty bezstronności, a nawet nepotyzmu i korupcji. Gdyby jednak tacy niezależni i wysoko kwalifikowani funkcjonariusze „instytucji koordynującej i monitorującej najważniejsze aspekty walki z rakiem” zostali powołani, to nie jest jasne, czy byłaby to zaleta, czy wada złożonego z nich gremium. Tworzenie regulacji i zaleceń w dziedzinie, którą ich twórcy się nie zajmują – w ramach działania instytucji wyposażonej w nadmierną władzę, niepewne kompetencje i niedostateczne ograniczenia – przynosi bowiem opłakane konsekwencje. Przykładem może być Narodowe Centrum Krwi (NCK), które miało za zadanie nadzorować najważniejsze aspek- www.ptok.pl 13 14 Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne ty krwiodawstwa i krwiolecznictwa w Polsce i chociaż zostało utworzone zaledwie kilka lat temu, obecnie Ministerstwo Zdrowia rozważa jego likwidację ze względu na brak odpowiednio kwalifikowanego personelu, a w konsekwencji niemożność właściwej realizacji powierzonych zadań. Ponadto, wdrożenie takiego systemu wymagałoby zmian prawodawstwa poprzez odejście od obecnej polityki urynkowienia i decentralizacji usług medycznych i powrót do centralnego sterowania, które należy uznać za czysto teoretyczne z uwagi na fakt rozproszenia praw właścicielskich i zarządczych do podmiotów działalności leczniczej w różnych sferach prawnych, w tym prywatnych, podmiotów, jakich właścicielami są samorządy terytorialne czy podmiotów, których organami założycielskimi i organami nadzoru są organy wojewódzkie i rządowe. Ponadto, z uwagi na to, że „najwyższy poziom autorytetu”, jak każdy inny rodzaj autorytetu, buduje się latami, to zapewnienie skuteczności instytucji koordynującej i monitorującej walkę z rakiem poprzez „najwyższy autorytet” nie może zostać przez nikogo zapewniona bo ta instytucja – o ile zostałaby powołana do życia – winna sama na autorytet zapracować. Reasumując, zważywszy na to, że projekt (Strategia Walki z Rakiem w Polsce 2015–2024) stanowi kompilację wielu opracowań naukowych i statystyczno-porównawczych i nie prezentuje żadnego systemu ani modelu zwalczania chorób nowotworowych, to brakuje podstaw, aby przyznać mu przymiot strategii, planu lub programu naprawczego zmierzającego do „poprawy populacyjnych wskaźników zachorowalności i umieralności związanej z chorobami nowotworowymi w Polsce oraz jakości życia chorych na nowotwory”. Tym samym strategia w zaproponowanej wersji nie mogła stać się – wbrew wcześniejszym zapowiedziom jej Autorów – „oficjalnym dokumentem rangi państwowej”. Może natomiast stanowić dobry punkt wyjścia do dalszych rozważań nad strategicznymi rozwiązaniami dla polskiej onkologii, pod warunkiem dostosowania proponowanych rozwiązań do porządku prawnego obowiązującego w kraju oraz jawności, transparentności i kolegialności prowadzonych prac w ramach środków publicznych przeznaczonych na ten cel. Narodowy Instytut Onkologii i Hematologii Trudno wskazać korzyść, jaka miałaby wynikać z marginalizacji instytutów rządowych dla realizacji strategicznych celów w wymiarze społecznym, która byłaby oczywistą konsekwencją utworzenia nowej instytucji krajowej o znaczeniu wiodącym w zwalczaniu nowotworów (KCWR, inna?). Nie chodzi w tym miejscu o apologię CO-I lub/i IHT, które bronią się same przez faktyczną rolę w kraju – liczbę leczonych chorych, złożoność stosowanych metod leczenia, posiadaną kadrę i infrastrukturę medyczną i nauko- www.ptok.pl wą, wreszcie wyniki wyrażające się przeżyciem znacząco lepszym niż w wielu innych ośrodkach, ale o wyważenie priorytetów i ocenę realnych szans rozwoju, w które należałoby inwestować ograniczone środki publiczne. Ze względu na posiadany depozyt wiedzy i umiejętności, zasoby ludzkie i instytucjonalne oraz dokonany wkład w powstanie i rozwój polskiej onkologii i hematologii, instytuty są podmiotami, które przede wszystkim powinny uzyskać status odpowiedni do roli, jaką odgrywały i odgrywają oraz do wyzwań, które zapowiada przyszłość [1, 3–5, 15, 16.]. Wyzwania te były przedmiotem dyskusji w ramach perspektywicznych planów rozwoju obu instytutów z udziałem przedstawicieli Ministerstwa Zdrowia, Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego oraz Komitetu Ewaluacji Jednostek Naukowych w trakcie procedur konkursowych na stanowiska dyrektora CO-I oraz IHT, odpowiednio w styczniu 2012 r. i w kwietniu 2013 r. Podkreślano w nich znaczenie nowelizacji ustawodawstwa przeprowadzoną w ostatnich latach, przede wszystkim ustawy o jednostkach badawczych z dnia 30 kwietnia 2010 r., która stała się instrumentem prawnym sprzyjającym konsolidacji sektora badawczego w państwowe instytuty badawcze (PIB) – jednostki o znaczącym potencjale kadrowym i aparaturowym, zdolne prowadzić interdyscyplinarne badania naukowe, a jednocześnie wypełniać ważne z punktu widzenia interesu społecznego zadania państwowe. Koordynowanie działań zmierzających do zapewnienia przez państwo właściwej opieki u chorych na nowotwory, w tym koordynowanie prac w zakresie aktualizacji wytycznych i algorytmów postępowania diagnostyczno-leczniczego, parametrów certyfikacji referencyjności i zakresów kompetencji, programów szkoleniowych w zakresie specjalistycznego kształcenia podyplomowego, inicjatyw w zakresie modyfikacji katalogu świadczeń gwarantowanych przez NFZ, projektów aktów prawnych w zakresie prewencji pierwotnej, prewencji wtórnej, diagnostyki i leczenia nowotworów, prowadzenie Krajowego Rejestru Nowotworów, raportów o częstości stosowania i skuteczności metod diagnostyczno-terapeutycznych wraz z oceną ich dostępności w poszczególnych regionach i województwach w kraju oraz nadzór merytoryczny nad publiczną służbą krwi przemawiają za połączeniem CO-I z IHT w instytut o statusie PIB. Projekt takiego przekształcenia CO-I w Warszawie i Oddziałów w Gliwicach i w Krakowie oraz IHT jest już w zaawansowanym stadium przygotowania, jego rozwinięte założenia są opublikowane w czasopismach Hematologia, Nowotwory i Onkologia w Praktyce Klinicznej [1, 2], a odpowiedni wniosek dyrekcji oraz pozytywne opinie rad naukowych tych instytutów z dnia 10 czerwca 2013 r. (IHT) i 12 czerwca 2013 r. (CO-I) zostały złożone w Ministerstwie Zdrowia (12.06.2013 r.). Prowadzone dotychczas prace nad procesem harmonizacji struktur i procedur organizacyjno-funkcjonalnych CO-I oraz IHT zostały zakończone. Potencjały ekonomiczne zbilansowano i sytuacja finansowa we wszystkich jednostkach obu instytutów jest dobra. Mając powyższe na względzie i kierując się ważnymi względami merytorycznymi, organizacyjnymi i finansowymi dla planowania i realizacji polityki państwa w zakresie onkologii i hematologii w powiązaniu z udzielaniem świadczeń zdrowotnych, prowadzeniem prac naukowo-badawczych i specjalistycznym kształceniem podyplomowym, proces łączenia i unifikacja obu instytutów w ramach PIB wydają się w pełni uzasadnione. Funkcja koordynująca w połączeniu z realizacją wymienionych zadań nie będą stanowić konfliktu interesu – podobne rozwiązania stosowane są w innych krajach; przykładem jest Narodowy Instytut Nowotworów (NCI) w USA. Należy podkreślić, że CO-I i IHT to jednostki, które jako jedyne w kraju kompleksowo realizują opiekę onkologiczną we wszystkich typach nowotworów (narządów litych i hematologicznych), tak w zakresie usługowym (od profilaktyki i diagnostyki poprzez leczenie, rehabilitację aż do opieki terminalnej), naukowym we współpracy z pokrewnymi towarzystwami naukowymi (PTO, PTOK, PTRO, PTCHO, PTHiT) oraz organizacjami w kraju i za granicą, czy w zakresie specjalistycznego kształcenia podyplomowego prowadzonego we współpracy z Centrum Medycznym Kształcenia Podyplomowego. Konsolidacja potencjałów naukowych i organizacyjnych tych instytutów oraz przekazanie im roli koordynatora poprzez nadanie statusu PIB, pozwoliłoby utworzyć unikatową jednostkę organizacyjną zdolną do realizacji nowego programu walki z nowotworami oraz zdolną do opracowywania i koordynowania długofalowych programów zdrowotnych w przyszłości. Zniosłaby także obecne ograniczenia dotyczące wzajemnego świadczenia usług i rozliczeń pomiędzy instytutami, zwiększając tym samym ich potencjał wykonawczy i bardziej efektywne wykorzystanie specjalistycznych kadr i infrastruktury. Działania te wpłynęłyby na poprawę dostępności i bezpieczeństwa realizowanych świadczeń medycznych u chorych na nowotwory nie tylko w skali miasta stołecznego Warszawy i województwa mazowieckiego, ale całego kraju. Działając w ramach obowiązującej ustawy o jednostkach badawczych, NIOH będzie miał czytelne kompetencje i precyzyjne zadania statutowe, będzie podlegał rygorom ustawy i rozporządzeń instytucji kontrolnych. Nie będzie instytucją praktykowania władzy, a kooperacji i rozwoju. Spowoduje łańcuch zmian w sieci onkologicznej wraz z zinstytucjonalizowaniem zasad certyfikacji referencyjności i zakresów kompetencji, procesu kształcenia kadr specjalistycznych oraz tworzenia zaleceń i standardów. Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne Krajowa Rada ds. Onkologii i Hematologii Zdając sobie sprawę, że zasadniczym polem działania NIOH w sieci onkologicznej oprócz wymieninych inicjatyw byłaby rola wykonawcza, przejęcie przez instytut audytowania ośrodków onkologicznych, nadzorowania stopnia referencyjności oraz oceny jakości realizowanych w nich świadczeń onkologicznych mogłoby spotkać się – i słusznie – z zarzutem niedostatecznego obiektywizmu lub/i działania w konflikcie interesów. Aby tego uniknąć, wraz z utworzeniem NIOH postuluje się utworzenie KROH jako organu doradczego i opiniodawczego ministra zdrowia. Podobne rozwiązania istnieją w innych krajach; NCI w USA będący częścią Narodowych Instytutów Zdrowia (NIH, National Institutes of Health) – odpowiedzialny za koordynację walki z nowotworami – został utworzony mocą ustawy podpisanej przez prezydenta F.D. Roosvelta (NCI Act) 5 sierpnia 1937 r. W tym samym czasie została powołana do życia i zebrała się na posiedzeniu po raz pierwszy w swojej kilkudziesięcioletniej historii (9.11.1937 r.) krajowa rada doradcza (NACC, National Advisory Cancer Council) wspierająca prezydenta w podejmowaniu zasadniczych decyzji. W 1970 r. rozpoczęto w USA senackie prace (Yarborough Committee) nad narodowym programem walki z rakiem (National Program for the Conquest of Cancer), który stał się podstawą opracowania, uchwalenia i podpisania przez prezydenta R. Nixona specjalnej ustawy (National Cancer Act) w dniu 23 grudnia 1971 r. Ustawa przewidywała m.in. przeznaczenie ponad 1,5 biliona dolarów na utworzenie 15 nowych wielodyscyplinarnych centrów onkologicznych (CCC, comprehensive cancer centers) na terenie całego kraju, powierzenie koordynacji tego zadania specjalnie utworzonemu departamentowi w NCI (Cancer Centers Branch of the NCI) oraz przekazanie nadzoru nad realizacją narodowej strategii walki z nowotworami poszerzonej do 23 członków krajowej radzie doradczej z nowymi kompetencjami i zmienioną nazwą (NCAB, National Cancer Advisory Board). W Polskim reżimie prawnym od dawna działają z powodzeniem podobne krajowe rady doradcze wspomagające ministra zdrowia w podejmowaniu kluczowych decyzji w interdyscyplinarnych dziedzinach medycyny regulowanych odrębnymi ustawami, w tym Krajowa Rada ds. Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa (Ustawa z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi, z późniejszymi zmianami), Krajowa Rada Transplantacyjna (Ustawa z dnia 1 lipca 2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów, z późniejszymi zmianami) czy Rada do Spraw Zwalczania Chorób Nowotworowych (Ustawa z dnia 1 lipca 2005 r. o ustanowieniu programu wieloletniego „Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych”). Nic nie stoi na przeszkodzie, aby w trakcie pracy nad nowym NPZCHN na lata następne lub/i nowelizacją ustawy o zwalczaniu chorób nowotworowych uwzględnić powołanie KROH, w skład której weszliby konsultanci krajowi i reprezentanci specjalności onkologicznych z zakresu onkologii klinicznej, radioterapii onkologicznej, chirurgii onkologicznej, hematologii i dziedzin pokrewnych, w tym wytypowani przez odpowiednie towarzystwa naukowe (PTOK, PTCHO, PTRO, PTO i PTHiT). Dodatkowa obecność w krajowej radzie przedstawicieli świadczeniodawców, pacjentów, organizacji pozarządowych i ekspertów wskazanych przez ministra zdrowia powinna zapewnić obiektywizm i skuteczność podejmowanych inicjatyw i działań, w tym przeprowadzanie audytów certyfikujących poziomy referencyjności i zakresy kompetencji podmiotów leczniczych realizujących świadczenia ze środków publicznych przy współudziale ośrodka akredytacji Centrum Monitorowania Jakości [1, 2]. Podsumowanie W pracach różnych grup roboczych nad projektem zmian w polskim systemie opieki onkologicznej dużo uwagi poświęcono rozwiązaniom regulacyjnym rynku świadczeń onkologicznych zmierzających do poprawy ich dostępności, skuteczności i bezpieczeństwa. Część z tych prac dotyczyło bardzo wąskiego choć niezmiernie ważnego obszaru opieki onkologicznej od podejrzenia nowotworu do rozpoczęcia leczenia (tzw. onkologiczny pakiet kolejkowy), inne obejmowały znacznie szerszy zakres problemów, w tym profilaktykę, epidemiologię, badania przesiewowe, diagnostykę, leczenie, kształcenie przed- i podyplomowe (NPZCHN) oraz kształtowanie świadomości onkologicznej i edukację całego społeczeństwa (tzw. Cancer Plan). Przedstawione w niniejszej publikacji zagadnienia wraz z poprzednio publikowanymi [1, 2] i raportami NIK z realizacji zadań NPZCHN wskazują, że najskuteczniejsze systemy opieki onkologicznej na świecie powinny opierać się na dostępie i racjonalnym wykorzystywaniu wszystkich zasobów krajowych według ściśle określonych zasad organizacyjnych i zakresów kompetencji podmiotów leczniczych. Zasadnicze znaczenie ma optymalizacja diagnostycznej i terapeutycznej ścieżki chorego poprzez jej standaryzację, wcześniejsze planowanie, kompleksową realizację, koordynację i monitorowanie w trakcie i po zakończeniu wielospecjalistycznego leczenia sekwencyjnego. Nie jest niczym złym, że różne projekty powstają niezależnie od siebie, tym bardziej że pracują w nich często ci sami eksperci. Realizując tak duże przedsięwzięcie, jakim jest poprawa systemu opieki onkologicznej w Polsce, należy brać pod uwagę wszystkie propozycje, tym bardziej że ich rozwiązania mogą okazać się dla siebie komplementarne. I tak na przykład, żaden ze znanych projektów nie kwestionuje potrzeby wprowadzenia regulacji rynku świadczeń onkologicznych, standaryzacji postępowania diagnostyczno-leczniczego, referencyjności i zakresów kompetencji współpracujących ze sobą podmiotów leczniczych, dla których czynnikiem pozycjonującym nie będzie organ tworzący czy struktura właścicielska, a jedynie faktycznie posiadany potencjał wykonawczy mierzony wewnętrznymi i zewnętrznymi systemami monitorowania jakości udzielanych świadczeń. Nikt nie podważa także potrzeby istnienia jednostek koordynujących i nadzorujących działania krajowej sieci onkologicznej. Wspólnym mianownikiem wszystkich proponowanych rozwiązań jest w końcu koordynacja opieki onkologicznej i skoncentrowanie jej działań na chorym w miejsce koncentracji świadczeniodawców i płatnika na procedurze. Rolą decydentów będzie wybranie najlepszych elementów ze wszystkich proponowanych dziś projektów, tak aby w sposób najbardziej efektywny wypracować jedną i spójną strategię dla polskiej onkologii, w tym założenia do nowego NPZCHN lub/i ustawy o zwalczaniu chorób nowotworowych. Piśmiennictwo: 1. Warzocha K. Narodowy Instytut Onkologii i Hematologii. Hematologia 2013; 4: 185-196. Przedruk w Onkol. Prakt. Klin. 2013; 9: 172-183 oraz w NOWOTWORY. Journal of Oncology 2013; 63: 357–367. 2. Warzocha K. Krajowa Sieć Onkologiczna. Hematologia 2014; 5: 1–21. Przedruk w Onkol. Prakt. Klin. 2014; 10: 69–88 oraz w NOWOTWORY. Journal of Oncology 2014; 64: 143–162. 3. Zatoński W.A. Powołanie Narodowego Instytutu Onkologii i Hematologii – warunek konieczny do skutecznej walki z rakiem w Polsce. NOWOTWORY. Journal of Oncology 2013; 63: 375–381. 4. Krzakowski M. Narodowy Instytut Onkologii i Hematologii – głos w dyskusji. Onkol. Prakt. Klin. 2013; 9: 184–185. 5. Wrzesień A. Czy warto tworzyć superinstytut onkologii? Medical Tribune 2013: 13. 6. http://www.cancer.gov/ 7. http://www.nki.nl/ 8. http://www.iknl.nl/ 9. http://www.e-cancer.fr/ 10. http://www.gustaveroussy.fr/ 11. http://www.istitutotumori.mi.it/ 12. Krzakowski M. Onkologia kliniczna – uwarunkowania jakości postępowania. NOWOTWORY. Journal of Oncology 2010; 60: 453–455. 13. Krzakowski M., Warzocha K. (red.). Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych – 2013 r. Via Medica, Gdańsk 2013. 14. Warzocha K. 60 lat Instytutu Hematologii i Transfuzjologii. Hematologia 2011; 2 (supl. A): A1-A76. 15. Rudowski W. 60-lecie onkologii polskiej. NOWOTWORY. Journal of Oncology 1992; 42: 126–127. Adres do korespondencji: Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Warzocha Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie ul. W. K. Roentgena 5, 02–781 Warszawa www.ptok.pl 15 16 Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne Początki nie są jednakowe. Czasami, chociaż trzeba przyznać, że na szczęście niezbyt często, coś na nas spada jak grom z jasnego nieba. Dlaczego „na szczęście”? Bo ten grom rzadko jest szczęśliwy, najczęściej wali nas znienacka w łeb, a potem jeszcze usuwa nam się grunt pod nogami. Początek mojej choroby był dość niepozorny. W końcówce lutego 2011 r. pojechałem na narty do Włoch. Grupa była nietypowa, bo dość liczna. Oprócz osób, z którymi jeździłem regularnie, było też kilka albo zupełnie nowych, albo tylko trochę mi znanych. Liczba uczestników takiej wyprawy ma znaczenie, bo trudno zebrać się grupie ponad dziesięcioosobowej, inaczej mówiąc – trudno jest się integrować. Ale ja w tych Dolomitach niezbyt dużo myślałem o integracji. Cały czas bardzo kaszlałem, a po nartach najczęściej kładłem się spać. Moją słabość uważałem za efekt ogólnego zmęczenia i braku czasu na siłownię. Do głowy mi nie przyszło, że mogę mieć gorączkę. A jestem pewien, że miałem. W ciągu tych kilku dni kilkakrotnie starłem się z dobrym kumplem, który rzeczywiście popełnił kilka błędów, ale moja reakcja była ewidentnie zbyt gwałtowna. Nigdy więcej już z nim nigdzie nie pojechałem. Próbowaliśmy jakoś zreperować naszą przyjaźń, ale się nie udało. Tam, w górach padło za dużo ciężkich słów. Wróciłem do Warszawy w pierwszą niedzielę marca. Od razu zapisałam się na wizytę do lekarza. Moja firma ubezpieczyła pracowników w LIM, więc to tam poszedłem już w poniedziałek. Rzęziło mi w płucach, ale starałem się to ukrywać przed doktor B., bo wiedziałem, dlaczego mi rzęzi. Przez papierosy. A paliłem wówczas dużo – dwie paczki dziennie. Dzień zaczynałem od papierosa i kończyłem papierosem. W moim gabinecie były zepsute czujniki i wszyscy przychodzili do mnie palić. Życie towarzyskie kwitło w oparach siwego dymu. Doktor B. mnie obejrzała i zdiagnozowała zapalenie oskrzeli. Przepisała mi antybiotyk na 7 dni. Grzecznie przeszedłem całą kurację i kaszel jakby się cofnął. Ale właśnie – „jakby”. Pod koniec marca znowu kaszlałem tak, aż mi łzy stawały w oczach. Poszedłem do LIM po raz kolejny. Doktor W. przeczytał historię moich ostatnich dolegliwości i przepisał mi inny antybiotyk, www.ptok.pl Strach to miejsce dla nadziei tym razem na 10 dni. Kaszel osłabł, ale nie zniknął zupełnie. Tyle tylko, że przed nartami też kaszlałem, może nie tak, żeby mi łzy stawały w oczach, ale całkiem solidnie, papierosowo. Tak więc się tym za bardzo nie przejmowałem, ale w drugiej połowie maja kaszlałem tak samo jak w marcu i poszedłem po raz trzeci do LIM. Tym razem przyjęła mnie doktor Z. Długo ze mną rozmawiała i przepisała mi ponownie antybiotyk, który wcześniej zaordynowała mi doktor B. Gdy po kuracji pojawiłem się u niej na kontrolę, była ze mnie wyraźnie niezadowolona. Powiedziała mi, że pracuje w szpitalu na Płockiej, który specjalizuje się w chorobach płuc, i żebym przyszedł tam, to już ona się za mnie weźmie. Zrobiła mi spirometrię, która wykazała, że jestem na granicy POChP. Gdy zapytałem, co to takiego, dowiedziałem się, że skrót ten oznacza przewlekłą obturacyjną chorobę płuc. Zapowiedziała mi też serię dalszych badań oraz zapisała na opukiwanie, tak by to, co siedziało mi w płucach i prowokowało kaszel, mogło się odrywać. Trzy razy w tygodniu się zatem opukiwałem, a w połowie czerwca poszedłem na tomografię komputerową. I wtedy doktor Z. coś znalazła. W lewym płucu miałem nowotwór. Nieduży, ale jednak. Gdy mi o tym powiedziała, zapytałem, co mam z tym robić. Odpowiedziała, że ona rekomenduje mi zrobienie bronchoskopii. Termin wyznaczyła na poniedziałek 27 czerwca. Zapytałem, co to jest ta bronchoskopia, i dowiedziałem się, że przez tchawicę zostaną mi wprowadzone do płuc jakieś przewody czy też druty, by zbadać charakter pasażera w moim lewym płucu. Nie spodobało mi się to, więc doktor Z. zaprowadziła mnie na jakiś oddział na I piętrze i pokazała kilka osób, które były świeżo po bronchoskopii. Zagadała do nich, a oni, kiwając głową, potwierdzili, że bronchoskopia to nic takiego, właściwie to jest trochę „bułka z masłem”. Po wyjściu powiedziałem pani doktor, że dość znaczące jest to, że wszyscy oni siedzieli na wózkach. I tak się rozstaliśmy – doktor w przekonaniu, że jednak zdecyduję się na to badanie, ja pełen wątpliwości i znaków zapytania. Główną wątpliwością było to, że jest to badanie wielce inwazyjne, po którym mogę Grzegorz Miecugow Dziennikarz TVN24. Wcześniej pracował w Polskim Radiu w programie III oraz w TVP, w „Wiadomościach”. Na antenie TVN24 prowadzi „Szkło Kontaktowe” oraz „Inny Punkt Widzenia”. Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne na jakiś czas stracić głos, a ja przecież pracuję głosem. Nadal kaszlałem, a 24 czerwca, kiedy wracałem samochodem z Opola, ze spotkania z czytelnikami, dopadł mnie taki atak, który nazywałem oczyszczającym, bo zwykle na kilka godzin miałem potem spokój. Tym razem jednak zacząłem wypluwać krew. Przeraziłem się do tego stopnia, że zjechałem na pobocze i przez kilka minut analizowałem sytuację. Postanowiłem nikomu się do tego nie przyznać, chyba że taki kaszel z krwią się powtórzy. W niedzielę 26 czerwca nie mogłem sobie znaleźć miejsca, a wieczorem podjąłem dwie decyzje – pierwszą, że nie pójdę na bronchoskopię, drugą – że coś za coś: rzucam palenie. Napisałem do doktor Z. smsa. Natychmiast zadzwoniła i starała się mnie przekonać do badania. Gdy się jednak nie zgodziłem, powiedziała mi, że w takim razie ona rezygnuje z leczenia mnie. Następnego dnia zadzwoniłem do pana P., który jest Rosjaninem i kilka lat wcześniej wyciągnął mojego kumpla z alkoholizmu. Numer do P. schowałem sobie właśnie na taką okoliczność, czyli na czas, gdy będę chciał na przykład dokonać czegoś niewykonalnego, a właśnie tak pstrzegałem rzucenie palenia. Pan P. zgodził się mnie wyprowadzić z nałogu. Umówiliśmy się na poniedziałek 11 lipca na 9.00 rano. Do tego czasu miałem starać się policzyć, ile palę z powodu nałogu, a ile odruchowo. Inaczej mówiąc, miałem palić bardziej refleksyjnie niż dotychczas. W ciągu kilku dni liczba spalanych papierosów, które muszę wypalić po to, by dostarczyć organizmowi niezbędnej dawki nikotyny, wahała się między 15 a 25. Pomyślałem, że to dużo i że przede mną długa droga. W środę 6 lipca spotkałem na Placu Teatralnym panią N., którą poznałem kilka lat wcześniej i która – jako pracownica ministerstwa kultury – załatwiała mi często bilety na różne imprezy artystyczne. Gdy wygadałem się, że nie poszedłem na bronchoskopię, sięgnęła po telefon i zadzwoniła do profesora A. Umówiła mnie z nim na następny dzień i zagroziła, że jeżeli nie pójdę, to ona porwie mi ukochanego psa. Poszedłem. Profesor skierował mnie do doktora R., który pracował w szpitalu na Banacha. Pojechałem tam. Następnego dnia dowiozłem doktorowi wyniki tomografii ze szpitala doktor Z. Doktor R. akurat szedł na krótki urlop, ale zapisał mnie na tomografię nuklearną na 14 lipca. Tomografia ta miała pokazać, czy mój guz jest aktywny, czy nie. Tego samego dnia pojechałem do Darłowa, skąd miałem robić 2 programy. Dopiero w Darłowie zdałem sobie sprawę, że znalazłem się na wirażu, że za kilka dni mogę się dowiedzieć nie tyle, że moje dni są policzone, bo są, i to jest oczywiste, ale że liczba tych dni to mogą być na przykład dziesiątki albo setki. 