andrzej k - Nowiny Lekarskie - Uniwersytet Medyczny im. Karola

andrzej k - Nowiny Lekarskie - Uniwersytet Medyczny im. Karola

Nowiny Lekarskie 2008, 77, 1, 3–7
GRZEGORZ POPRAWSKI, TOMASZ URBANOWICZ, BARTŁOMIEJ PEREK, MAREK JEMIELITY
KWAS ACETYLOSALICYLOWY A CZAS KRWAWIENIA
PO OPERACJACH POMOSTOWANIA AORTALNO-WIEŃCOWEGO
W KRĄŻENIU POZAUSTROJOWYM
ACETYLSALICYLIC ACID AND BLEEDING TIME FOLLOWING
ON-PUMP CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING
Klinika Kardiochirurgii, Katedra Kardio-Torakochirurgii
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik: prof. dr hab. Wojciech Dyszkiewicz
Streszczenie
Wstęp. Dotychczas opisano zjawisko nieskuteczności kwasu acetylosalicylowego (ASA) po zabiegach kardiologii interwencyjnej,
natomiast niewiele uwagi poświęcono temu zjawisku u pacjentów po operacjach kardiochirurgicznych.
Cel. Określenie wpływu ASA na czas krwawienia oznaczamy metodą Ivy u chorych po operacjach pomostowania aortalnowieńcowego (CABG) w krążeniu pozaustrojowym (ECC).
Metodyka. Badaniem objęto 31 chorych w wieku od 52 do 74 lat (średnio 60,7 ± 8,3 lat), których poddano operacji CABG w ECC.
U wszystkich chorych podawanie ASA w dawce 150 mg rozpoczynano w pierwszej dobie pooperacyjnej, a następnie 75 mg na dobę.
Czas krwawienia oznaczano metodą Ivy dzień przed operacją (T1), w przeddzień wypisu ze szpitala (T2) i po 3 miesiącach od
operacji (T3). Chorych podzielono na dwie grupy. Grupę 1 (n = 11) stanowili chorzy, u których stwierdzono wydłużenie czasu T2 w
porównaniu do T1, grupę 2 (n = 20) chorzy z niezmienionym lub skróconym czasem krwawienia.
Wyniki. W grupie 1., czas krwawienia wydłużył się z 137,3  18,5 sekund (T1) do 173,2  14,7 sekund (T2) (p < 0,05) i 210,0  48,6
sekund (T3) (p < 0,05 T3 vs T1). W grupie 2., czas krwawienia uległ skróceniu z 162,3  30,3 sekund (T1) do 130,8  23,9 sekund
(T2) (p < 0,05) i był istotnie krótszy niż w grupie 1. (p < 0,01). W badaniu T3 u 14 chorych czas krwawienia uległ wydłużeniu do
225,5  38,7 sekund (p < 0,05; T3 vs. T2 i T3 vs. T1).
Wnioski. U większości chorych ASA podawany w dawce nasycającej 150 mg a następnie 75 mg/dobę wydłuża czas krwawienia
badany metodą Ivy. U około 20% pacjentów czas krwawienia mierzony metodą Ivy nie ulega wydłużeniu w obserwacji odległej.
SŁOWA KLUCZOWE: choroba wieńcowa, leczenie chirurgiczne, kwas acetylosalicylowy, czas krwawienia.
Summary
Introduction. A phenomenon of a lack of acetylsalicylic acid (ASA) efficiency in patients after invasive cardiologic procedures has
been described. However, little attention was devoted to its significance to cardiac surgical patients after coronary artery bypass
grafting (CABG).
Aim of the study. Assessment of ASA impact on bleeding time evaluated by means of Ivy method in patients after CABG performed
in ECC.
Material and method. This study involved 31 patients aged 52 to 74 years (mean 60.7 ± 8.3 years) who underwent CABG in ECC.
In all patients, ASA was initiated in a loading dose of 150 mg and thereafter in a dose of 75 mg/day. Bleeding time was measured
three times using Ivy method: one day prior to surgery (T1), one day before discharge (T2) and at 3 months after operation (T3).
Patients were split into two groups: group 1 (n = 11) involved patients with prolonged T2 as compared to T1 and group 2 (n = 20)
patients with an unchanged or decreased bleeding time.
