Oświadczenie rodzica/opiekuna prawnego o wyrażeniu zgody na

Oświadczenie rodzica/opiekuna prawnego o wyrażeniu zgody na udział dziecka w
zajęciach: „Halowe Ferie z PoZdro!2016”
Imię i nazwisko rodzica/opiekuna:
........................................................................................................
Nr telefonu rodzica/ opiekuna:
...............................................................................................................
Adres e-mail rodzica/ opiekuna:
............................................................................................................
Dane dziecka:
Imię i nazwisko:
………………………………………………………………………………………………………
……..
Data urodzenia:
…………………..……………………………………………………………………………………
……
Wyrażam
zgodę
na
uczestnictwo
mojego
syna/córki*……………………………………………….
w
zajęciach
sportowych…………………………………………………………………………………………
…………
(rodzaj zajęć, nazwa), organizowanych przez PilkaNaHali.pl Sp. z o.o. z siedzibą
w Warszawie.
Jednocześnie informuję, że mój syn/córka* nie ma przeciwwskazań zdrowotnych i może
brać udział w wyżej wskazanych zajęciach sportowych.
………………………………..
Data
*Niepotrzebne skreślić
………………………………..
Podpis rodzica/prawnego opiekuna