Wniosek

UPROSZCZONA OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO
I. Podstawowe informacje o złożonej ofercie
1. Organ administracji publicznej, do którego adresowana jest oferta: Prezydent Miasta
Częstochowy
2. Tryb, w którym złożono ofertę: Art. 19a ustawy z dnia 24 kwietnia 2003r. o działalności
pożytku publicznego i o wolontariacie
3. Rodzaj zadania publicznego: Przeciwdziałanie uzależnieniom i patologiom społecznym
4. Tytuł zadania publicznego: "Życie z przeszkodami-warsztaty psychoedukacyjne dla osób
uzależnionych od alkoholu w DPS"
5. Termin realizacji zadania publicznego:
Data rozpoczęcia: 2016-10-03
Data zakończenia: 2016-12-20
Wydział: Polityki Społecznej, Nr oferty: 71, str. 1/7
II. Dane oferenta/oferentów
Oferent 1
1) nazwa: CZĘSTOCHOWSKIE STOWARZYSZENIE NA RZECZ OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH
"PERASADA"
2) forma prawna: stowarzyszenie
3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym, w innym rejestrze lub ewidencji: 0000404813
Krajowy Rejestr Sądowy
4) data wpisu, rejestracji lub utworzenia: 2011-12-12
5) NIP: 9492190441
REGON: 242821005
6) adres
miejscowość: Częstochowa
ulica: Kontkiewicza
dzielnica lub inna jednostka
pomocnicza:
województwo: śląskie
gmina: Częstochowa
powiat: Częstochowa
kod pocztowy: 42-209
poczta: Częstochowa
7) adres do korespondencji (jeżeli jest inny od adresu siedziby)
nazwa:
ulica i nr.:
kod pocztowy:
miasto:
8)
telefon:
343643810
faks: 34
364 38
10
e-mail:
[email protected]
http:// www.perasada.czest.pl
9) konto bankowe
numer rachunku bankowego: 83105011421000009030092366
nazwa banku: ING Bank Śląski
10) nazwiska i imiona osób upoważnionych do reprezentowania oferenta
Magdalena Janusiak
Wydział: Polityki Społecznej, Nr oferty: 71, str. 2/7
10) nazwiska i imiona osób upoważnionych do reprezentowania oferenta
Sławomir Radosz
Monika Jankowska
Anna Herman
11) osoba upoważniona do składania wyjaśnień dotyczących oferty
imię i nazwisko: Anna Herman
telefon kontaktowy: 601 877 041
III. Zakres rzeczowy zadania publicznego
1. Opis zadania publicznego: Projekt "Życie z przeszkodami-warsztaty psychoedukacyjne dla osób
uzależnionych od alkoholu w DPS" realizowany będzie na terenie Domu Pomocy Społecznej ul.
Kontkiewicza 2 w Częstochowie. Rozpocznie się 3 października i będzie kontynuowany do 20 grudnia
2016. Przewidywany program terapeutyczny zostanie przeprowadzony dla 20 Podopiecznych w/w
placówki. Najpierw odbędzie się tygodniowa rekrutacja, która polegać będzie na indywidualnych
rozmowach z Podopiecznymi. Do projektu zostaną zaproszone te osoby, które mają problem z
alkoholem oraz te, które są najbardziej narażone na powrót do nałogu.Spotkania grupy odbywać się
będą dwa razy w tygodniu po dwie godziny.W sumie przewidziano 44 godziny zajęć terapeutycznych.
Do projektu zostanie zatrudnionych dwóch psychologów, jeden terapeuta zajęciowy i jeden instruktor
terapii uzależnień, którzy mają bogate doświadczenie w pracy z osobami uzależnionymi. W programie
przewidziano następujące etapy: a) rekrutacja (03.10.16.-07.10.16.) b) integracja- podpisywanie
kontraktów, gry i zabawy integracyjne (październik 2016) c) edukacja- wykłady, projekcje filmowe,
studium przypadku, dyskusje, "piciorys" (październik 2016) d) warsztaty - trening asertywności,
komunikacji, rozpoznawania uczuć i potrzeb, budowanie adekwatnego obrazu siebie, wzmacnianie
poczucia własnej wartości, sposoby radzenia sobie ze stresem i napięciem (listopad 2016) e)
alternatywy dla picia- nauka metod relaksacji, muzykoterapia, psychorysunek, zajęcia sportowe,
zajęcia artystyczne (grudzień 2016) f) wizyta studyjna w ośrodku leczenia uzależnień (grudzień 2016)
2. Cel zadania publicznego: Cel główny: Uzyskanie zmian w funkcjonowaniu 20 Podopiecznych DPS
poprzez kształtowanie postaw abstynenckich. Cele szczegółowe: 1. Edukacja w zakresie konsekwencji
zdrowotnych wynikających z nadużywania alkoholu. 2. Edukacja w zakresie korzystania w życiu z
umiejętności inter- i intrapersonalnych potrzebnych do zachowania trzeźwości. 3. Poznanie sposobów
zapobiegania nawrotom choroby. 4. Pokazanie alternatywnych form spędzania wolnego czasu.