Results. In group 1, prolongation of bleeding time from 137.3  18.5 seconds (T1) to 173.2  14.7 seconds (T2) (p < 0.05) and to
210.0  48.6 seconds (T3) (p < 0.05 T3 vs. T1) was noted. In group 2, bleeding time reduction from 162.3  30.3 seconds (T1) to
130.8  23.9 seconds (T2) (p < 0.05) was observed and it was significantly lower than in group 1 (p < 0.01). After 3 months (T3) in
14 patients from group 2 a prolonged bleeding time (225.5  38.7 seconds) was detected (p < 0.05; T3 vs. T2 and T3 vs. T1).
Conclusions. In majority of CABG patients, ASA administered in a loading dose of 150 mg followed by 75 mg/day prolongs bleeding time evaluated by means of Ivy method. In approximately 20% of patients, in spite of ASA, bleeding time assessed with the use
of Ivy method is not prolonged in the follow-up.
KEY WORDS: coronary artery disease, surgical treatment, acetylsalicylic acid, bleeding time.
Wprowadzenie
Kwas acetylosalicylowy (ASA) jest jednym z
podstawowych leków, który podaje się chorym po
operacji pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG,
coronary artery bypass grafting) [1]. Podczas operacji
ma miejsce jatrogenne uszkodzenie tętnic wieńcowych
(ich nacięcie, wprowadzanie sond do ich wnętrza,
wykonywanie zespoleń naczyniowych itp.), jak i
pomostów podczas ich pobierania. Dochodzi do
odsłonięcia struktur naczyń, które są naturalnym
miejscem uaktywniania płytek krwi. Hamując czynność
Grzegorz Poprawski i inni
4
krwinek płytkowych oraz osłabiając ich zdolność do
adhezji, agregacji i degranulacji można zapobiec
wytwarzaniu się czopu płytkowego we wczesnym
okresie pooperacyjnym [2].
Przez wiele lat sądzono, że nawet niewielkie dawki
ASA (dawka nasycająca 150 mg, a następnie 75 mg/dobę)
mogą skutecznie blokować płytki krwi. Doniesienia z
ostatnich lat poddają jednak w wątpliwość skuteczność
ASA w hamowaniu czynności krwinek płytkowych u
części
chorych po ostrych zespołach wieńcowych, a także
przezskórnych zabiegach na tętnicach wieńcowych (PCI,
percutaneous coronary intervention) [2, 3]. Niewiele uwagi
poświęcono temu zjawisku u pacjentów po operacjach
kardio-chirurgicznych.
Za cel badania postawiono sobie określenie wpływu
ASA na czas krwawienia, zależny między innymi od
czynności płytek, oznaczany metodą Ivy u chorych po
operacjach CABG w krążeniu pozaustrojowym (ECC,
extracorporeal circulation).
Materiał i metoda
Chorzy
Badaniem objęto 31 chorych (24 mężczyzn i 7
kobiet), w wieku od 52 do 74 lat, (średnio 60,7 ± 8,3 lat),
których w okresie od lutego do kwietnia 2005 roku
poddano operacji CABG w ECC. Podstawowe dane
demograficzne i kliniczne zebrano w tabeli 1. Do
operacji kwalifikowano na podstawie stanu klinicznego i
badania koronograficznego. Chorzy na 7 dni przed
planowaną operacją odstawili ASA i inne leki
przeciwpłytkowe.
Pacjentów z dławicą piersiową niestabilną (ASA
pobierany do czasu operacji) i z innymi chorobami serca
wymagającymi leczenia chirurgicznego (wady zastawkowe,
tętniaki komór i aorty, nieprawidłowości w zakresie
przegród serca itp.) wyłączono z badania.
Zabieg operacyjny
Wszystkich chorych operowano ze sternotomii
pośrodkowej. Po nacięciu osierdzia i uwidocznieniu serca
podejmowano ostateczną decyzję o ilości i typie pomostów
aortalno-wieńcowych. Wszystkie operacje przeprowadzono
w ECC w hipotermii umiarkowanej (26–28C) uzyskiwanej
przez wymiennik ciepła zespolony z oksygenatorem
membranowym. ECC prowadzono przez kaniulę tętniczą
umieszczoną w aorcie wstępującej i żylną na wspólny
spływ wprowadzoną do prawego przedsionka i żyły
głównej dolnej. Jako ochronę mięśnia sercowego przed
niedokrwieniem stosowano zimny (4C) roztwór
kardioplegiczny wg formuły St. Thomas Hospital podany
do opuszki aorty w dawce początkowej 10 ml/kg m.c., a
następnie po wszczepieniu każdego pomostu w dawce 5
ml/kg m.c. Do rewaskularyzacji tętnic wieńcowych
stosowano pomosty tętnicze (tętnica piersiowa wewnętrzna
lewa, tętnica promieniowa) i żylne (żyła odpiszczelowa).
