OŒWIADCZENIE MAJ¥TKOWE

OŒWIADCZENIE
t.',ójta, zastêpc', w&jta, sel(fetarza
MAJ¥TKOWE
gminy, sl(arbnil(a gmin"
orgiJni:ZiJC:'/jnej gmin':, osoby zarzadzajacej
kierownika
jednostki
i cz³onka organu zarz¹Elzaj¹eego
osoba prawna oraz osoby '.-J'/daj¹cej deeyzje administrac"jne
Qminna
'N imieniu wójta1
Uwaga:
1. Osoba sk³adaj¹ca oœwiadczenieobowi¹zana jest do zgodnego z prawd¹, starannego
i zupe³negowype³nieniaka¿dejz rubryk.
2.
Je¿eli poszczególne rubryki nie znajduj¹ w konkretnym przypadku zastosowania, nale¿y wpisaæ
"nie dotyczy",
3.
Osoba sk³adaj¹ca oœwiadczenie obowi¹zana jest okreœliæ przynale¿noœæposzczególnych
sk³adników maj¹tkowych, dochodów i zobowi¹zañ do maj¹tku odrêbnego i maj¹tku objêtego
ma³¿eñsk¹ wspólnoœci¹ maj¹tkow¹.
4.
Oœwiadczenie
maj¹tkowe dotyczy maj¹tku w kraju i za granic¹.
5.
Oœwiadczenie
maiatkoweobeimuie równie¿wierzytelnoœci
oienie¿ne.
6.
W czêœci A oœwiadczenia zawarte s¹ informacje jawne, w czêœci B zaœ informacje niejawne
dotycz¹ce
adresu
zamieszkania
sk³adaj¹cego
oœwiadczenie oraz
miejsca
po³o¿enia
nieruchomoœci.
,
CZÊŒÆA
po zapoznaniu siê z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia
dzia³alnoœcigospodarczej przez osoby pe³ni¹ce funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679,
z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26,
poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz.984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r.
o samorz¹dzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62,
poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy
oœwiadczam,¿e posiadam wchodz¹ce w sk³ad ma³¿eñskiej wspólnoœcimaj¹tkowej lub stanowi~e
mój mij¹tek ogrêbny*:
niepotrzebne skreœliælub przy ka¿dej pozycji
maj¹tkow¹ czy w³asny maj¹tek odrêbny
okreœliæ czy stanowi
ma³¿eñsk¹ wspólnoœæ
1
~
~
I.
Zasoby pieniê¿ne:
- œrodkipieniê¿ne zgromadzone w walucie polskiej:
N.I.Ê... ..~OJ:1~~Y
.........
papiery wartoœciowe:
:
............................
NJ.Ê...~.Q.1:'1.lk~
na kwotê:
II.
1.
l.~~
m2, o wartoœci:
QQQ...7Y~.:.~.~..................
.k~MNQ&~.~..M...N.~L~N~.t.GM.~l..l..~V.D.~.(K),~~:~.wMI.~K
$115.n
Domo powierzchni:
tytu³ prawny:
,
2. Mieszkanie o powierzchni:
tytu³prawny:
3.
m2,o wartoœci:"""""""""""""""""""""""
N..!t..~.Q1:1.CJ
r
.....
Gospodarstworolne:
rodzaj gospodarstwa:
NJ.t..
o wartoœci: rodzaj zabudowy:
Z tego tytu³u osi¹gn¹³em(ê³am) w roku ubieg³ymprzychódi dochódw wysokoœci:........................
4.
Inne nieruchomoœci:
powierzchnia:
fQ0~:.~R.~.r.Q!..b.QMfM..Qf.1Q0.Qm~.a~1...~st~.HIrID.t;.~.H.K~.IB~.
b{)~P;MIE&
o wartoœci:
0 u\J..m. Jl..
tytu³ prawny:
...M...W~.lN-.N~
~~~1.~N~UAW.~~ÓkN.O.l]
M.&:1Anw.HM..
~21~~U( RDLNE
O~.