3. Grupy odbiorców zadania publicznego: Odbiorcami zadania będzie 20 Podopiecznych (kobiet i
mężczyzn) Domu Pomocy Społecznej ul. Kontkiewicza 2 w Częstochowie, którzy mają problem
alkoholowy lub są narażeni na powrót do nałogu. Wielu Mieszkańców, którzy są kierowani do
całodobowej placówki ma w wywiadzie stwierdzony problem alkoholowy lub kontakt z substancjami
psychoaktywnymi. Samo umieszczenie w DPS nie pozbawia Ich chęci sięgnięcia po alkohol czy
Wydział: Polityki Społecznej, Nr oferty: 71, str. 3/7
narkotyki. Potrzeba więc edukacji i pokazania alternatywnych form spędzania czasu, które
umożliwiają "rozwinięcie skrzydeł", a nie ich podcinanie.
4. Miejsce realizacji zadania publiczengo: Miejscem realizacji zadania będą pomieszczenia Domu
Pomocy Społecznej ul. Kontkiewicza 2 w Częstochowie, które zostaną bezpłatnie użyczone
wnioskodawcy do wykonania czynności opisanych w projekcie. W tym celu zostanie podpisana
stosowna umowa. Poza tym w czasie realizacji projektu odbędzie się wizyta studyjna w jednym z
ośrodków leczenia uzależnień w Częstochowie.
5. Wkład osobowy przewidziany do wykorzystania: 1 psycholog- absolwentka psychologii klinicznej
Uniwersytetu Opolskiego, staż na ogólnym oddziale psychiatrycznym z pododdziałem detoksykacji w
Lublińcu (22 godziny zajęć) 1 psycholog- wieloletnia praktyka w Stowarzyszeniu Monar w
Częstochowie (22 godziny zajęć) 1 terapeuta zajęciowy- wieloletnie doświadczenie w pracy z osobami
uzależnionymi, klub AA, oddział psychiatryczny Szpitala PCK w Częstochowie (44 godziny zajęć) 1
instruktor terapii uzależnień- prowadzenie cyklicznych treningów relaksacyjnych, muzykoterapii oraz
technik radzenia sobie ze stresem (20 godzin zajęć) koordynator - prezes Stowarzyszenia,
absolwentka studiów podyplomowych z zakresu organizacji i zarządzania w pomocy społecznej oraz
zarządzania funduszami europejskimi, autor wielu projektów realizowanych przez Oferenta specjalista
ds. finansowych - skarbnik Stowarzyszenia, księgowa, absolwentka studiów podyplomowych z
zarządzania funduszami europejskimi, rozliczanie projektów i przedsięwzięć realizowanych przez
Oferenta specjalista ds. kadrowych- wieloletnie doświadczenie kadrowe, członek Stowarzyszenia
6. Wkład rzeczowy przewidziany do wykorzystania: 1.Pomieszczenia DPS wraz z wyposażeniem, 2.
Laptop projektor multimedialny, aparat fotograficzny, ekran- własność Stowarzyszenia
7. Zakładane rezultaty realizacji zadania publicznego
Lp.
Zakładane rezultaty projektu
Planowany
poziom
osiągnięcia
(wartość
docelowa)
1
Wzrost wiedzy na temat
spożywania alkoholu i
wynikających z tego
konsekwencji zdrowotnych.
20 osób
pre-test i post-test, listy obecności
2
Nabycie nowych umiejętności
psychospołecznych
20 osób
prace wykonane podczas
warsztatów, listy obecności
3
Wykształcenie postaw
abstynenckich
20 osób
zawiązanie grupy wsparcia
"Niezłomni", która będzie trwałym
rezultatem po zakończeniu
projektu
Propozycja monitorowania
rezultatów/źródło informacji o
osiągnięciu wskaźnika
Wydział: Polityki Społecznej, Nr oferty: 71, str. 4/7
4
Poznanie zachowań
alternatywnych
20 osób
listy obecności, zdjęcia, ankieta"moje zainteresowania"
IV. Szacunkowa kalkulacja kosztów realizacji zadania publicznego
Lp.