10 lipca wróciłem do Warszawy. Około północy wypaliłem ostatniego papierosa w życiu, nie zdając sobie sprawy z tego, że jest on ostatnim. Rano 11 lipca pojechałem w pobliże politechniki do mieszkania Rosjanina, który miał dokonać cudu i uwolnić mnie od papierosów. Zgodnie z umową byłem bez porannego papierosa i porannej kawy. Pan P. okazał się mężczyzną po 60. Mówił z silnym rosyjskim akcentem. Kazał mi złożyć w specyficzny sposób dłonie i stopy i głęboko oddychać, a potem kazał mi się położyć na przykrótkiej kozetce i zamknąć oczy. W coś stukał palcem i mamrotał o tym, że mam jedną nogę ciężką, potem drugą nogę ciężką, a w pewnej chwili głośno powiedział: „Całkowita obojętność do papierosów”, a jego akcent przy tym był tak zabawny, że myślałem, że prychnę śmiechem, jakoś jednak zachowałem powagę. Potem P. powiedział, że gdy doliczy do 10, mam się obudzić. Po wyliczeniu powiedziałem, że wcale nie spałem, ale P. powiedział, że to nie szkodzi i wziął ode mnie 400 złotych. Na pytanie, czy teraz mogę zapalić, P. odpowiedział, że mogę. Nie zapaliłem. Pojechałem do pracy i podzieliłem się z redakcją swoimi wątpliwościami. Pan P. wyglądał mi po prostu na szarlatana. Któraś z koleżanek zauważyła jednak przytomnie, że jest 11.00, a ja nie palę. Fakt, nie paliłem. Przyszło mi nawet do głowy, że może coś przegapiłem. Zadzwoniłem do P. i umówiłem się na drugi seans 2 dni później. Niczego nie przegapiłem. Pan P. był szarlatanem. Szedłem do niego z niewiarą w siebie i z nadzieją, że wszystko można zmienić jakąś sprytną sztuczką. Tak sobie o tym myślałem wieczorem w domu, lżejszy o kolejne 400 złotych. A potem rozebrałem wszystko na drobne elementy. Kilka godzin później zapisałem dwa pytania. Pierwsze: „Czy palenie rozwiązuje jakikolwiek mój problem? ” i drugie: „Czy po rzuceniu palenia będziesz miał poczucie zysku czy straty? ”. Odpowiedź na pierwsze brzmiała: „Nie”, na drugie: „Będę miał poczucie zysku”. To drugie pytanie było o tyle ważne, że pamiętałem, że gdy próbowałem rzucić palenie 20 lat wcześniej, to widok osoby palącej powodował refleksję, że on pali, a mnie to zabrano – czyli miałem poczucie straty. Teraz, a nie paliłem już trzeci dzień, widok palącego przestał mnie frustrować. Brałem plasterki z nikotyną i jakoś to szło. Następnego dnia pojechałem na Banacha na tomografię nuklearną. W torbie miałem dwulitrową butelkę wody niegazowanej (bo taką kazano mi wziąć). Na miejscu wszczepiono mi wenflon, potem przez jakiś kwadrans siedziałem w pokoju z mniej więcej 40 nieszczęśnikami. Niektórzy byli po chemii, wszyscy ściskali dwulitrowe butelki i patrzyli w podłogę. Strach było widać, czuć, a nawet zdawało się, że słychać. Potem przez wenflon wpuszczono we mnie izotop, który właśnie przyleciał z Wiednia. Przestrzegano, bym do wieczora nie zbliżał się do dzieci i do kobiet w ciąży. Położono mnie na kozetce i kazano pić wodę. Za przepierzeniem leżała mała, niedorozwinięta dziewczynka, której chyba wszczepiono wenflon albo źle, albo bardzo boleśnie, bo mała cały czas skowyczała jak zranione zwierzątko. Wreszcie trafiłem do rury. Wyniki poznał najpierw doktor R., który zakończył właśnie urlop. Mój guz nie był złośliwy. Nie mogłem wstać z krzesła. Ale zapytałem co dalej. Doktor R. odpowiedział, że wyjścia są dwa – wyciąć drania albo zostawić i obserwować. Oba wyjścia są równoprawne. Decyzja należała do mnie. Doktor R. proponował operację we wrześniu (oczywiście, jeżeli się na to zdecyduję), bo w lecie jest gorąco i bywa to trochę dyskomfortowe. Powiedziałem doktorowi, że się zastanowię. Czas miałem mniej więcej do połowy sierpnia. Zadzwoniłem do R. 17 sierpnia. Powiedziałem, że nie wiem jaką podjąć decyzję. Doktor R. zaproponował mi konsultację u profesora O. Ucieszyłem się, bo słyszałem o nim dużo dobrego. Spotkaliśmy się w szpitalu na Płockiej w poniedziałek, 29 sierpnia. Na początek powiedział, że ma ze mną kłopot, bo palącym bardzo trudno jest doradzać. Odpowiedziałem, że nie palę od prawie dwóch miesięcy. Bardzo się ucieszył i zaproponował, żebym, zanim zdecyduję się na stół operacyjny, zrobił sobie jeszcze jedną zwykłą tomografię, w tej samej maszynie, w której badałem się w czerwcu. Badanie opisałaby ta sama osoba, która opisywała poprzednie. Porównanie obu wyników pozwoli podjąć decyzję. Dwa dni później zrobiłem to badanie i nerwowo patrzyłem na telefon. Profesor O. zadzwonił o 18.00. Powiedział, że guz się zmniejszył o 40% i że w tej sytuacji on radzi, by nie iść pod nóż. Rozpłakałem się. Wystarczyło nie palić dwa miesiące i drań się zaczął kurczyć. Następnego dnia pojechałem na Płocką i dałem kwiaty doktor Z. – tej, która pierwsza się za mnie wzięła. Pół roku później zbadałem się ponownie w tym samym tomografie. Byłem spokojny, że guza już nie mam. Ale był. Taki sam jak we wrześniu, chociaż już go nie karmiłem dymem. Prawdopodobnie został po to, żebym nie wpadł na pomysł powrotu do nałogu. Dziś nie palę już ponad 3 lata. Raz w roku robię sobie dobre zdjęcie rentgenowskie. Po drodze przeżyłem lekkie uzależnienie od pastylek nikotynowych, ale od tego też się wyzwoliłem. Trochę za sprawą kogoś, kto te pastylki wycofał, ale gdy znikały i tak byłem od nich prawie wolny. Mam pewność, że nigdy nie zapalę. Coś sobie przestawiłem w głowie raz na zawsze. Wiem, że w ciągu tych kilku dramatycznych dla mnie miesięcy otrzymałem bardzo silne wsparcie od wielu osób, przede wszystkim lekarzy. Ale wiem też, że gdybym przyszedł z ulicy jako anonimowy Jan Kowalski, to nie wyglądałoby to tak różowo. Nie znaczy to wcale, że jako Jan Kowalski miałbym guza aktywnego, ale na pewno dłużej bym się bał, a strach w tym czasie, gdy człowiek choruje, jest czymś najokropniejszym. Krótki strach to miejsce dla nadziei. A nadzieja potrafi przenosić góry. t Tytuł artykułu zaproponowany przez Redakcję Wydania Specjalnego OWPK 2014. www.ptok.pl 17 18 Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne Podstawowym warunkiem wyleczenia nowotworu jest jego wczesne wykrycie. Bardzo dużo zależy od nastawienia pacjenta. Fundacja „Tam i z Powrotem” powstała cztery lata temu, żeby pomagać chorym. Fundacja „Tam i z Powrotem” dziś i jutro Program Edukacji Onkologicznej Strona internetowa fundacji „Tam i z Powrotem” – www.tamizpowrotem.org.pl – zawiera maksimum informacji dla przyszłych, obecnych i byłych pacjentów szpitali onkologicznych w Polsce. Nakład trzynastu poradników dla chorych i ich rodzin, które wydajemy, osiągnął ogromną liczbę prawie 360 000 egzemplarzy. Są to bezpłatne poradniki zawierające na kilkudziesięciu stronach podstawowe informacje na temat choroby napisane przystępnym językiem. Wiemy, że służą one także lekarzom, a ostatnio nawet studentom jednego z Uniwersytetów Medycznych. Jesteśmy uznani w środowisku onkologów i cytowani w periodykach medycznych i portalach związanych z onkologią. Można je także bezpłatnie pobrać w wersji elektronicznej z naszej strony internetowej. Od niedawna pierwsze trzy poradniki — również w formie audiobooków. Do dzisiaj odnotowaliśmy ponad sto tysięcy takich pobrań. Chcemy wykorzystać ten potencjał i informować, nie straszyć. Chcemy zmienić nastawienie ludzi do tej choroby. Propagować na wszystkie możliwe sposoby konieczność prozdrowotnych zachowań oraz konieczność regularnych badań, zwłaszcza w grupach podwyższonego ryzyka. Jesteśmy w pełni profesjonalni i przygotowani do zadań, jakie sobie wyznaczyliśmy. Radę Fundacji tworzą wybitni onkolodzy oraz osoby, które mogą i chcą poświęcić swój czas i energię na realizację działań statutowych. Nie jesteśmy zależni od żadnego z koncernów farmaceutycznych. Chcemy wiedzą i przykładami przełamywać dominujące w społeczeństwie stereotypy i obawy związane z chorobami nowotworowymi. Na początku naszej działalności postanowiliśmy wspomóc warszawskie Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie. Realizujemy tam kilka programów, których celem jest poprawa warunków leczenia. Miejscem, które wymaga natychmiastowych zmian, jest przyszpitalna przychodnia, w której pacjenci onkologiczni spędzają najwięcej czasu. Została zaprojektowana tak, by przyjąć 300 pacjentów dziennie. Już dziś zdarza się, że obsługu- www.ptok.pl je ich pięciokrotnie więcej. Niezbędny jest remont, ale również reorganizacja przychodni. Dobrym początkiem zmiany tego miejsca było stworzenie przez nas „Strefy relaksu”. Od listopada 2011 r. chorzy przebywający w Centrum Onkologii, mogą wypocząć w klimacie, który przynajmniej w jakimś stopniu jest ucieczką od szpitalnej rzeczywistości. W trwające kilka tygodni prace remontowe zaangażowali się bezpośrednio nasi przyjaciele, osoby o wielkim sercu, którzy w ramach wolontariatu zamienili starą jadalnię w przytulny pokój o prawdziwie domowym wystroju. Jest to miejsce, gdzie osoby utrudzone wielogodzinnym oczekiwaniem w kolejce do lekarza mogą odpocząć w ciepłej i przyjaznej atmosferze. Zainstalowaliśmy też klimatyzację. Pacjenci mają nowe krzesła, stoliki, kanapy wypoczynkowe i wykładzinę na podłodze oraz w wysokiej jakości sprzęt audiowizualny. Do tego książki, płyty i filmy, co stwarza miejsce, w którym chorzy chociaż na chwilę mogą zapomnieć o trudach związanych z leczeniem. W ursynowskim Centrum Onkologii wyposażyliśmy również Zakład Psychoonkologii. Nowe meble, świeże farby na ścianach i wykładzina to dla pacjenta lepsze warunki i przyjaźniejsza atmosfera. Nasze poradniki są bardzo starannie i rozważnie przygotowane. Ich treść i zalecenia możemy z czystym sumieniem powierzyć choremu, jego rodzinie i przyjaciołom. Część jest przedrukiem, na licencji American Cancer Society. Część jest specjalnie przygotowana przez osoby najbardziej kompetentne. Na przykład poradnik Pielęgnacja pacjenta w chorobie nowotworowej powstał na bazie doświadczeń pań pielęgniarek z Hospicjum Onkologicznego Św. Krzysztofa w Warszawie. Chcemy, żeby były dostępne we wszystkich placówkach opiekujących się chorymi na nowotwory w Polsce. Nasza współpraca z Polskim Towarzystwem Onkologii Klinicznej układa się znakomicie, a to czyni nasze działania wiarygodnymi. Otrzymujemy korespondencję z całego kraju z gratulacjami pomysłu i z podziękowaniami za poradniki. Mamy wiele próśb o nowe egzemplarze. Wszystko to jest dla nas świadectwem, jak bardzo brakowało tego typu publikacji. Dlatego ze zdwojoną siłą pracujemy nad nowymi wydaniami. Dodrukowujemy te, których nakład się już wyczerpał. Staramy się o fundusze na ich edycję. Pomagają nam w tych wysiłkach kierownictwo Zakładu Psychoonkologii Centrum Onkologii z warszawskiego Ursynowa i wydawnictwo Primopro. Nasza akcja wydawnicza „Razem zwyciężymy raka!”: ♦ Po diagnozie. Poradnik dla pacjentów z chorobą nowotworową i ich rodzin. ♦ Seksualność kobiety w chorobie nowotworowej. Poradnik dla kobiet i ich partnerów. ♦ Seksualność mężczyzny w chorobie nowotworowej. Poradnik dla mężczyzn i ich partnerek. ♦ Pomoc socjalna. Przewodnik dla pacjentów z chorobą nowotworową. Antoni Rodowicz Absolwent warszawskiej ASP oraz Ecole Nationale Supérieure des Arts Visuels de La Cambre w Brukseli. Uczestniczył w wielu wystawach grafiki w Polsce i poza krajem. Jego prace znajdują się w kolekcjach muzealnych i prywatnych. Inicjuje i realizuje wiele przedsięwzięć artystycznych, takich jak wystawy, projekty wydawnicze. Zajmuje się strategią handlową i public relations. Zarządza pracą ekipy kreacyjnej i wykonawczej. Prowadzi nadzór techniczny nad drukiem, edycją i publikacją. Ilustrator książek wydawanych w Polsce i we Francji. Ilustrator prasowy. Autor artykułów poświęconych sztuce. Autor książek dla dzieci, wydanych we Francji i w Polsce. Od 2011 r. jest prezesem Zarządu Fundacji „Tam i z Powrotem”. 19 Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne ♦ Pielęgnacja pacjenta w chorobie nowotworowej. ♦ Chemioterapia i Ty. Poradnik dla pacjentów z chorobą nowotworową. ♦ Żywienie a choroba nowotworowa. Poradnik dla pacjentów z chorobą nowotworową i ich rodzin. ♦ Gdy bliski choruje. Poradnik dla rodzin i opiekunów osób z chorobą nowotworową. ♦ Ból w chorobie nowotworowej. Poradnik dla pacjentów i ich rodzin. ♦ Mój rodzic ma nowotwór. Poradnik dla nastolatków. Najnowsze wydawnictwa, które na początku wakacji trafiły do dystrybucji: ♦ Rak skóry, czerniak i znamiona skóry. ♦ Rak płuca. ♦ Leczenie celowane chorych na nowotwory. Nasze wydawnictwa oraz akcja wydawnicza to początek PROGRAMU EDUKACJI ONKOLOGICZNEJ, który organizujemy we współpracy z Polskim Towarzystwem Onkologii Klinicznej. Celem Programu jest upowszechnianie i propagowanie wiedzy o nowotworach. Przede wszystkim chcemy edukować chorych, ich bliskich, ale również wspierać fachową wiedzą pracowników medycznych oraz wolontariuszy. Chcemy opracować i wprowadzić w życie wspólną politykę informacyjną z zakresu chorób nowotworowych oraz wspólnych metod wspierania chorych na nowotwory i ich rodzin. podniesienia wiedzy i umiejętności pracowników PROGRAM EDUKACJI ONKOLOGICZNEJ zakłada upowszechnianie i propagowanie wiedzy o nowotworach skierowanej dokonkretnych grup: rodzinom, tworzone grupy wsparcia dla pacjen- • Moduł 1 – osoby zdrowe i osoby z grupy zwiększonego ryzyka. • Moduł 2 – chorzy na nowotwory i ich bliscy. • Moduł 3 – pracownicy medyczni. • Moduł 4 – wolontariusze. z doświadczeniem. Będziemy prowadzili zajęcia Nasze działania będą prowadzić do zwiększenia świadomości społecznej na temat zagrożenia nowotworami. Będą promować prowadzenie zdrowego stylu życia i przede wszystkim kłaść nacisk na istotę badań profilaktycznych. Wierzymy, że następstwa właściwej edukacji mogą zmniejszyć wskaźnik zachorowalności i umieralności na nowotwory w Polsce. Wiemy, że obecna świadomość chorych na nowotwory i ich rodzin w zakresie wszystkich aspektów rozpoznawania i leczenia oraz obserwacji po jego zakończeniu jest ciągle niewłaściwa. Chcemy to zmienić. Naszym celem będzie też Wszystkie działania chcemy podkreślić zwoła- medycznych oraz poprawienie jakości opieki nad chorymi. Realizację tych celów chcemy osiągnąć, tworząc Centrum Edukacji Zdrowotnej – niedługo miejsce, gdzie będą udzielane porady chorym i ich tów z chorobą nowotworową a przede wszystkim pacjenci będą pod opieką psychoonkologów terapeutyczne, szkolili lekarzy onkologów w zakresie psychoonkologii (to jest dziedzina bardzo zaniedbana w Polsce) oraz prowadzili szkolenia dla pielęgniarek klinicznych oraz dla wolontariuszy. niem wiosną 2015 r. Kongresu Edukacji Onkologicznej, która w całości będzie dotyczyć promocji standardów oraz dobrych praktyk w procesie opieki nad pacjentem onkologicznym, pomocy psychologicznej oraz rehabilitacji. Naszej inicjatywie patronuje pani Prezydentowa Anna Komorowska, Minister Edukacji Narodowej, Metropolita Warszawski Kard. Nycz, Marszałek Województwa Mazowieckiego, Adam Struzik, Przewodniczący Senackiej Komisji Zdrowia oraz Rzecznik Praw Pacjenta. t Kardiologia w onkologii Przemysław Leszek Klinika Niewydolności Serca i Transplantologii, Instytut Kardiologii w Warszawie Klinika Onkologii i Chorób Wewnętrznych, Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie Beata Jagielska Klinika Onkologii i Chorób Wewnętrznych, Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie Pacjent z chorobą onkologiczną jest często obarczony również schorzeniem kardiologicznym. Taka konstelacja chorób sprawia, że obydwie specjalności bardzo często współpracują ze sobą zarówno na etapie diagnostyki, jak i terapii. Od sprawnej i efektywnej współpracy zależy skuteczność postępowania w leczeniu pacjenta onkologicznego, a więc bezpośrednio – jego rokowanie odległe. Chorzy onkologiczni to bardzo niejednolita grupa, bo oprócz różnic w rodzaju samego nowotworu, wśród osób z tą samą chorobą istotne znaczenie ma zaawansowanie nowotworu. Te dwa oczywiste czynniki wpływają znacząco na rodzaj zastosowanego leczenia zarówno onkologicznego, jak i kardiologicznego, a w efekcie – możliwość wyleczenia chorego. Leczenie onkologiczne, choć coraz częściej celowane na sam nowotwór, niestety, z reguły często jest leczeniem toksycznym dla układu sercowo-naczyniowego. Zarówno radio- jak, i chemioterapia mogą nasilać istniejące schorzenia kardiologiczne oraz indukować ich powstanie de novo. W tej grupie chorych występują wszystkie typowe dla całej populacji choroby kardiologiczne, a najczęściej spotykane są: niewydolność www.ptok.pl 20 Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne serca, choroba wieńcowa, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia rytmu i przewodzenia czy choroba zakrzepowo-zatorowa. Stąd bardzo istotna jest wstępna (przed wdrożeniem leczenia onkologicznego) analiza kardiologiczna chorego. Pierwszy etap stanowi stratyfikacja ryzyka sercowo-naczyniowego na podstawie stwierdzanych u danego pacjenta obciążeń i schorzeń towarzyszących – jak obecność nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, zespołu metabolicznego, podwyższonego stężenia cholesterolu, palenia tytoniu czy obciążającego wywiadu rodzinnego. Informacje te, pod warunkiem uzyskania współpracy chorego, pozwalają na wprowadzenie kompleksowej „prozdrowotnej” modyfikacji stylu jego życia. W ramach prowadzenia profilaktyki kardiologicznej zastosowanie powinny znaleźć β-adrenolityki, inhibitory konwertazy (ACEI), a jedynie w przypadku ich nietolerancji –leki blokujące receptor AT (ARB). U osób z wyższym ryzykiem zgonu sercowo-naczyniowego można rozważyć włączenie kwasu acetylosalicylowego (ASA), a w grupie z podwyższonym stężeniem cholesterolu – statyny [1]. Kolejnym etapem jest ocena układu krążenia ukierunkowana na wykrycie ewentualnych patologii. Pozwala to na możliwie szybką i efektywną interwencję kardiologiczną – inwazyjną bądź farmakologiczną, co sprawia, że leczenie onkologiczne zarówno operacyjne, jak i radioczy chemioterapia – staje się bezpieczniejsze dla chorego. Taki pacjent przez cały czas leczenia onkologicznego powinien zostawać pod opieką kardiologa, który poprzez nadzór stanu kardiologicznego zwiększa bezpieczeństwo postępowania onkologicznego. Sama choroba nowotworowa niesie ze sobą wiele ograniczeń dla działania kardiologicznego. I tak – małopłytkowość ogranicza stosowanie leków przeciwpłytkowych i leków przeciwkrzepliwych. Zwiększona liczba płytek oraz nadkrzepliwość związana z nowotworem stanowią jednak znaczne utrudnienie dla kardiologa często posługującego się w swojej praktyce elementami implantowalnymi, jak: stenty, zastawki, pierścienie, elektrody. Czasami trudno ustalić jednoznaczną przyczynę objawów, które mogą mieć etiologię zarówno kardiologiczną, jak i pozakardiologiczną – jak pogorszenie tolerancji wysiłku u chorych z niedokrwistością bądź rozsiewem w płucach, płynem w opłucnej czy bóle w klatce piersiowej przy zajęciu układu kostnego. W tej sytuacji zawsze konieczne są wielospecjalistyczna ocena i wyciągnięcie wspólnych wniosków. Bardzo istotne dla kardiologa jest poznanie przybliżonego rokowania chorego onkologicznego. Fakt możliwości przeprowadzenia pełnego wyleczenia ułatwia podjęcie decyzji co do bardziej inwazyjnego postępowania kardiologicznego. U chorego leczonego paliatywnie z rozsianą chorobą nowotworową powinno być raczej preferowane leczenie farmakologiczne, które www.ptok.pl nie naraża chorego na dodatkowe obciążające klinicznie postępowanie kardiologiczne. Uszkodzenie lewej komory to jedno z częstych schorzeń u chorych onkologicznych. Oprócz typowej etiologii uszkodzenia (kardiomiopatia rozstrzeniowa, niedokrwienna) dodatkowo terapia onkologiczna niesie ze sobą ryzyko uszkodzenia mięśnia serca. Zarówno radioterapia, jak i chemioterapia systemowa bądź celowana prowadzą do uszkodzenia serca, a ich łączne stosowanie powoduje efekt addycyjny. Podstawowe objawy niewydolności serca to: ograniczenie tolerancji wysiłku, duszność, tachykardia. Są jednak objawami nieswoistymi, mogą wiązać się również z toksycznym działaniem leków onkologicznych, radioterapią, zatorowością płucną, płynem w osierdziu/opłucnej, nieuregulowanym nadciśnieniem tętniczym, postępem choroby podstawowej, przyrzutami (w tym w płucach), niedokrwistością, hipowolemią, hiperwolemią. W ramach diagnostyki głównym badaniem oceniającym funkcję serca jest echokardiografia. Podstawowe badanie dwuwymiarowe (2D) ocenia wielkość serca i jego funkcję skurczową (najprostszym parametrem jest frakcja wyrzutowa EF). Parametry te ulegają upośledzeniu dopiero w późniejszej fazie niewydolności serca – skurczowa niewydolność serca (tak zwana niewydolność serca z upośledzoną EF = HFREF). Prawidłowe wartości EF nie wykluczają niewydolności serca. Pacjenci bez powiększenia wymiarów serca i z zachowaną EF, ale upośledzonymi parametrami relaksacji komory (rozkurczowa niewydolność serca = niewydolność serca z zachowaną EF = HFPEF), prezentują pełnoobjawową niewydolność serca i wymagają leczenia farmakologicznego. Badania obrazowe mogą być uzupełnione o ocenę markerów niewydolności serca – peptydy natriuretyczne (BNP/NT-proBNP). Oznaczenie DDimeru pozwala zmniejszyć prawdopodobieństwo pominięcia zatorowości płucnej, a troponiny (TnI) – niedokrwienia mięśnia serca. Podwyższone wartości NT-proBNP i TnI to również parametry pozwalające potwierdzić kardiotoksyczność leczenia onkologicznego. Z chwilą stwierdzenia cech niewydolności serca należy rozpocząć leczenie farmakologiczne. Zasadniczo nie występują istotne różnice w leczeniu chorych z niewydolnością serca – HFREF czy HFPEF. Podstawowymi lekami, od których rozpoczyna się farmakoterapię są ACEI (jedynie w wypadku nietolerancji ACEI → ARB) oraz β-adrenolityki. Uzupełnieniem może być diuretyk, lecz działa on jedynie objawowo. W przypadku utrzymywania się objawów klinicznych wskazane jest dołączenie antagonisty aldosteronu (AA) – spironolakton (nie eplerenon, bo to silny inhibitor CYP 3A4 – przeciwwskazany w grupie chorych otrzymujących leczenie onkologiczne z reguły metabolizowane drogą CYP 3A4). W przypadku szybkiej czynności serca przy rytmie zatokowym można włączyć iwabradynę, a w migotaniu przedsionków – naparstnicę. Pacjenci, pomimo pełnego leczenia farmakologicznego, objawowi, z EF < 35% i pozytywnym rokowaniem powyżej 12 miesięcy mogą być kwalifikowani do wszczepienia układu resynchronizującego (CRT) bądź zabezpieczenia kardiowerterem – defibrylatorem (ICD). Należy pamiętać, że urządzenia te mogą ulec uszkodzeniu pod wpływem działania energii jonizującej, stąd miejsce i strona ich wszczepienia powinny być odpowiednio dobrane, szczególnie w przypadku, gdy u chorego na nowotwór planuje się radioterapię [2]. Niedokrwienie mięśnia sercowego występuje stosunkowo często w grupie chorych onkologicznych. Oprócz typowej choroby wieńcowej (zmiany miażdżycowe w tt. nasierdziowych), niedokrwienie może być wywoływane również przez dysfunkcję śródbłonka, zaburzenia mikrokrążenia czy skurcz naczyń. Co więcej, leczenie onkologiczne często prowadzi do występowania nadciśnienia tętniczego, które nasila dysfunkcję naczyń na poziomie śródbłonka, a tym samym zwiększa progresję miażdżycy. Na istniejące procesy nakłada się wzmożona krzepliwość wyrażona większą tendencją do tworzenia skrzeplin na istniejących zmianach miażdżycowych w tętnicach wieńcowych. Również szkodliwe działanie na naczynia wieńcowe wywiera promieniowanie jonizujące w trakcie radioterapii. Także dodatkowe czynniki zewnętrzne, jak tachykardia, niedokrwistość, powodują częstsze ujawnianie się objawów choroby wieńcowej. W przypadku występowania dolegliwości wieńcowych należy ocenić, czy jest to typowa przewlekła choroba wieńcowa – która może przybierać różne formy: od bólów wysiłkowych do bólów spoczynkowych i nocnych, czy też występuje ostry zespół wieńcowy z ostrym niedokrwieniem, bezpośrednio zagrażającym życiu. Zróżnicowanie to determinuje zarówno postępowanie diagnostyczne, jak i rodzaj stosowanej terapii. W sytuacji pacjenta onkologicznego dodatkowo przy wyborze terapii pod uwagę należy wziąć rokowanie chorego względem choroby podstawowej. Typowym objawem niedokrwienia mięśnia serca jest ból w klatce piersiowej, najczęściej odnoszony do bólu wieńcowego. Klasyczny ból wieńcowy to zamostkowy dyskomfort, wywoływany przez wysiłek/stres ustępujący w spoczynku lub po zażyciu nitratów. W grupie chorych onkologicznych występuje jednak wiele innych przyczyn powodujących ból w klatce piersiowej, jak: zatorowość płucna, odczyn osierdziowy, ból opłucnowy czy bóle ze „ściany klatki piersiowej”, w tym kręgosłupa. Badaniem uzupełniającym jest EKG – spoczynkowy zapis przy braku jednoczasowych dolegliwości wieńcowych jest jednak z reguły niewystarczający. Co więcej, w chorobie nowotworowej z odczynem osierdziowym bądź zmianami w OUN mogą występować zmiany STT sugerujące niedokrwie- Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne nie. W sytuacji wątpliwej bardzo przydatne jest oznaczenie stężenie enzymów uszkodzenia kardiomiocytów – TnI jak również CKMB. Powyższe postępowania nie precyzują jednak przyczyn uszkodzenia – choroba wieńcowa, toksyczne leczenie onkologiczne, przeciążenie prawej komory serca w zatorowości