ZGŁOSZENIE NA WARSZTATY –„Czas na Muzykę”
Transkrypt
ZGŁOSZENIE NA WARSZTATY –„Czas na Muzykę”
ZGŁOSZENIE NA WARSZTATY –„Czas na Muzykę” WARSZTATY MUZYCZNE W FORMIE KOLONII I PÓŁKOLONII adres do wysłania zgłoszenia: [email protected]. Konto bankowe 17 1060 0076 0000 3200 0137 7799 Imię i nazwisko .................................................................................................................... Instrument/specjalność........................................................................................................ Data urodzenia ......................................................................... PESEL ................................. Adres zamieszkania .............................................................................................................. Tel. rodzica ...................................Tel. uczest............................ Adres mail. ........................ Rajgród I 26.06-03.07.2016 --------------- --------------------------------------- Olsztyn III 17.07-24.07.2016 Rajgród II 03.07-10.07.2016 -------------- --------------------------------------- Olsztyn IV 24.07-31.07.2016 WYBIERAM ------------------------------------ kolonie ---------------------------- półkolonie Jestem: Uczniem - ⃝ Studentem - ⃝ Nauczycielem - ⃝ Obserwatorem - ⃝ Osobą towarzyszącą - ⃝ Wybieram: Warsztaty podstawowe/instrument/nazwisko pedagoga ................................................................... …………. Warsztaty uzupełniające/instrument/pedagog .................................................................................... ………… Warsztaty w wymiarze godzin podstawowym ⃝ podwójnym ⃝ Moje doświadczenie instrumentalne/wokalne/taneczne:……………………………………………………………………… Czas nauki w wybranej specjalności ......., klasa(rok) ……. Miejsce pobierania nauki (szkoła, uczelnia muzyczna, dom kultury, fundacja, stowarzyszenie, lekcje prywatne itp.) – nazwa i adres:..................................................................................................................................................................... Imię i nazwisko nauczyciela, instruktora lub nauczyciela akademickiego: …………………….................................................. Proponowany przeze mnie program do pracy na Warsztatach(podstawowych, uzupełniających): .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. Z uwagi na ograniczoną ilość miejsc liczy się kolejność zgłoszeń. Zgłoszenie należy przesłać wraz z potwierdzeniem przelewu wpisowego w wysokości 200zł. Dojazd uczestnicy pokrywają we własnym zakresie. Wyrażam zgodę na wykorzystanie przez Organizatora zdjęć i nagrań z warsztatów w celach promocyjnych. Zobowiązuję się do wniesienia pełnych opłat w terminie wyznaczonym przez Organizatora. Podpis uczestnika Warsztatów Miejscowość i data ................................................................... Podpis rodzica lub opiekuna………………………………………….