Rodzaj kosztu
Koszt
całkowity
(zł)
do poniesienia
z wnioskowanej
dotacji (zł)
1
CZĘSTOCHOWSKIE STOWARZYSZENIE
NA RZECZ OSÓB
NIEPEŁNOSPRAWNYCH "PERASADA"
Wynagrodzenia dla 2 psychologów
(każdy 22 godziny x 50 zł brutto
brutto)
2200
2200
2
CZĘSTOCHOWSKIE STOWARZYSZENIE
NA RZECZ OSÓB
NIEPEŁNOSPRAWNYCH "PERASADA"
Wynagrodzenie dla terapeuty
zajęciowego (44 godziny x 40 zł
brutto brutto)
1760
1760
3
CZĘSTOCHOWSKIE STOWARZYSZENIE
NA RZECZ OSÓB
NIEPEŁNOSPRAWNYCH "PERASADA"
Wynagrodzenie dla instruktora terapii
uzależnień (20 godzin x 40 zł brutto
brutto)
800
800
4
CZĘSTOCHOWSKIE STOWARZYSZENIE
NA RZECZ OSÓB
NIEPEŁNOSPRAWNYCH "PERASADA"
Wynagrodzenie koordynatora (20
godzin x 30 zł brutto brutto)
600
600
5
CZĘSTOCHOWSKIE STOWARZYSZENIE
NA RZECZ OSÓB
NIEPEŁNOSPRAWNYCH "PERASADA"
Wynagrodzenie specjalisty ds.
księgowości (10 godzin x 30 zł brutto
brutto)
300
300
do poniesienia
ze środków
finansowych
własnych,
środków
pochodzących z
innych źródeł,
wkładu
osobowego lub
rzeczowego (zł)
Wydział: Polityki Społecznej, Nr oferty: 71, str. 5/7
6
CZĘSTOCHOWSKIE STOWARZYSZENIE
NA RZECZ OSÓB
NIEPEŁNOSPRAWNYCH "PERASADA"
Catering dla 20 uczestników projektu
x 30 zł podczas wszystkich zajęć
(ciastka, kawa, herbata, cukier,
naczynia jednorazowe itp.)
600
600
7
CZĘSTOCHOWSKIE STOWARZYSZENIE
NA RZECZ OSÓB
NIEPEŁNOSPRAWNYCH "PERASADA"
Materiały papiernicze do zajęć, tusze
do kserokopiarki
1000
1000
8
CZĘSTOCHOWSKIE STOWARZYSZENIE
NA RZECZ OSÓB
NIEPEŁNOSPRAWNYCH "PERASADA"
Materiały niezbędne do zajęć: płyty
CD z muzyką, fachowa literatura
600
600
9
CZĘSTOCHOWSKIE STOWARZYSZENIE
NA RZECZ OSÓB
NIEPEŁNOSPRAWNYCH "PERASADA"
Zakup biletów MPK (ulgowych- 20 szt.
i całych- 4 szt.)
42
42
10
CZĘSTOCHOWSKIE STOWARZYSZENIE
NA RZECZ OSÓB
NIEPEŁNOSPRAWNYCH "PERASADA"
Wynagrodzenie specjalisty ds.
kadrowych (5 godzin x 20 zł brutto
brutto)
100
100
8002
8002
Koszt ogółem:
0
Oświadczam, że:
1) proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku
publicznego oferenta;
2) w ramach składanej oferty przewidujemy: niepobieranie świadczeń pieniężnych od adresatów
zadania;
3) wszystkie podane w ofercie oraz załącznikach informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i
faktycznym;
4) oferent składający niniejszą ofertę nie zalega z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań
podatkowych;
5) oferent składający niniejszą ofertę nie zalega z opłacaniem należności z tytułu składek na
Wydział: Polityki Społecznej, Nr oferty: 71, str. 6/7
ubezpieczenia społeczne;
Podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu oferenta:
Oferent
Osoba podpisująca
ofertę
Stanowisko
osoby
CZĘSTOCHOWSKIE STOWARZYSZENIE NA
RZECZ OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH
Anna Herman
Prezes
CZĘSTOCHOWSKIE STOWARZYSZENIE NA
RZECZ OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH
Magdalena
Janusiak
Skarbnik
Czytelny
podpis
Data 2016-09-14
Załączniki:
1) Kopia aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego, innego rejestru lub ewidencji
2) W przypadku wyboru innego sposobu reprezentacji podmiotów składających ofertę wspólną niż
wynikający z Krajowego Rejestru Sądowego lub innego właściwego rejestru - dokument
potwierdzający upoważnienie do działania w imieniu oferenta.
Nazwa załącznika
Załącznik
aktualny odpis z KRS
df19e87a9fa01ef7545eb96b1d7144bc.pdf
Wydział: Polityki Społecznej, Nr oferty: 71, str. 7/7