Czas zaklemowania aorty i czas ECC oraz ilość i rodzaj
pomostów aortalno-wieńcowych zestawiono w tabeli 2.
Tab. 1. Wybrane dane demograficzne i kliniczne chorych
Table 1. Selected demographic and clinical data
Płeć (M/K)
Wiek [lata]
Waga [kg]
Wzrost [m]
BMI
LOGISTIC Euroscore [%]*
Euroscore*
CCS II
CCS III
CCS IV
MI w wywiadzie
PCI w wywiadzie
Cukrzyca w wywiadzie
Nadciśnienie w wywiadzie
PLT [x 103/mm3]
Choroba pnia
Choroba 1 naczynia
Choroba 2 naczyń
Choroba 3 naczyń
Grupa 1
n = 11
9/2
63,5  9,9
87,0  18,6
1,71  0,09
29,4  4,5
2,05 (0,85-6,87)
3 (0-6)
7 (64%)
4 (36%)
0
8 (72%)
1 (9%)
2 (18%)
7 (64%)
223  80
Koronarografia
1 (9%)
0
4 (36%)
7 (64%)
Grupa 2
n = 20
15/5
60,4  7,1
81,2  12,0
1,68  0,08
28,9  3,0
1,95 (0,88-9,80)
3 (0-7)
11 (55%)
7 (35%)
2 (10%)
17 (85%)
5 (25%)
3 (15%)
8 (40%)
230  94
Wartość p
3 (15%)
3 (15%)
7 (35%)
10 (50%)
Ns
Ns
Ns
Ns
Ns
Ns
Ns
Ns
Ns
Ns
Ns
Ns
Ns
Ns
Ns
Ns
Ns
BMI – wskaźnik masy ciała; CCS – skala Canadian Cardiovascular Society; MI – zawał mięśnia sercowego; PCI – przezskórny zabieg na
tętnicach wieńcowych; PLT – liczba płytek.
BMI – body mass index; CCS – Canadian Cardiovascular Society scale; MI – myocardial infarction; PCI – percutaneous coronary intervention;
PLT – platelet count.
*w nawiasach podano zakres
*value range is given in brackets
Kwas acetylosalicylowy a czas krwawienia po operacjach pomostowania aortalno-wieńcowego w krążeniu …
5
Tab. 2. Najważniejsze dane śródoperacyjne
Table 2. The most important intraoperative data
Czas operacji [min]
Czas ECC [min]
Czas zakleszczenia aorty [min]
Ilość wszczepionych pomostów
Pełna rewaskularyzacja*
Grupa 1
n = 11
189  60
80  38
47  31
2,6  0,5
10 (91%)
Wartość
p
Ns
Ns
Ns
Ns
Ns
Grupa 2
n = 20
193  55
68  21
37  17
2,6  0,8
15 (75%)
ECC – krążenie pozaustrojowe
ECC – extracorporeal circulation
*rewaskularyzacja wszystkich tętnic wieńcowych z istotnymi hemodynamicznie zmianami
*complete revascularization of all severely stenotic coronary arteries
Okres pooperacyjny
U wszystkich chorych podawanie ASA w dawce 150
mg rozpoczynano w pierwszej dobie pooperacyjnej, a
następnie 75 mg na dobę. Do czasu uruchomienia
wszystkim
stosowano
podskórnie
heparynę
drobnocząsteczkową w dwóch dawkach podzielonych.
Ponadto, od 1. doby pooperacyjnej podawano leki doustne
(leki β-adrenolityczne u 30 chorych, statyny u 28, inhibitory
konwertazy angiotensyny w 16 przypadkach).
Ocena czasu krwawienia
U chorych badano czas krwawienia półstandaryzowaną
metodą Ivy [3]. Za pomocą specjalnego nożyka nacinano
opuszkę palca środkowego i rozpoczynano pomiar czasu.