płucnej (równoległy wzrost DDimer i NT-proBNP), przeciążenie komory serca w przebiegu jej niewydolności (równolegle wzrost NT-proBNP brak wzrostu DDimer). W grupie pacjentów ze stabilną choroba wieńcową podstawowym działaniem jest optymalne leczenie farmakologiczne. Stosuje się preparaty poprawiające rokowanie: statyna, aspiryna i inhibitor konwertazy ACEI (jedynie w wypadku nietolerancji ACEI → ARB) oraz leczenie objawowe: β-adrenolityk, antagonista wapnia (z wyłączeniem inhibitorów CYP P450 – werapamil, diltiazem, nifedypina, nitrendypina), leki metaboliczne (preferowana trimetazydyna. Ranolazyna zwiększa ryzyko wydłużenia odstępu QT – substrat dla komorowych zaburzeń rytmu), nitraty – jedynie doraźnie. Długotrwałe podawanie nitratów prowadzi do dysfunkcji śródbłonka, skurczu naczyń, zaburzeń równowagi współczulno/przywspółczulnej oraz występowania groźnych zaburzeń rytmu serca. W razie nieskuteczności prowadzonego leczenia farmakologicznego należy rozważyć dalsze postępowanie inwazyjne. Przed wykonaniem koronarografii, zasadna jest jednak nieinwazyjna ocena wielkości odwracalnej strefy niedokrwienia. U pacjentów, u których obszar niedokrwionego mięśnia serca nie przekracza 10% całości mięśnia, inwazyjna rewaskularyzacja nie prowadzi do poprawy rokowania [3]. W przypadku występowania ostrego zespołu wieńcowego, w tym zawału serca z uniesieniem ST (STEMI) bądź bez uniesienia ST (NSTEMI), kwalifikacja do diagnostyki i leczenia inwazyjnego (interwencja przezskórna, pomostowanie aortalno-wieńcowe) dla kardiologa jest działaniem z wyboru. Leczenie przezskórne choroby wieńcowej wiąże się z koniecznością podwójnego (DAP) leczenia p/płytkowego (ASA oraz Clopidogrel lub Prasugrel lub Ticagrelor) i podaniem heparyny. Interwencja przezskórna kończy się z reguły wszczepieniem stentu wieńcowego (metalowy BMS – konieczność krótszego stosowania DAP – z reguły 4 tygodnie, powlekany lekiem antymitotycznym DES – konieczność długotrwałego DAP – z reguły 6–12 miesięcy). Leczenie kardiochirurgiczne to znacznie większe obciążenie dla pacjenta. Użycie pomostów żylnych wiąże się z pobraniem żyły odpiszczelowej (pomost żylny), co dodatkowo przy unieruchomieniu kończyny może zwiększyć ryzyko zakrzepicy żylnej. Wykorzystanie tętnicy sutkowej jako pomostu tętniczego, szczególnie u chorych po naświetlaniu klatki piersiowej może znacznie utrudnić gojenie rany mostka. Również wartość samego graftu wydaje się wymagać wcześniej jego oceny drogą angiografii [4]. Nadciśnienie tętnicze – wartości ciśnienia ≥ 140/90 mm Hg wskazują na możliwość nadciśnienia tętniczego. Dla pewnego postawienia rozpoznania obowiązuje dalsza weryfikacja wartości ciśnienia w celu wykluczenia tzw. „nadciśnienia białego fartucha”. Konieczne jest potwierdzenie podwyższonych wartości ciśnienia (ponowna ocena w gabinecie, pomiary domowe czy monitorowania wartości ciśnienia poprzez użycie całodobowego rejestratora ciśnienia ABPM). W trakcie pierwszej wizyty wskazane jest dokonanie pomiaru na obu kończynach górnych, a w przypadku różnicy – przyjęcie wyższych wartości i kontynuowanie pomiarów na tej kończynie. W leczeniu nadciśnienia tętniczego istotne jest rozróżnienie konieczności obniżenia ciśnienia w sytuacji jego nagłego wzrostu, szczególnie przebiegającego z powikłaniami narządowymi (encefalopatia, niewydolność lewokomorowa itd.) od długoterminowego leczenia nadciśnienia. Obniżenie ciśnienia tętniczego w sytuacji jego nagłego wzrostu powinno być prowadzone w sposób stopniowy (za wyjątkiem tętniaka rozwarstwiającego aorty) z ostrożną redukcją wartości o 20% lub ciśnienia rozkurczowego > 120 mm Hg (podjęzykowo kaptopril lub azotany, w przypadku braku efektu leki dożylne – nitroprusydek sodu, nitrogliceryna, diuretyki pętlowe). Zbyt szybkie obniżenie ciśnienia tętniczego zwiększa ryzyko udaru niedokrwiennego, zawału serca i ostrej niewydolności nerek. W długotrwałym leczeniu nadciśnienia ważnym elementem jest modyfikacja stylu życia (ograniczenie soli kuchennej do 5–6 g/dobę, czystego alkoholu do 20–30 g/dobę, redukcja masy ciała do BMI < 25 kg/m2, zaprzestanie palenia, regularna aktywność fizyczna) oraz adekwatna farmakoterapia. Wśród zalecanych leków dominują preferowane długodziałające ACEI (jedynie w wypadku nietolerancji ACEI → ARB), β-adrenolityki (preferowane długodziałające) i diuretyki (preferowane długodziałające – indapamid, tiazydy). To leczenie może być uzupełnione o antagonistów wapnia (z wyłączeniem inhibitorów CYP P450 – werapamil, diltiazem, nifedypina, nitrendypina). W terapii preferowane są również preparaty złożone (np. ACEI + amlodypina; ACEI + diuretyk), co zmniejsza liczbę tabletek i sprzyja przestrzeganiu terapii [5]. Uczucie przyspieszonego/nierównego bicia serca to częste objawy występujące u chorych onkologicznych. Na ogół jest to tachykardia zatokowa, na podstawie wywiadu niemożliwe jest jednak jej odróżnienie od obecności komorowych czy nadkomorowych zaburzeń rytmu serca. Celem diagnostyki jest potwierdzenie istnienia zaburzeń rytmu serca bądź przewodzenia, określenie ich rodzaju i ocena stopnia zagrożenia pacjenta, by w przypadku groźnych zaburzeń włączyć adekwatne leczenie. Podsta- wowym badaniem dla oceny występowania zaburzeń rytmu i przewodzenia jest EKG oraz jego rejestracja w dłuższym okresie czasowym metodą Holtera zwykle w układzie 3 odprowadzeń (w przypadku rozważania ablacji Holter 12-odprowadzeniowy). Częstym objawem jest tachykardia zatokowa, która może być niezwiązana z sercem i występować jako odpowiedź na niedokrwistość czy odwodnienie pacjenta. Pośród przyczyn kardiologicznych występuje w przebiegu toksycznego działanie leków onkologicznych, niewyrównanego nadciśnienia tętniczego, niewydolności serca czy zatorowości płucnej. Nadkomorowe zaburzenia rytmu serca występują dość często i oprócz typowych przyczyn ich występowania, w grupie pacjentów onkologicznych mogą być wywoływane przez toksyczne działanie leków onkologicznych, zaburzenia elektrolitowe, odczyn czy nawracający płynu w osierdziu. Komorowe zaburzenia rytmu serca również mogą być wynikiem działania leków onkologicznych, niedokrwienia mięśnia sercowego, zaburzeń elektrolitowych czy wydłużenia okresu repolaryzacji komór przejawiającym się w EKG wydłużeniem odstępu QT. W leczeniu podstawowym lekiem stosowanym jest β-adrenolityk zwalniający przyśpieszoną częstość rytmu serca, wywierający równocześnie korzystne działanie profilaktyczne w przypadku stosowania leków kardiotoksycznych. To również podstawowy lek w niewydolności serca oraz preparat hipotensyjny w nadciśnieniu tętniczym. Innym lekiem wybiórczo zwalniającym częstość serca w obrębie węzła zatokowego jest iwabradyna stosowana głównie w niewydolności serca. Leczenie nadkomorowych zaburzeń rytmu zależy od ich rodzaju. Częstość pojedynczych pobudzeń nadkomorowych serca ulega istotnemu obniżeniu po uzyskaniu stabilizacji układu krążenia, wyrównaniu poziomu elektrolitów i zastosowaniu β-adrenolityków. W przypadku migotania przedsionków zawsze należy przeprowadzić analizę przyczyn wywołujących (wykluczenie zaburzeń tarczycy, płynu w osierdziu, wady zastawkowej) oraz włączyć adekwatne profilaktyczne leczenie przeciwzakrzepowe. Jeżeli jest to pierwszy, krótko trwający napad migotania przedsionków, brakuje przyczyny wywołującej, w badaniu echo nie stwierdza się skrzepliny w świetle lewego przedsionka, można podjąć próbę przywrócenia rytmu zatokowego drogą kardiowersji elektrycznej bądź farmakologicznej. W przypadku kolejnych napadów migotania przedsionków występujących pomimo prowadzonego leczenia farmakologicznego, szczególnie przy wątpliwościach co do skuteczności prowadzonego leczenia przeciwkrzepliwego bezpiecznym postępowaniem wydaje się pozostawienie migotania przedsionków przy zapewnieniu odpowiedniej kontroli częstości rytmu serca. Inną opcją terapeutyczną pozostaje badanie elektrofizjologiczne z następową ablacją [6]. Postępowanie w przypadku komorowych zaburzeń rytmu serca zależy od ich rodzaju www.ptok.pl 21 22 Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne i nasilenia. Pierwszym krokiem powinno być wykluczenie odwracalnej ich przyczyny (zmiany elektrolitowe, niedokrwienie mięśnia sercowego, wydłużenie QTc). W przypadku występowania zaburzeń rytmu pojedynczych, bez następstw hemodynamicznych o niewielkim ich nasileniu zasadne jest zastosowanie β-adrenolityka i dalsza obserwacja kliniczna. Przy stwierdzeniu większej częstości zaburzeń rytmu serca bądź form złożonych, u pacjenta bezobjawowego pomimo stosowania leczenia przyczynowego, zalecane jest również włączenie β-adrenolityka i ewentualne rozważenie wprowadzenia amiodaronu. Postępowanie u pacjenta z objawowymi zaburzeniami rytmu wymaga pełnej diagnostyki kardiologicznej celem rozważenia leczenia inwazyjnego (ablacji) bądź zabezpieczenia chorego kardiowerterem-defibrylatorem (ICD) [7]. Choroba zatorowo-zakrzepowa występuje stosunkowo często w chorobie nowotworowej ze względu na wywoływaną przez komórki nowotworowe wzmożoną aktywację płytek, syntezę prokoagulantów i mediatorów reakcji zapalnych. Również sama terapia przeciwnowotworowa poprzez bezpośrednie uszkodzenie śródbłonka, zwiększenie aktywności płytek i zmniejszenie stężenia naturalnych inhibitorów krzepnięcia prowadzi do zwiększenie częstości żylnej choroby zatorowo-zakrzepowej. W ocenie ryzyka wystąpienia choroby, zastosowanie typowej skali Wellsa jest obarczone marginesem błędu, gdyż skala ta nie uwzględnia czynnika rozpoznania i zaawansowania choroby nowotworowej. Czasami wystąpienie choroby zatorowo-zakrzepowej może być pierwszym objawem choroby rozrostowej lub też może wikłać przebieg nowotworu. Zakrzepica żylna najczęściej dotyczy żył głębokich. Nawet brak objawów klinicznych nie wyklucza obecności nieprawidłowości w układzie żylnym u chorych na nowotwory. Podejrzenie kliniczne zawsze powinno być potwierdzone przez badania dodatkowe – ocena układu żylnego metodą Dopplera i oznaczenie d-dimerów. Stężenie d-dimerów może być wyjściowo zwiększone, stąd niezbędna jest ocena dynamiki wzrostu. Również ich prawidłowy wynik nie wyklucza obecności zakrzepicy żylnej. Zakrzepica żylna to najczęstsza przyczyna zatorowości płucnej, której częstość ze względu na nieswoistość objawów klinicznych w populacji chorych na nowotwory jest jednak trudna do oszacowania. Sposób leczenie zakrzepicy żylnej i zatorowości płucnej (VTE) powinien zostać dobrany indywidualnie. Leczenie obu jednostek chorobowych opiera się na stosowaniu heparyn drobnocząsteczkowych lub heparyny niefrakcjonowanej. W przypadku bardzo ciężkiej zatorowości płucnej można rozważać postępowanie inwazyjne, w tym leczenie trombolityczne polegające na zastosowaniu rekombinowanego tkankowego aktywatora plazminogenu lub streptokinazy. www.ptok.pl Dalsze leczenie przeciwzakrzepowe u chorych na nowotwory po wystąpieniu VTE lub z obecną zakrzepicą żylną powinno być prowadzone z wyboru przy użyciu heparyn drobnocząsteczkowych. O długości leczenia decyduje jego skuteczność terapeutyczna oraz dynamika procesu nowotworowego i szacunkowe ryzyko nawrotu VTE [8]. Podsumowanie Niestety, pomimo prowadzonej efektywnie diagnostyki kardiologicznej do kardiologa trafiają również pacjenci w bardziej zaawansowanych stadiach schorzenia kardiologicznego. W grupie tej nawet zastosowanie pełnego dostępnego leczenia kardiologicznego może nie przynieść oczekiwanych efektów. To sytuacja, gdy należy wybrać postępowanie nieobciążające nadmiernie chorego, a zawsze pod uwagę powinno być wzięte rokowanie związane z chorobą podstawową. W tak trudnych decyzjach, dla zoptymalizowania postępowania, szczególnie rozważając postępowanie inwazyjne, dobrym i bezpiecznym rozwiązaniem wydaje się działanie multidyscyplinarne biorące równolegle pod uwagę opinię onkologa, kardiologa, kardiologa inwazyjnego, kardiochirurga, chirurga naczyniowego, anestezjologa bądź innych specjalistów. Piśmiennictwo: 1. Curigliano G., Cardinale D., Suter T. i wsp.; ESMO Guidelines Working Group. Cardiovascular toxicity induced by chemotherapy, targeted agents and radiotherapy: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann. Oncol. 2012; 23 (supl. 7): vii155–66. 2. McMurray J.J., Adamopoulos S., Anker S.D. i wsp.; Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology, Bax J.J., Baumgartner H., Ceconi C. i wsp.; ESC Committee for Practice Guidelines.ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur. J. Heart Fail. 2012; 14: 803–869. 3. Task Force Members, Montalescot G., Sechtem U., Achenbach S. i wsp.; ESC Committee for Practice Guidelines, Zamorano J.L., Achenbach S., Baumgartner H. i wsp.; Document Reviewers, Knuuti J., Valgimigli M., Bueno H. i wsp. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J. 2013; 34: 2949–3003. 4. Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC), Steg P.G., James S.K., Atar D. i wsp. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with STsegment elevation. Eur. Heart J. 2012; 33: 2569–2619. 5. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K. i wsp. 2013 ESH/ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. Blood Press. 2014; 23: 3–16. 6. Camm A.J., Lip G.Y., De Caterina R. i wsp.; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur. Heart J. 2012; 33: 2719–2747. 7. Zipes D.P., Camm A.J., Borggrefe M. i wsp.; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force; European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines; European Heart Rhythm Association; Heart Rhythm Society. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (writing committee to develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death): developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Circulation 2006; 114: e385–484. 8. Torbicki A., Perrier A., Konstantinides S. i wsp.; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J. 2008; 29: 2276–2315. Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Przemysław Leszek, Prof. nadzw. IK dr n. med. Beata Jagielska Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie ul. Roentgena 5, 02–781 Warszawa e-mail: [email protected] Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne Branża farmaceutyczna jest od lat uznawana za jedną z bardziej dochodowych, ale też wyjątkowo konkurencyjnych. W 2012 roku jej światowe przychody wyniosły 959 mld dolarów (roczny wzrost o 2,4%), a wiodącym motorem tego wzrostu była sprzedaż leków onkologicznych. Dla porównania w tym samym czasie przychody branży biotechnologicznej wyniosły 232,5 mld dolarów (wzrost o 9,6%), a technologii medycznej — 349 mld dolarów (wzrost o 2,6%). Branża farmaceutyczna przed kolejnymi wyzwaniami Jednym z najistotniejszych wyzwań dla sektora jest ograniczanie wydatków na opiekę zdrowotną w Europie. Odsetek Europejczyków w wieku 65 lat i starszych wzrośnie z 16% w roku 2000 do 24% w 2030 r. Podczas gdy do roku 2017 szacowany globalny wzrost wydatków rządowych wyniesie ok. 5,3% rocznie w skali globalnej, kraje naszego regionu szukają oszczędności. Reformy ochrony zdrowia przeprowadzono w ostatnich latach m.in. w USA, Niemczech, Francji czy Wielkiej Brytanii. Z badania Deloitte wynika, że 58% firm w ciągu najbliższych trzech lat pod wpływem reform ma zamiar zmienić swój model sprzedaży1. Wzrosty przewidywane są w Chinach i Indiach, gdzie do 2016 r. sprzedaż farmaceutyków ma się podwoić. Równie dynamiczny rozwój spodziewany jest w Rosji i Brazylii. Jednocześnie, wiele firm farmaceutycznych inwestuje i rozszerza swoją działalność na rynkach wschodzących w celu wyrównania strat ponoszonych także na skutek wygaszania patentów. W efekcie, udział tradycyjnie największych rynków sprzedaży leków spadnie w 2016 r. do 57% w skali światowej. Jeszcze trzy lata temu było to 66%. Jednocześnie, udział rynków wschodzących w tej sprzedaży wzrośnie w ciągu następnych pięciu lat od 10 do nawet 30%. Trudności w dostępie do opieki medycznej i rosnące koszty problemem służby zdrowia na świecie, raport Deloitte „2014 Global health care outlook: Shared challenges, shared opportunities”, luty 2014 r. 1 W Polsce problem dostępności i cen leków pojawia się cyklicznie od wielu lat. Według danych przedstawianych przez Ministerstwo Zdrowia wydatki Narodowego Funduszu Zdrowia na refundację leków w pierwszym roku obowiązywania znowelizowanej ustawy refundacyjnej zmniejszyły się z 8,8 mld zł do 6,8 mld zł. Z drugiej strony, od wejścia w życie nowych przepisów w styczniu 2012 r., ponad 900 leków zostało objętych systemem refundacji, w tym 39 z nich po raz pierwszy. Obecny polski system refundacji zakłada wysoki poziom współpłacenia za leki przez pacjenta w przypadku leków, których cena przekracza ustalony poziom finansowany przez NFZ. W związku z tym, niektórzy z największych „graczy” na tym rynku muszą za każdym razem rozważać, czy cena możliwa do zaoferowania w Polsce jest akceptowalna z globalnego punktu widzenia. Niemniej, mimo gorszych wyników w pierwszym okresie obowiązywania ustawy refundacyjnej, wielkie firmy farmaceutyczne nadal przejawiają zainteresowanie inwestycjami na dużym polskim rynku i liczą na wzrost przychodów w przyszłości. Niskie ceny leków w Polsce skutkują intensyfikacją eksportu równoległego, który przekłada się na deficyt wybranych leków na polskim rynku. Potrzebne są zmiany, które przy poszanowaniu reguł prawa wspólnotowego, umożliwią skutecz- ny nadzór nad wywozem leków. Jednocześnie, leki bez recepty (OTC) oraz suplementy są jednak masowo kupowane przez Polaków i to pomimo ich stosunkowo wysokich cen. Należy się więc spodziewać, że ten rynek także będzie rósł w najbliższych latach. Branża farmaceutyczna zmaga się także z koniecznością ciągłej innowacyjności i inwestycji w badania i rozwój. To skłania ją do większej aktywności na rynku M&A, szczególnie wśród podmiotów, które mogą pochwalić się jakimiś innowacyjnymi rozwiązaniami. Ten trend jest widoczny również na polskim rynku, gdzie coraz więcej firm ubiega się o środki z funduszy na innowacyjne rozwiązania. Z każdym rokiem rośnie sprzedaż leków generycznych, czyli zamienników leków innowacyjnych. Dziesięć lat temu stanowiły one jedynie 5,9% globalnej sprzedaży leków na receptę, w 2018 r. będzie to już 10,3% W 2012 r. w wyniku wygaśnięcia ochrony patentowej branża farmaceutyczna straciła 38 mld dolarów. W Polsce udział w sprzedaży leków generycznych sięga prawie 60% i jest to jeden z najwyższych wskaźników w Unii Europejskiej. Większość z nich produkują polskie firmy, niektóre z nich wprowadzają do obrotu tylko kilka leków i opierają swoją działalność przede wszystkim na konkurencji cenowej. t Łukasz Sławatyniec Adwokat kierujący praktyką farmaceutyczną w kancelarii Deloitte Legal. Prowadzi bieżące doradztwo, uczestniczy też w najważniejszych inwestycjach w sektor ochrony zdrowia. W 2013 r. został uznany za Rising Star – Prawnika Lidera Jutra oraz jest rekomendowany przez prestiżowy Chambers Europe. www.ptok.pl 23 24 Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne Jak skutecznie leczyć ból nowotworowy Aleksandra Ciałkowska-Rysz Tomasz Dzierżanowski Pracownia Medycyny Paliatywnej Katedry Onkologii Uniwersytet Medyczny w Łodzi Ból jest jednym z najczęstszych objawów choroby nowotworowej. Może pojawiać się na każdym etapie choroby i występuje średnio u 50% chorych. W zaawansowanych stadiach nowotworów ból występuje u ponad 60% chorych [1]. Nie wszyscy jednak otrzymują adekwatną pomoc. Ból nowotworowy to każdy ból odczuwany przez pacjenta chorego na nowotwór. Definiowany jest jako nieprzyjemne doświadczenie zmysłowe i emocjonalne, związane z istniejącym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek. Najczęściej jest on wynikiem rozwoju procesu nowotworowego i związanego z nim uszkodzenia tkanek, a w szczególności tkanki nerwowej. Sama terapia onkologiczna może także stać się źródłem dolegliwości bólowych. Dzieje się tak w przypadku zespołów bólowych po zabiegach chirurgicznych (ból po mastektomii lub torakotomii), chemioterapii (neuropatia obwodowa) lub radioterapii (parestezje, bolesne odczyny skórne). Oprócz choroby nowotworowej pacjenci mogą cierpieć na inne schorzenia, którym niejednokrotnie towarzyszy ból. Są to dolegliwości związane na przykład ze zmianami zwyrodnieniowymi w układzie kostnym, neuropatia popółpaśćcowa lub cukrzycowa. U pacjentów chorych na nowotwór zwłaszcza w zaawansowanych stadiach może wystąpić tzw. total pain – ból wszechogarniający. Chorzy obrazują go jako ból całego ciała. Jest to cierpienie określane jako negatywny stan dotyczący wszystkich wymiarów ludzkiej egzystencji (fizycznej, psychicznej, społecznej i duchowej). Najczęściej ból dzieli się ze względu na czas trwania, patomechanizm oraz etiologię. Uwzględniając czas trwania wyróżnia się ból ostry i ból przewlekły. Ból ostry to sygnał ostrzegawczy o toczącym się w organizmie procesie chorobowym. Ból ostry ustępuje, jeśli przyczyna dolegliwości zostanie usunięta. Przewlekły ból jest dolegliwością trwającą dłużej niż trzy miesiące lub utrzymującą się pomimo wygojenia uszkodzonych tkanek. www.ptok.pl Ból przewlekły nie pełni funkcji ostrzegawczej i powinien być traktowany jako niezależny proces chorobowy. Ze względu na kryterium czasowe można wyróżnić ból podstawowy oraz ból przebijający. Ból podstawowy – to ból ciągły, o długim czasie trwania, wynoszącym ponad 12 godzin na dobę. Jest leczony za pomocą leków podawanych w regularnych odstępach czasu, najczęściej o długim czasie działania. Ból przebijający (epizodyczny) to przejściowe zaostrzenie bólu pojawiające się na tle względnie dobrze kontrolowanego bólu podstawowego. Biorąc pod uwagę patomechanizm wyróżnia się ból receptorowy oraz niereceptorowy. Ból receptorowy (nocyceptywny) powstaje w wyniku podrażnienia zakończeń nerwowych. Wyróżnia się ból somatyczny wywodzący się z tkanek miękkich lub kości (obecnie uważa się, że w bólu kostnym występuje także komponent neuropatyczny) oraz trzewny pochodzący z narządów wewnętrznych. Ból niereceptorowy (najczęściej ma charakter neuropatyczny) jest wynikiem ucisku lub uszkodzenia obwodowego lub ośrodkowego układu nerwowego, rzadziej uszkodzenia dotyczą układu współczulnego. Do bólu niereceptorowego zalicza się także ból psychogenny. Patomechanizm powstania bólu jest ważny przy wyborze leków przeciwbólowych. Uwzględniając etiologię, ból dzieli się na ból nowotworowy oraz nienowotworowy. Ból nowotworowy to ból przewlekły o patomechanizmie receptorowym, neuropatycznym lub mieszanym. bólu. Najważniejszymi elementami oceny bólu mającymi zastosowanie przy doborze leków oraz monitorowaniu skuteczności leczenia są jednak określenie natężenia bólu i jego zmienności oraz charakteru bólu. Do oceny natężenia bólu stosowane są różne skale, najczęściej wykorzystywane są: skala numeryczna (NRS, numerical rating scale), skala wzrokowo-analogowa (VAS, visual analogue score) lub słowna (VRS, verbal rating scale). W skali numerycznej ból ocenia się w przedziale liczbowym od zera do dziesięciu, gdzie zero oznacza brak bólu, a dziesięć to ból o największym nasileniu. Pacjent odpowiada na pytanie, jak określiłby natężenie bólu w skali od zera do dziesięciu, gdzie zero oznacza brak bólu, a dziesięć – ból maksymalny do wyobrażenia (np. NRS 7). Skala wizualno-analogowa jest skalą graficzną, w której wykorzystywana jest stumilimetrowa linijka na z białym lub zielonym tłem w pobliżu wartości zero do czerwonego przy wartości sto. Chory wskazuje na tej podziałce natężenie bólu. Wynik podaje się w wartości 0−100 (np. VAS 70/100 lub VAS 70 mm). Skale słowne ocenią ból w sposób opisowy, najbardziej popularna jest skala Likerta, na której zaznacza się następujące parametry: „nic nie boli”, „ból słaby”, „ból umiarkowany”, „ból silny”, „ból bardzo silny”. Charakter bólu pacjenci opisują jako tępy, uciskający, gniotący lub ostry, palący, kłujący, świdrujący czy przeszywający. Diagnostyka bólu Lekarz planujący leczenia dla pacjenta z bólem nowotworowym powinien uwzględnić wielowymiarowy charakter cierpienia. Konieczna jest całościowa ocena kliniczna chorego, a następnie – w porozumieniu z nim oraz rodziną – ustalenie optymalnych metod postępowania. W planowaniu terapii i opieki uwzględnia się wolę oraz możliwości (także finansowe) chorego i jego opiekunów. Należy oprzeć się na wywiadzie uwzględniającym ocenę ilościową i jakościową W celu opracowania strategii postępowania u chorych z przewlekłym bólem zarówno nowotworowym, jak i nienowotworowym konieczna jest kliniczna ocena pacjenta. Zazwyczaj pierwszym ocenianym elementem jest lokalizacja bólu. W czasie badania podmiotowego pacjent powinien także wskazać okoliczności powstania bólu, czynniki wyzwalające, czynniki towarzyszące oraz miejsca promieniowania Terapia bólu nowotworowego Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne bólu, badaniu przedmiotowym oraz badaniach dodatkowych, niezbędnych w niektórych sytuacjach klinicznych (np. badania obrazowe lub biochemiczne). Wśród informacji, które należy uzyskać przed wyborem terapii przeciwbólowej, jest ustalenie dotychczas przyjmowanych leków, prawidłowość ich dawkowania, skuteczność wcześniejszej terapii i ewentualne działania niepożądane. Trzeba także zapytać pacjenta o inne objawy choroby nowotworowej, ich nasilenie i ewentualne leczenie oraz czy pacjent nie cierpi na inne schorzenia. Ważne jest także poznanie nastawienia pacjenta do terapii lekami opioidowymi (identyfikacja opioidofobii). W badaniu przedmiotowym należy szczególną uwagę zwrócić na stan ogólny, stan odżywienia i nawodnienia oraz sprawność pacjenta. Wybierając lek przeciwbólowy, trzeba zwrócić także uwagę na wydolność poszczególnych narządów, a także konieczność leczenia innych objawów choroby nowotworowej oraz niezbędne leki przyjmowane z powodu innych schorzeń. W niektórych sytuacjach konieczny może okazać się kontakt ze specjalistami prowadzącymi terapię schorzeń współistniejących. Lek przeciwbólowy wybiera się z uwzględnieniem natężenia bólu zgodnie z „drabiną analgetyczną”. Jeśli ból ma słabe natężenie (1−3 w skali NRS), a pacjent wcześniej nie przyjmował analgetyków, można zacząć od leków z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) lub paracetamolu. Są one określane jako leki pierwszego szczebla drabiny analgetycznej lub analgetyki nieopioidowe. Leki z grupy NLPZ są lekami z wyboru w bólach kostnych. Ze względu na odmienny mechanizm działania leki te można łączyć analgetykami z drugiego i trzeciego szczebla. Nie należy podawać równocześnie dwóch leków z grupy NLPZ. Szczególną ostrożność zachowuje się przy długotrwałym stosowaniu NLPZ u pacjentów w podeszłym wieku, gdyż może dojść do nasilenia objawów niewydolności serca lub niewydolności nerek. Paracetamol z powodu krótkiego czasu działania raczej zalecany jako lek do podawania doraźnego. Ponadto, jest przeciwwskazany u pacjentów z uszkodzoną wątrobą. Leki drugiego szczebla drabiny analgetycznej zaleca się w bólu o średnim natężeniu (4−6 NRS). Analgetyki z tej grupy nazywane są słabymi opioidami. Należą do nich: tramadol, kodeina i dihydrokodeina. