Szkoła Podstawowa nr 3 im. plut.Michała Robaka w Złotowie
Transkrypt
Szkoła Podstawowa nr 3 im. plut.Michała Robaka w Złotowie
Szkoła Podstawowa nr 3 im. plut.Michała Robaka w Złotowie 77-400 Złotów, ul. Królowej Jadwigi 54 , tel(67)2633486, e-mail: [email protected] www.zss1.edu.pl PODANIE do klasy I SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 3 im.plut.Michała Robaka w ZŁOTOWIE 77-400 Złotów, ul. Królowej Jadwigi 54 UWAGA !Kartę proszę wypełnid pismem drukowanym i oddad w kancelarii szkoły DANE OBOWIĄZKOWE (należy wypełnid wszystkie rubryki) INFORMACJA Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (tekst jednolity: Dz.U. 2002 r. Nr 101 poz. 926) przyjmuję do wiadomości, że: - Administratorem danych jest Dyrektor Zespołu Szkół Samorządowych nr 1 w Złotowie, - dane będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji obowiązku nauczania, - dane nie będą udostępniane podmiotom innym niż upoważnione na podstawie przepisów prawa, - przysługuje mi prawo dostępu do treści danych oraz ich poprawiania, - dane podaję obowiązkowo zgodnie z ustawą z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty oraz aktami wykonawczymi dotyczącymi realizacji obowiązku szkolnego oraz organizacji nauki religii. DANE DZIECKA Nazwisko Imię Drugie imię Data urodzenia Miejsce urodzenia Adres zameldowania stałego Adres zamieszkania (jeśli jest inny niż zameldowania) PESEL dziecka Przynależny rejon (nazwa i adres szkoły, w której dziecko powinno realizowad obowiązek szkolny) DANE MATKI / OPIEKUNKI PRAWNEJ Nazwisko Imię Adres zamieszkania Numer telefonu stałego kontaktu DANE OJCA / OPIEKUNA PRAWNEGO Nazwisko Imię Adres zamieszkania Numer telefonu stałego kontaktu CZY DZIECKO BĘDZIE UCZĘSZCZAŁO NA LEKCJĘ: RELIGII TAK NIE (niepotrzebne skreślid) DANE DODATKOWE Zgoda na wykorzystanie wizerunku dziecka (w publikacjach papierowych i elektronicznych, w tym internetowych związanych z życiem szkoły, np. zgoda na publikację zajęd z uroczystości szkolnych na stronie www szkoły i w lokalnej prasie, publikowanie list laureatów konkursów szkolnych, powiatowych, rejonowych i wojewódzkich, zawodów sportowych, sporządzanie list uczestników wycieczek szkolnych z ich danymi itp.). Wyrażam zgodę na pozyskiwanie i przetwarzanie do bazy i z bazy danych SIO na podstawie zmian wprowadzonych Ustawą z dnia 15.04.2011 r. o Systemie Informacji Oświatowej (Dz. U. z 2011 r. Nr 139 poz.814 i Nr 205 poz. 1206.) TAK NIE (niepotrzebne skreślid) TAK NIE (niepotrzebne skreślid) Oświadczam, że zobowiązuję się do przestrzegania postanowień Rady Rodziców oraz ścisłej współpracy z rodzicami i szkołą, mającej na celu dobro mojego dziecka. Przyjmuję do wiadomości ,że wyrażenie zgody na objęcie mojego dziecka opieką w Szkole jest równoznaczne z wyrażeniem zgody na objęcie opieką zdrowotną przez pielęgniarkę/higienistkę szkolną, w tym dokonywanie przeglądów higieny osobistej (czystości ciała i odzieży). Data………………………………………………… ………………………………………………………………. (podpis rodziców / prawnych opiekunów dziecka) Wymagane dokumenty, które należy złożyć razem z podaniem w Kancelarii Szkoły: - zgoda na podjęcie działań, mających na celu zapewnienie bezpieczeństwa uczniowi, w sytuacji zagrożenia życia lub zdrowia, - dwie fotografie dziecka (podpisane na odwrocie), - kserokopia aktu urodzenia dziecka.