Co 15 sekund przykładano bibułę dla sprawdzenia, czy
nadal ma miejsce krwawienie. W chwili, kiedy nie
stwierdzano kropli krwi na bibule, zatrzymywano stoper i
odczytywano wynik czasu krwawienia. Badanie to
wykonywała jedna osoba posiadająca wieloletnie
doświadczenie. Pomiaru dokonywano trzykrotnie: dzień
przed zabiegiem operacyjnym (T1), w przeddzień wypisu
ze szpitala (średnio 6,4 ± 1,4 dni po operacji) (T2) i po 3
miesiącach od operacji (T3). Na podstawie analizy
wyników z badania T2 i porównania z T1 chorych
podzielono na dwie grupy. Grupę 1. (n = 11) stanowili
chorzy, u których stwierdzono wydłużenie czasu
krwawienia o co najmniej 15 sekund (wynika to
z metodologii oznaczenia czasu krwawienia), grupę 2 (n =
20) z niezmienionym lub skróconym czasem krwawienia.
Przedstawienie danych i analiza statystyczna
Zmienne ilościowe przedstawiono jako średnią 
odchylenie standardowe (SD). Zmienne ilościowe
spełniające warunki rozkładu normalnego porównano
testem
t-Studenta
dla
zmiennych
powiązanych
i
niepowiązanych. Zmienne ilościowe w rozkładzie innym
niż normalny i dane jakościowe porównano stosując test
Manna-Whitneya i Wilcoxsona. Za statystycznie istotną
różnicę przyjęto wartość p < 0,05. Analizy statystycznej
dokonano używając programu GrafPad.
Wyniki
Wyniki kliniczne
Wszyscy chorzy przeżyli operację. U żadnego chorego
nie zanotowano istotnych powikłań narządowych
(kardiologicznych,
oddechowych,
neurologicznych,
nerkowych itp.) oraz chirurgicznych.
W okresie obserwacji poszpitalnej żaden chory nie
zgłaszał dolegliwości bólowych o charakterze
dławicowym, ani też nie był hospitalizowany z powodu
ostrego zespołu wieńcowego i nie wymagał ponownych
zabiegów na tętnicach wieńcowych.
Czas krwawienia
W grupie 1. (n = 11), czas krwawienia wydłużył się
z 137,3  18,5 sekund (T1) do 173,2  14,7 sekund (T2)
(p < 0,05) i jeszcze bardziej po 3 miesiącach (T3), do
210,0  48,6 sekund (p < 0,05 T3 vs T1). U jednego
chorego czas krwawienia w 3 miesiące po operacji uległ
skróceniu ze 180 sekund (T2) do 165 sekund (T3), ale
i tak pozostał dłuższy niż przed operacją (T1) (120 sekund).
W grupie 2 (n = 20), czas krwawienia uległ
skróceniu z 162,3  30,3 sekund (T1) do 130,8  23,9
sekund (T2) (p < 0,05) i był istotnie krótszy niż w grupie
1. (p < 0,01). Jednak w 3 miesiące po operacji, aż u 14
chorych uległ on wydłużeniu do 225,5  38,7 sekund (p
< 0,05; T3 vs. T2 i T3 vs. T1).
Analiza czasu krwawienia wszystkich chorych w 3 miesiące po operacji pokazała, że tylko u 6 chorych nie
stwierdzano jego wydłużenia.
Dyskusja
ASA jest stosowany jako lek przeciwpłytkowy, gdyż
wykazuje właściwości blokowania cyklooksygenazy
(COX) [2, 3]. Enzym ten katalizuje przejście kwasu
arachidonowego w cykliczne prostaglandyny, między
innymi w tromboksan A2 (TXA2) [3]. TXA2 zwiększa
agregację płytek krwi przyspieszając proces formowania się
czopu płytkowego. Dlatego też niewielkie dawki ASA
(nasycająca 150 mg, a następnie 75 mg/dobę) stosowane
przewlekle poprzez wybiórcze zablokowanie COX1 mogą
6
Grzegorz Poprawski i inni
zmniejszać aktywność płytek i w ten sposób wydłużyć czas
potrzebny do agregacji płytek krwi [1, 2].