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi na drugim szczeblu można również zastosować niskie dawki silnych opioidów. Najstarszym lekiem z tej grupy jest kodeina, stosowana obecnie rzadko, głownie jako lek przeciwkaszlowy. Częściej znajdują zastosowanie połączenia kodeiny z paracetamolem. Dihydrokodeina jest częściej wybierana niż kodeina z powodu obecności form o kontrolowanym uwalnianiu działających 12 godzin (czas działania kodeiny to 4 godziny). W Polsce najbardziej popularnym słabym opioidem jest tramadol. Efekt przeciwbólowy tego leku wiąże się z me- • morfina • oksykodon • hydromorfon • buprenorfina • fentanyl • metadon • tramadol • kodeina/DHC • małe dawki silnych opioidów • NLPZ • paracetamol III STOPIEŃ silne opioidy (+ leki nieopioidowe) II STOPIEŃ słaby opioid + leki nieopioidowe I STOPIEŃ leki nieopioidowe + leki wspomagające natężenie bólu słaby umiarkowany silny bardzo silny Drabina analgetyczna chanizmem opioidowym oraz nieopioidowym (polegającym na aktywacji zstępującego układu antynocyceptywnego poprzez zahamowanie wychwytu zwrotnego noradrenaliny i serotoniny). Prowadząc terapię tramadolem, nie powinno się przekraczać dawki 400 mg na dobę. Silne opioidy (leki trzeciego szczebla drabiny analgetycznej) zaleca się w silnym i bardzo silnym bólu. Do tej grupy analgetyków należą: morfina, oksykodon, hydromorfon (lek niedostępny w Polsce), fentanyl, buprenorfina i metadon. Jako leki pierwszego wyboru zaleca się morfinę, oksykodon podane doustnie, najlepiej w formie tabletek o kontrolowanym uwalnianiu. Dla pacjentów ze stabilnym bólem, alternatywnie, można zastosować buprenorfinę lub fentanyl w plastrze. Należy pamiętać, że efekt przeciwbólowy pierwszego plastra występuje po około 12 godzinach, pełną skuteczność tych postaci leków można jednak ocenić po drugiej zmianie plastrów. W tym czasie należy podawać leki o krótkim czasie działania. U pacjentów ze znacznym wyniszczeniem leki w postaci plastrów przezskórnych mogą okazać się mniej skuteczne, ze względu na małą ilość tkanki podskórnej. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów gorączkujących, u których stosowana jest transdermalna droga podania leków (zwłaszcza fentanylu). Pod wpływem wyższej temperatury ciała uwalnia się większa ilość leku. Metadon z powodu licznych interakcji z wieloma lekami został zaszeregowany jako lek zalecany w terapii drugiego rzutu [2]. W miarę możliwości do długotrwałej terapii wybiera się leki o długim czasie działania, w przypadku preparatów doustnych leki o kontrolowanym uwalnianiu. Terapię bólu podstawowego należy prowadzić tak, aby utrzymać stałe stężenia leku w surowicy krwi. Trzeba unikać dróg inwazyjnych, u pacjentów z zaburzeniami połykania lub nieprzytomnych wykorzystywana jest jednak także droga podskórna. Dawki silnych analgetyków powinny być dostosowane do indywidualnych potrzeb chorego. U pacjentów z niewydolnością nerek zaleca się buprenorfinę, fentanyl lub metadon. Jeśli jest konieczność stosowania morfiny, to należy podawać ją drogą podskórną. Morfina ulega eliminacji podczas zabiegu hemodializy, dlatego już w trakcje zabiegu może dość do nasilenia bólu. Dlatego pacjent dializowany leczony morfina powinien być zabezpieczony w ampułki morfiny do ewentualnego podania doraźnego w trakcie lub zaraz po dializie. Lekiem nieulegającym eliminacji podczas zabiegu hemodializy jest buprenorfina, gdyż jej eliminacja z organizmu odbywa się głównie drogą przewodu pokarmowego. Ustalenie dawki leku opioidowego (miareczkowanie) można przeprowadzić za pomocą form doustnych, podskórnych lub dożylnych, gdyż wszystkie te sposoby są skuteczne. W przypadku konieczności uzyskanie szybkiego efektu miareczkowanie dożylne będzie jednak najbardziej skuteczne. U pacjentów nieleczonych wcześniej opioidami terapię można rozpocząć doustną morfiną o kontrolowanym uwalnianiu stosowaną co 12 godzin w dawce 10 mg lub oksykodonem 10 mg podawanym co 12 godzin. Jeśli pacjent był leczony wcześniej słabymi opioidami, można rozpocząć terapię morfiną od dawki 60 mg na dobę (w dwóch dawkach podzielonych po 30 mg) lub oksykodonem od dawki 40 mg na dobę (w dwóch dawkach po 20 mg). Terapię bólu można także rozpoczęć za pomocą przezskórnej buprenorfiny w dawce 35 μg/h lub przezskórnego fentanylu w dawce 12,5−25 μg/h. Niezależnie od leku jaki został wybrany do terapii bólu pacjent powinien nieć zlecony opioid o szybkim uwalniane na żądanie (w razie bólu) [3]. www.ptok.pl 25 26 Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne Bóle przebijające (epizodyczne) Jeśli ból jest dobrze kontrolowany, a pomiędzy dawkami analgetyku podstawowego pojawiają się jednak krótkotrwałe znaczne zaostrzenia (bóle przebijające), pacjent powinien mieć dostępny dodatkowo analgetyk działający szybko i krótko. Może to być zaostrzenie spontanicznie lub w wynikające z przewidywalnego (pielęgnacja, zmiana pozycji ciała) lub nieprzewidywalnego czynnika wyzwalającego (kaszel, kichanie). Zgodnie z zaleceniami ból przebijający może być skutecznie leczony zarówno doustnymi szybko działającymi opioidami, jak i podpoliczkowymi lub donosowymi preparatami fentanylu. Jakkolwiek w niektórych sytuacjach krótkodziałające preparaty fentanylu mogą okazać się skuteczniejsze w stosunku do doustnych opioidów o szybkim uwalnianiu z powodu ich szybszego początku działania. Jeśli incydent bólu przebijającego możemy przewidzieć (np. toaleta, zmian opatrunku) można podać opioid krótkodziałający na 30 min przed jego wystąpieniem. Częste zaostrzenia bólu (więcej niż 3 razy na dobę) są wskazaniem do podwyższenia dawki leku podstawowego. Zamiana jednego opioidu na inny (rotacja) Jeśli lek przeciwbólowy jest mało skuteczny lub nasilają się objawy niepożądane, zalecana jest zamiana leku na inny lek opioidowy. Zamiana leku może być także wykonana z powodu preferencji pacjenta dotyczącej drogi podania. Podczas zamiany jednego opioidu na inny, wymagana dawka ekwianalgetyczna nowego leku powinna być zależna od sytuacji klinicznej, z powodu której dokonywana jest zamiana. W przypadku zmiany leków u pacjentów, u których analgezja jest wystarczająca, do przeliczania można wykorzystać tabelę 1. Jeśli rotacja dokonywana jest z powodu nieskuteczności terapii lub nasilonych objawów niepożądanych, zgodnie z wytycznymi European Association for Palliative Care (EAPC) należy zacząć od dawki niższej, niż wynikałoby to z tabeli wskaźników ekwianalgetycznych. Niezależnie od sytuacji klinicznej dawkę leku zwiększa się stopniowo do uzyskania efektu przeciwbólowego. W każdej sytuacji należy zalecić opioidy krótkodziałające na żądanie. czenia, należy rozważyć zamianę na inny lek. Alternatywą jest stosowanie opioidu połączonego z antagonistą. Ból neuropatyczny Aktualne zalecenia dotyczące leczenia bólu zostały przygotowane na podstawie rekomendacji uznanych towarzystw naukowych, w szczególności: European Association for Palliative Care z 2012 r. [4], European Society for Medical Oncology z 2012 r. [6], Polskiego Towarzystwa Medycyny Paliatywnej z 2009 r. [7]. W dwunastu punktach opatrzonych komentarzami zawarto podstawowe zasady farmakoterapii bólu. Zalecenia te przyjęte także przez Ministerstwo Zdrowia zostały opublikowane w „Medycynie Paliatywnej” nr 1/2014. Są one dostępne bezpłatnie na stronie Ministerstwa Zdrowia oraz na stronie czasopisma „Medycyna Paliatywna” [8, 9]. W przypadku podejrzenia neuropatycznego lub mieszanego charakteru bólu, w celu zwiększenia skuteczności terapii do leków opioidowych dołącza się koanalgetyki. Zgodnie z ostatnimi zaleceniami są to gabapentyna lub pregabalina. Leki te są dobrze tolerowane przez pacjentów nawet w wyższych dawkach. Karbamazepinę stosuje się rzadziej z powodu objawów niepożądanych. Leczenie gabapentyną rozpoczyna się od 300 miligramów na dobę, stopniowo zwiększając do uzyskania efektu terapeutycznego (maksymalna dawka 3600 miligramów na dobę). Terapię pregabaliną rozpoczyna się od dawki 75 miligramów dwa razy dziennie, przy braku skuteczności po 7 dniach zwiększa do 150 mg dwa razy dziennie (maksymalna dawka 600 mg/d.). Jeśli przyczyną bólu jest ucisk na nerw, splot lub inne zespoły uciskowe bez trwałego uszkodzenia tkanki nerwowej w terapii, można zalecić dodatkowo leki z grupy glikokortykosteroidów [5]. Profilaktyka objawów niepożądanych Zlecając leki opioidowe powinniśmy poinformować pacjenta o możliwości wystąpienia objawów niepożądanych. Do najczęstszych objawów ubocznych związanych z terapią lekami opioidowymi należą zaparcia, nudności, wymioty, suchość w jamie ustnej, senność. Rzadziej występują zaburzenia w oddawaniu moczu, świąd skóry, zaburzenia świadomości. Najrzadziej występują objawy neurotoksyczne takie jak hiperalgezja, mioklonie i napady padaczkowe. Zlecając terapie lekami opioidowymi, rekomenduje się profilaktyczne stosowanie leków przeczyszczających. Niekiedy, w początkowym okresie stosowania opioidów stosuje się profilaktykę przeciwwymiotną. Jeśli objawy niepożądane są uciążliwe i utrzymują się niezależnie od stosowanego le- Tabela 1. Wskaźniki przeliczania dawek opioidów (np. wskaźnik morfina p.o.: oksykodon p.o. 1: 1,5 oznacza, że oksykodon podany doustnie jest 1,5 raza silniejszy od morfiny podanej doustnie w tej samej dawce). Na podstawie Mercadante i Caraceni [4] Zamiana opioidów Wskaźnik ekwianalgetyczny morfina p.o.: oksykodon p.o. 1: 1,5 oksykodon p.o.: hydromorfon p.o. 1:4 morfina p.o.: hydromorfon p.o. 1:5 morfina p.o.: buprenorfina TTS 1: 75 morfina p.o.: fentanyl TTS 1: 100 www.ptok.pl Podsumowanie Piśmiennictwo: 1. van den Beuken-van Everdingen M., de Rijke J., Kessels A., Schouten H., van Kleef M., Patijn J. Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of the past 40 years. Annals of Oncology 2007; 18: 1437–1449. 2. Cherny N. Is oral methadone better than placebo or other oral/transdermal opioids in the management of pain? Palliat. Med. 2011; 25: 488−493. 3. Klepstad P., Kaasa S., Borchgrevink P.C. Starting Step III opioids for moderate to severe pain in cancer patients: dose titration: a systematic review. Palliat. Med. 2011 25: 424−443. 4. Caraceni A., Hanks G., Kaasa S. i wsp.; for the European Palliative Care Research Collaborative (EPCRC) on behalf of the European Association for Palliative Care (EAPC). Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommendations from the EAPC. The Lancet Oncology 2012; 13: e58-e68. 5. Gatti A., Sabato A.F., Occhioni R., Baldeschi G.C., Reale C. Controlled release oxycodone and pregabalin in the treatment of neuropathic pain: results of a multicenter Italian study. Eur. Neurol. 2009; 61: 129−137. 6. Ripamonti C., Santini D., Maranzano E., Berti M., Roila F.; on behalf of the ESMO Guidelines Working Group Management of cancer pain: ESMO Clinical Practice Guidelines. Annals of Oncology 2012; 23 (supl. 7): vii139–vii154. 7. Leppert W., Dzierżanowski T., Ciałkowska-Rysz A., Jarosz J., Pyszkowska J., Stachowiak A. The management of constipation in palliative medicine – recommendations of the Expert Working Group of the Polish Association for Palliative Medicine. Medycyna Paliatywna 2009; 1: 1−10. 8. Ciałkowska-Rysz A., Dzierżanowski T. Podstawowe zasady farmakoterapii bólu u chorych na nowotwory i inne przewlekłe, postępujące, zagrażające życiu choroby. Medycyna Paliatywna 2014; 6: 1–6. 9. http://www.mz.gov.pl/aktualnosci/podstawowe-zasady-farmakoterapii-bolu-u-chorych-na-nowotwory-i-inne-przewlekle, -postepujace, -zagrazajace-zyciu-choroby2; 29.05.2014. Adres do korespondencji: Aleksandra Ciałkowska-Rysz ul. Ciołkowskiego 2, 93−509 Łódź tel.: 42 689 54 84 e-mail: [email protected] Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne Zmęczenie towarzyszące chorobom nowotworowym Renata Zaucha Katedra i Klinika Onkologii i Radioterapii, Gdański Uniwersytet Medyczny Wstęp Zmęczenie towarzyszące chorobom nowotworowym (ZTCN) znamiennie różni się od zmęczenia, którego doświadczają osoby zdrowe. National Comprehensive Cancer Network (NCCN), podobnie jak WHO definiuje ZTCN jako „denerwujące, długotrwałe, subiektywne uczucie fizycznego, psychicznego i umysłowego zmęczenia lub wyczerpania, które jest nieproporcjonalne do aktualnej aktywności”, nie ustępuje po wypoczynku, w związku z czym istotnie wpływa na jakość życia [1−4]. Według chorych jest to uporczywe poczucie fizycznego, emocjonalnego i/lub poznawczego zmęczenia lub wyczerpania, które nie jest proporcjonalne do niedawnej aktywności i które utrudnia codzienne funkcjonowanie. Z tego względu w porównaniu do męczliwości doświadczanej przez zdrowych jest ona bardziej bolesna [2]. Nie ma wątpliwości, że ZTCN wpływa na zatrudnienie i status ekonomiczny pacjentów oraz ich rodzin, w literaturze brakuje jednak danych na ten temat [5, 6]. Szacuje się, że zmęczenie występuje u 50−90% chorych na nowotwory. Niestety, brak jednolitej powszechnie obowiązującej definicji, wynikający między innymi z różnic językowych i kulturowych, mylenie zmęczenia z zaburzeniami snu i depresją oraz brak możliwości obiektywnej oceny tego objawu znacząco zaburza zgłaszalność, uniemożliwiając rzetelną ocenę skali problemu. ZTCN opisywane jest jako brak sił fizycznych lub energii, niemożność podjęcia działania, psychiczne wyczerpanie, brak zdolności koncentracji czy skupienia uwagi, nigdy zaś jako brak wigoru czy żywotności. Zaproponowane przez Cella i wsp. kryteria CRF w klasyfikacji ICD-10 (tab. 1) mają na celu ułatwienie rozpoznawania i ujednolicenie definicji [7]. Rozpoznanie ZTCN wymaga sześciu (lub więcej) objawów występujących codziennie lub prawie codziennie w okresie dwóch tygodni, w ciągu ostatnich miesięcy, pod warunkiem że co najmniej jednym z objawów jest istotne zmęczenie (A) [8]. Na podstawie badań ankietowych wiadomo, że dla chorych jest to najważniejszy i najbardziej stresujący objaw choroby nowotworowej lub jej leczenia, ważniejszy nawet od bólu, nudności czy wymiotów [9]. ZTCN pojawia się często wcześniej zanim choroba nowotworowa zostanie wykryta. Dane na temat częstości męczliwości w różnych nowotworach są skąpe [9−12]. Najwięcej informacji pochodzi z badań u chorych na nowotwory płuc. Wiadomo też, że u kobiet ZTCN częściej występuje w raku jajnika niż w raku piersi [13]. Nie tylko sama choroba nowotworowa, ale także jej leczenie wpływa na częstość występowania oraz stopień nasilenia zmęczenia. To tłumaczy nasilenie objawów w trakcie prowadzonego leczenia lub progresji choroby po wcześniej uzyskanej odpowiedzi. ZTCN pojawia się na początku radioterapii, nasila się do około 4.−6. tygodnia terapii, a następnie w ciągu kilku miesięcy ustępuje. U części chorych utrzymuje się przez wiele lat. ZTCN doświadcza 75% chorych z uogólnionymi nowotworami i aż 70−100% chorych w trakcie leczenia chemioterapią, kiedy połowa chorych odczuwa objawy męczliwości prawie każdego dnia. Utrzymuje się ona długo po zakończeniu terapii, a często nigdy nie ustępuje całkowicie. Leczenie operacyjne wymagające hospitalizacji, leki biologiczne (interferon, interleukina), molekularne (doustne inhibitory kinaz), a nawet hormonalne także odgrywają rolę. Zmęczenie zgłasza 66% chorych po 3 miesiącach terapii antyandrogenowej w przeciwieństwie do 14% chorych przed rozpoczęciem leczenia raka stercza [14]. Odczuwanie nasilenia męczliwości jest zależne od chorego oraz, jak wspomniano, od rodzaju leczenia oraz choroby nowotworowej. Biorąc pod uwagę coraz większą skuteczność leczenia przeciwnowotworowego, liczba chorych cierpiących z powodu męczliwości związanej z przebytą chorobą nowotworowa i jej leczeniem będzie wzrastać. Sami chorzy niechętnie jednak zgłaszają jej objawy, co powoduje, że zjawisko to jest niedoszacowane [11]. Rozpoznawanie i zgłaszanie męczliwości przez samych chorych napotyka na wiele barier. Po pierwsze, część chorych uważa, że męczliwość jest nieuniknioną integralną częścią leczenia przeciwnowotworowego i należy ją zaakceptować. Niemal połowa chorych uważa, że nie warto zgłaszać tego problemu lekarzowi, ponieważ i tak nie ma na to lekarstwa. Inni nie zgłaszają z obawy, że może to utrudnić lub przerwać właściwe leczenie przeciwnowotworowe. Z kolei lekarze prowadzący leczenie koncentrują się przede wszystkim na właściwej kontroli objawów samej choroby, a wśród objawów ubocznych — na bólu i wymiotach. Dowodzi tego badanie, którego wynik wykazał, że według lekarzy dla jakości życia chorych najważniejsze jest właściwa kontrola bólu czy wymiotów, podczas gdy sami chorzy wskazywali na męczliwość jako główną przyczynę złej jakości życia [15]. Patomechanizm ZTCN nie został poznany. Prawdopodobnie sam nowotwór i leczenie wpływają na układ nerwowy oraz metabolizm komórek mięśniowych, układ immunologiczny, cytokiny prozapalne, gruczoły dokrewne (oś podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowa), sen, wyniszczenie mięśni szkieletowych i rytm okołodobowy [16−18]. Wyróżnia się zmęczenie zależne od zaburzeń w ośrodkowym układzie nerwowym oraz zmęczenie mięśniowe wynikające z procesów obwodowych [2]. Diagnostyka NCCN zaleca badanie wszystkich chorych onkologicznych w kierunku ZTCN. Ze względu na różnorodność objawów męczliwości ocena chorego powinna być przeprowadzona przez interdyscyplinarny zespół, składający się z odpowiednio przeszkolonego personelu: lekarza www.ptok.pl 27 28 Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne Tabela 1. Kryteria ICD-10 męczliwości związanej z chorobą nowotworową według Cella i wsp. [7] Kryteria męczliwości związanej z chorobą nowotworową A Istotne zmęczenie, zmniejszona energia lub zwiększona potrzeba odpoczynku, nieproporcjonalne do ostatnich zmian w poziomie aktywności oraz dodatkowo 5 z poniższych objawów A1 Skargi na ogólne osłabienie lub uczucie ciężkości kończyn A2 Zmniejszona zdolność do koncentracji i utrzymania uwagi A3 Zmniejszenie zainteresowania lub motywacji do utrzymania normalnej aktywności A4 Bezsenność lub nadmierna senność A5 Sen nie przynoszący odpoczynku A6 Konieczność walki do pokonania bezczynności A7 Znaczna reaktywność emocjonalna wobec uczucia zmęczenia (smutek, frustracja lub rozdrażnienie) A8 Wykonywanie codziennych czynności z trudnością spowodowaną uczuciem zmęczenia A9 Problemy z pamięcią krótkoterminową A10 Powysiłkowe zmęczenie trwające kilka godzin B Objawy powodują upośledzenie funkcji społecznych, zawodowych lub cierpienie w innych ważnych obszarach funkcjonowania C Istnieją dowody (wywiad, badania kliniczne lub wyniki badań laboratoryjnych) że objawy są konsekwencją nowotworu lub jego leczenia D Objawy nie wynikają z współistniejących zaburzeń psychicznych, takich jak depresja, zaburzeń somatyzacji (histerii), zaburzeń pod postacią somatyczną lub zespołu majaczeniowego prowadzącego i pielęgniarki, psychologa, dietetyka oraz fizjoterapeuty. Ustalenie rozpoznania musi być oparte na dokładnym wywiadzie, badaniach przdmiotowym i laboratoryjnym oraz danych od rodzin lub opiekunów pacjentów. Konieczne jest wykluczenie lub właściwe leczenie zaburzeń hormonalnych (tarczycy, nadnerczy, gonad), anemii, zespołów bólowych, depresji, niewydolności krążenia, niewydolności oddechowej, zaburzeń elektrolitowych i metabolicznych, miopatii, niedożywienia, objawów polekowych (po lekach narkotycznych, przeciwdrgawkowych, przeciwhistaminowych, przeciwdepresyjnych, beta-adrenolitykach) i innych, które mogą imitować ZTCN [19]. Męczliwość jest subiektywnym doświadczeniem. Z tego względu dla rozpoznania i oceny stopnia męczliwości najlepsze są kwestionariusze wypełniane przez samego chorego. Inne źródła informacji pozyskane od rodziny, badanie fizykalne i badania dodatkowe, choć cenne, pełnią jedynie rolę uzupełniającą. Dopiero w ostatniej kolejności należy przeprowadzić testy w celu ostatecznego rozpoznania. Nie ma jednego standardowego, powszechnie zaakceptowanego narzędzia stosowanego do oceny męczliwości. Stosuje się narzędzia jednowymiarowe i wielowymiarowe. Narzędzia jednowymiarowe koncentrują się na obecności lub braku CRF. Do najbardziej znanych należą: kwestionariusz European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) QLQ-C30 [20], Rotterdam Symptoms Checklist [21] i MD Anderson Symptoms inventory [22] i Brief Fatigue Inventory (BFI) mierzący nasilenie męczliwości w ciągu ostatnich 24 godzin [23]. Na www.ptok.pl skali numerycznej 0 oznacza brak, a 10 najbardziej nasilone zmęczenie w tygodniu poprzedzającym badanie. W codziennej praktyce najlepiej stosować uproszczone stopniowanie, gdzie 0 oznacza brak, 1−3 łagodne, 4−6 umiarkowane i 7−10 ciężkie zmęczenie. Przy wartościach ≥ 4 należy rozważyć leczenie wspomagające. Narzędzia wielowymiarowe opierają się na założeniu, że patomechanizm CRF jest wieloczynnikowy i złożony, stąd konieczna jest ocena nie tylko fizycznego funkcjonowania człowieka, ale również psychicznego, emocjonalnego i poznawczego. Do najczęściej stosowanych należą: Functional Assessment of Cancer Therapy-Fatigue scale (FACT-F) [24] i kwestionariusz ogólny Functional Assessment of Cancer Therapy-General (FACT-G) [25] składający się z pytań oceniających jakość życia zależną od zdrowia u chorych cierpiących na nowotwory i inne choroby przewlekłe. Najprostszym testem do oceny zmian w zdolności wykonywania zwykłych, codziennych czynności w trakcie leczenia lub w czasie trwania choroby jest skala Karnofskiego. W zmęczeniu umiarkownie nasilonym metodami z wyboru są różne terapie niefarmakologiczne, podczas gdy w ciężkim ZTCN można rozważać doustne leki z grupy eugeroików. Wyniki badań przeprowadzonych zarówno u dorosłych, jak i dzieci, wykazały, że męczliwość rzadko występuje samotnie. Najczęściej towarzyszą jej ból, cierpienie emocjonalne, zaburzenia snu, niedokrwistość, zaburzenia odżywiania, niska aktywność, a w końcu także działania uboczne stosowanych leków i choroby współistniejące. Wykazano, że u chorych na raka płuc, oraz na chłoniaka Hodgkina ZTCN jest niezależnym czynnikiem prognostycznym występowania depresji [26, 27]. Niedoceniana jest rola zaburzeń snu. Bezsenność nasila męczliwość, a chorym z męczliwością towarzyszą często zaburzenia snu, mimo że spędzają oni więcej czasu w łóżku. Szacuje się, że kłopoty ze snem dotyczą niemal połowy chorych na nowotwory [28−34]. Nie bez wpływu na bezsenność są objawy paraneoplazmatyczne związane z produkcją hormonów i cytokin oraz świąd, ból, kaszel czy duszność. Podobnie leki, jak na przykład kortykosterydy, neuroleptyki jako profilaktyka lub leczenie nudności i wymiotów oraz sympatykomimetyki stosowane z powodu duszności. Kolejny problem to zaburzenia odżywiania [35]. Te także często występują w przebiegu choroby nowotworowej i, niestety, nasilają objawy męczliwości. Z tego powodu u każdego chorego należy zidentyfikować czynniki utrudniające właściwe odżywianie. W momencie rozpoznania choroby nowotworowej chorzy zaczynają stosować różne diety, często niedostosowane do jego potrzeb. Kontrola diety przez chorego stanowi dla niego ważny etap w jego walce z chorobą, ponieważ daje mu możliwość kontrolowania jakiegoś elementu swojego życia w sytuacji kiedy sama choroba takiej kontroli nie podlega. Należy więc przedyskutować z chorym problem zapotrzebowania kalorycznego i monitorować jego wagę. Podobnie ważna jest ocena stopnia aktywności fizycznej, szczególnie u chorych z umiarkowanymi i ciężkimi objawami męczliwości. Istnieje wiele dowodów, że aktywność fizyczna zmniejsza nasilenie męczliwości u niektórych chorych [36−42]. Niestety, nie jest łatwo przekonać chorego, że aktywność fizyczna może złagodzić nasilenie męczliwości. Warto przyjrzeć się lekom i suplementom przyjmowanym przez chorego. Na przykład beta-adrenolityki lub talidomid powodujące bradykardię mogą nasilać ZTCN. Kombinacje leków przeciwbólowych oraz przeciwwymiotnych mogą wywoływać senność i nasilać męczliwość. Czasem zmiana dawki lub pory przyjmowania leku może znacząco złagodzić nasilenie męczliwości. Konieczne jest także leczenie niedokrwistości, która występuje u około 70% chorych na nowotwory leczonych chemio- lub radioterapią. Metaanaliza pięciu randomizowanych badań klinicznych wykazała korelację między wzrostem stężenia hemoglobiny a zmniejszeniem nasilenia męczliwości i jednoczesną poprawą funkcjonowania chorych pod względem fizycznym, emocjonalnym i społecznym [43]. Wzrost stężenia hemoglobiny wiąże się z poprawą wyników uzyskiwanych w ocenie za pomocą kwestionariusza FACT-An [44]. Poprawa jakości życia chorych odczuwana jest najbardziej przy wzroście hemoglobiny (Hb) z 10 do 12 g/dl [45]. Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne Leczenie ZTCN Metody niefarmakologiczne Terapia behawioralna, psychoterapia indywidualna i grupowa, psychoedukacja, trening relaksacyjny Metody te badano prospektywnie w ramach 27 badań randomizowanych, do których włączono niemal 400 chorych. We wszystkich wykazano jedynie niewielką korzyść. Ćwiczenia fizyczne W licznych badaniach randomizowanych, a także metaanalizie 56 badań wykazano istotny korzystny wpływ regularnych ćwiczeń fizycznych na stan sprawności oraz ZTCN. Niestety, zaledwie 20% lekarzy zaleca trening fizyczny chorym onkologicznym, a pacjenci, uważając, że choroba nowotworowa i jej leczenie przede wszystkim wymagają wypoczynku, celowo unikają wysiłku fizycznego, większość czasu spędzając w fotelu. Gimnastyka wpływa na stężenie cytokin prozapalnych oraz białek stresu, poprawia dotlenienie organizmu i wydolność narządów, zmniejsza zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe i nasenne. Wybór ćwiczeń należy pozostawić pacjentom, dostosowując stopień trudności i czas trwania treningu do wieku i płci chorego, rodzaju i stopnia zaawansowania nowotworu, sprawności fizycznej, ryzyka złamań, chorób współistniejących jak niewydolność krążenia, obwodowa polineuropatia, neutropenia, trombocytopenia, niedokrwistość, czy immunosupresja. Ponieważ nie znaleziono najbardziej skutecznej metody, należy zachęcać chorych do uprawiania dowolnej ulubionej gimnastyki, na przykład yogi, pływania, jazdy na rowerze (może być stacjonarny) czy nawet spacerowania, zaczynając od 15−30-minutowych, a docelowo 50-minutowych sesji 3−5 razy tygodniowo. Należy obowiązkowo wykluczyć obrzęk limafatyczny i ograniczenie ruchomości w stawie barkowym u kobiet po mastektomii, stany zapalne u chorych ze stomiami, ataksję i kacheksję. Dane dotyczących roli fizykoterapii w zmniejszeniu nasilenia męczliwości są skąpe, obejmują jedynie akupunkturę i masaż leczniczy. Pozytywny efekty wpływu akupunktury na zmniejszenie męczliwości zasugerowany w kilku małych badaniach przeprowadzonych w trakcie radioterapii oraz po zakończeniu chemioterapii wymagałby potwierdzenia w prospektywnym badaniu z losowym doborem chorych. Leczenie zaburzeń snu Pierwszą metodą przywracania prawidłowego rytmu snu i czuwania i pośrednio zmniejszenia nasilenia ZTCN jest edukacja. Chorych należy zachęcić do unikania przed snem napojów zawierajacych kofeinę oraz alkohol, ciężkostrawnych posiłków, gimnastyki (nawet do 4 godzin przed snem), jedzenia i oglądania telewizji w łóżku. W zamian, powinni ograniczyć drzemki w ciągu dnia (maksymalnie 2 drzemki 1 godz.), kłaść się spać, kiedy czują senność, wykształcić dowolnie wybrany „senny” rytuał np. picie szklanki mleka przed snem, spanie w zaciemnionym, przewietrzonym, chłodnym pomieszczeniu, aktywnie spędzać czas w ciągu dnia. W przypadku braku efektu należy włączyć leczenie farmakologiczne. Leczenie farmakologiczne Meta-analiza czterech badań prospektywnych z placebo [46] nie potwierdziła korzystnego wpływu octanu megestrolu (MA) — syntetycznego hormonu (progestagen) stosowanego w terapii nowotworów hormonozależnych na łagodzenie objawów ZTCN i jakość życia u chorych z zespołem utraty łaknienia i wyniszczenia. Stosowanie deksametazonu krótkotrwale może poprawić jakość życia, obciążone jest jednak wieloma działaniami ubocznymi [47]. Natomiast psychostymulanty należy traktować jako leczenie eksperymentalne i rezerwować wyłącznie dla chorych z ciężkimi postaciami zmęczenia, na przykład indukowanymi opioidami lub lekami antydepresyjnymi [48]. Dostępne są metylofenidat (np. Concerta w tabletkach 18 i 36 oraz 54 mg o zmodyfikowanym uwalnianiu działających ok. 12 godzin, a także Medikinet w tabletkach 5, 10, oraz 20 mg o natychmiastowym uwalnianiu i 10, 20, 30 oraz 40 mg o zmodyfikowanym uwalnianiu działających ok. 8 godzin) oraz działający euforyzująco modafinil (Modasomil, Modiodal, Provigil i Vigil), które dają poprawę u ponad 70% chorych. Niestety nie ustalono optymalnego schematu ich stosowania. W badaniach klinicznych metylofenidat stosowano w dawkach 5−30 mg (najczęściej 2 × 10 mg) przez 7 dni do 6 tygodni, a modafinil w dawce 200 mg/dobę przez 4 do 12 tygodni. Często występujące objawy uboczne to bezsenność, pobudzenie, jadłowstręt, nudności, wymioty, suchość w ustach, a także niedokrwienia mięśnia serca stwierdzane nawet u połowy pacjentów. Podsumowanie ZTCN wpływa na jakość życia 50−90% chorych leczonych onkologicznie, niestety, rzadko bywa w porę rozpoznawane. Konieczne jest upowszechnienie prostych metod oceny zmęczenia jak choby BFI czy PS, a po wykluczeniu przyczyn somatycznych, szeroko pojęta edukacja zarówno pacjentów, jak i ich rodzin oraz personelu medycznego. Chorzy odnoszą największy zysk z modyfikacji stylu życia przez higienę snu, regularne ćwiczenia fizyczne, dietę, psychoterapii, a jedynie w najcięższych przypadkach z leczenia farmakologicznego. Piśmiennictwo: 1. Callahan D. The WHO definition of ‘health’. Stud Hastings Cent. 1973; 1: 77−88. 2. Piper B.F., Cella D. Cancer-Related Fatigue: Definitions and Clinical Subtypes. Journal of the National Comprehensive Cancer Network. 2010 August 1, 2010; 8: 958−966. 3. National Comprehensive Cancer Network. Clinical practice guidelines in oncology: cancer-related fatigue. V1.2010. Available at: http://www.nccn.org. 4. Jean-Pierre P., Figueroa-Moseley C.D., Kohli S., Fiscella K., Palesh O.G., Morrow G.R. Assessment of cancer-related fatigue: implications for clinical diagnosis and treatment. Oncologist. 2007; 12 (supl. 1): 11−21. 5. Curt G.A., Breitbart W., Cella D. i wsp. Impact of cancer-related fatigue on the lives of patients: new findings from the fatigue coalition. Oncologist 2000; 5: 353−360. 6. Hofman M., Ryan J.L., Figueroa-Moseley C.D. i wsp. Cancer-related fatigue: the scale of the problem. Oncologist 2007; 12 (supl. 1): 4−10. 7. Cella D., Peterman A., Passik S., Jacobsen P., Breitbart W. Progress toward guidelines for the management of fatigue. Oncology (Williston Park). 1998; 12 (11A): 369−377. 8. Cella D., Davis K., Breitbart W., Curt G. Cancer-related fatigue: prevalence of proposed diagnostic criteria in a united states sample of cancer survivors. J. Clin. Oncol. 2001; 19: 3385−3391. 9. Hofman M., Morrow G.R., Roscoe J.A. i wsp. Cancer patients’ expectations of experiencing treatment-related side effects: a University of Rochester Cancer Center — Community Clinical Oncology Program study of 938 patients from community practices. Cancer 2004; 101: 851−857. 10. Schwartz A.L., Nail L.M., Chen S. i wsp. Fatigue patterns observed in patients receiving chemotherapy and radiotherapy. Cancer Invest 2000; 18:11−19. 11. Curt G.A. Impact of fatigue on quality of life in oncology patients. Semin. Hematol. 2000; 37 (4 supl. 6): 14−17. 12. Escalante C.P., Grover T., Johnson B.A. i wsp. A fatigue clinic in a comprehensive cancer center: design and experiences. Cancer 2001; 92 (6 supl.): 1708−1713. 13. Liu L., Fiorentino L., Natarajan L. i wsp. Pre-treatment symptom cluster in breast cancer patients is associated with worse sleep, fatigue and depression during chemotherapy. Psychooncology 2009; 18: 187−194. 14. Stone P., Hardy J., Huddart R., A’Hern R., Richards M. Fatigue in patients with prostate cancer receiving hormone therapy. Eur. J. Cancer 2000; 36: 1134−1141. 15. Vogelzang N.J., Breitbart W., Cella D. i wsp. Patient, caregiver, and oncologist perceptions of cancer-related fatigue: results of a tripart assessment survey. The Fatigue Coalition. Semin. Hematol. 1997; 34 (3 supl. 2): 4−12. 16. Barsevick A., Frost M., Zwinderman A., Hall P., Halyard M; GENEQOL Consortium. I’m so tired: biological and genetic mechanisms of cancer-related fatigue. Qual. Life Res. 2010; 19: 1419−1427. 17. Wang X.S. Pathophysiology of cancer-related fatigue. Clin. J. Oncol. Nurs. 2008; 12 (5 supl.): 11−20. 18. Davis M.P., Walsh D. Mechanisms of fatigue. J. Support Oncol. 2010; 8: 164−174. 19. Escalante C.P., Kallen M.A., Valdres R.U. i wsp. Outcomes of a cancer-related fatigue clinic in a comprehensive cancer center. J. Pain Symptom Manage 2010; 39: 691–701. 20. Aaronson N.K., Ahmedzai S., Bergman B. i wsp. The European Organization for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30: a quality-of-life instrument for use in international clinical trials in oncology. J. Natl. Cancer Inst. 1993; 85: 365−376. 21. de Haes J.C., van Knippenberg F.C., Neijt J.P. Measuring psychological and physical distress in cancer patients: structure and application of the Rotterdam Symptom Checklist. Br. J. Cancer 1990; 62: 1034−1038. 22. Cleeland C.S., Mendoza T.R., Wang X.S. i wsp. Assessing symptom distress in cancer patients: the M.D. Anderson Symptom Inventory. Cancer 2000; 89: 1634−1646. 23. Mendoza T.R., Wang X.S., Cleeland C.S. i wsp. The rapid assessment of fatigue severity in cancer patients: use of the Brief Fatigue Inventory. Cancer 1999; 85: 1186−1196. www.ptok.pl 29 30 Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne 24. Yellen S.B., Cella D.F., Webster K., Blendowski C., Kaplan E. Measuring fatigue and other anemia-related symptoms with the Functional Assessment of Cancer Therapy (FACT) measurement system. J. Pain Symptom Manage. 1997; 13: 63−74. 25. Cella D.F., Tulsky D.S., Gray G. i wsp. The Functional Assessment of Cancer Therapy scale: development and validation of the general measure. J. Clin. Oncol. 1993; 11: 570−579. 26. Newell S., Sanson-Fisher R.W., Girgis A., Ackland S. The physical and psycho-social experiences of patients attending an outpatient medical oncology department: a cross-sectional study. Eur. J. Cancer Care (Engl). 1999; 8: 73−82. 27. Loge J.H., Abrahamsen A.F., Ekeberg Ø., Kaasa S. Fatigue and psychiatric morbidity among Hodgkin’s disease survivors. J. Pain Symptom Manage. 2000; 19: 91−99. 28. Beszterczey A., Lipowski Z.J. Insomnia in cancer patients. Can. Med. Assoc. J. 1977; 116: 355. 29. Phillips K.M., Jim H.S., Donovan K.A., Pinder-Schenck M.C., Jacobsen P.B. Characteristics and correlates of sleep disturbances in cancer patients. Support Care Cancer 2011; 11: 11. 30. Sleep Disorders (PDQ®). 01/08/2010 [cited 2011 20/02/2011]; Available from: http://www.cancer. gov/cancertopics/pdq/supportivecare/sleepdisorders. 31. Savard J., Simard S., Hervouet S., Ivers H., Lacombe L., Fradet Y. Insomnia in men treated with radical prostatectomy for prostate cancer. Psychooncology. 2005; 14: 147−156. 32. Palesh O.G., Collie K., Batiuchok D. i wsp. A longitudinal study of depression, pain, and stress as predictors of sleep disturbance among women with metastatic breast cancer. Biol. Psychol. 2007; 75: 37−44. 33. Berger A.M., Mitchell S.A. Modifying cancer-related fatigue by optimizing sleep quality. J. Natl. Compr. Canc. Netw. 2008; 6: 3−13. 34. Dy S.M., Lorenz K.A., Naeim A., Sanati H., Walling A., Asch S.M. Evidence-Based Recommen- www.ptok.pl dations for Cancer Fatigue, Anorexia, Depression, and Dyspnea. J. Clin. Oncol. 2008; 26: 3886−3895. 35. Dimeo F.C., Stieglitz R.D., Novelli-Fischer U., Fetscher S., Keul J. Effects of physical activity on the fatigue and psychologic status of cancer patients during chemotherapy. Cancer 1999; 85: 2273−2277. 36. Mock V., Frangakis C., Davidson N.E. i wsp. Exercise manages fatigue during breast cancer treatment: a randomized controlled trial. Psychooncology 2005; 14: 464−477. 37. Faul L.A., Jim H.S., Minton S., Fishman M., Tanvetyanon T., Jacobsen P.B. Relationship of exercise to quality of life in cancer patients beginning chemotherapy. J. Pain Symptom Manage. 2011; 16: 16. 38. Velthuis M.J., May A.M., Koppejan-Rensenbrink R.A. i wsp. Physical Activity during Cancer Treatment (PACT) Study: design of a randomised clinical trial. BMC Cancer 2010; 10: 272. 39. Pinto B.M., Ciccolo J.T. Physical activity motivation and cancer survivorship. Recent Results Cancer Res. 2011; 186: 367−387. 40. Barbaric M., Brooks E., Moore L., Cheifetz O. Effects of physical activity on cancer survival: a systematic review. Physiother. Can. 2010; 62: 25−34. 41. Sternfeld B., Weltzien E., Quesenberry C.P. i wsp. Physical activity and risk of recurrence and mortality in breast cancer survivors: findings from the LACE study. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2009; 18: 87−95. 42. Cramp F., Daniel J. Exercise for the management of cancer-related fatigue in adults. Cochrane Database Syst. Rev. 2008; 2: CD006145. 43. Cella D., Kallich J., McDermott A., Xu X. The longitudinal relationship of hemoglobin, fatigue and quality of life in anemic cancer patients: results from five randomized clinical trials. Ann. Oncol. 2004; 15: 979−986. 44. Gabrilove J.L., Cleeland C.S., Livingston R.B., Sarokhan B., Winer E., Einhorn L.H. Clinical evaluation of once-weekly dosing of epoetin alfa in chemotherapy patients: improvements in hemoglobin and quality of life are similar to three-times-weekly dosing. J. Clin. Oncol. 2001; 19: 2875−2882. 45. Crawford J., Cella D., Cleeland C.S. i wsp. Relationship between changes in hemoglobin level and quality of life during chemotherapy in anemic cancer patients receiving epoetin alfa therapy. Cancer 2002; 95: 888−895. 46. Minton O., Richardson A., Sharpe M., Hotopf M., Stone P. A systematic review and meta-analysis of the pharmacological treatment of cancer-related fatigue. J. Natl. Cancer Inst. 2008; 100: 1155−1166. 47. Loprinzi C.L., Kugler J.W., Sloan J.A. i wsp. Randomized comparison of megestrol acetate versus dexamethasone versus fluoxymesterone for the treatment of cancer anorexia/cachexia. J. Clin. Oncol. 1999; 17: 3299−3306. 48. Jean-Pierre P., Morrow G.R., Roscoe J.A. i wsp. A phase 3 randomized, placebo-controlled, double-blind, clinical trial of the effect of modafinil on cancer-related fatigue among 631 patients receiving chemotherapy: a University of Rochester Cancer Center Community Clinical Oncology Program Research base study. Cancer 2010; 116: 3513−3520. Adres do korespondencji: Renata Zaucha Katedra i Klinika Onkologii i Radioterapii GUMed ul. Dębinki 1, 80-211 Gdańsk Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne Kolonoskopia , — jej jakość oraz rola w badaniach przesiewowych Jarosław Reguła Klinika Gastroenterologii Onkologicznej, Centrum Onkologii – Instytut w Warszawie Wstęp Nowotwory przewodu pokarmowego (przełyk, żołądek, jelito grube, wątroba, trzustka i inne) odpowiadają za prawie 30% zachorowań na nowotwory. To oznacza, że co trzeci chory z nowotworem wymaga diagnostyki i leczenia ukierunkowanego na przewód pokarmowy; w podobnej proporcji powinny pozostawać możliwości diagnostyczne, sprzętowe i personelowe w ośrodkach onkologicznych – jak pokazuje praktyka często zapomina się o tych zależnościach. Opieka nad chorymi z nowotworami jest optymalna, gdy odbywa się w zespołach multidyscyplinarnych; w przypadku nowotworów przewodu pokarmowego skład takiego zespołu powinien obejmować oprócz czysto onkologicznych specjalności (onkolog kliniczny, chirurg onkolog, radioteraputa), także między innymi gastroenterologa, radiologa, radiologa interwencyjnego, histopatologa, psychologa. Nowotwory, które bezwzględnie wymagają podejścia multidyscyplinarnego oraz powinny być leczone w ośrodkach o dużym doświadczeniu (specialized centres) to — rak przełyku, żołądka, trzustki, wątroby oraz odbytnicy. Najczęstszy wśród nowotworów przewodu pokarmowego jest rak jelita grubego. Z perspektywy europejskiej corocznie zapada na ten nowotwór 345 000 osób, a umiera około 150 000. W Polsce te liczby przekraczają 16 000 i 10 000. Jedna na dwadzieścia osób (czyli 5%) zachoruje na raka jelita grubego w ciągu całego swojego życia, czyli co 20. czytelnik niniejszego artykułu chorował, choruje lub zachoruje na raka jelita grubego. Warto sobie to uzmysłowić. Pięć osób na dziesięć, które zachorują na raka jelita grubego umrze z tego powodu. Wyniki leczenia i rokowanie są znacznie lepsze gdy do rozpoznania dochodzi na drodze badań przesiewowych. Szczegółowe dane dotyczące zalet, organizacji oraz nierozwiązanych jeszcze problemów dotyczących kolonoskopii, jej jakości oraz badań przesiewowych w raku jelita grubego przedstawione są poniżej. Rola endoskopowego wykrywania i usuwania polipów w prewencji raka Już ponad 30 lat temu udokumentowano, że endoskopowe usuwanie gruczolaków jelita grubego zmniejsza ryzyko zachorowania na raka jelita grubego o 75–90%. Jest to oczywiste, biorąc pod uwagę, że rak rozwija się na podłożu gruczolaków. Aktualna wiedza na temat biologii oraz cech makroskopowych gruczolaków pozwala stwierdzić, że najwcześniejsze formy gruczolaków mogą przyjmować charakter nietypowy. Dzięki wprowadzeniu wideoendoskopów wysokiej rozdzielczości rozpoznawane są powszechnie gruczolaki płaskie, a nawet zapadnięte w stosunku do otaczającej błony śluzowej. Takie właśnie gruczolaki (płaskie i szczególnie zapadnięte) mają znacznie wyższe ryzyko przemiany w raka niż typowe uszypułowane gruczolaki wyglądające jak polipy z „główką na nóżce”. Od około 10 lat znamy także szczególny typ polipów — polipy ząbkowane. Ich podtyp — tzw. płaskie polipy ząbkowane (sessile serrated polyps) lokalizują się głównie w prawej połowie okrężnicy, są trudne do wykrycia przez niedoświadczonych endoskopistów i stanowią prekursory rozwoju raka jelita grubego. Raki rozwijające się z płaskich polipów ząbkowanych są szczególnie agresywne i rozwijają się według nowo opisanej ścieżki karcynogenezy [1, 2]. Stopień ryzyka przemiany nowotworowej gruczolaków w zależności od wielkości i wyglądu makroskopowego przedstawiono w tabeli 1 [3]. Dotychczas wydawało się, że gruczolaki występują u ludzi stosunkowo rzadko, sadząc na podstawie częstości wykrywania tylko dużych, objawowych polipów leczonych chirurgicznie lub endoskopowo. Dzięki wprowadzeniu badań przesiewowych za pomocą kolonoskopii u osób bezobjawowych w wieku po 50. roku życia okazało się, że gruczolaki występują znacznie częściej — bo aż u co najmniej 30–40% (według niektórych danych u prawie 50% osób). To oznacza, że gruczolaki występują w jelicie grubym powszechnie, skoro można stwierdzić, że wykrywa się je u prawie co drugiej osoby. Oczywiście, nie wszystkie stanowią bezpośrednie zagrożenie przemianą w raka, decydującym czynnikiem ryzyka jest wielkość oraz budowa histologiczna. Ponieważ nie są znane czynniki przewidujące dalszy rozwój polipów, przyjęto, że wszystkie gruczo- Tabela 1. Ryzyko obecności utkania raka w polipach jelita grubego w zależności od wielkości i wyglądu makroskopowego, według [3] Cechy makroskopowe Odsetek zmian z obecnością raka Średni wymiar polipa [cm] Polipy < 10 mm 6% 0,57 Polipy ≥ 10 mm 16% 1,58 Polipy płaskie < 10 mm 4% 0,51 Polipy płaskie ≥ 10 mm 29% 2,06 Zmiany zapadnięte 75% 0,9 www.ptok.pl 31 32 Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne laki, nawet najmniejsze, powinny być usuwane na drodze polipektomii endoskopowej — gdy tylko się je stwierdzi. Po usunięciu powinny być odzyskane do badania histologicznego, które pozwala oszacować dalsze ryzyko rozwoju raka. Czas przemiany z gruczolaka w raka jest stosunkowo długi i wynosi około 10 lat (od małego gruczolaka do raka). Tak długi czas przemiany sprawia, że wykonanie jednej „oczyszczającej” z polipów kolonoskopii jest bardzo skutecznym sposobem prewencji i daje możliwość rekomendowania długich odstępów miedzy ewentualnymi badaniami kontrolnymi. Jednocześnie, sugeruje się, że jeśli w kolonoskopii dobrej jakości wykonanej około 60. roku życia nie stwierdzi się gruczolaków, to ryzyko rozwoju gruczolaków i raka jelita grubego u danej osoby jest minimalne i dalsze badania endoskopowe nie są konieczne [4]. Aby ułatwić stratyfikację ryzyka nawrotu po polipektomii oraz aby dobrze klasyfikować chorych, u których wykonywane są badania endoskopowe, wprowadzono kilka ważnych terminów, które są ważne, a jednocześnie słabo znane klinicystom (tab. 2). Jednocześnie, należy pamiętać, że osoby, u których wykryto i usunięto gruczolaki metodą endoskopową, wymagają nadzoru endoskopowego. Ten nadzór jest dość precyzyjnie, choć arbitralnie ustalony zgodnie z wytycznymi różnych towarzystw. Najprostszą wersją zaleceń po polipektomii są aktualne wytyczne europejskie, w tworzeniu których braliśmy udział [5]. Wytyczne te przewidują kontrolną kolonoskopię po 3 latach od usunięcia polipów u chorych, których zakwalifikowano do grupy wysokiego ryzyka oraz kontrolna kolonoskopię po 10 latach (lub powrót do badań przesiewowych jeśli są prowadzone) u chorych z grupy małego ryzyka. Jednocześnie, podkreślenia wymaga fakt, że pierwsze badanie kolonoskopowe musi być wysokiej jakości (tab. 3). Rolę jakości kolonoskopii przesiewowej wraz z walidacją mierników jakości określiliśmy pierwsi w literaturze światowej publi- Tabela 3. Warunki uznania kolonoskopii za badanie wysokiej jakości 1. Obejrzenie całego jelita grubego (udokumentowane dotarcie do kątnicy) 2. Usunięcie wszystkich zauważonych polipów i ich odzyskanie do badania histologicznego z możliwością przyporządkowania wyniku histologicznego do każdego usuniętego polipa 3. Opis badania histologicznego zgodny ze standardami 4. Usunięcie zmian w jednym kawałku, doszczętnie w ocenie zarówno endoskopisty, jak i histologicznej 5. Częstość wykrywania gruczolaków (ADR) powyżej 20% (o ile ten parametr został zmierzony) 6. Dobre lub bardzo dobre oczyszczenie jelita (co najmniej 6 pkt w skali Boston*, w tym co najmniej 2 pkt w każdym segmencie jelita) *skala Boston określa stopień oczyszczenia jelita w trzech segmentach: a) prawym: kątnica i wstępnica, b) środkowym: poprzecznica oraz zagięcie śledzionowe i wątrobowe oraz c) lewym: zstępnica, esica i odbytnica. Za stopień oczyszczenia każdy segment jelita ma przyporządkowane od 0 do 3 pkt, gdzie za bardzo dobre oczyszczenie przyznawane są 3 pkt, a za obecność stałych mas kałowych 0 pkt kując dane o wpływie „częstości wykrywania gruczolaków” (ADR, adenoma detection rate) na ryzyko raka interwałowego po wykonaniu kolonoskopii przesiewowej w polskim programie badań przesiewowych rozpoczętym w roku 2000 [6]. Udokumentowaliśmy, jak ważny w jakości kolonoskopii jest czynnik ludzki — osoba lekarza wykonującego kolonoskopię, a dokładniej jego umiejętność wykrywania najdrobniejszych nawet gruczolaków (ta umiejętność może być zmierzona parametrem ADR). Wychodząc z założenia, że jeśli ktoś uważnie i dokładnie ogląda jelito grube w czasie wykonywania kolonoskopii, to najprawdopodobniej nie przeoczy ważnych i trudno zauważalnych w pobieżnym niedokładnym badaniu zmian — czyli