Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie WNIOSEK o organizację robót

. . . . . . . . . . . . . . , dnia . . . . . . . . . . . . .
...............................
(pieczęć nagłówkowa wnioskodawcy)
Powiatowy Urząd Pracy
w Myszkowie
WNIOSEK
o organizację robót publicznych
dla podmiotów nie będących beneficjentami pomocy publicznej w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r.,
o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej( Dz.U. z 2007r. Nr 59 poz. 404 z późn. zm.)
na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U.
z 2013 r. poz. 674) oraz rozporządzenia MPiPS z dn. 24 czerwca 2014 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót
publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz.U. z 2014 r. poz.
864) wyrażam gotowość i wnioskuję o zorganizowanie zatrudnienia w robót publicznych w pełnym wymiarze czasu pracy
dla bezrobotnego(ych) zarejestrowanego(ych) w Powiatowym Urzędzie Pracy w Myszkowie.
1.
Nazwa organizatora robót publicznych …………………………………………………………………………………………...
2.
Adres siedziby……………………………………………………………………………………………………………………..
3.
Rodzaj działalności .........................................................................................................................................................................
4.
Data rozpoczęcia działalności ............................................................................................... ..........................................................
5.
Forma organizacyjno-prawna
................................................................................................................................................................................
6.
Nazwisko i imię oraz stanowisko służbowe osoby uprawnionej do podpisywania umowy ........................................................
.........................................................................................................................................................................................................
7.
NIP…………………………………………………….REGON………………………………………………………………...
8.
Stopa procentowa na ubezpieczenie wypadkowe ..........................................................................................................................
9.
Wykonywane prace dotyczą: ( *właściwe zaznaczyć)
o ochrony środowiska*
o kultury*
o oświaty*
o kultury fizycznej i turystyki*
o
o
o
o
opieki zdrowotnej*
bezrobocia*
pomocy społecznej*
spółek wodnych i ich związków*
10. Liczba bezrobotnych proponowana do zatrudnienia ........................................................................................
11. Szczegółowy plan zatrudnienia nowoutworzonych stanowisk pracy:
LP
STANOWISKO
Ilość
stanowisk
Wynagrodzenie
brutto
Proponowana
kwota
refundacji
Proponowana
data zatrudnienia
Okres
zatrudnienia
1.
2.
3.
12. Pożądane lub niezbędne kwalifikacje do zatrudnienia bezrobotnych oraz inne wymogi:
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
13. Miejsce i rodzaj prac, które mają być wykonywane przez skierowanych bezrobotnych
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
14. W przypadku gdy organizator robót publicznych nie jest jednocześnie pracodawcą dla skierowanych bezrobotnych należy
wskazać pracodawcę oraz adres jego siedziby i miejsce prowadzenia działalności
Nazwa pracodawcy ……………………………………………………………………………………………………………
Adres siedziby…………………………………………………………………………………………………………………
Miejsce prowadzenia działalności…………………………………………………………………………………………….
NIP…………………………………………………….REGON……………………………………………………………..
15. Osoby upoważnione przez wnioskodawcę do współpracy z urzędem w sprawie kierowania i zatrudniania bezrobotnych:
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
16. Numer konta, na które przekazywana będzie refundacja:
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
17. Po okresie trwania umowy o roboty publiczne zapewniam/ nie zapewniam zatrudnienie dla ........................... osób w pełnym
wymiarze czasu pracy na okres minimum 1 miesiąca.
18. Jednocześnie oświadczam, że:



dane we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym,
nie zalegam z opłacaniem składek i innych danin publicznych oraz nie posiadam nieuregulowanych w terminie
zobowiązań cywilnoprawnych ,
zatrudnienie bezrobotnego będzie związane wyłącznie z podstawową działalnością pracodawcy.
Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 KK) oświadczam, że dane
zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych przez Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie
zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz .U. z 2002 r. nr 101 poz. 926 z późn. zm.).
Otrzymane informacje nie będą udostępniane innym firmom bądź osobom trzecim. Wnioskodawca ma prawo wglądu
i poprawiania swoich danych osobowych.
.........................................
Podpis i pieczęć
Organizatora/Pracodawcy robót publicznych
Załączniki:
1. Statut podmiotu- gdy odrębne przepisy wymagają działania podmiotu na podstawie niniejszego dokumentu.
2. Pełnomocnictwo do reprezentowania Pracodawcy oraz składania oświadczeń woli w jego imieniu.
Pełnomocnictwo nie jest wymagane, jeżeli osoba podpisująca wniosek i umowę jest upoważniona z imienia i nazwiska
do reprezentowania Pracodawcy w odnośnym dokumencie rejestracyjnym.
