docr. Wniosek O nadanie Odznaczenia: „Zasłużony dla ŁZPN”
download 
Reklamacja Transkrypt
r. Wniosek O nadanie Odznaczenia: „Zasłużony dla ŁZPN”
…………………………………… (jednostka sporządzająca wniosek) …………..dnia …………r. Wniosek O nadanie Odznaczenia: „Zasłużony dla ŁZPN” Odznaka Złota, Srebrna ŁZPN* 1. Imię i nazwisko ………………………………………………………. 2. Imiona rodziców ……………………………………………………… 3. Nazwisko panieńskie (dla mężatek) ………………………………….. 4. Data i miejsce urodzenia ……………………………………………… 5. Miejsce zamieszkania ………………………………………………… 6. Wykształcenie ………………………………………………………… 7. Przynależność do organizacji politycznych i społecznych …………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………… 8. Miejsce pracy i zajmowane stanowisko ……………………………… ………………………………………………………………………… 9. Posiadane odznaczenia (podać rodzaj, stopień i rok nadania) a) państwowe …………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. b) Związki Piłki Nożnej …………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. 10. Przebieg działalności: a) działacza, szkoleniowca (szczegółowy przebieg, rodzaj i okres pełnienia funkcji, ilość lat pracy szkoleniowej, osiągnięte wyniki sportowe). ……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. b) sędziego (liczba przeprowadzonych zawodów i inne działania) …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….. c) zawodnika (liczba rozegranych zawodów mistrzowskich, według klas rozgrywek) …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….. 11. Uzasadnienie wniosku ( Wydziałów i Komisji ŁZPN, Klubu Sportowego, OZPN i innych osób i instytucji) …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………… …………… podpis………………. 12. Stanowisko Komisji Odznaczeń ŁZPN ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. Łódź dnia ……………. podpis………………. 13. Decyzja Prezydium Zarządu ŁZPN ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Łódź dnia * …………… niepotrzebne skreślić podpis………………..