Jest wiele dostępnych metod oznaczania wpływu
ASA na czynność krwinek płytkowych. W naszej pracy
posłużyliśmy się pomiarem czasu krwawienia
półstandaryzowaną metodą Ivy [2]. Badanie to jest
stosunkowo łatwe, tanie i szybkie do wykonania, a choć
obarczone jest niemałym błędem to nadal nierzadko
wykorzystywane w badaniach czynności płytek krwi [4,
5, 6]. Podstawowa wada wynika z małej powtarzalności
nakłucia palca. W naszym badaniu wpływ tego czynnika
starano
się
maksymalnie
ograniczyć
poprzez
wykonywanie tych oznaczeń przez jednego pracownika
laboratorium z wieloletnim doświadczeniem. Znane są
inne metody oceny funkcji płytek, jednak często ze
względu na wysokie koszty nie są rutynowo stosowane u
wszystkich chorych. Zaliczamy do nich badania w
agregometrze optycznym czy specjalnych analizatorach
(PFA-100; RPFA, Rapid Platelet Function Assay) [7].
Przydatna jest również ocena uwalniania metabolitów
kwasu arachidonowego. Obniżone stężenie stabilnego
metabolitu TXA2 (11-dehydro TXB2) w moczu
świadczy o skutecznym blokowaniu produkcji
tromboksanu [8]. Obecnie próbuje się również oznaczać
stężenie rozpuszczalnego ligandu CD40 i P-selektyny w
osoczu [9].
Najnowsze
badania
pacjentów
z
chorobą
niedokrwienną serca pobierających przewlekle ASA
ukazały zjawisko „oporności na ASA”, które w
niektórych grupach może przekraczać nawet 40% z nich
[2, 3]. Termin ten został wprowadzony dla określenia
stanu, w którym podawanie ASA nie wpływa na
czynność płytek, np. nie zmienia czasu krwawienia czy
nie wpływa na produkcję tromboksanu w trombocytach.
W zbadanej przez nas grupie przy wypisie ze szpitala
(badanie T2) u większości chorych teoretycznie można
byłoby rozpoznać oporność na ASA, gdyż aż u 20 z
nich, tj. 65% nie obserwowano wtedy wydłużenia czasu
krwawienia oznaczanego metodą Ivy. Jednak po trzech
miesiącach grupa ta znacznie zmniejszyła się do 19%.
Dlatego uważamy, że jedynie tylko u tych pacjentów
uprawnione byłoby rozpoznanie zjawiska oporności pod
warunkiem
potwierdzenia
wyniku
w
innych
dokładniejszych testach.
Dotychczas nie ustalono ostatecznie, jakie czynniki
sprzyjają zjawisku oporności na ASA. Do możliwych
przyczyn zalicza się nikotynizm w wywiadzie, jednoczesne
stosowanie
innych
niesterydowych
leków
przeciwzapalnych (NLPZ) lub zbyt niskie dawki ASA [10].
W grupie badanej nikt nie miał przepisanych innych NLPZ,
a ASA był pobierany przez chorych regularnie. Podobnie
inhibitory reduktazy HMG-CoA mogą nasilać tworzenie
czopu płytkowego in vivo. W grupach badanych częstość
zażywania statyn była podobna (91% i 90%, odpowiednio
w grupie 1. i grupie 2.). Jesteśmy jednak świadomi faktu, że
istotnym ograniczeniem badania jest niewielka liczba
chorych. Nie można wykluczyć, że włączenie do badania
większej ich liczby mogłoby wykazać zależność między
brakiem wpływu ASA na wydłużenie czasu krwawienia a
lekami pobieranymi przez chorych. Rozważa się również
występowanie alternatywniej drogi aktywacji płytek,
uzyskującej przewagę po zablokowaniu COX lub zbyt
intensywnej produkcji TXA2. Dodatkowo, polimorfizm
COX-1 może eliminować punkt uchwytu działania leku [3].