głównie zmian płaskich i zapadniętych, z których później może rozwinąć się rak. Dlatego, za ważny miernik jakości uznaliśmy właśnie „częstość wykrywania gruczolaków”, czyli odsetek badań, w których dany endoskopista wykrył co najmniej jednego gruczolaka (np. gdy wykonał 200 kolonoskopii i w 50 z nich wykrył co najmniej jednego gruczolaka, to jego „częstość wykrywania gruczolaków” Tabela 2. Terminologia stosowana przy określaniu ryzyka po polipektomii endoskopowej, według [5] Termin polski Termin angielski Zaawansowany gruczolak Advanced adenoma Zaawansowana neoplazja Advanced neoplasia Grupa wysokiego ryzyka High risk group Grupa niskiego ryzyka Low risk group www.ptok.pl Definicja Gruczolak zawierający utkanie kosmkowe lub cewkowo-kosmkowe, albo ciężką dysplazję, albo mający średnicę równą lub większą od 1 cm Zaawansowany gruczolak (jak wyżej) lub utkanie raka Zaawansowany gruczolak albo co najmniej 3 gruczolaki dowolnej wielkości albo polip ząbkowany średnicy 10 mm, lub więcej, albo polip ząbkowany z dysplazją 1–2 gruczolaki cewkowe średnicy poniżej 10 mm z dysplazją małego stopnia albo polip ząbkowany < 10 mm średnicy i bez dysplazji (ADR) wynosi 25% (50/200 × 100%). Według naszego badania na podstawie prawie 50 000 kolonoskopii stwierdziliśmy, że wysoką jakość kolonoskopii zapewniają endoskopiści których ADR przekracza 20%. Osoby zbadane przez takich endoskopistów mają minimalne ryzyko wystąpienia raka (interwałowego) po kolonoskpii, podczas gdy osoby zbadane przez endoskopistów wykazujących niższy niż 20% ADR mają 10-krotnie wyższe ryzyko raka jelita grubego w najbliższych 5 latach — mimo wykonanej kolonoskopii. Przyczyną tego zjawiska może być nieuważne wykonywanie badania, nieobejrzenie całego jelita grubego, słabe przygotowanie jelita do badania i inne czynniki [7]. Sporą satysfakcję sprawił nam fakt, że dopiero 4 lata po „naszym” badaniu w NEJM, Amerykanie w 2014 roku opublikowali swoje obserwacje na temat roli ADR jako miernika jakości kolonoskopii [8]. Potwierdzili oni, wśród dużej liczby zbadanych osób, że indywidualny ADR endoskopisty wykonującego kolonoskopię przekłada się na losy zbadanych osób, oraz że konieczne są działania mające na celu poprawę indywidualnych parametrów jakości u endoskopistów wykonujących kolonoskopie. Z badania tego wynika, że podwyższenie ADR o tylko 1% prowadzi do zmniejszenia zapadalności na raka jelita grubego aż o 3% oraz do zmniejszenia umieralności na raka aż o 5%. Dane polskie oraz amerykańskie są, moim zdaniem, szokujące. Stanowią pierwszy przypadek w historii, udokumentowanego wpływu jakości pracy lekarza mierzonej obiektywnym miernikiem jakości — na losy chorych znajdujących się pod jego opieką. Polska jest w czołówce badań światowych nad tym problemem. W powyższym aspekcie oczywista staje się waga doskonalenia metod szkolenia endoskopii — w szczególności w zakresie kolonoskopii. Tradycyjne metody szkolenia w dziedzinach praktycznych są trudne, bo wymagają możliwości uczenia z udziałem „prawdziwych” pacjentów, pojawiają się kłopoty z odpowiedzialnością prawną oraz rozliczeniami z NFZ. Poza tym Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne zapotrzebowanie na sprawnych i doświadczonych kolonoskopistów jest bardzo duże na całym świecie. Dlatego koncepcja uczenia nauczycieli (train the trainers) — jest w tym przypadku bardzo przydatna. W Klinice wprowadziliśmy odmianę tej koncepcji — train the colonoscopy leaders (TCL) — czyli program szkolenia przeznaczony dla liderów i kierowników pracowni endoskopowych działających w ramach programu badań przesiewowych. Przeprowadziliśmy nawet randomizowane badanie między dwoma sposobami szkolenia prowadzącego do poprawy wskaźnika ADR. Losowo wybraliśmy liderów pracowni endoskopowych do szkolenia według metodologii TCL lub do szkolenia tradycyjnego. Wykazaliśmy znamiennie statystycznie wyższy wzrost wskaźnika ADR u liderów lekarzy — szkolonych metoda TCL (dane w druku), która będzie promowana w dalszych naszych działaniach. Metody badań przesiewowych — znaczenie kolonoskopii Najnowsze zalecenia europejskie mówią, że badania przesiewowe powinny być prowadzone za pomocą jednej z czterech metod (zestawionych w dwóch grupach): 1) badanie kału na krew utajoną (do wyboru: test gwajakolowy gFOBT lub immunochemiczne FIT, iFOBT) powtarzane co dwa lata i skierowane do populacji ogólnej, do której powinny być wysyłane odpowiednie zaproszenia; w przypadku dodatniego testu wskazującego na obecność krwi utajonej wskazana jest kolonoskopia weryfikująca ten wynik; 2) badania endoskopowe (sigmoidoskopia lub kolonoskopia) powtarzane co 10 lat (rozważa się także wykonanie jednego badania kolonoskopowego około 60. roku życia). Jednocześnie, podkreśla się, że wybór metody badań skriningowych w danym kraju lub regionie powinien być uzależniony od lokalnych danych epidemiologicznych, dostępności sprzętu i personelu, możliwości organizacyjnych i finansowych, a także uwarunkowań kulturowych i dotychczasowej tradycji. Wszystko dlatego, że nie jest znana optymalna, jedna metoda badań przesiewowych równie odpowiednia dla wszystkich krajów. Z tego powodu w wielu krajach stosowane są różne metody badań przesiewowych. Kraje różnią się także określeniem początku badań przesiewowych — zwykle ma to miejsce miedzy 50. a 60. rokiem życia. Wspólną cecha badań przesiewowych, niezależnie od wybranej metody, powinna być zapewniona kontrola jakości programu, monitorowanie wyników w trakcie implementacji programu oraz jak najwyższa dostępność poprzez stosowanie systemu zaproszeń. Efektywność poszczególnych metod badań przesiewowych określana jest w randomizowanych badaniach z punktem końcowym, jaki stanowi umieralność na raka w grupie zapro- szonej do danej interwencji w porównaniu do grupy kontrolnej (czyli w analizie intention to treat [ITT]). Najlepiej poznane są wyniki najstarszej metody, czyli gFOBT. W czterech dużych badaniach randomizowanych uzyskano spadek umieralności o 16% w analizie ITT oraz około 25% w analizie per protocol (PP), w której wzięto pod uwagę redukcję umieralności, wśród osób, które rzeczywiście poddawały się badaniom stolca. Znacznie lepsze wyniki dały randomizowane badania w odniesieniu do metody endoskopowej — sigmoidoskopii, na podstawie 5 badań randomizowanych. Uzyskano 28-procentową redukcję umieralności w analizie ITT oraz 50-procentową redukcję umieralności w analizie PP — czyli u osób, które rzeczywiście poddały się sigmoidoskopii przesiewowej. W dodatku wyniki te dotyczą jednorazowej sigmoidoskopii, po wykonaniu której efekt ochronny utrzymywał się bardzo długo, bo aż 11 lat. Jednorazowe wykonanie badania endoskopowe daje zatem długotrwały efekt ochronny — co najmniej 11 lat. Analogiczne wyniki dotyczące metod FIT i kolonoskopii nie są znane, ale istnieją pośrednie dowody, że FIT ma wyższą efektywność niż gFOBT, a kolonoskopia wyższą efektywność niż sigmoidoskopia. Jeśli chodzi o kolonoskopię przesiewową, to rozpoczęły się trzy badania randomizowane mające na celu oszacowania efektu kolonoskopii w analogiczny sposób jak w omówionych wyżej badaniach dotyczących gFOBT i sigmoidoskopii. W jednym z nich Polska odgrywa kluczową rolę [9]. Szacuje się, ze efektywność kolonoskopii wyniesie około 65% w analizie PP, a jej efekt utrzymuje się prawdopodobnie co najmniej 20 lat. Oznacza to, że efektywność kolonoskopii jest najprawdopodobniej najwyższa — aby uzyskać pewność, trzeba poczekać na wyniki badań randomizowanych. Program Badań Przesiewowych w Polsce W Polsce zorganizowany Program Badań Przesiewowych dla wczesnego wykrywania raka jelita grubego prowadzony jest od 2000 roku. Stanowi on część Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych i jest finansowany przez Ministerstwo Zdrowia. Program ten, do 2011 roku miał charakter wyłącznie oportunistyczny, tzn. kandydaci do badań zgłaszali się sami lub byli kierowani przez lekarzy rodzinnych. Polega on na wykonywaniu jednorazowej kolonoskopii u osób bez objawów raka jelita grubego, w wieku 50–65 lat oraz 40–65 lat w przypadku dodatniego wywiadu rodzinnego w kierunku raka jelita grubego. Program i jego wyniki zostały opisane w „New England Journal of Medicine” [10]. Od 2012 roku stopniowo, zgodnie z zaleceniami europejskimi, wprowadzany jest program populacyjny, w ramach którego wysyła się imienne, jednokrotne zaproszenia do osób w wieku 55–64 lat. Populacja docelowa została przydzielona do dwóch grup, które zaproszenie na badanie otrzymają we wcześniejszym lub późniejszym terminie. Ma to zapewnić równy i sprawiedliwy dostęp do badań, gdyż możliwości organizacyjne i finansowe nie pozwalają na jednoczesne przebadanie wszystkich osób w wieku 55–64 lat. Szacuje się, że takie postępowanie pozwoli w 2021 roku na wykonanie jednej kolonoskopii przesiewowej u wszystkich obywateli kraju z odpowiedniej grupy wiekowej. Obecnie od 2010 roku obserwuje się po raz pierwszy od 30 lat spadek umieralności na raka jelita grubego w Polsce, co w dużej mierze można przypisać wprowadzonemu 10 lat wcześniej programowi badań przesiewowych. Dodatkowo, najnowsze dostępne dane epidemiologiczne opublikowane w 2013 r. (EUROCARE 5) wskazują, że odsetek względnych 5-letnich przeżyć w raku jelita grubego w Polsce wzrósł z 22% w latach 90. ubiegłego wieku do 45,7% [11]. Piśmiennictwo: 1. De Sousa e Melo F., Wang X., Jansen M. i wsp. Poor prognosis colon cancer is defined by a molecularly distinct subtype and develops from serrated precursor lesions. Nature Medicine 2013; 19: 614–619. 2. Orłowska J. Serrated lesions and hyperplastic (serrated) polyposis relationship with colorectal cancer: classification and surveillance recommendations. Gastrointest. Endosc. 2013; 77: 858–871. 3. Rembacken B.J., Fujii T., Caims A. i wsp. Flat and depressed colonic neoplasms: a prospective study of 1000 colonoscopies in the UK. Lancet 2000; 355: 1211–1214. 4. Bretthauer M., Kalager M. Colonoscopy as a triage screening test. N. Engl. J. Med. 2012; 366: 759–760. 5. Hassan C., Quintero E., Dumonceau J.M. i wsp. Post-polypectomy colonoscopy surveillance: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy 2013; 45: 842–851. 6. Kaminski M.F., Regula J., Kraszewska E. i wsp. Quality indicators for colonoscopy and the risk of interval cancer. N. Engl. J. Med. 2010; 362: 1795–1803. 7. Haug U., Regula J. Interval cancer: nightmare of colonoscopists. Gut 2014; 63: 865–866. 8. Corley D.A., Jensen C.D., Marks A.R. i wsp. Adenoma detection rate and risk of colorectal cancer and death. N. Engl. J. Med. 2014; 370: 1298–1306. 9. Kaminski M.F., Bretthauer M., Zauber A.G. i wsp. The NordICC study: rationale and design of randomized trial on colonoscopy screening for colorectal cancer.; for the NordICC Study Group. Endoscopy 2012; 44: 695–702. 10. Regula J., Rupinski M., Kraszewska E. i wsp. Colonoscopy in colorectal-cancer screening for detection of advanced neoplasia. N. Engl. J. Med. 2006; 355: 1863–1872. 11. De Angelis R., Sant M., Coleman M.P. i wsp. Cancer survival in Europe 1999–2007 by country and age (EUROCARE-5): a population study. The Lancet Oncology 2014; 15: 23–34. www.ptok.pl 33 34 Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne Spełnione marzenia Maryna Rubach, Beata Jagielska Przed sześciu laty, również w wydaniu specjalnym Onkologii w Praktyce Klinicznej pisaliśmy o idealnym Oddziale Chemioterapii Dziennej, jako o marzeniu dr n. med. Maryny Rubach, wieloletniego Kierownika Oddziału Chemioterapii Dziennej w Centrum Onkologii – Instytucie, jednym z pierwszych i największych oddziałów tego rodzaju w kraju, a którego założycielem na początku lat 90. XX wieku był Profesor Grzegorz Madej. Oddział nasz od półtora roku stanowi integralną część nowo utworzonej Kliniki Onkologii i Chorób Wewnętrznych CO, którą kieruje dr n. med. Beata Jagielska, obecnie również zajmująca stanowisko Dyrektora ds. Lecznictwa Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie. Rok temu, o czym również donosiliśmy na łamach tego czasopisma, powstały plany rozbudowy i modernizacji naszego Oddziału. Remont rozpoczęto na początku tego roku i trwał 5 miesięcy, ale możemy z dumą podkreślić, że zakończył się sukcesem. Sukces ten zawdzięczamy wielu ludziom dobrej woli, fachowcom i Kierownictwu oraz pracownikom Centrum Onkologii-Instytutu. Ogromną rolę spełniły i włożyły mnóstwo pracy podczas, przed i po remoncie wszystkie pielęgniarki oraz sanitariuszki naszego Oddziału. Przez cały okres remontu bardzo ściśle współpracowały z zespołem architektoniczno-budowlanym dzięki, czemu wszystko zostało dopracowane w najdrobniejszych szczegółach. Należy dodać, że te pięć miesięcy remontu było bardzo uciążliwe nie tylko dla naszych chorych i tych leczonych w trybie jednego dnia w całym Centrum Onkologii, ale również dla całego personelu Kliniki Onkologii i Chorób Wewnętrznych. CO. Przez cały okres remontu Klinika pełniła również rolę Oddziału Dziennego z około 20 fotelami dla chorych i gościła nas – pracowników Oddziału Chemioterapii Dziennej wraz ze znaczną częścią naszych chorych. Dodatkowo bardzo angażowali się w pomoc zarówno naszym chorym, jak i naszemu personelowi wszyscy rezydenci pracujący i zatrudnieni w naszej Klinice Onkologii i Chorób Wewnętrznych. Trzeba pokreślić, że otwarcie rozbudowanego i unowocześnionego Oddziału Chemioterapii Dziennej zbiegło się z 40-leciem powsta- www.ptok.pl Dr n. med. Maryna Rubach Kierownik Oddziału Chemioterapii Dziennej Kliniki Onkologii i Chorób Wewnętrznych Centrum Onkologii-Instytutu w Warszawie. Kieruje tym oddziałem od prawie 20 lat. Doktor Rubach jest absolwentką Warszawskiej Akademii Medycznej oraz specjalistą w zakresie Chorób Wewnętrznych, Chemioterapii Nowotworów i Onkologii Klinicznej. Cała jej kariera zawodowa jest związana z Centrum Onkologii w Warszawie, gdzie zaczynała pracę bezpośrednio po studiach jako młodszy asystent, potem asystent, wreszcie adiunkt i Kierownik Oddziału. Pracuje w Centrum Onkologii-Instytucie od lipca 1974 r. Na oddziale, którym kieruje codziennie, otrzymuje chemioterapię około 200 chorych kierowanych ze wszystkich ambulatoriów należących do Klinik Narządowych Centrum Onkologii-Instytutu. Jest autorem około 50 publikacji krajowych i zagranicznych oraz współautorem podręcznika Onkologii Klinicznej i Zaleceń Postępowania Diagnostyczno-Terapeutycznego w Nowotworach Złośliwych, które doczekały się już kilku wznowień oraz A Guide for Patients with Advanced Cancer wydanego przez ESMO. Dr Maryna Rubach jest członkiem Komitetu Leczenia Paliatywnego w ESMO (European Society for Medical Oncology), członkiem Polskiego Towarzystwa Onkologicznego (przez 2 kadencje była Prezesem Warszawskiego Oddziału PTO), skarbnikiem Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (PTOK) członkiem Polskiej Unii Onkologii, członkiem Komisji Bioetycznej CO, członkiem Zespołu Terapeutycznego CO oraz członkiem Państwowej Komisji Egzaminacyjnej lekarzy kończących specjalizację z Onkologii. Dr n. med. Beata Jagielska Wieloletni pracownik Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie, obecnie Kierownik Kliniki Onkologii i Chorób Wewnętrznych, w skład której wchodzi Oddział Chemioterapii Dziennej. Jednocześnie pełni funkcję Z-cy Dyrektora ds. Lecznictwa Centrum Onkologii-Instytutu oraz Pełnomocnika Dyrektora ds. Rozliczeń Świadczeń Zdrowotnych. W październiku 2013 r. została powołana na stanowisko Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie onkologii klinicznej dla województwa mazowieckiego. Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne nia pierwszej w Polsce Kliniki Chemioterapii w Instytucie Onkologii w Warszawie przy ulicy Wawelskiej. Klinika ta nadal funkcjonuje w tym samym miejscu, to jest w najstarszej placówce onkologicznej w naszym kraju, wybudowanej w 1932 r. dzięki staraniom i ofiarności Marii Skłodowskiej-Curie oraz społeczeństwa okresu międzywojennego. W Klinice tej dr n. med. Maryna Rubach rozpoczęła swoją przygodę z onkologią, jako asystent na nowo utworzonym oddziale, a kilka lat później do tego Zespołu dołączyła również dr n. med. Beata Jagielska. Obecny Oddział Chemioterapii Dziennej CO jest wyposażony w 47 bardzo wygodnych foteli, specjalnie przeznaczonych dla chorych poddawanych chemioterapii, rozmieszczonych w 5 przestronnych, klimatyzowanych i kolorowych salach. Ponadto, co jest bardzo ważne z punktu widzenia logistyki i zarządzania Oddziałem, na naszym terenie znajduje się nowoczesna, Centralna Rozpuszczalnia Cytostatyków, zarządzana przez zespół farmaceutów, w której leki przygotowują farmaceuci oraz punkt wydawania leków w formie tabletek. Również na naszym nowym oddziale znajdują się dwie sale zabiegowe dla chorych, przestronna recepcja oraz kilka pomieszczeń dla pracującego personelu, jak lekarze, pielęgniarki, sekretarki i sanitariuszki. Warto zaznaczyć, że obecny Oddział Chemioterapii Dziennej nie zmienił swojego położenia, nadal znajduje się blisko Przychodni CO, co nie jest bez znaczenia dla komfortu chorych i porozumienia między lekarzami prowadzącymi chorych w Klinikach, a lekarzami naszego oddziału. W obecnej formie Oddział Chemioterapii Dziennej CO jest przygotowany na przyjęcie w komfortowych warunkach znacznie więcej chorych, niż to było w przeszłości. t www.ptok.pl 35 36 Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne Polski system zwalczania nowotworów wymaga szybkiej naprawy. Choć wydatki państwa na onkologię wzrosły w ciągu ostatniej dekady ponad trzykrotnie, odsetki 5-letnich przeżyć są o około 10 punktów procentowych gorsze od średniej unijnej, przy pogłębiającym się dystansie [1]. Ta różnica, a także warunki, w jakich w Polsce rozpoznaje się i leczy nowotwory, znajduje także odbicie w opiniach chorych. Świadczą o tym wyniki przeprowadzonej niedawno dużej ankiety, w której satysfakcję z opieki onkologicznej wyraziło jedynie 29% polskich chorych, podczas gdy w identycznej ankiecie przeprowadzonej w Austrii odsetek ten wynosił 80% [2]. Czas na onkologię Strategia walki z rakiem w Polsce na lata 2015–2024 Wśród znanych problemów polskiego systemu walki z rakiem są m.in. niewydolna pierwotna i wtórna profilaktyka, nieefektywne przedi podyplomowe nauczanie, niski poziom nauki, brak nowoczesnego zarządzania opartego na wiedzy i ekonomicznej efektywności, a także brak racjonalnego finansowania. Co najważniejsze, nie ma w Polsce całościowej, systemowej strategii – planu walki z rakiem, obejmującego wszystkie te elementy. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) określa takie strategie jako „programy w zakresie zdrowia publicznego, mające na celu zmniejszenie zachorowalności i umieralności na nowotwory oraz poprawę jakości życia chorych na raka, poprzez systematyczną i sprawiedliwą realizację strategii opartych na dowodach naukowych, dotyczących zapobiegania, wczesnego wykrywania, rozpoznawania, leczenia i opieki paliatywnej, przy jak najlepszym wykorzystaniu dostępnych zasobów”. Ich celem jest zapewnienie całemu społeczeństwu niezbędnych onkologicznych usług medycznych, podniesienie ich wydajności i zapewnienie spójności między wszystkimi elementami programu, zgodnie z aktualnymi i przyszłymi potrzebami [3]. Światowa Organizacja Zdrowia podzieliła te klasyczne działania z zakresu strategii zwalczania nowotworów na 4 obszary: zapobieganie i wczesne wykrywanie, rozpoznawanie, leczenie i opiekę paliatywną, oraz 3 zakresy zależne od zamożności kraju i jego poziomu rozwoju. Wiele krajów już wcześniej opracowało i wdrożyło narodowe plany walki z rakiem, a co ważniejsze – przyniosły one wymierne efekty [4]. Dla przykładu, we Francji, www.ptok.pl która realizuje już trzeci z kolei plan, ryzyko śmierci z powodu nowotworu zmniejszyło się w ostatnich dwóch dekadach o 24% (o 29% u mężczyzn i o 22% u kobiet). Europejskie Partnerstwo na Rzecz Walki z Rakiem (EPAAC, European Partnership for Action Against Cancer), powołane do życia przez Komisję Europejską w 2009 roku, zaleciło wszystkim krajom członkowskim opracowanie do końca 2013 r. całościowych narodowych programów walki z rakiem. Zakładano, że ich wdrożenie powinno doprowadzić do zmniejszenia do 2020 r. o 15% obciążeń związanych z nowotworami (cancer burden) oraz o 70% Prof. dr hab. n. med. Jacek Jassem Gdański Uniwersytet Medyczny Koordynator prac nad „Strategią walki z rakiem w Polsce 2015–2024” Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne europejskich nierówności w skuteczności leczenia nowotworów. Polska była jedynym dużym krajem Unii Europejskiej, który nie spełnił w terminie tego oczekiwania. Polskie Towarzystwo Onkologiczne (PTO) kilka lat temu zainicjowało projekt zatytułowany „Czas na onkologię”, którego celem była poprawa skuteczności systemu opieki onkologicznej w Polsce. W marcu 2011 r. ukazała się studyjna monografia Biała Księga. Zwalczanie raka jelita grubego i raka piersi w Polsce na tle wybranych krajów europejskich − analiza zasobów opieki onkologicznej i czynników warunkujących sukces, a kilka miesięcy później − druga część tego opracowania, zatytułowana Strategie działań dla poprawy skuteczności zwalczania raka piersi i raka jelita grubego w rekomendacji PTO. W opracowaniu tym, na przykładzie wymienionych dwóch nowotworów, zwróciliśmy uwagę na konieczność systemowego, a nie cząstkowego podejścia do poprawy skuteczności zwalczania nowotworów w Polsce oraz wyodrębniliśmy główne cele działań w tym kierunku. Wpisywały się one w przedstawione wyżej zalecenia WHO odnośnie do stworzenia całościowych, narodowych planów walki z rakiem, a także w inicjatywę EPAAC. W październiku 2012 r., w czasie III Kongresu Onkologii Polskiej, wraz z innymi naukowymi towarzystwami onkologicznymi, zaapelowaliśmy do Ministra Zdrowia o pilne opracowanie narodowej strategii walki z rakiem w Polsce oraz o rozpoczęcie prac nad nowelizacją i kontynuacją Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych. Równocześnie podjęliśmy próbę zmobilizowania środowiska onkologicznego do oddolnej pracy nad tym projektem. W przeprowadzonym sondażu ponad 80% lekarzy onkologów wyraziło gotowość do poświęcenia prywatnego czasu na udział w pracach nad poprawą polskiego systemu walki z rakiem. Postanowiliśmy zatem podjąć to wielkie, pozytywistyczne przedsięwzięcie w drodze szerokiej, oddolnej inicjatywy, na wzór kanadyjskiej Strategy for Cancer Control, która odmieniła obraz walki z rakiem w tym kraju. W kwietniu i czerwcu 2013 r., z udziałem szerokiego grona lekarzy, ekspertów w dziedzinie organizacji ochrony zdrowia i przedstawicieli organizacji pacjenckich, zorganizowaliśmy dwie duże debaty programowe PTO poświęcone głównym kierunkom rozwoju polskiej onkologii. W maju 2013 r., przy merytorycznym wsparciu PTO, powstał Parlamentarny Zespół ds. Onkologii, skupiający posłów i senatorów zainteresowanych walką z rakiem w Polsce. W grudniu 2013 r., w otwartym liście skierowanym do Prezydenta, Premiera i Ministra Zdrowia, w imieniu Zarządu Głównego PTO osobiście zaapelowałem o zniesienie limitowania medycznych świadczeń onkologicznych, nawiązując przy tym do rozpoczętych przez nas prac nad strategicznym planem. List spotkał się z wielkim zainteresowaniem mediów, środowisk medycznych i przedstawicieli instytucji decydujących o polityce ochrony zdrowia. Podczas konferencji prasowej w Urzędzie Rady Ministrów. 