1...Qli5.o.m,..zx
~
301115 . Z£
O I t³3G
.!.~,l(.
ASOrIS.l£
het
.
2
III.
Posiadam udzia³y w spó³kach handlowych
.o
o. o
o
o.. oo. o
...N.I.~..
- nale¿y podaæliczbê i emitenta
..~.QI11Gl~
"'..0
udzia³ów:
o
o
0""'0
oo
udzia³y te stanowi¹ pakiet wiêkszy ni¿ 10% udzia³ów w spó³ce:
... ...
NJ.Ê ³.Q1H.GZ~
.............
Z tego tytu³u osi¹gn¹³em(ê³am) w roku ubieg³ym dochód w wysokoœci:
N.lf l.0TICIY
......
IV.
................
;
-
Posiadamakcje w spó³kachhandlowych nale¿y podaæliczbê i emitenta akcji:
...NJ.(..;N)]~~.~............................................................
akcje te stanowi¹ pakiet wiêkszy ni¿ 10% akcji w spó³ce:
.N,tt .~Q7:1.Gl~
~
......
Z tego tytu³u osi¹gn¹³em(ê³am) w roku ubieg³ym dochód w wysokoœci:
.N.I.~....~.QJ!t.G1~...........................................................
V.
Naby³em(am) (naby³ mój ma³¿onek, z wy³¹czeniem mienia przynale¿negodo jego maj¹tku
odrêbnego) od Skarbu Pañstwa, innej pañstwowej osoby prawnej, jednostek samorz¹du
terytorialnego,ich zwi¹zków lub od komunalnejosoby prawnej nastêpuj¹ce mienie, które podlega³o
zbyciuw drodze przetargu -nale¿ypodaæopis mienia i datê nabycia,od kogo:
..NJt.. ..].QN.Gl~............................................................
wspólnie z innymi osobami
......................................................................................
Z tego tytu³u osi¹gn¹³~m(ê³am)w roku ubieg³ymprzychódi dochódw wysokoœci:
.~K.1~(HO~..~ 0.p,³5.~,+QQ .~~
f"" ..bQW.~j)
..J.[.g23.,.5~..~,r....
3
2.
Zarz¹dzam dzia³alnoœci¹ gospodarcz¹ lub jestem przedstawicielem pe³nomocnikiem
pe³nomocnikiem takiej
dzia³alnoœci(nale¿y podaæformê prawn¹ i przedmiot dzia³alnoœci):
li......................................................
.N.Jf:..to~.C
-
osobiœcie
-
wspólniez innymi osobami
................................................................................................................
"...........
Z tego tytu³u osi¹gn¹³em(ê³am)w roku ubieg³ymdochódw wysokoœci:
VII.
1. W spó³kach handlowych
(nazwa, siedziba spó³ki):
...Kt6~ J.r:...2...O:.Q~
~ .~.,.M&~.f
-
jestem cz³onkiemzarz¹du (od kiedy):
, 'o",
-
" QJ." ,,01.:.1.0.'..~³
A
.
,~Rf.Zf,,$,o,
'o.l*goZ~bV",
,oQD.oo.Q1:o,
,.Q:o~³".
...
.............
jestem cz³onkiemkomisji rewizyjnej (od kiedy):
.NJ.r
2.
,..,. ,... ,. "..,.
jestem cz³onkiemrady nadzorczej(od kiedy):
...N.l.E 'W.N0~~
-
"
.~r1.~~~.
""""""""""""""""""""""""""""'"
W spó³dzielniach:
-
jestem cz³onkiemzarz¹du (od kiedy):
N.}t
-
jestem cz³onkiemrady nadzorczej3(od kiedy):
.N-lf
-
roTI.CL~............................................................
..~OI~'1.~1~
~
......
jestem cz³onkiemkomisji rewi.zyjnej(od kiedy):
N.!t
~OJ:1~1~
""""'"
4
W fundacjach
prowadz¹cych
dzia³alnoœægospodarcz¹:
Z tego tytu³u osi¹gn¹³em(ê³am) w roku ubieg³ym dochód w wysokoœci:
"..".,.,.,
",.., ,~,
VIII,
Inne dochody osi¹gane
...
