1 SZCZEGÓŁOWE ZASADY UDZIELANIA POMOCY FINANSOWEJ

Załącznik do Zarządzenia Nr 968/2014
Burmistrza Gminy i Miasta Sianów
z dnia 14.01.2014r.
SZCZEGÓŁOWE ZASADY UDZIELANIA POMOCY FINANSOWEJ W RAMACH
REALIZACJI GMINNEGO PROGRAMU DZIAŁAŃ NA RZECZ OSÓB
NIEPEŁNOSPRAWNYCH W 2014r.
§1
Ogólne warunki przyznawania pomocy finansowej
1. Ilekroć w niniejszych zasadach mówi się o:
a) Programie – rozumie się przez to Gminny Program Działań na rzecz Osób
Niepełnosprawnych na lata 2008-2015 przyjęty w drodze uchwały Nr XVIII/99/07
Rady Miejskiej w Sianowie z dnia 28.12.2007 r.
b) Wnioskodawcy – rozumie się przez to osobę niepełnosprawną zamieszkałą na
terenie Gminy Sianów występującą z wnioskiem o przyznanie pomocy finansowej
w ramach działań określonych w Programie, a w przypadku osoby niepełnoletniej
– jej rodziców lub opiekunów prawnych występujących o przyznanie pomocy w jej
imieniu.
c) Turnusie lub turnusie rehabilitacyjnym - rozumie się przez to turnus
rehabilitacyjny, o którym mowa w art. 10 c ustawy z dnia 27.08.1997r.
o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych
(Dz.U. z 2008 r. Nr 14, poz. 92 ).
d) Pomocy, Dofinansowaniu – rozumie się przez to udzielenie pomocy finansowej
pokrywającej w części lub w całości ponoszone przez Wnioskodawcę koszty
związane z realizacją działań określonych w Programie.
e) Najniższym wynagrodzeniu za pracę – rozumie się przez to minimalne
wynagrodzenie za pracę obowiązujące w danym roku kalendarzowym, ustalane na
podstawie odrębnych przepisów.
f) Rehabilitacji - rozumie się przez to zespól działań, w szczególności
organizacyjnych, leczniczych, psychologicznych, technicznych, szkoleniowych,
edukacyjnych i społecznych, zmierzających do osiągnięcia, przy aktywnym
uczestnictwie tych osób możliwie najwyższego poziomu ich funkcjonowania,
jakości życia i integracji społecznej; Rehabilitacja lecznicza osób
niepełnosprawnych odbywa się na podstawie odrębnych przepisów.
2. Pomoc udzielana zgodnie z niniejszymi zasadami może być przyznana na następujące
działania:
1) w ramach działania nr 4 Programu – zwiększenie dostępu do edukacji, pomoc
finansowa przyznawana jest na:
a) zakup sprzętu ułatwiającego naukę uczniowi niepełnosprawnemu
ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi,
b) pomoc w podjęciu i kontynuacji kształcenia lub uzyskaniu nowych
kwalifikacji zawodowych poprzez pokrycie kosztów opłacenia czesnego,
zakupu niezbędnych pomocy dydaktycznych oraz organizacji dowozu do
1
placówki kształcenia.
2) w ramach działania nr 6 Programu – rozszerzenie dostępu do usług
medycznych, rehabilitacyjnych i specjalistycznych pomoc finansowa przyznawana
jest na:
a) zakup sprzętu specjalistycznego i rehabilitacyjnego,
b) pokrycie kosztów uczestnictwa osoby niepełnosprawnej w turnusie
rehabilitacyjnym, w tym organizacji dojazdu do ośrodka rehabilitacyjnego (jako
uzupełnienie do kosztów refundowanych przez: PCPR ze środków PFRON,
fundacji, organizacji pozarządowych i stowarzyszeń),
c) pokrycie
kosztów
uczestnictwa
w
zabiegach
rehabilitacyjnych
i specjalistycznych wskazanych przez lekarza opiekującego się osobą
niepełnosprawną (oraz kosztów uczestnictwa w badaniach kontrolnych
i specjalistycznych ze wskazania lekarskiego, w tym organizacji dojazdu do
ośrodka prowadzącego rehabilitację lub przeprowadzającego badania.
d) pokrycie kosztów dojazdów do placówek szpitalnych w celu hospitalizacji lub
na badania kontrolne.