Pamiętając o tym, że ASA jest podstawowym lekiem
zapobiegania wytwarzania skrzeplin w pomostach
aortalno-wieńcowych, zjawisko oporności na ASA jest
wyjątkowo niekorzystne i może prowadzić do powikłań,
w tym incydentów kardiologicznych, czy konieczności
ponownych zabiegów na tętnicach wieńcowych (PCI,
CABG). U tych chorych powinno się rozważyć
zwiększenie dawki ASA lub zastosowanie leku o innym
mechanizmie działania przeciwpłytkowego. Pozostaje
jednak pytanie, czy powinniśmy reagować już kilka dni
po operacji, czy usprawiedliwione jest czekanie kilku
miesięcy na ostateczne rozstrzygnięcie skuteczności
ASA. Wydaje się, że postawa wyczekująca może
narażać chorego na ryzyko wykrzepiania w pomostach
aortalno-wieńcowych, szczególnie żylnych. Od wielu lat
wiadomo, że po wszczepieniu pomostu żylnego w układ
tętniczy, pod wpływem wyższych i nienaturalnych dla
żył naprężeń dochodzi do uszkodzenia śródbłonka i
odsłonięcia warstwy podśródbłonkowych włókien
kolagenowych (miejsca adhezji płytek) [11]. Z drugiej
jednak strony u nikogo po operacji nie stwierdzano
klinicznych objawów niestabilnej choroby wieńcowej,
pomimo braku wpływu ASA na czas krwawienia. Być
może są to chorzy, u która metoda Ivy była zbyt mało
dokładnym sposobem zbadania czynności płytek.
Wnioski
U większości chorych ASA podawany w dawce
nasycającej 150 mg, a następnie 75 mg/dobę wydłuża
czas krwawienia badany metodą Ivy, choć u części z
nich wpływ ten nie jest widoczny przy wypisywaniu ze
szpitala. U około 20% pacjentów pomimo przewlekłego
podawania ASA czas krwawienia mierzony metodą Ivy
nie ulega wydłużeniu w obserwacji odległej.
Piśmiennictwo
1. Stein P., Dalen J., Goldman S. et al.: Antithrombotic therapy
in patients with saphenous vein and internal mammary
artery bypass grafts. Chest, 2001, 119 (1 Suppl), 278-82.
2. Patrono C.: Aspirin resistance: definition, mechanisms and
clinical read-outs. J. Thromb. Haemost., 2003, 1, 1710-3.
3. Mason P., Freedman J, Jacobs A.: Aspirin resistance: current
concepts. Rev. Cardiovasc. Med., 2004, 5, 156-63.
4. Hinder M., Frick A., Rosenburg R. et al.: Anticoagulant and
anti-platelet effects are maintained following coadministration of otamixaban, a direct factor Xa inhibitor, and acetylsalicylic acid. Thromb. Haemost., 2006, 95, 224-8.
5. Komatsu T., Tamai Y., Takami H. et al.: Study for determination of the optimal cessation period of therapy with
anti-platelet agents prior to invasive endoscopic procedures.
J. Gastroenterol., 2005, 40, 698-707.
6. Marshall P.W., Williams A.J., Dixon R.M. et al.: A comparison of the effects of aspirin on bleeding time measured
Kwas acetylosalicylowy a czas krwawienia po operacjach pomostowania aortalno-wieńcowego w krążeniu …
7.
8.
9.
10.
using the Simplate method and closure time measured using
the PFA-100, in healthy volunteers. Br. J. Clin. Pharmacol.,
1997, 44, 151-5.
Homoncik M., Jilma B., Hergovich N. et al.: Monitoring of
aspirin (ASA) pharmacodynamics with the platelet function
analyzer PFA-100. Thromb. Haemost., 2000, 83, 316-21.
Eikelboom J., Hirsh J., Weitz J. et al.: Aspirin-resistant
thromboxane biosynthesis and the risk of myocardial infarction, stroke, or cardiovascular death in patients at high
risk for cardiovascular events. Circulation, 2002, 105, 16505.
Freedman J.: CD40-CD40L and platelet function: beyond
hemostasis. Circ Res, 2003, 92, 944-6.
Feher G., Koltai K., Papp E. et al.: Aspirin resistance:
possible roles of cardiovascular risk factors, previous disease
history, concomitant medications and haemorrheological
variables. Drugs Aging, 2006, 23, 559-67.
7
11. Hamdan A.D., Aiello L.P., Misare B.D. et al.: Vascular
endothelial growth factor expression in canine peripheral
vein bypass grafts. J. Vasc. Surg., 1997, 26, 79-86.
Adres do korespondencji:
dr n. med. Bartłomiej Perek
Klinika Kardiochirurgii
ul. Długa ½
61-848 Poznań
tel./fax: (61) 8549085
e-mail: [email protected]