Wniosek o wykonanie badania zbiornika

..........................................................................................
Biała Podlaska.dn.:
-
- 2013r.
Nazwisko i imię wnioskodawcy lub adres wnioskodawcy
...........................................................................................
Adres wnioskodawcy
Transportowy Dozór Techniczny
Oddział Terenowy w Lublinie
Al. W. Witosa 1 , 20-315 Lublin
Wniosek o wykonanie badania zbiornika LPG/CNG
Proszę o wykonanie badania zbiornika LPG/CNG ** zainstalowanego w pojeździe samochodowym
Nr rejestracyjny: ...................................................
Nr VIN:
Dane zbiornika
producent ................................nr fabryczny .................................... rok i m-c budowy........................
pojemność.........................[ l. ] znak homologacji
E
67R- .................................
Jednocześnie informuję że:
protokół z poprzedniego badania zbiornika*
decyzję z poprzedniego badania zbiornika*
posiadam
posiadam
nie posiadam
nie posiadam
termin następnego badania według ostatniego protokołu to
..............................
termin następnego badania według danych na tabliczce fabrycznej to
..............................
rezygnuję z procedury uzyskania duplikatu z badania odbiorczego
zbiornika *
tak
nie
Oświadczam, że ww. Zbiornik nie był używany w innej instalacji samochodowej nie uległ uszkodzeniu oraz
nie brał udziału w pożarze.
* zaznacz właściwe, ** niepotrzebne skreślić
........................................................
podpis wnioskodawcy
UPOWAŻNIENIE
Biała Podlaska dn.............................
Upoważniam Firmę Z.U.W. "ZAMEL" W i M Zawistowscy Sp. J. 21-500 Biała Podlaska, ul. Słowackiego 1. do
podpisu oraz odbioru w moim imieniu protokołu z badania oraz decyzji zezwalającej na eksploatację zbiornika.
Dane pojazdu i zbiornika
Dane pojazdu/zbiornika
Marka pojazdu...............................................................................Nr rejestracyjny.........................................
Nr VIN pojazdu:
Producent zbiornika............................................nr fabryczny........................................rok i m-c budowy.........................
Upoważniający
imię i nazwisko / adres......................................................................................................................................................