ZGŁOSZENIE Wypadku Z uBEZpIECZENIa

ZGŁOSZENIE Wypadku Z uBEZpIECZENIa OdpOWIEdZIaLNOŚCI CyWILNEJ
Nr szkody:
/
/
I. zgŁaszajĄcy wypadek:
Imię i nazwisko, lub nazwa
Adres
Ulica
Nr domu
Kod
Miejscowość
Tel./fax
-
II. ubezpIeczajĄcy:
stopień służbowy
Imię i nazwisko, lub nazwa
Adres
Ulica
Nr domu
Kod
Miejscowość
Tel./fax
Miejscowość
Tel./fax
III. pOszkOdOwany:
Imię i nazwisko, lub nazwa firmy
Adres
Ulica
Nr domu
Kod
-
Dtat urodzenia (DD:MM:RRRR)
V. data wypadku:
IV. nuMer pOLIsy:
(DD:MM:RRRR)
VI. MIejsce wypadku:
VII. krÓtkI OpIs wypadku (opis miejsca zdarzenia, rodzaj szkody, okoliczności i przyczyna):
VIII. OrIentacyjna wysOkOŚĆ szkOdy:
Miejscowość
Imię i nazwisko przyjmującego zgłoszenie
Podpis zgłaszającego (pieczęć firmowa)
Data (DD:MM:RRRR)
Oc/zs008/1012 str. 1/1
Skontaktuj się z nami:
www.ergohestia.pl
801 107 107*, 58 555 5 555
*opłata za połączenie zgodnie z cennikiem operatora