XIII RAJD WETERANÓW SZOS PO ZIEMI MOGILEŃSKIEJ 21

XIII RAJD WETERANÓW SZOS PO ZIEMI MOGILEŃSKIEJ
21 - 23 kwietnia 2017 r.
KARTA ZGŁOSZENIOWA
Wpisy na listę uczestników będą dokonywane wyłącznie na podstawie niniejszej karty zgłoszeniowej.
W ramach zgłoszenia prosimy o podanie poniższych informacji:
Kierowca (imię i nazwisko):
Pilot (imię i nazwisko):
Reprezentowany klub:
Marka i model pojazdu:
Rodzaj pojazdu:
Rok produkcji:
19
Numer rejestracyjny:
Adres korespondencyjny:
Telefon kontaktowy:
E-mail:
Inne osoby towarzyszące / pasażerowie (liczba, oprócz pilota):
Zgłaszam wyżej wymieniony pojazd wraz załogą do uczestnictwa w:
sobotnim rajdzie
niedzielnej wystawie
Uwagi: ____________________________________________________________________
NOCLEG I WYŻYWIENIE - PATRZ 2. STRONA KARTY ZGŁOSZENIOWEJ. PROSIMY O JEJ DOKŁADNE WYPEŁNIENIE!
Termin przyjmowania zgłoszeń upływa dnia 7 kwietnia 2017 r.
Organizatorzy zastrzegają sobie prawo do wcześniejszego zamknięcia listy uczestników w przypadku zgłoszenia
maksymalnej liczby załóg. Warunkiem wpisania na główną listę startową jest, oprócz nadesłania karty, uiszczenie
zaliczki na poczet wpisowego w postaci darowizny na cele Stowarzyszenia „Motoklasyczni”.
Szczegóły w zaproszeniu i regulaminie rajdu. Dane do przelewu również na odwrocie karty zgłoszeniowej.
Oświadczam, że zapoznałem/-am się z treścią regulaminu rajdu i akceptuję ją bez zastrzeżeń. Oświadczam, że biorę udział
w imprezie na własne ryzyko, przejmuję na siebie pełną odpowiedzialność za powstałe z mojej winy szkody,
a tym samym zrzekam się roszczeń w stosunku do Organizatora. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych
zawartych w karcie zgłoszeniowej przez Stowarzyszenie „Motoklasyczni” z siedzibą w Mogilnie dla potrzeb realizacji
procesu organizacji ww. imprezy (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych; Dz. U. z 2002 r.
nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
Data: ________________
Zgłoszenia proszę przesyłać:
pocztą elektroniczną
[email protected]
Podpis zgłaszającego: _______________________
lub faksem
523 155 032
lub pocztą tradycyjną:
Krzysztof Witczak
Plac Wolności 19
88-300 Mogilno
Telefony kontaktowe: 733859335, 602832097, 604189892
ZAMAWIAM:
NOCLEGI*
OSiR „Dworek Gozdawa” w Gozdawie k/Mogilna
21.04.2017 - liczba osób: _____
22.04.2017 - liczba osób: _____
Hostel w Klasztorze Braci Mniejszych Kapucynów w Mogilnie
21.04.2017 - liczba osób: ______
22.04.2017 - liczba osób: ______
Nie skorzystam(-y) z noclegu lub załatwiam(-y) nocleg we własnym zakresie
Ewentualne uwagi dotyczące noclegu:
WYŻYWIENIE*
21.04.2017 - KOLACJA W OSiR „DWOREK GOZDAWA”
- liczba osób: __
22.04.2017 - ŚNIADANIE W MIEJSCU NOCLEGU
- liczba osób: __
22.04.2017 - OBIAD PO RAJDZIE W OSiR „DWOREK GOZDAWA” - liczba osób: __
23.04.2017 - ŚNIADANIE W MIEJSCU NOCLEGU
- liczba osób: __
Zgłaszam(-y) chęć uczestnictwa w zwiedzaniu mogileńskiego
klasztoru z przewodnikiem w niedzielę, 23.04.2017 r. o godz. 9:00 - liczba osób: __
UWAGA: Wszelkich formalności związanych z rezerwacją noclegu w OSiR w Gozdawie i klasztornym
hostelu oraz z wyżywieniem dopełni Organizator na podstawie powyższych informacji.
Dane do przelewu 30,- zł na poczet wpisowego
Konto: 85 1140 2004 0000 3102 7493 0249 (mBank)
Motoklasyczni, ul. Narutowicza 7, 88-300 Mogilno
Tytuł przelewu: „Darowizna na cele statutowe stowarzyszenia od: (imię i nazwisko zgłoszonego kierowcy)”
* Aktualne lub orientacyjne ceny są podane na stronach internetowych rajdu:
http://motoklasyczni.pl
http://mogilno.pl/?weterani