21 marca, premier i minister zdrowia przedstawili obietnicę zniesienia od stycznia przyszłego roku limitów na świadczenia onkologiczne, a premier zadeklarował swój osobisty patronat nad naszą inicjatywą. Robocza faza prac nad projektem rozpoczęła się w grudniu 2013 r. i trwała do końca marca br. Oprócz PTO uczestniczyły w nich Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej, Polskie Towarzystwo Radioterapii Onkologicznej, Polskie Towarzystwo Chirurgii Onkologicznej, Polskie Towarzystwo Patologów, Polska Unia Onkologii oraz Polska Koalicja Pacjentów Onkologicznych. W późniejszym czasie do tego grona dołączyły Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce, Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej, Polskie Towarzystwo Hematologów i Transfuzjologów oraz Polskie Towarzystwo Onkologii i Hematologii Dziecięcej. Powstało 10 tematycznych, wieloosobowych grup roboczych, koordynowanych przez znakomitych ekspertów. W drodze konkursu ofert wyłoniona została doświadczona firma doradcza PwC (dawne PricewaterhouseCoopers), która koordynowała całość prac; powołaliśmy także warszawskie biuro Projektu i rzecznika prasowego. Było to bezprecedensowe przedsięwzięcie nie tylko w onkologii, ale także w ogóle w polskiej medycynie − nad projektem pracowało społecznie prawie 200 osób reprezentujących ośrodki onkologiczne, uczelnie medyczne i organizacje pozarządowe, eksperci z dziedziny zarządzania, zdrowia publicznego, finansów i prawa, a także reprezentacja chorych onkologicznych. W ostatniej fazie do prac nad projektem włączyli się także przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia i Centrali NFZ. Odbyło się ponad 20 spotkań i telekonferencji, w repozytorium projektu zgromadziliśmy 270 źródłowych dokumentów. Pierwsza wersja projektu w wersji polskiej i angielskiej została zaprezentowana publicznie 10 kwietnia 2014 r.. W ciągu kolejnych 2 miesięcy, na podstawie szerokich zewnętrznych konsultacji oraz opinii zewnętrznych ekspertów z kraju i zagranicy, przygotowaliśmy końcowy dokument pt. „Strategia walki z rakiem w Polsce 2015−2024”, który w czerwcu 2014 r. przekazaliśmy Ministerstwu Zdrowia. Chciałbym w tym miejscu złożyć gorące podziękowania wszystkim partnerom naszego projektu oraz uczestniczącym w nim osobom za wielkie, bezinteresowne zaangażowanie i poświęcony czas. W centrum uwagi wszystkich proponowanych rozwiązań jest pacjent. Mają one wspomóc wczesne wykrycie choroby, przyspieszyć i usprawnić rozpoznawanie i leczenie, ułatwić rehabilitację i powrót do społeczeństwa, przeciwdziałać cierpieniu, a także wspierać chorego w zaspokajaniu potrzeb psychologicznych i społecznych. Sprzyjać temu będą zwłaszcza: oparta na znajomości potrzeb i zasobów koordynacja wszystkich elementów walki z rakiem w skali całego kraju, zmiana modelu leczenia i struktury organizacyjnej systemu, wzmocnienie roli lekarza POZ w zakresie profilaktyki, diagnostyki i prowadzeniu pacjenta w okresie po zakończeniu leczenia, zniesienie limitowania świadczeń medycznych, stworzenie funkcji koordynatora opieki onkologicznej, wielodyscyplinarne planowanie leczenia według obowiązujących standardów oraz stałe podnoszenie kwalifikacji personelu medycznego. Szczególną rolę w systemie walki z rakiem w Polsce przypisaliśmy lekarzom POZ, co znalazło wyraz we wspólnym stanowisku podpisanym przez uczestniczące w pracach nad Strategią towarzystwa onkologiczne i medycyny rodzinnej. Strategia zakłada osiągnięcie 30 celów poprzez realizację 98 działań opisanych w 5 rozdziałach: 1. Organizacja i zarządzanie systemem zwalczania chorób nowotworowych. 2. Nauka i badania nad rakiem. 3. Profilaktyka pierwotna i wtórna. 4. Diagnostyka i leczenie. 5. Jakość życia w trakcie i po leczeniu. Z satysfakcją odnotowaliśmy, że niektóre z postulatów w obszarze opieki onkologicznej zawartych w Strategii, w tym np. zniesienie limitów na diagnostykę i leczenie nowotworów, wprowadzenie funkcji koordynatora leczenia czy też wymóg konsyliarnego ustalania planu leczenia, znalazło się w przygotowanym niedawno przez Ministerstwo Zdrowia tzw. „pakiecie onkologicznym”. Co prawda jest tam równocześnie kilka elementów budzących obawy i niedopracowanych, to jednak proponowane rozwiązania można uznać za zapowiedź pozytywnych zmian w polskiej onkologii. Obecnie społeczny projekt Strategii jest przedmiotem międzyresortowych uzgodnień i jesienią ma on być przyjęty jako oficjalny rządowy dokument. Pełna wersja Strategii dostępna jest na stronie internetowej www.walkazrakiem.pl. Można tam także znaleźć opracowany w ramach projektu dodatkowy dokument pt. „Obecny stan zwalczania nowotworów w Polsce”, najważniejsze informacje o projekcie PTO „Czas na Onkologię”, harmonogramie i przebiegu prac nad Strategią, a także bibliotekę z wybranymi, istotnymi dla tematu tekstami, w tym kilkanaście strategii z innych europejskich krajów. Piśmiennictwo: 1. De Angelis R., Sant M., Coleman M.P. i wsp. Cancer survival in Europe 1999-2007 by country and age: results of EUROCARE −5-a population-based study. Lancet Oncol. 2014; 15: 23−34. 2. Jassem J., Jędrzejewski M., Thallinger Ch. i wsp. Public perception of cancer care in Poland and Austria: a survey study. J. Clin. Oncol. 2014; 32 (supl.): abst. e17559. 3. National Cancer Control Programmes: Analysis of Primary Data from Questionnaires. Final Preliminary Report; 2012; wyd: European Partnership for Action Against Cancer (EPAAC). 4. Kozierkiewicz A., Jassem J. Narodowe strategie zwalczania nowotworów: doświadczenia, struktura, dobre praktyki. NOWOTWORY Journal of Oncology 2013; 63: 368–374. www.ptok.pl 37 38 Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne Przejrzysta współpraca firm farmaceutycznych ze środowiskiem medycznym i jej wartość dla rozwoju medycyny Współpraca innowacyjnych firm farmaceutycznych ze środowiskiem medycznym jest naturalnym i niezbędnym elementem systemu ochrony zdrowia. Polega ona na wzajemnym przekazywaniu wiedzy, a jej wartość dla rozwoju medycyny jest oczywista. Bez możliwości korzystania z wiedzy i doświadczenia lekarzy prowadzenie badań nad opracowywaniem nowych leków i terapii byłoby niemożliwe. Dzięki wsparciu firm farmaceutycznych lekarze mają możliwość utrzymywania swojej wiedzy, na najwyższym światowym poziomie. Mimo ostatecznego, jednoznacznie pozytywnego, wpływu tej współpracy na dostęp pacjentów do leczenia o najwyższym standardzie, czasem spotyka się ona z negatywnymi ocenami. Jedną z przyczyn takiego postrzegania relacji środowiska medycznego z branżą farmaceutyczną jest brak wystarczającej jawności, pozwalającej na zrozumienie jej prawdziwego charakteru i wartości. W odpowiedzi na rosnącą potrzebę transparentności współpracy firm farmaceutycznych z przedstawicielami zawodów medycznych, na całym świecie powstają rozwiązania zwiększające jej przejrzystość. Europejska Federacja Przemysłu i Stowarzyszeń Farmaceutycznych (EFPIA) opracowała Kodeks, regulujący zasady udostępniania informacji na temat świadczeń przekazywanych przez innowacyjne firmy farmaceutyczne przedstawicielom zawodów medycznych i organizacjom ochrony zdrowia. Za adaptację i wdrożenie tej samoregulacji, zwanej Kodeksem Przejrzystości, w Polsce odpowiada Związek Pracodawców Innowacyjnych Firm Farmaceutycznych INFARMA. Sygnatariuszami Kodeksu zostały wszystkie firmy członkowskie INFARMY. Na mocy Kodeksu jego sygnatariusze będą udostępniać wartość przekazanych świadczeń z podziałem na poszczególne kategorie, takie jak: wysokość dotacji dla organizacji ochrony zdrowia, pokrycie kosztów udziału przedstawicieli zawodów medycznych w spotkaniach www.ptok.pl naukowych, konferencjach, kongresach, warsztatach szkoleniowych, a także posiedzeniach zespołów doradczych, wizyt w placówkach badawczych i zakładach produkcyjnych czy spotkaniach poświęconych badaniom klinicznym. Informacje te będą udostępniane na stronach internetowych firm farmaceutycznych, za zgodą lekarzy. Pierwsza publikacja danych dotyczących świadczeń przekazanych przez firmy w 2015 r., nastąpi w połowie 2016 r. Zgodnie z ideą przyświecającą powstaniu Kodeksu Przejrzystości świadczenia powinny być przypisane do konkretnego lekarza, tak aby było jasne, jaką kwotą firma wsparła jego udział, np. w konferencjach naukowych. Kodeks ma charakter samoregulacji branży, a więc lekarz musi udzielić pisemnej zgody na udostępnienie swoich danych osobowych. Kluczową zatem rolę dla powodzenia tej samoregulacji ma zrozumienie jej zasad i znaczenia przez środowisko medyczne. Dlatego też wdrażanie Kodeksu Przejrzystości odbywa się w oparciu o dialog ze środowiskiem medycznym, organizacjami branżowymi i niezależnymi autorytetami z dziedziny etyki. Wierzymy, że dla obu stron (branża farmaceutyczna i przedstawiciele zawodów medycznych) jest oczywiste, iż tylko jasna informacja na temat rzeczywistego wymiaru współpracy z innowacyjną branża farmaceutyczną i podniesienie standardów jej przejrzystości wzmocni reputację zawodów medycznych, która jest w Polsce często podważana w oparciu o niesprawdzone informacje. Kodeks to część europejskiego projektu. Jego zapisy są wdrażane równocześnie przez 33 stowarzyszenia należące do Europejskiej Federacji Przemysłu i Stowarzyszeń Farmaceutycznych EFPIA i jej firmy członkowskie. Działania zwiększające przejrzystość relacji branży farmaceutycznej są podejmowane na całym świecie. W niektórych państwach, np. w Stanach Zjednoczonych czy Francji kwestie te regulują nawet akty prawne. Natomiast modelem, który w swoich wytycznych preferuje Komisja Europejska, są samoregulacje branżowe. Ich przykłady można zobaczyć, np. w Holandii czy Wielkiej Brytanii. W Holandii dane na temat współpracy przedstawicieli zawodów medycznych lub organizacji ochrony zdrowia z firmami farmaceutycznymi trafiają do centralnego rejestru. Udostępnianiu podlegają informacje o świadczeniach o minimalnej wartość 500 EUR w skali roku. Pierwsze opublikowanie danych, które nastąpiło w marcu 2013 r., spotkało się z umiarkowanym zainteresowaniem. Na stronę z raportem łącznie weszło wtedy ok. 61 000 osób. Później było to kilkaset wejść miesięcznie. Dla społeczeństwa ważnym okazał się sam fakt udostępnienia informacji i możliwość sprawdzania ich na bieżąco. Uważamy, że również w Polsce Kodeks Przejrzystości ma szansę w istotny sposób podnieść standardy współpracy firm ze środowiskiem medycznym. Jest także możliwości odbudowania zaufania opinii publicznej, czyli głównie pacjentów, do tej współpracy. Informacje o Kodeksie Przejrzystości i lista firm, które przyjęły Kodeks w Polsce znajdują się na stronie internetowej www.kodesksprzejrzystosci.pl. Jego europejski wymiar można poznać odwiedzając stronę internetową EFPIA (www.transparency.efpia.eu). Paweł Sztwiertnia Dyrektor Generalny Związku Innowacyjnych Firm Farmaceutycznych INFARMA. Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne Pokazuję studentom, że to, co dla nas trwa pięć minut i mija, dla człowieka umierającego jest całym jego życiem. I dlatego nie mogą być dla takiej osoby chamscy, niecierpliwi czy opryskliwi. Paweł Grabowski ma misję. Przedłuża życie w domowym hospicjum na Podlasiu Maria Mamczur „Wysokie Obcasy” – dodatek „Gazety Wyborczej” 20.06.2014 W Nowej Woli na Podlasiu działa jedyne w Polsce wiejskie społeczne Hospicjum Domowe św. Proroka Eliasza. Kierunek W samym środku wsi jest cerkiew i szkoła. W latach 60. wybudowali ją mieszkańcy. Nie znali pojęć bank, lokata, ale tak traktowali tę szkołę. Miała kształcić dzieci, ułatwić im życie. Dzieci się wykształciły i poszły do miasta. Wieś się zestarzała, wyludniła o połowę. Szkołę zamknięto. Proboszcz parafii, batiuszka Jarosław Szczerbacz, pomyślał: szkoda by było, gdyby ten budynek popadł w ruinę, przestał istnieć, jak wiele rzeczy tutaj. Trzeba go mądrze wykorzystać. Od 17 lat prowadzi parafię. Zna każdy dom. Zna też miejscowe potrzeby – w Nowej Woli i okolicznych wsiach ludzie są starzy, chorzy, osamotnieni, potrzebują opieki. Tak myśli batiuszka. I im dłużej myśli, tym wyraźniej widzi kierunek, jaki mógłby nadać swojej potrzebie niesienia pomocy. Rozmawia z prawosławnym biskupem Jakubem. Biskup go popiera. Po negocjacjach z gminą parafia dostaje szkołę za złotówkę. W tym samym czasie w Warszawie doktor Paweł Grabowski dojrzewa do radykalnej zmiany w swoim życiu. Jest adiunktem, specjalistą chirurgii szczękowo-twarzowej w Klinice Nowotworów Głowy i Szyi w Centrum Onkologii, w której pracuje od dziesięciu lat. Działa też w podwarszawskim hospicjum jako specjalista medycyny paliatywnej. Pisze sztuki teatralne i poezję. Przeżywa kryzys. Umiera na 45 sekund, bo tyle czasu nie oddycha, nie bije jego serce. Organizm sam nie podejmuje czynności. Potrzebna reanimacja. – Może to wystarczy – opowiada Paweł – by zacząć myśleć poważnie o tym, że w życiu są rzeczy ważne i mniej ważne. Mniej ważna staje się kariera kliniczna i naukowa. – Awansować? Wspinać się wyżej i wyżej? Dla kogo? Dla literek przed nazwiskiem? Dla pieniędzy? Wymieniać samochód na coraz lepszy model? Chwalić się zdjęciami z wakacji na Karaibach? Byłem tam i co z tego? Jest humanistą. Dlatego zrobił specjalizację z medycyny paliatywnej. – Leczenie nowotworów głowy i szyi często kończy się niepowodzeniem – wyjaśnia. – Trzeba wyciąć guz, a nie masz w polu operacyj- nym zapasu pięciu centymetrów z każdej strony, bo albo jest oko, albo mózg, albo inny ważny narząd. Wśród pacjentów nowotworowych ponad pięć lat od diagnozy przeżywa zaledwie 40% chorych. Nie dawało mi to spokoju. A co z pozostałymi? Jak kończą życie? Jak można im pomóc? Paweł, gdy robił specjalizację z medycyny paliatywnej, spotkał ludzi, którzy myślą podobnie jak on. – Pomyślałem: ci zapaleńcy mają rodziny, dzieci i muszą swoją pasję realizować w miejscach, gdzie zapewnią dzieciom dobre szkoły, a sobie materialny byt. A ja jestem sam. Stać mnie na to, by zrobić szaleństwo, na które ktoś, kto ma rodzinę, nigdy by się nie zdecydował. I jak zacząłem się zastanawiać, jaki to ma być rodzaj szaleństwa, postawiłem sobie kryteria: że chciałbym zająć się opieką paliatywną w miejscu, gdzie wszędzie jest daleko, gdzie jest ubogo – śmieje się cicho – Biznesplan totalnie odwrotny. Nic się nie opłaca! No i zrobiłem to. Rozesłałem wici wśród znajomych. Celowałem w Podlasie, ponieważ ten region zafascynował mnie wielonarodowością, wielokulturowością, religijnością, różnorodnością. Dostałem kontakt do biskupa Jakuba. Pokazał palcem na mapie – tu jest takie miejsce. Maria Mamczur Dziennikarka, socjolog, pisarka, malarka. Autorka reportaży literackich, społecznych i psychologicznych oraz krótkich form prozatorskich, publikująca także pod pseudonimami: Maria Zabłocka, Laura Verde. Współpracuje z redakcją „Wysokich Obcasów” i tygodnika opinii „Przegląd”. www.ptok.pl 39 40 Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne Poczucie sensu Paweł: Człowiek nieuleczalnie chory żyje do końca. To intensywny czas. Jako lekarz medycyny paliatywnej nie mogę go znacząco wydłużyć, ale mogę mu dodać życia. Opowiada o Małgorzacie. Miała lat 49 i niewiele życia przed sobą. Złośliwy nowotwór jajnika. Przerzuty. Brzuch jak piłka lekarska. Silne bóle. Skręt jelit. Była tak osłabiona kolejnymi dawkami chemioterapii, że kiedy pojawiały się torsje, nie miała siły odwrócić głowy. – Rzygała sobie na twarz! – mówi Paweł. Mógłby powiedzieć: wymiotowała. Ale w tym słowie nie ma emocji, jakie są w nim, kiedy o tym opowiada. Jako człowiek piszący świadomie używa pewnych słów, a pewnych nie używa wcale. Nie mówi „rak”, bo to słowo wywołuje panikę, lepiej już powiedzieć „nowotwór”. Nie używa określenia „diagnoza to wyrok”. Bo jest irytujące i nieprawdziwe. Wracając do Małgorzaty. W ostatniej fazie choroby opiekowali się nią synowie. Profesjonalnie, bo jeden z nich był fizjoterapeutą. – Robili przy niej to, z czym nie dałoby sobie rady 95% zwykłych ludzi. Nie mieli problemu z rozebraniem jej, kąpaniem, masażem, wsadzeniem palca w tyłek. Ale kiedy nieprzytomna z bólu rzygała sobie na twarz, nie dali rady. Zgłosili się do hospicjum. Ustawiłem leki. Zadzwonili następnego dnia: „Doktorze, myśmy z mamą w karty grali! Oglądaliśmy telewizję. Żartowaliśmy. Znowu była naszą mamą!”. Przeżyła jeszcze w takim dość dobrym stanie osiem dni. Nikt mi nie powie, że nie warto było. Małgorzata mieszkała w Warszawie, miała dobrą opiekę. Paweł pomyślał o ludziach na Podlasiu, którzy do najbliższego hospicjum mają 60 km. I się zdecydował. Wiara że się uda Paweł: Pojechałem do Nowej Woli. Batiuszka Jarek powiedział mi później: „Kiedy pierwszy raz tu przyjechałeś i potem wyjechałeś, byłem pewien, że nie wrócisz”. I ja, szczerze mówiąc, tak pomyślałem. Boże, miało być daleko, biednie, ale nie aż tak! Jednak wrócił. Spotkał właściwych ludzi. Energia poszła w ruch. Trzeba było stworzyć zespół. Kasia Nazarko, pielęgniarka z doświadczeniem onkologicznym, o hospicjum dowiedziała się od batiuszki. – Przyszedł do mnie i powiedział wprost: „Będzie hospicjum i musisz w nim pracować”. Jak ja się ucieszyłam! Od lat pomagała chorym. Najpierw sąsiadce, potem znajomym i ich znajomym. Mąż Kasi, listonosz, nieraz wracał z pracy i mówił: „Słuchaj, tym ludziom można by było pomóc. Tacy bezradni”. I podawał adres. Więc po powrocie z pracy w białostockim szpitalu jeździłam do tych chorych, ale chwilami miałam dość. Byłam sama. Co innego hospicjum z całym zespołem i zapleczem. Lekarz, specjalista medycyny paliatywnej, dwie pielęgniarki, koordynatorka, psycholożka, fizjoterapeutka. No, pracując w takich warunkach, już można konkretnie pomóc! Kasia ściągnęła do hospicjum koleżankę z onkologii, pielęgniarkę Ewę Dragim, która miała doświadczenie w pracy w domu pomocy społecznej. – Bardzo kompetentna i empatyczna osoba – chwali koleżankę. Magdę Jurczuk, która niebawem dołączyła do zespołu, batiuszka zaczepił w cerkwi. Broniła się: „Nie jestem pielęgniarką, tylko położną!”. – Zawsze chciałam być przy narodzinach, www.ptok.pl a nie przy śmierci. To prawda, że skończyłam studia pielęgniarskie, a potem podyplomowe – zarządzanie i marketing, ale miałam dobrą pracę w prywatnej klinice ginekologicznej. Więc ja ostro do batiuszki: „Zaraz, zaraz! Nie tak szybko! Ja się muszę zastanowić! ”. A batiuszka na to: „Tu nie ma co rozmawiać. Dzwonię do doktora! ”. Małgorzatę Pawlaczuk, bizneswoman prowadzącą dużą firmę transportową, batiuszka spotkał w urzędzie skarbowym. Jest znana z działalności charytatywnej. I wie, co to znaczy ciężka choroba w domu. Jej mąż dwukrotnie przeżył przeszczepienie nerki. Małgorzata zna środowisko biznesowe. Wie, jak zorganizować współpracę, pozyskać darczyńców. Załatwiła materiały budowlane potrzebne do remontu szkoły. Umówiła się z właścicielami sieci supermarketów i wystawiła puszkę do zbiórki pieniędzy. Dzięki jej działaniom więźniowie białostockiego aresztu zrobili remont. Rezerwy dobroci Paweł się załamuje. Zdaje sobie sprawę, że uzyskanie pieniędzy na prowadzenie stacjonarnego hospicjum z zespołem lekarzy jest niemożliwe. To kolosalne kwoty. Zresztą zauważa: na Podlasiu ludzie wolą umierać w domu niż w placówce. Ksiądz Jarek mówi: Ja chodzę po kolędzie. Widzę, że w domach poukrywani są niepełnosprawni umysłowo. Wegetują, kiwając się przed telewizorami. Możemy parter wykorzystać. Zrobić warsztat terapii zajęciowej. Paweł: Na początku miejscowi nie chcieli o tym słyszeć. Bo tu taki zwyczaj, żeby tych, jak mówią tutaj, durnowatych, nie pokazywać na zewnątrz. Ale potem się okazało, że jest więcej chętnych niż miejsc. Nagle wszyscy zobaczyli, że ci durnowaci zaczęli żyć, cieszyć się i opowiadać, aż im się buzia nie zamykała, o tym, co robili na zajęciach. Zrobili biżuterię. Pierwszy raz w życiu zamówili pizzę. Po raz pierwszy kupili sobie ciuch w szmateksie. Paweł czeka na kontrakt z NFZ miesiąc, kolejny, a rodziny zgłaszają umierających pacjentów. – NFZ nie podpisał z nami kontraktu z powodu jakichś drobnych błędów formalnych – mówi. – Kiedy umarła piąta osoba, która nie doczekała się naszej pomocy, powiedziałem: „Ruszamy bez kontraktu z NFZ. Jako hospicjum społeczne. Przecież mamy fundację”. Trzeba było pozyskać pieniądze, zaangażować ludzi do pomocy, stworzyć sieć wolontariuszy. Uruchomić rezerwy dobroci i chęci pomagania. Magda Jurczuk: Dzięki hospicjum, przed którym się tak wzbraniałam, odkryłam w sobie nowe pokłady możliwości. Mój brat się ze mnie śmieje, że ja jak dobra polska firma zrobię wszystko: i przyjmę człowieka na ten świat, i odprowadzę go na drugi. Wciągnęłam do współpracy swoją nauczycielkę. Pomogła zorganizować wśród młodzieży wolontariat. A ja główkowałam, jak zarobić pieniądze na leki, opatrunki, sprzęt. Działałam na czuja. Pierwsza akcja: zrobiliśmy kanapki na jarmark dominikański. Teść dał mi połeć słoniny i boczek. Stopiłam z cebulką, jabłkiem i majerankiem 10 litrów pysznego smalczyku. Zrobiliśmy kanapki z kiszonym ogórkiem. No i uzbierało się z tego – kto by pomyślał – 1,5 tys. zł! Urządziliśmy półmaraton. Rajd rowerowy. Bal charytatywny połączony z licytacją na rzecz hospicjum. Doktor wymyślił hasło: „Dla hospicjum, dla życia”. I zadziałało! Nagraliśmy płytę z pieśniami białoruskimi. I ile w tym wzruszeń! Podchodzi do mnie miejscowy pieśniarz i mówi, że dziękuje. Ja pytam: „A za cóż ty mi dziękujesz? To ja tobie wdzięczna, żeś za darmo wystąpił”. A on na to: „Dziękuję za to, że mogłem. Nigdy nie pomyślałem, że mogę pomóc w ten sposób”. Sukces Kiedy Paweł Grabowski złożył wypowiedzenie w Centrum Onkologii, wielu pukało się w głowę. Kiedy kupił za oszczędności kawałek ziemi pod dom w pobliskiej Kobylance, rodzina się martwiła, że zamieszka w samym środku niczego. – Niby jestem duży chłopiec, pięćdziesiątka na karku – śmieje się – ale kiedy moja mama i brat z rodziną odwiedzili mnie w mojej samotni na święta i zachwycili się tym miejscem, zaakceptowali to, co robię, odetchnąłem z ulgą. Domek remontuje do dziś. Nie ma jeszcze drzwi do łazienki. Zamiast nich wisi kotara. Paweł kalkulował, na co go teraz stać. Robotnik nie dowierzał: „Jak to, pan, prezes fundacji, na pewno śpi na kasie”. A on wtedy pracował za darmo. Potem za namową batiuszki ustalił swoje honorarium szefa hospicjum na 1,5 tys. zł. Dopiero od niedawna bierze dodatkowo honorarium za wizyty. – Mamy ciągły deficyt pieniędzy. Trzeba wyposażyć hospicjum w sprzęt, materiały, leki. Trzeba zapłacić pracownikom. Gdybym pielęgniarce, która zarabia nieduże pieniądze w szpitalu, a oprócz tego jest matką i ma obowiązki domowe, zaproponował, żeby jeździła do mnie wolontaryjnie, za darmo, to byłoby po prostu nieludzkie. Dlatego od samego początku było wiadomo, że osoby, które tutaj pracują, muszą dostawać pieniądze. – Czy to jest sukces? – pyta Paweł. – Kilka lat temu wiejskie hospicjum to była tylko jakaś szalona myśl w mojej głowie. I ta idea stała się rzeczywistością. Kilkanaście osób ma pracę. Trzydziestu niepełnosprawnych ma zapewnioną opiekę. Czternastu, czasem więcej umierających w biednych domach na najdalszym odludziu w pięciu gminach ma zapewnioną opiekę zespołu specjalistów. Jedzie do nich doświadczona, kompetentna pielęgniarka, fizjoterapeutka, lekarz, psycholog, wykształcona specjalistka, która jest w stanie powiedzieć, co dzieje się w tej rodzinie. Jak funkcjonują domownicy, jak do nich dotrzeć. Ona sama ma opanowane metody krótkoterminowej psychoterapii. Kasia sukces widzi tak: Jeśli dostajemy zaniedbanego pacjenta z czarną dziurą, martwicą, jedziemy do niego z doktorem. Doktor to ładnie powycina, żebyśmy mogli dojść od innej tkanki do chorego miejsca i udaje się nam niejednokrotnie przynieść ulgę i pomóc, żeby to wszystko się zagoiło. Nasz pacjent nie ma prawa cierpieć. Doktor nieraz nam mówi: „Zwykle medycznym sukcesem jest to, jak ktoś słaby i chory wychodzi zdrowy i silny. U nas jest inaczej. Przychodzi do nas człowiek, który w krótkim czasie umrze, bo ma chorobę nieuleczalną, prowadzącą go do śmierci. Dla nas sukcesem jest to, że nie cierpi, że go nie boli, że ma opiekę, że rodzina sobie lepiej z nim radzi”. –Tak właśnie jest – emocjonuje się Kasia. – Nieraz wchodzimy do chorego i od razu rozeznajemy sytuację. Oho, jeszcze da się poszaleć. Ten usiądzie samodzielnie. Podtrzymany stoi. Czyli można jeszcze coś z nim Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne zrobić. Przyda się wózek. On już nie jest wtedy przywiązany do łóżka. Może pojechać do innego pokoju i obejrzeć telewizję. Może pojechać na spacer. Zjeść przy stole z innymi domownikami. Kiedy indziej widzę, że pacjent jest karmiony w łóżku, ale ma ręce sprawne. Więc ja muszę wyedukować rodzinę, że trzeba wykorzystać te ręce, niech je samodzielnie. Zwykle protestują: „A tam, kanapki nie utrzyma”. Tłumaczę, że w takim przypadku robimy samoloty, przepraszam, tniemy kanapki na kawałeczki, na raz do buzi. Nawet jeśli na początku parę razy nie trafi, nie szkodzi. Z każdym kolejnym samolocikiem będzie lepiej. I psychika się poprawia, bo im więcej ma pacjent poczucia władzy nad własnym ciałem, tym godniej się czuje Cierpienie to nie tylko ból Paweł: Jeśli pacjent w okresie terminalnym prosi o śmierć, to wcale nie znaczy, że chce umrzeć. Chory po prostu domaga się lepszej opieki. Kiedy pacjent ma dobrze ustawione leki przeciwbólowe, a mimo to ciągle krzyczy, że boli, to znaczy, że przyczyną jego cierpienia jest nie tylko ból fizyczny. On odczuwa cierpienie psychiczne i duchowe. Kobieta umiera w domu. Mąż się nią zajmuje. A ona myśli: „O Boże, on nawet nie umie wody zagotować na herbatę. Ja umrę, a on zaraz potem umrze z głodu. Nie poradzi sobie!”. Umiera mąż. I myśli: „Przecież ta moja kobieta nawet nie wie, gdzie są bezpieczniki. Nie wie, jak zmienić żarówkę. Jak ona sobie poradzi beze mnie?”. I to jest rzecz, którą trzeba sobie uświadomić. Bo bez tego będziesz faszerował człowieka morfiną, a on będzie krzyczał: „Boli!”