,N,!f
~QJ~t.~I~
...,
",. ,. ",., ". "" ,..,
,., ,..,"
z tytu³u zatrudnienia lub innej dzia³alnoœci zarobkowej lub zajêæ,
IX.
Sk³adniki mienia ruchomego
o wartoœci powy¿ej 10.000
mechanicznych nale¿y podaæ markê, model i rok produkcji):
..
,.,
Y~...P.Ir5~A[
z³otych (w przypadku pojazdów
1~.0..r?..PR0~
1.g~g......................
5
~
I
.
CZÊŒÆB
Adreszamieszkaniaosoby sk³adaj¹cej oœwiadczenie:
Miejsce po³o¿enia nieruchomoœciwymienionych w punkcie II czêœci
A (adres):
1.
2.
3.
4.
Powy¿szeoœwiadczeniesk³adam œwiadomy(a), i¿ na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za
podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnoœci.
1
"
.....?II.WN.4...r?ri~.k ..d.+.:9~
:.~$... ......
~(
~~dPi~)"
.. ..........
(miejscowoϾ,
data)
1
2
Niew³aœciweskreœliæ.
Nie dotyczy dzia³alnoœciwytwórczej w rolnictwie
3
w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego.
Nie dotyczy rad nadzorczych spó³dzielni mieszka
niowych.
w zakresieprodukcji roœlinneji zwierzêcej,
6
ZielonaGóra,dnia ..2tQ~:WOO...
..
l
.AN'v
~ l...
.1 &N.~US.~l..
(Imiêi na~ ko)
~~.
...~. : .W ~ k .~ . ~ Rf?ÊS . .l f .~L¥j) U
(Stanowisko)
OŒWIADCZENIE
Na
Na podstawie
podstawie arto
art. 24j
24j ust.
ust. 1, 2 i 3 ustawy z dnia 8 marca 1990 roku o samorz¹dzie gminnym
(Dz. U. z 2001 L, Nr 142, poz. 1591 - tekst jednolity z póŸnozmo), œwiadomy(a)odpowiedzialnoœci
karnej przewidzianej wart. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz.
553 z póŸnozm.), oœwiadczam,Ÿe mój ma³¿onek:
1,
:r:;a~::~er:~~..
o~~~~~~~i"o.
o.~~i~~~~~,N.ffo
~}9.TI1aiV~..
o~~. o. ~~~~.~~~.. o~io~~ot.~o. o~~~I~~o~o o, ~.~~~
,
2. zawar³, nie zawar³. umowy cywilnoprawne z organami Miasta Zielona Góra, jednostkami
organizacyjnymi lub osobami prawnymi i umowy te nie dotycz¹ stosunków prawnych
wynikaj¹cych z korzystania z powszechnie dostêpnych us³ug lub ze stosunków prawnych
powsta³ych na warunkach powszech&e obowi¹zuj¹cych
.0..000.0.00.000,..o,...00...0000000...00..00..0.UJ..,...JQt:{G~~o
30
3.
(nale¿y wpisaæ rodzaj umów)
umów)
o.oooo...o
oo.oo.o,'oo.o..o..oooooo.00.
;
w
funkcji
lub zatrudnienia
zosta³ zatrudniony,
nie zosta³
zosta³
mkcji lub
zatrudnienia -- zosta³
zatrudniony, nie
w okresie
okresie pe³nienia
pe³nienia przeze
przeze mnie
mnie funkcji
zatrudniony.
ny* na terenie Miasta Zielona
!Iona Góra w miejskiej jednostce organizacyjnej albo
rozpocz¹³,t, nie rozpocz¹³.
rozpocz¹³* œwiadczyæ
prac lub wykonywaæ czynnoœci zarobkowe na innej
; pracê
podstawie~ w spó³kach handlowych, w których
ktc
co najmniej 50% udzia³ów lub akcji posiada
(nale¿y
wpisaæ
o
rodzaj."³-'II. umów
~JT !\~.,,-v,lr"l'T
Dracê
oraz
miejsce
zatrudnienia)
zatrudnienia)
~,i~~~~ o.oo~~~.I~~~,.,.