3. Zgłoszenie krajowej oferty pracy.
ZGŁOSZENIE
KRAJOWEJ OFERTY PRACY
Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie
Centrum Aktywizacji Zawodowej
OFERTA ZAMKNIĘTA
OFERTA OTWARTA
I. Informacja dotycząca pracodawcy i zgłoszonego wolnego miejsca pracy.
1.Nazwa pracodawcy
2.Adres pracodawcy:
…………………………………………..….................................
…….-…………
(kod pocztowy)
………………………………………………..………………….
3. Osoba wskazana do
kontaktu /stanowisko
…………………….........
.........................................
4.Forma kontaktu :
- kontakt osobisty
- kontakt telefoniczny
- kontakt e-mail
- inne
5. Częstotliwość
kontaktów:
- co 3 dni
-raz w tygodniu
- raz w miesiącu
-inne
……………………...
………………..
7. Forma prawna prowadzonej
działalności
REGON…………………….
……………………………….............
NIP……………….………...
………………………………...........
........................................
6.
12. Nazwa zawodu:
13. Nazwa stanowiska:
………………………………........
……………………………...............
……………………………….........
……………………………...............
........................................................
..........................................................
17. Miejsce wykonywania
pracy:
18. Dodatkowe informacje
- praca w delegacji
- zapewniony dojazd
- możliwość zakwaterowania
- inne
……………………………….........
……………………………….........
…………………………….....
……………………………….........
21. Wysokość wynagrodzenia
(brutto):
............................
26. Oczekiwania pracodawcy:
22. System wynagrodzenia:
………………………………........
1/ wykształcenie/kierunek: …………...........................................................
…………………………………..................
( miejscowość)
ulica…………………………………………………..................
telefon……………………….………………………..................
fax …………………………………………................................
e-mail ...........................................................................................
strona internetowa…………………………………...........
8. Liczba zatrudnionych pracowników:……………
9. PKD
10. Agencja
11. Numer wpisu agencji
zatrudnienia
do rejestru
………….......
........................................
TAK
NIE
14.
Liczba wolnych miejsc
.........................
- w tym dla osób niepełnosprawnych …………….....
15. Kod zawodu
16. Data zatrudnienia
……………………..........
19.Rodzaj umowy:
……………………………….
20.System pracy:
- na czas nieokreślony
- na czas określony
- umowa zlecenie
- umowa o dzieło
- umowa na zastępstwo
- umowa o pracę
tymczasową
- inne
- jedna zmiana
- dwie zmiany
- trzy zmiany
- ruch ciągły
- inne
………………………
24.Wymiar czasu pracy:
………………………………......
25.Okres zatrudnienia
………………….........................
23.Rozkład czasu pracy:
………………………...... …………………………………
27. Ogólny zakres obowiązków:
…………………………………………………….......................
2/ doświadczenie zawodowe:…………………………………....................
3/ umiejętności:………………………………………………......................
.......................................................................................................................
4/uprawnienia:……………………………………………….........................
............................................................................................................. ...........
…………………………………………………….......................
28.Możliwość zatrudnienia kandydatów z państw EOG
TAK
NIE
29.Sposób rozpowszechniania oferty:
- upowszechnienie oferty pracy w wybranych krajach EOG
TAK
NIE
5/znajomość języka obcego/stopień:………………………….......................
- przekazanie oferty pracy do wskazanych urzędów pracy w
celu upowszechnienia ich w siedzibach
TAK
NIE
………………………………………………………………….....................
……………………………………………………………...........
II. Adnotacje urzędu:
30. Data przyjęcia oferty:
31.Okres aktualności oferty
32. Data końca realizacji:
33. Osoba przyjmująca ofertę :
……………………………
………………………………
……………………….
………………………………….
Zostałem poinformowany o obowiązkach wynikających z przepisów Ustawy o promocji zatrudnienia i
instytucjach rynku pracy z dnia 20.04.2004r. ( art. 36 ust.5a,5b,5c,5d,5e,5f).
Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań wynikających z art.233&1 KK,
oświadczam, że:
- zgłaszam ofertę pracy tylko w Powiatowym Urzędzie Pracy w Myszkowie,
- oświadczam , że w okresie 365 dni przed dniem zgłoszenia krajowej oferty pracy nie zostałem
ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy i nie jestem
objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy.
- Oferta otwarta –umożliwia identyfikację danych pracodawcy.
Data, podpis i pieczątka
pracodawcy
...……………………..
-Oferta zamknięta- nie umożliwia identyfikacji danych pracodawcy.