Numer badania Data

Nr badania:
KWESTIONARIUSZ DO OCENY RODZINY
1. Kwestionariusz rodzinny
Kwestionariusz wypełniony przez:





matkę / żonę (partnerkę)
ojca / męża (partnera)
córkę
syna
..............................
Rok urodzenia:................
Wskazówki:
Na kolejnych stronach znajduje się 40 wypowiedzi dotyczących Pani/Pana rodziny.
Proszę przeczytać każdą wypowiedź bardzo uważnie i zdecydować, jak dokładnie
opisuje Pani/Pana rodzinę. Proszę wybrać określenie najbliższe Pani/Pana zdaniu
stawiając krzyżyk w kwadracie obok wypowiedzi.
Proszę skreślić tylko jeden kwadrat (określenie) dla każdej wypowiedzi. Proszę
wypełnić wszystkie punkty, nawet gdy nie jest Pani/Pan swojego zdania całkowicie
pewna/pewien.
Proszę wpisać w ramce powyżej swoją pozycję w rodzinie i datę urodzenia.
Copyright: M.Cierpka, G. Frevert, Abt. Psychoterapie, Uniwersitaet Ulm, 1991.
Copyright for Polish translation: T. Wolańczyk, R. Reszke, 1996.
Copyright for Polish version: Zakład Terapii Rodzin CMUJ, Kraków, Klinika Dzieci i Młodzieży IPiN, Warszawa, 1996.
1
zgadza się
dokładnie
zgadza się
częściowo
raczej się
nie zgadza
zupełnie się
nie zgadza
1. Gdy w naszej rodzinie pojawią się problemy,
wspólnie szukamy nowych sposobów ich
rozwiązania.
2. Obowiązki rodzinne są sprawiedliwie
podzielone.








3. Gdy proszę kogoś z rodziny, aby wyjaśnił, o
co mu chodzi, otrzymuję prostą i jasną
odpowiedź.
4. Mówimy sobie nawzajem, jak się każde z nas
naprawdę ma.








5. Nie wyobrażam sobie, by jakaś inna rodzina
lepiej dochodziła ze sobą do porozumienia
niż nasza.
6. W naszej rodzinie trudno jest chodzić
własnymi drogami.








7. Gdy pytam, dlaczego określone reguły
panują w naszej rodzinie, nie otrzymuję
zadowalającej odpowiedzi.
8. Mamy takie same poglądy na to, co jest
dobre i złe.








9. Moja rodzina mogłaby być szczęśliwsza, niż
jest w rzeczywistości.




10. Niekiedy jesteśmy dla siebie
niesprawiedliwi.




11. Próbujemy od razu rozwiązywać problemy,
nie odkładając ich w nieskończoność.




12. Zgadzamy się całkowicie co do tego, co kto
w naszej rodzinie powinien robić.




13. Nigdy nie wiem, co się dzieje w naszej
rodzinie.




14. W naszej rodzinie zazwyczaj wiemy, gdy
ktoś z nas się zdenerwuje.




1
zgadza się
dokładnie
zgadza się
częściowo
raczej się
nie zgadza
zupełnie się
nie zgadza
15. Nie wierzę, by jakakolwiek rodzina mogła
być szczęśliwsza od mojej.




16. Jesteśmy bardzo ze sobą związani.




17. Gdy ktoś w naszej rodzinie robi coś źle, to
nie wiadomo, czego można oczekiwać.




18. W naszej rodzinie każdy może zajmować się
swoimi sprawami, a inni nie są z tego
powodu niezadowoleni.
19. Z niektórych rzeczy w mojej rodzinie nie
jestem całkowicie zadowolona/y.








20. W naszej rodzinie nigdy się nie wściekamy.




21. Potrzebujemy zbyt wiele czasu, by dojść do
ładu z trudnymi sytuacjami.




22. Nie możemy być pewni, że wszyscy
członkowie rodziny wypełnią należące do
nich zadania.
23. Dbamy o to, aby mieć czas, by się nawzajem
wysłuchać.








24. Kiedy się zdenerwujemy, potrzebujemy zbyt
wiele czasu, aby puścić to w niepamięć.




25. Nigdy nie denerwujemy się na siebie.




26. Właściwie nie ufamy sobie nawzajem.




27. Kiedy zrobimy coś źle, nie mamy
możliwości, aby to wytłumaczyć.




28. W naszej rodzinie wolno mówić, co się
myśli.




2
zgadza się
dokładnie
zgadza się
częściowo
raczej się
nie zgadza
zupełnie się
nie zgadza
29. Moja rodzina i ja w pełni rozumiemy się
nawzajem.




30. Niekiedy schodzimy sobie nawzajem z drogi.




31. Często nie jesteśmy zgodni co do tego, jakie
mamy problemy.




32. Najczęściej musimy sobie nawzajem
przypominać, co dokładnie jest w naszej
rodzinie do zrobienia.
33. Często sprzeczamy się w rodzinie o to, co
kto powiedział.








34. Mówimy sobie nawzajem, co nam w danym
momencie przeszkadza.




35. Czasem ranimy uczucia innych.




36. W naszej rodzinie każdy żyje raczej sam dla
siebie.




37. W naszej rodzinie nie ma żadnych stałych
reguł ani zasad.




38. W naszej rodzinie podobnie wyobrażamy
sobie sukces i osiągnięcie.




39. Jesteśmy tak do siebie dopasowani, jak tylko
rodzina może być.




40. Przyznajemy się zawsze do naszych błędów i
nie próbujemy niczego ukrywać.




3