~~~.I~~~ o.,. ~~~~~~"..
~~~~~~. oo..~~~~~~N.lf~.1Q~C~
.~~~~.~~N.[r.1.QTq(~
~~~~o o. o,~i,~~~.~~"..
o~~~~~o~~ ooo. ~.~~~~,~~~~~~a;)
~.~~~~o~~~~~~a;)
~.i~~~~..,.
~~~~~oo. o~~~~.,"
40
zmieni³
~.~~~~~³o o~to~~~o~i~~.~..
,~,. ~,~,~,~.i~~~~~..
ffi~~J),6TIlz1.
.~.~o~o~o~~~oo~o. '-00.::: '-.00:::'-,'0:: :'-.'.:: :'-".:: :'-".::: '-.'.:: 00'
~.~~~.~~³"
~t.~~~,~i~~,~,
..~,,~~~,~,i~~~~~"Nlr~.tQ~~~Z~.,~.~.~.~,~~~
,.~,,",',:::".'.:::",'.:
::".',:::",'.:::",'.:::"".::
'..
...lt~u~.e
. Niepotrzebneskreœliæ
~...
(Data; 1
pofp;S)
.
OŒWIADCZENIE
w sprawie prowadzeniadzia³alnoœcigospodarczej
Na podstawie art. 18a ustawy z dnia 22 marca 1990 r. o pracownikach
samorz¹dowych (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1593 z póŸno zm.), œwiadomy
(œwiadoma)* odpowiedzialnoœci karnej wynikaj¹cej z art. 233 § 1 ustawy z dnia 6
czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z póŸno zm.), ja niŸej podpisany
~i~~E~l:~i~~~Œ~
~~;~~>¹.
2.
7Ni~~;O~~d~~
'd~t~œ~i~P~i~J!
]~~~~
Przedmiotem prowadzonej przeze mnie dzia³alnoœci gospodarczej jest:
NJ~..».QTY.Cl~
J
.....................................
3. W okresie ostatnich 30 dni zmieni³em przedmiot prowadzonej dzia³alnoœci
(podpis sk³ad j¹cego oœwiadczenie)
Objaœnienia
..
,- Niepotrzebne
"
""
1)
Skreœliæ.
w
2)
Dzia³alnoœci¹
gospodarcz¹w rozumieniuart. 2 ust. 1 ustawyz dnia 19 listopada1999 r. - Prawo
dzia³alnoœci
gospodarczejjest zarobkowadzia³alnoœæ
wytwórcza,handlowa,budowlana,us³ugowa
oraz poszukiwanie,rozpoznawaniei eksploatacjazasobów naturalnych,wykonywanaw sposób
zorganizowanyi ci¹g³y. Zgodnie z art. 3 tej ustawy,jej przepisównie stosuje siê do dzia³alnoœci
wytwórczejw rolnictwiew zakresie upraw rolnych oraz chowu i hodowli zwierz¹t, ogrodnictwa,
warzywnictwa,leœnictwai rybactwaœródl¹dowego,
a tak¿e wynajmowaniaprzez rolnikówpokoi i
miejsc na ustawienienamiotów,sprzeda¿yposi³kówdomowychi œwiadczenia
w gospodarstwach
rolnychinnychus³ugzwi¹zanychz pobytemturystów.
3)
Pkt 2 i 3 dotyczy tylko osób, które prowadz¹ dzia³alnoœæ
gospodarcz¹ lub zmieni³y jej charakter
(przedmiot).W przeciwnym razie nale¿y wpisaæ"Nie dotyczy".
4) W przypadkuosób prowadz¹cychdzia³alnoœæ
gospodarcz¹w ramachspó³kicywilnejprzedsiêbiorc¹
jest ka¿dyze wspólników.