wydrukuj i wypełnij ankietę wymaganą na wizycie

KWESTIONARIUSZ ZABURZEŃ
ODDYCHANIA W CZASIE SNU
PORADNIA ZABURZEŃ ODDYCHANIA W CZASIE SNU
PRZYCHODNIA PRZYKLINICZNA INSTYTUTU GRUŹLICY
01-138 W ARSZAWA, UL. DZIAŁDOWSKA 7
TEL. (22) 4312307, FAX (22) 4312454
ANKIETA KONTROLNA LECZENIA CPAP
Szanowny Pacjencie,
Proszę odpowiedzieć na wszystkie pytania poprzez zakreślenie właściwej odpowiedzi (np. 2
własnymi słowami w wolnych miejscach. Ankieta dotyczy nocy i dni, kiedy aparat jest u żywany.
3 4 ) lub opis
DZISIEJSZA DATA ................................ 200 .......
IMIĘ I NAZWISKO ............................................................................................. W IEK ............... LAT
OD KIEDY UŻYWASZ APARATU CPAP ..............................................................
JAKI TO APARAT (NAZWA, TYP) ........................................................ A KTUALNE CIŚNIENIE CPAP ............. MBAR
1. Ile nocy w tygodniu używasz aparatu?
3
4
5
6
7
2. Ile godzin przeciętnie śpisz z aparatem?
3
4
5
6
7
8
9
10
3. Ile godzin śpisz w nocy w ogóle
3
4
5
6
7
8
9
10
4. Bieżący stan licznika aparatu
1
2
.......................... godzin
5. Od kiedy używam aparatu, odczuwam wyraźną poprawę samopoczucia
tak
często
sporadycznie
nie
6. Czy używając aparatu chrapiesz?
tak
często
sporadycznie
nie
7. Czy kiedy śpisz w masce ktoś zauważa bezdechy?
tak często
sporadycznie
nie
8. Czy aktualnie masz problemy z koncentracją?
tak
często
sporadycznie
nie
9. Czy obecnie rano czujesz się wypoczęty?
tak
często
sporadycznie
nie
10. Ciśnienie w aparacie jest za wysokie, utrudnia mi wydech
tak
często
sporadycznie
nie
11. Maska jest źle dopasowana, uciska twarz lub przepuszcza powietrze
tak
często
sporadycznie
nie
12. Mam podrażnione oczy
tak
często
sporadycznie
nie
13. Zasycha mi w nosie i/lub gardle
tak
często
sporadycznie
nie
14. Mam zatkany nos lub katar
tak
często
sporadycznie
nie
15. Mam częste infekcje dróg oddechowych
tak
często
sporadycznie
nie
16. Mam poranne bóle głowy
tak
często
sporadycznie
nie
17. Budzę się w nocy wielokrotnie
tak
często
sporadycznie
nie
18. Czy wstajesz w nocy aby oddać mocz?
19. Czy palisz papierosy?
tak
nie
tak
nie
Jeśli tak, ile razy?
1
2
3
4
5
6
Jeśli tak, ile sztuk obecnie? ................
20. Twoja waga przed rozpoczęciem leczenia ................ kg, Twoja obecna waga ................ kg
21. Dzisiejszy pomiar ciśnienia tętniczego ............. / ......... mmHg.
22. Z jaką łatwością zapadłbyś w drzemkę lub zasnął w sytuacjach opisanych poniżej? Pytania odnoszą się do
zwykłych sytuacji w ostatnim miesiącu. Zakreśl właściwą możliwość zaśnięcia lub drzemki przy każdej sytuacji.
brak
mała
średnia
duża
1. siedząc lub czytając
0
1
2
3
2. oglądając telewizję
0
1
2
3
3. siedząc w miejscu publicznym, np. w teatrze, na zebraniu, w kościele
0
1
2
3
4. podczas godzinnej jazdy autobusem, koleją lub samochodem jako pasażer
0
1
2
3
5. po południu, leżąc
0
1
2
3
6. podczas rozmowy, siedząc
0
1
2
3
7. po obiedzie, siedząc w spokojnym miejscu
0
1
2
3
8. prowadząc samochód np. podczas kilkuminutowego oczekiwania w korku
0
1
2
3
Dziękujemy za wypełnienie ankiety.