Wniosek w sprawie wydania orzeczenia o niepełnosprawności

W n i o s e k w s p r a w i e w y d a n i a o r z e c z e n i a o n i e p e ł n o s p r aw n o ś c i
( o s o b y p o n i ż e j 1 6 r o ku ż y c i a )
Wypełniają pracownicy PZON w Będzinie
NR SPRAWY: PZON-8321/ZP/......................../.........
Powiatowy
Zespół
ds.
Orzekania o Niepełnosprawności
ul. Krasickiego 17, 42-500 Będzin
Tel. (32) 368-08-04
Poniedziałek: 7:30- 17:00
Wtorek- Piątek: 7:30- 13:00
wniosek kompletny
braki
nr w sprawy w archiwum PZON-………./........./.................../............
sprawdzono z dowodem tożsamości
wprowadzono do EKSMOON
sprawdzono w bazie ogólnopolskiej
UWAGI …………………………………………………………………………………….
Imię i nazwisko dziecka....................................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia dziecka....................................................................................................................................
PESEL dziecka..................................................................................................................................................................
Dokument potwierdzający tożsamość dziecka (legitymacja szkolna, odpis skrócony aktu urodzenia, dowód
osobisty)……………………………………………………………………………………………………………………………….
Adres zamieszkania dziecka (z kodem)..........................................................................................................................
Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego................................................................................................................
Numer i seria dowodu osobistego przedstawiciela ustawowego.....................................................................................
PESEL przedstawiciela ustawowego...............................................................................................................................
Adres zamieszkania przedstawiciela ustawowego........................................................................................................
Adres pobytu (do korespondencji)......................................................................................................................................
Nr telefonu………………………………………………..
Zwracam się z prośbą o wydanie mojemu dziecku orzeczenia o niepełnosprawności
po raz pierwszy,
po raz kolejny (wniosek należy złożyć nie wcześniej niż 30 dni przed upływem
ważności posiadanego orzeczenia),
z tytułu zmiany stanu zdrowia (*WŁAŚCIWE ZAKREŚLIĆ).
Orzeczenie to potrzebne jest do następujących celów:
 uzyskania zasiłku pielęgnacyjnego,
 uzyskania świadczenia pielęgnacyjnego,
 zamieszkiwania w oddzielnym pokoju,
 korzystania z ulg i uprawnień na podstawie odrębnych przepisów,
 uzyskania urlopu wychowawczego w dodatkowym wymiarze,
OŚWIADCZAM, ŻE:
1.  Składałem
 Nie składałem
- uprzednio wniosek dla dziecka o ustalenie niepełnosprawności.
Jeżeli tak, to kiedy…………….........................…... i z jakim skutkiem:
 nie zaliczone
2.  Dziecko może
 zaliczone, do kiedy ..............................................................................................
/
 Dziecko nie może
- przybyć na posiedzenie składu orzekającego.
Jeżeli nie, to należy dołączyć zaświadczenie lekarskie potwierdzające niemożność przybycia na komisję.
INFORMACJA O ZAKRESIE OPIEKI I PIELĘGNACJI SPRAWOWANEJ NAD DZIECKI EM
1. Samoobsługa:
dbanie o higienę osobistą
 samodzielnie / stosownie do wieku
 z pomocą
 brak możliwości
spożywanie posiłków
 samodzielnie / stosownie do wieku
 z pomocą
 brak możliwości
dziecko wymaga specjalnej diety
ubieranie się
 NIE
 TAK (jakiej) ................................................................................
 samodzielnie / stosownie do wieku
 z pomocą
załatwianie czynności fizjologicznych  samodzielnie / stosownie do wieku
2. Dziecko porusza się:
 samodzielnie / stosownie do wieku
 na wózku inwalidzkim
 z pomocą
 brak możliwości
 brak możliwości
 o kulach
 z pomocą drugiej osoby
 jest leżące
3. Nauka i edukacja:
Przedszkole
 nie uczęszcza
 uczęszcza ( ogólnodostępne  integracyjne  specjalne)
Szkoła
 nie uczęszcza
 uczęszcza ( ogólnodostępna  integracyjna  specjalna)
 samodzielnie
Dodatkowe zajęcia szkolne, pozaszkolne
Nauczanie indywidualne  nie korzysta
 TAK
 niesamodzielnie
 NIE
 korzysta w wymiarze ........... godzin  dziennie  tygodniowo
4. Stosowane leczenie, rehabilitacja i pielęgnacja:
Leczenie
 NIE
 TAK (jakie) .........................................................................................................................
 w domu
 poza domem
Częstotliwość wizyt lekarskich: (liczba w ciągu)
Rehabilitacja
 NIE
 miesiąca........
 roku.......
 poza domem
Częstotliwość zabiegów rehab.: (liczba w ciągu)
 NIE
 tygodnia......
 TAK (jaki rodzaj) ......................................................................................................
 w domu
Pielęgnacja
 dnia.......
 dnia.........  tygodnia.........  miesiąca.........  roku..........
 TAK (jaki rodzaj) .............................................................................................................
 w domu
 poza domem
Częstotliwość zabiegów pielęgn. (liczba w ciągu):
 dnia.........  tygodnia.........  miesiąca.........  roku..........
! UWAGA ! Do wniosku należy koniecznie dołączyć:
1.
2.
3.
4.
Zaświadczenie o stanie zdrowia wypełnione przez lekarza prowadzącego – jest ono ważne przez 30 dni od daty
wystawienia i w tym terminie należy dostarczyć je z wnioskiem
Kserokopie posiadanej dokumentacji medycznej - powinny być potwierdzone ZA ZGODNOŚĆ Z ORYGINAŁEM.
W przypadku braku potwierdzenia zgodności do wniosku należy dołączyć oryginały dokumentacji, które po potwierdzeniu za
zgodność zostaną zwrotne przez pracownika przyjmującego wniosek (aktualne wyniki badań, wypisy szpitalne,
opinie psychologiczne, kopie kartotek, itp.; w przypadku ponownego składania wniosku – tylko dokumentację powstałą od czasu
poprzedniej komisji)
Dowód osobisty do wglądu (w przypadku osoby do 16 roku życia – legitymacja szkolna, paszport lub odpis skrócony aktu
urodzenia)
Kserokopię posiadanego orzeczenia o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności lub grupie inwalidzkiej wydanego przez PZON, MZON, ZUS, KRUS lub inne.
Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy/a odpowiedzialności za zeznanie
nieprawdy lub zatajenie prawdy.
Zgodnie z Kodeksem postępowania administracyjnego Art. 41. § 1. oświadczam, że zobowiązuję się poinformować Powiatowy
Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Będzinie o każdej zmianie swego adresu do momentu zakończenia
postępowania.
Stosownie do art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy o ochronie danych osobowych (Dz.U nr 133, poz. 833 z późniejszymi zmianami) wyrażam zgodę na
przetwarzanie moich danych osobowych obecnie i w przyszłości dla celów związanych z procesem orzeczniczym.
W razie stwierdzonej przez zespół orzekający konieczności wykonania badań dodatkowych, konsultacji specjalistycznych lub obserwacji
szpitalnych, uzupełniających złożone zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza nie będącego lekarzem ubezpieczenia
zdrowotnego, jestem świadomy wymogu ponoszenia ich kosztów we własnym zakresie.
.........................................................................
podpis przedstawiciela ustawowego dziecka