. Jak się nie zapewni opieki w tym aspekcie, albo nie porozmawia o tym, co będzie potem, ciągle będzie bolało. Ludzie niosą ze sobą potężne bagaże. Poczucia winy, grzechu: „Czy ja pójdę do piekła? Tyle złych rzeczy narobiłem”. I dopóki nie przyjdzie do niego człowiek, który pozwoli mu także przez tę trudność przebrnąć – psycholog, który pomoże się dźwignąć, albo duchowny, który udzieli rozgrzeszenia – to pacjent cierpi. I to trzeba wyczytać z tego człowieka. Ale żeby człowiek to wyjawił, trzeba zdobyć jego zaufanie. Nie można być urzędnikiem, który zrobi wszystko, byle odhaczyć procedurę. Monika Ksepko, psycholożka: Do pacjentów jeżdżę raz w miesiącu, czasami częściej. Opowiadają mi o chorobie i to przynosi im ulgę. Mówią o bezradności. Podsumowują swoje życie. Szukają sensu cierpienia. Dlaczego jeszcze jestem? Dlaczego tak długo cierpię? Dlaczego nie zabrał mnie Bóg? Mówię im: „Może mieliśmy się spotkać, bo miałam się czegoś od pani nauczyć?”. Albo: „Dostał pan czas na uporządkowanie ważnych spraw, porozmawianie z bliskimi, wybaczenie, przeproszenie”. Może wnuki mają zobaczyć, jak należy się opiekować bliskimi w chorobie, jak im w chorobie towarzyszyć? Zwykle wspólnie szukamy plusów w tej trudnej sytuacji. Chory staruszek, 90 lat, i jego 86-letnia żona, bezradni, zniechęceni. On choruje dziesięć lat, od roku nie rusza się z łóżka. Wydawało im się, że jeśli córka dzwoni codziennie ze Szwecji, jeśli syn na miejscu dba o nich i oddał dla ich wygody swoje mieszkanie to zwyczajna sprawa. Uświadomiłam im, że to nie jest takie zwyczajne. Że ktoś te dzieci dobrze wychował. I że chyba zasłużył sobie na ich troskę. To było dla nich odkrycie, że mają skarb: kochające dzieci. – Człowiek cierpiący nie zawsze wprost potrafi powiedzieć, o co mu chodzi – opowiada. – Mieliśmy pacjenta chorego na raka języka Nie chciał dopuścić do siebie nikogo oprócz żony. Ona miała pod opieką pielęgniarki nauczyć się zmieniać opatrunki. Kiedy to robiła, syczał, burczał, okazywał zniecierpliwienie. Ona coraz bardziej załamana, że on niewdzięcznik się na nią złości, kiedy ona tak się stara. Dałam mu tablet, żeby napisał, co czuje. Pisał i mazał, pisał. Długo. Żona zaczęła się denerwować: „Książkę piszesz, litanię żalu? Spis moich grzechów? ”. Dał mi to, co napisał, do przeczytania. Spytałam, czy mogę przeczytać żonie. Zgodził się. Napisał, że kocha ją jak nikogo na świecie. Tylko przy niej czuje się bezpiecznie. A kiedy syczy, to nie ze złości, tylko z bólu. Miłość i oparcie Magda: Mieliśmy taką pacjentkę, 50 lat. Pierwszy raz widziałam taką miłość jak ona i jej mąż. On dla niej zrobiłby wszystko. Nie było rzeczy, której on dla niej nie potrafiłby załatwić. Kiedy umarła, rodzina przywiozła do hospicjum łóżko, balkoniki, chodziki, toalety przewoźne, żele. Pół naszej wypożyczalni w hospicjum to dary rodzin, które pochowały już naszych podopiecznych. Ten mąż, jak przyjechał już po wszystkim podziękować Nie dałam rady. On płakał, ja razem z nim. Ona taka młoda była, trójkę dzieci mają. Paweł: Michał i Maria są razem 68 lat. Widać, że się kochają. Ona się nim opiekuje, robi mu nawet zastrzyki. Tylko z jednym nie daje rady. Nie jest w stanie zmieniać mężowi pampersów. Jest tym faktem zawstydzona. Myślę, że nie tyle jej chodzi o smród, ile o upokorzenie, jakiego doświadczają oboje. Przecież dobrze pamiętają siebie z czasów, gdy byli piękni i młodzi. Tak myślę. Ta praca nauczyła mnie nie oceniać ludzi, a przynajmniej nie oceniać ich pochopnie. Dlatego nie oceniam pani Marii, nie upraszczam sytuacji, że jej się nie chce. To jest ich życie, ich uczucia. Z tego powodu też nieraz nie potrafią sobie powiedzieć prawdy. Kiedyś na przykład tak się zdarzyło. Przed wejściem do mieszkania czeka żona pacjenta: „Tylko proszę nie mówić mężowi, że ma raka, bo on tego nie udźwignie”. Wchodzę do środka, a pacjent prosi żonę, by wyszła, po czym błaga: „Tylko proszę jej nie mówić, że mam raka, bo ona tego nie udźwignie”. Tu, na Podlasiu, czasami widzisz w domu biedę, chorobę, ale miłość jest tam tak gęsta, że można by ją pokroić nożem. Punkt graniczny Ewa: Musimy sobie radzić z tym, że odchodzą. Musimy być twarde. Nie możemy żalu i bólu przenosić do domu. Musimy żyć dalej, funkcjonować. Jest ciężko, ale jesteśmy świadome, że nasz pacjent, do którego zdążyłyśmy się już przywiązać, nie wyzdrowieje. Cieszy nas, kiedy jego życie się przedłuża. Ale kiedy odchodził, na początku bywało, że zatrzymywałam się jakiś kawałek za wioską. Wypłakałam się w samochodzie i jechałam dalej. Potem zaczęłam sobie sama tłumaczyć, że tak nie mogę, bo to się odbija na mojej psychice. Teraz wyznaczyłam sobie punkt graniczny – kiosk na moim osiedlu. Pokonując drogę z parkingu do domu, jeszcze do kiosku mogę sobie popłakać, od kiosku już nie. Zaczyna się strefa domowa. Kasia: Często ściska żal. Ale my jesteśmy od tego, by być z tą rodziną, razem, to my mamy uspokoić. Czasami widzimy, że to już koniec. A rodzina chce dzwonić po pogotowie. Dzwonimy, chociaż zdajemy sobie sprawę, że pacjent jest niereanimacyjny. Wiemy też jednak, że czasami rodzina nie tyle ucieka od śmierci, ile chce mieć poczucie, że zrobiła wszystko, co mogła. Obowiązuje nas zasada: domu nie przenosimy do pracy, a pracy do domu. Nie wyobrażam sobie, żebym rozpłakała się w domu. Bo dzieci by mi powiedziały: „Mamo, zostaw to. Po co ci to?”. Więc nie. Wjeżdżam na swoje podwórko, biorę kilka głębokich oddechów i wchodzę do domu. Paweł: Wracałem z Warszawy ze spotkania z lekarzami. Zadzwoniła do mnie wnuczka jednej z moich pacjentek. „Panie doktorze, babcia Nadzieja umarła. Chciałam zaprosić na pogrzeb”. Zjechałem na pobocze. Popłakaliśmy sobie oboje. Ta moja Nadziejka to taki piękny był człowiek. Zdałem sobie sprawę, jak dużo od moich pacjentów czerpię. O ile jestem bogatszy w ich historie, którymi się dzielą. Niedawno staruszka wspominała swój rodzinny dom w maleńkiej wiosce, tuż przy granicy. Westchnęła, że tam już nikogo nie ma, tylko jej brat leży pod progiem. „Już dawno wujka my ekshumowali” – obruszył się syn. I opowiedział historię, jak to w czasie wojny Niemcy wpadli do wsi, wygarnęli wujka z chałupy, rozstrzelali i kazali pochować pod progiem. Wujek leżał tam wiele lat po wojnie, aż w końcu przenieśli jego szczątki na cmentarz. „Co opowiadasz, synu! – obruszyła się babcia. – Zabrali tylko kości, a nie mojego brata”. Umieranie to ludzka rzecz Paweł: Nazywają nas, lekarzy paliatywnych, lekarzami ostatniego kontaktu. Mamy szanse obserwować to, co się dzieje przed śmiercią. To taki czas, kiedy człowiek się rozwija. Nie możemy tego odpuścić. Bo człowiek w tym ostatnim okresie może wzrastać w swoim człowieczeństwie, a może też całkowicie skarłowacieć. Niepotrzebnie! Dlaczego? Tylko dlatego, że ma za tydzień umrzeć? Uważam, że medycyna paliatywna może zmienić podejście wszystkich lekarzy do umierającego pacjenta. Paweł wspólnie z psycholożką i fizjoterapeutką prowadzi dla studentów medycyny warsztaty „Umieranie – ludzka rzecz”. – Mówimy niewiele, głównie doświadczamy, ćwiczymy sytuacje. Robimy psychodramę. Studenci to osoby dorosłe, mają już pewne doświadczenia, wiedzę, do której można się odwołać. To nie są dzieci, które można posadzić w ławkach, mówiąc: „Dzień dobry, dzisiaj tematem lekcji jest komunikowanie złych wiadomości. Zapiszcie sobie temat” – i potem ciach, ciach, on sobie to zapisze w zeszycie i wykuje to na pamięć. Nie! Ćwiczenia są tak skonstruowane, żeby sami doświadczyli, jak trudny jest proces porozumiewania się. Jakie są bariery. Odwołujemy się do tekstów kultury. Oglądamy fragmenty filmów, sięgamy do literatury, namawiamy studentów medycyny, żeby czytali. Pracujemy na Idiocie Dostojewskiego. Jest tam taka scena: książę Myszkin przyjeżdża do domu Jepanczynów i czeka na audiencję. Lokajowi, który go przyjmuje, opowiada historię skazańca, który jest wieziony na szafot. Skazaniec przypomina sobie różne sytuacje, rozpoznaje miejsca – ulice, domy, place. Ten czas, który mu został, niewiarygodnie się wydłuża. On www.ptok.pl 41 42 Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne jedzie na szafot, w rzeczywistości zostało mu może kilkadziesiąt minut życia, ale w jego głowie ta przestrzeń ma już inny wymiar. Pokazuję studentom, że to, co dla nas jest pięcioma minutami i mija, dla człowieka umierającego może być wiecznością. I mówię im: „Nie możecie dla tego człowieka być chamscy, niecierpliwi, opryskliwi. Bo dla was to zaledwie kilka minut, a dla niego to jest całe jego życie. I przez to całe życie on ma taką niecierpliwą osobę u swojego boku, która go nie szanuje”. Dlatego tak ważne jest, by dać umierającemu człowiekowi czas i szansę, kiedy jeszcze może coś uporządkować, może komuś wybaczyć. Może tej szansy nie wykorzystać, ale jeśli sprawimy, że ten człowiek nie będzie cierpiał, będzie dożywał swoich dni wśród bliskich, będzie czuł się bezpiecznie w tym ostatnim czasie, zrobimy naprawdę coś ważnego. Dla niego i dla siebie. t Z dr. Pawłem Grabowskim, założycielem jedynego w Polsce wiejskiego społecznego Hospicjum Domowego św. Proroka Eliasza w Nowej Woli rozmawia Maria Mamczur. Bycie lekarzem zobowiązuje Kiedy zbierałam materiały do reportażu o Podlaskim Hospicjum Domowym, pierwsze moje spostrzeżenie – to, co zobaczyłam, jest czymś więcej niż instytucją powołaną z myślą o pomocy nieuleczalnie chorym, umierającym ludziom. To ruch społeczny. Jest lider, doktor Paweł Grabowski, który zaraża innych pasją pomagania i darem empatii. Odczarowuje społeczny lęk przed obcowaniem z człowiekiem będącym u kresu. Paweł Grabowski: Masz rację. Chociaż na początku założyłem, że będę działał cicho –stworzę hospicjum na końcu świata, w dalekiej części wschodniej Polski, gdzie z trudem dojeżdża opieka paliatywna, a może nawet takiej opieki jeszcze nie ma. I udało się to zrobić. To co stało się potem, przerosło jednak moje oczekiwania. Poszliśmy do rodzin pacjentów, do ich bliskich, poszliśmy do młodzieży. Coś się ruszyło. Coraz więcej ludzi chciało nam pomóc. Ludzie starsi i młodzi. Młodzież działa w wolontariacie akcyjnym. Nie pomaga przy chorych, nie chodzi do ich domów, bo jeszcze nie jest na to gotowa, ale współdziała w różnego rodzaju akcjach hospicyjnych, które organizujemy. Ci młodzi ludzie z boku dotykają tego hospicjum, ale kiedyś będą mieli chorych, cierpiących rodziców, bliskich i dla nich hospicjum będzie już odczarowane. Będzie miejscem, w którym niesie się pomoc, a nie umieralnią. A potem już potoczyło się wszystko jak kula śniegowa… Potem okazało się, że chcą przyjeżdżać do nas na imprezy promujące ruch hospicyjny, towarzyszące naszej pracy – Charytatywny Półmarton Podlaski, Rajd Rowerowy, Bal Charytatywny i inne pod hasłem „Dla hospicjum, dla życia”. Któryś z naszych gości zauważył, że jako jedni z nielicznych nie zbieramy na hospicjum tylko na cmentarzu z okazji 1 listopada. Robimy imprezy pełne życia, bo pracujemy dla ludzi, którzy ciągle żyją, o czym się zapomina. Oni nadal mają plany, marzenia. I mają do nich prawo, nawet jeśli są www.ptok.pl to plany na jeden dzień, na kilka godzin do przodu. A potem poszło to jeszcze dalej. Niedawno była u mnie pani doktor, która myśli o pracy hospicyjnej w Lublinie i chciałaby, żeby to wyglądało w podobny sposób jak u nas. Kolejna osoba chce tu przyjechać ze Śląska. Studentka z drugiego końca Polski chce odbyć u nas staże i praktyki, nawet jeśli miałoby się obejść bez wpisu do indeksu. Chce po prostu pobyć w naszym hospicjum kilka dni. Widzisz, sporo osób słucha i chce dotknąć takiej medycyny. Nic dziwnego, że po drodze zdobyłeś prestiżowe nagrody. Zostałeś białostockim Społecznikiem Roku, Człowiekiem Roku w plebiscycie Newsweeka oraz Samarytaninem Roku. Tak, wieść się szybko rozniosła. Ktoś to zauważył, zainteresowały się nami ogólnopolskie media. Ludzie z różnych stron Polski, świata odzywają się i chcą na przykład słuchać tego, co mówimy im na warsztatach “Umieranie to ludzka rzecz”. Jesteś współautorem i współorganizatorem tych warsztatów. Uczestniczą w nich studenci medycyny i lekarze. Ilu studentów z nich skorzystało? Muszę policzyć. Na jednym warsztacie jest 20–30 osób… Pewnie kilkuset studentów. Nie jest to dużo, tym bardziej, że na jednym roku medycyny jest kilkaset osób. Myślę jednak, że to dużo, jeśli weźmiemy pod uwagę, że warsztaty nie są obowiązkowe. To prawda. W jednej z uczelni po pierwszej edycji warsztatów musieliśmy zrobić szybciutko drugą, bo czekały już dwa komplety chętnych. O czym to świadczy? Że nie zanikła jeszcze w środowisku medycznym wrażliwość. Ludzie chcą słuchać o rzeczach ważnych. O czym? Kiedy robiliśmy piątą już edycję Podlaskiej Szkoły Medycyny Paliatywnej, zapytałem wojewódzkiego specjalistę, jaki widziałby temat wiodący konferencji. Powiedział: zróbcie ją o tych wszystkich miękkich rzeczach dotyczących opieki paliatywnej. Miękkich rzeczach? Tak. Na konferencji zebrała się bardzo duża grupa profesjonalistów, którzy chcieli słuchać o komunikacji, o dbaniu o siebie, o tym, jak się rozwijać w zawodzie, o tym, jak ważny jest harmonijny rozwój duchowy, mądrość, doświadczenie, a nie tylko twarda wiedza medyczna, jak ważna jest relacja z pacjentem. Że jako lekarz nie tylko mam do wykonania procedurę, za którą zdobędę Dr n. med. Paweł Grabowski Specjalista II stopnia z chirurgii szczękowej, specjalista medycyny paliatywnej, poeta i dramaturg. W kręgu jego zainteresowań oprócz zagadnień ściśle medycznych znalazły się też humanistyczne podstawy medycyny, kompetencje miękkie w praktyce klinicznej, zagadnienia etyczne, problem mobbingu w środowisku służby zdrowia. Laureat wielu nagród z zakresu działalności edukacyjnej, społecznej oraz literackiej. W latach 2002–20012 pracował jako chirurg szczękowo-twarzowy w Klinice Nowotworów Głowy i Szyi COI w Warszawie. Od wielu lat zajmuje się opieką paliatywną. W 2011 r. założył pierwsze w Polsce wiejskie, niepubliczne hospicjum domowe, już trzeci rok działające bez kontraktu z NFZ, utrzymujące się z ofiarności darczyńców. Pomysłodawca, fundator, a od 2009 r. prezes Fundacji Podlaskie Hospicjum Onkologiczne. Współautor i współprowadzący warsztatów dla studentów medycyny i lekarzy „Umieranie - ludzka rzecz”. Wykładowca w Ośrodku Doskonalenia Lekarzy i Lekarzy Dentystów Naczelnej Izby Lekarskiej oraz na Podyplomowych Studiach Bioetyki i Prawa Medycznego UKSW w Warszawie. Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne tyle i tyle kasy. Ważne jest też to, że spotykam się z drugim człowiekiem. Od niego czegoś się uczę, robię się mądrzejszy, dorastam, dojrzewam w swojej pracy; że moja praca lekarza dotyka bardzo wiele aspektów życia. Z jednej strony humanitaryzm, z drugiej procedura i kasa. Trudno to pogodzić. Nasze hospicjum nie ma kontraktu z NFZ, ale wiele instytucji go ma. I wiemy, jak to jest: głównie myśli się o tym, jak ekonomicznie gospodarować łóżkami, jak wykonać taką czy inną procedurę. Zdaję sobie sprawę, że to jest konieczne – wiedzieć, ile kosztuje leczenie człowieka, ale nie można pozwolić sobie na to, żeby nasze środowisko zawodowe całkowicie opanował język urzędniczy. Nie można pozwolić na zredukowanie człowieka do urządzenia, które się zepsuło. Nie można też pozwolić na tworzenie urzędniczych absurdów. Podam ci taki przykład – moi przyjaciele mieli niedawno wypadek samochodowy. Tutaj niedaleko, postanowili zwiedzić okolicę, zatrzymali się, bo chcieli skręcić w boczną drogę. Wjechał w nich jakiś wariat, pędzący 130 km na godzinę. Im nie stało się nic poważnego, chociaż samochód nadawał się do kasacji. Kolega zadzwonił na pogotowie. Powiedział dyspozytorowi, że prawdopodobnie nic się nikomu poważnego nie stało. „Nie ma żadnych otwartych ran, wszyscy chodzimy. Jesteśmy przytomni, ale był to duży wypadek. Jesteśmy w szoku, może jeszcze czegoś nie czujemy, proszę, żeby przyjechała karetka, żeby doktor sprawdził czy wszystko w porządku”. Przyleciał śmigłowiec, w miejsce gdzie spokojnie można było dojechać karetką. Nie do wiary! Zapytałem moich kolegów pracujących w pogotowiu, dlaczego tak się dzieje, przecież to marnotrawstwo… Usłyszałem: “Oni mają dużą liczbę godzin do wylatania, zakontraktowaną z NFZ, i musieli polecieć, żeby te godziny wylatać”. I wiesz, jeżeli to jest tak, że ja muszę zrobić procedurę, po to by wyrobić kontrakt, a nie pomóc drugiemu człowiekowi, to sens tej pracy staje pod znakiem zapytania. To faktycznie absurd. Może to jakiś nieciekawy wyjątek? Podam ci inny przykład – wieziemy z zapadłej wioski dziadunia do kliniki onkologii. On ma dwie zmiany nowotworowe w powłokach, które trzeba wyciąć. NFZ zwraca pieniądze za jedno wycięcie. Lekarz, myśląc biznesowo, wie, że trzeba wyciąć tę jedną zmianę. Myśląc dalej biznesowo nie zastanawia się, kto przywiezie staruszka, kto go zawiezie z powrotem. Najlepiej niech chory przyjedzie za kilka tygodni, bo wtedy, zgodnie z kontraktem z NFZ chirurg wytnie tę drugą zmianę. Taki biznesowo myślący lekarz nie pamięta o tym, że to jest dla tego schorowanego dziadunia stres i wysiłek. Powinno się przyjąć go i wyciąć te dwie rzeczy za jednym razem. Ale to się po prostu nie opłaca, albo opłaca się mniej. To jest już konflikt sumienia i interesów Dla mnie to jest podstawowa kwestia, czy my dajemy się urzędnikom zaczarować tak, że redukujemy człowieka do przypadku, na którym wykonujemy procedurę? Zwróć uwagę, że nawet te niekorzystne zmiany są widoczne w języku. Teraz nie ma relacji lekarz–pacjent. Jest tylko świadczeniobiorca i świadczeniodawca. Nie ma pomagania drugiemu człowiekowi, jest świadczenie usługi medycznej, wykonywanie na nim procedury medycznej. Jeżeli chirurg zastanawia się nad tym, co się bardziej opłaci, a nie co będzie lepsze dla pacjenta, to to totalnie wypacza sens pracy lekarza. Niestety, NFZ, który, jak mi się wydaje, jest instytucją bezwzględną, jeśli chodzi o egzekwowanie, traktowanie wszystkich lekarzy jako permanentnych oszustów, wzmacnia kontrole, nadzór, produkuje procedury, mnoży liczbę dokumentów, które trzeba wypełnić, To odczłowiecza całkowicie naszą medycynę. I brakuje już tego czasu na relację z drugim człowiekiem, na to, co jest dla mnie niezwykle ważne – budowanie zaufania. Jeden z moich kolegów lekarzy, wyraził kiedyś opinię: „Ty ciągle mówisz o dobrych relacjach pacjent–lekarz, a mnie jest wszystko jedno – niech sobie będzie cham, byleby dobrze mnie zoperował”. Myślę jednak, że niebycie chamem nie wyklucza bycia dobrym chirurgiem. Poza tym, ja wiem, że jeśli pacjent będzie długo pod moją opieką, być może będę musiał podejmować decyzje dla niego trudne, bo go będzie bolało, może będzie się pogarszał jego stan. On musi mi zaufać, i tego nie da się załatwić procedurą. To jest szczególna sytuacja – opieka nad umierającym pacjentem. Mam wrażenie, że my gdzieś zgubiliśmy tę prawdziwą medycynę, bliską drugiemu człowiekowi, dlatego sądzę, że rolą medycyny paliatywnej – jest nie tylko praca z chorym u kresu życia, ale pokazywanie innym doktorom, że istnieje jeszcze taka medycyna, gdzie liczy się relacja z pacjentem, umiejętność zbudowania zaufania, gdzie liczy się umiejętność współpracy z rodziną. Że ten człowiek nie jest mechanizmem, który się psuje. On ma swoją przeszłość, teraźniejszość i jakąś przyszłość. Ma swoich bliskich, którzy tak a nie inaczej chcą i potrafią się nim opiekować, mimo ograniczeń. Że on sam ma takie, a nie inne ograniczenia, uprzedzenia. Na coś się nie zgadza, bo coś tam. Być może możemy nad tym popracować, jeśli mu będzie zależało. Jeśli nikomu nie będzie zależało, można powiedzieć jest procedura, następny proszę! A przecież nie o to chodzi. Od dawna nazywam medycynę paliatywną królową nauk medycznych. Jest jedną z nielicznych dziedzin, gdzie przypomina się o tym, że pacjent choruje razem ze swoją rodziną, że lekarz nie ma zupełnej wiedzy na temat całego kontekstu jego chorowania i dlatego w zespole hospicyjnym jest pielęgniarka, która trochę z innego punktu widzenia patrzy na wszystko i pewne rzeczy potrafi zrobić, są: psycholog, fizjoterapeuta, a nawet osoba duchowna. Bo doktor całym swoim umysłem nie jest w stanie ogarnąć tych wszystkich wątków. Nie ma wystarczającej wiedzy z różnych dziedzin. I dopiero taki zespół interdyscyplinarny – mający swoje kompetencje i wiedzę – jest w stanie pomóc pacjentowi całkowicie. I wiesz, co jest dla mnie zaskakujące? Że to jeszcze nie jest wszystko, co mamy w opiece paliatywnej do zrobienia. Poza pacjentem, jego bliskimi, rodziną, wolontariuszami, seniorami, którzy zapraszają nas na spotkania, naszą celową grupą edukacyjną są pracownicy ochrony zdrowia, lekarze, pielęgniarki. Lekarze i pielęgniarki chcą tego słuchać! Być może umęczeni są już tymi papierami, procedurami. Jak daleko ma sięgnąć obłęd urzędniczy, by ingerować w naszą autonomię lekarską? To jest ważne pytanie! Na jednym biegunie jest wizja, na drugim twarda rzeczywistość. Da się zmniejszyć tę przepaść, która jest pomiędzy? Nasze szkolenie medyczne musi objąć dużo więcej niż tylko twardą, medyczną wiedzę. Trzeba już na studiach uczyć komunikacji, rozmawiania, pracy nad samym sobą. Z drugiej strony to nie jest tak, że przyjdzie pani psycholog, wytłumaczy mechanizmy, lekarz to sobie zapisze w zeszycie, a potem to wykuje i będzie umiał. Takich rzeczy uczy się od autorytetów, od mistrzów, którzy mają charyzmę. Potrzebujemy takich elit. Tymczasem gdzieś po drodze zdarzają się rzeczy karygodne. Pamiętam, jak w czasie warsztatów „Umieranie to ludzka rzecz”, na przerwie, podeszła do mnie studentka. Powiedziała: “Fajne rzeczy tu mówicie, super, a proszę sobie wyobrazić, że nasz asystent na jednym z ostatnich zajęć klinicznych na VI roku, udzielił nam na koniec »dobrych rad«, z zastrzeżeniem, że jeśli będziemy ich przestrzegać, to nasze życie lekarskie ułoży się jak po maśle”. A jakie to rady? Aż trudno w to uwierzyć! 1) Każdy pacjent to idiota. 2) Największym waszym wrogiem jest rodzina pacjenta. 3) Nieważne, co zrobicie, ważne co napiszecie w papierach, żeby d… ochronić. I co powiedziałeś na takie dictum? Mógłbym jak to chirurg rzucić wiązankę, w której byłyby same k… i tak dalej. Ale poważnie – na to nie ma żadnej odpowiedzi. Można puknąć się w głowę, albo zbyć to milczeniem. Nie chcę nawet myśleć, że młodzi ludzie otrzymują więcej takich rad. Tym bardziej, kiedy widzą też wypaczone pojęcie wolności zwodu. Obserwuję lekarzy, którzy pracują w kilku miejscach. Pan doktor w jakimś miasteczku A dyżuruje w szpitalu. Kończy o 8.00 rano. Problem w tym, że w kolejnym szpitalu, w miasteczku B zaczyna dyżur o 8.00. Więc on w jednym szpitalu kończy trochę wcześniej, a w innym zaczyna trochę później. Nigdzie tak naprawdę nie jest zakorzeniony. Gania z dyżuru na dyżur, za pieniędzmi! Jest przemęczony, więc po linii najmniejszego oporu wykonuje kolejne procedury w kolejnych szpitalach, zamiast udzielać lekarskiej pomocy. Jeszcze raz podkreślę, w naszym środowisku naprawdę potrzebni są mistrzowie, prawdziwe autorytety, od których będziemy się uczyć wiedzy i postaw. Jeden z moich profesorów mawiał: Noblesse oblige. Podobnie jest z zawodem lekarza. Bycie lekarzem zobowiązuje! Tak mi się wydaje, że chyba wielu z nas w gonitwie za zarobkiem, przygniecinych stertami sprawozdań, druków, kodów i formularzy, o tym zapomniało… t www.ptok.pl 43 44 Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne Rejestracja i logowanie na www.ptok.pl Rejestracja umożliwia opłacanie składek PTOK przez Internet. Aby założyć konto w serwisie wybieramy opcję „Zarejestruj”. Po uzupełnieniu danych potwierdzamy chęć założenia konta klikając u dołu strony „Załóż konto”. Należy uzupełnić dane osobowe i adresowe. Należy kliknąć w link aktywacyjny zawarty w treści maila, po czym można się zalogować. W okienku rejestracji wpisujmy wybrane podczas rejestracji login i hasło. Użytkownik jest zalogowany. www.ptok.pl Następnie klikamy „Zaloguj” Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne www.rakpluca2014.pl Rak płuca Co należy o nim wiedzieć VIII Konferencja Polskiej Grupy Raka Płuca 28–29 listopada 2014, Warszawa Centrum Konferencyjne Marriott www.ptok.pl Polska Grupa Raka P∏uca 45 46 Onkologia w Praktyce Klinicznej 2014 — wydanie specjalne Redaktor naczelny: prof. dr hab. n. med. Maciej Krzakowski Redaktor prowadzący: Izabela Siemaszko Adres redakcji: Klinika Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Centrum Onkologii Instytut im. Marii Curie-Skłodowskiej ul. Roentgena 5, 02–781 Warszawa tel.: 22 644 76 25, faks: 22 644 76 25 e-mail: [email protected] www.opk.viamedica.pl Redaktor prowadzący wydania specjalnego: Kamila Recław Współpraca: Andrzej Milewski Adres wydawcy: VM Media sp. z o.o. VM Group sp.k. ul. Świętokrzyska 73, 80–180 Gdańsk tel.: 58 320 94 94, faks: 58 320 94 60 e-mail: [email protected], http://www.viamedica.pl Czasopismo indeksowane w Index Copernicus i CAS. Kurier Onkologiczny Programy Lekowe Tu i teraz w onkologii Wszystkie onkologiczne programy lekowe w jednym miejscu POBIERZ NA SWÓJ TELEFON, TABLET LUB KOMPUTER POBIERZ NA SWÓJ TELEFON, TABLET LUB KOMPUTER