3) w ramach działania nr 2 Programu – likwidacja barier architektonicznych
i urbanistycznych pomoc finansowa przyznawana jest na:
a) zakup materiałów i usług w celu zniesienia ograniczeń w korzystaniu
z pomieszczeń sanitarnych w lokalach mieszkalnych, (jako uzupełnienie do
kosztów refundowanych przez PCPR ze środków PFRON, fundacji, organizacji
pozarządowych i stowarzyszeń podczas likwidacji barier architektonicznych).
b) zakup materiałów i usług w celu umożliwienia swobodnego przemieszczania
się osoby niepełnosprawnej, (jako uzupełnienie do kosztów refundowanych przez
PCPR ze środków PFRON, fundacji, organizacji pozarządowych i stowarzyszeń
przy likwidacji barier architektonicznych).
3. Pomoc przyznaje się w ramach określonego budżetu na rok 2014.
§2
1. Pomoc, o której mowa w § 1 przyznawana jest na wniosek skierowany do Burmistrza
Gminy i Miasta Sianów.
2. Wniosek składa się wg wzoru określonego w załączniku nr 1 do niniejszych zasad
w Gminnym Ośrodku Informacji dla Osób Niepełnosprawnych działającym przy
Miejsko - Gminnym Ośrodku Pomocy Społecznej w Sianowie, ul. Słowackiego 3.
3. Pomoc przyznawana jest w terminie 30-u dni od dnia zaakceptowania wniosku.
4. Do wniosku Wnioskodawca dołącza orzeczenie o niepełnosprawności oraz inne dokumenty
wskazane w części szczegółowej niniejszych zasad. We wniosku o przyznanie pomocy
finansowej należy określić wysokość dofinansowania uzyskanego z innych źródeł, w tym
z PFRON.
5. Podstawą udzielenia pomocy jest umowa o dofinansowanie podpisywana pomiędzy
Wnioskodawcą a Gminą Sianów. Umowa określa szczegółowe warunki realizacji przyznanej
pomocy.
6. Prawo do pomocy przysługuje wnioskodawcy, którego miesięczna wysokość dochodu
liczonego na podstawie ustawy o pomocy społecznej na osobę/osobę w rodzinie nie
przekracza 200 % minimalnego wynagrodzenia za pracę.
7. Prawo do przyznanego dofinansowania ustaje z momentem utraty statusu osoby
niepełnosprawnej lub wystąpienia innych okoliczności wskazujących na brak dalszego
2
spełniania warunków otrzymania dofinansowania określonych w niniejszych zasadach.
W przypadku dofinansowania rozliczanego w okresach miesięcznych ustanie prawa do niego
następuje począwszy od miesiąca następującego po miesiącu, w którym utracono status osoby
niepełnosprawnej lub w którym wystąpiły inne okoliczności powodujące utratę prawa do
dofinansowania, z wyjątkiem gdy okoliczności te nastąpiły z pierwszym dniem danego
miesiąca.
8. Wnioskodawca jest zobowiązany zawiadomić niezwłocznie Miejsko-Gminny Ośrodek
Pomocy Społecznej w Sianowie o wszelkich okolicznościach, które powodują utratę
uprawnień do otrzymania i korzystania z przyznanego dofinansowania, w tym o fakcie utraty
statusu osoby niepełnosprawnej.
9. Przyznana pomoc może być wykorzystana tyko na cele wskazane we wniosku i umowie
o dofinansowaniu.
10. Niewykorzystana lub wykorzystana niezgodnie z przeznaczeniem lub niniejszymi
zasadami przyznana pomoc, podlega zwrotowi w terminie 14 dni od dnia wystąpienia
okoliczności uzasadniających jej zwrot lub w terminie wskazanym przez Burmistrza Gminy
i Miasta Sianów, który nie może być krótszy niż 7 dni od dnia otrzymania pisemnego
wezwania do zwrotu.
11. Pomoc, o której mowa w § 1 przyznawana jest do wysokości zabezpieczonych w budżecie
na ten cel środków.
12. Jeden wnioskodawca zwracający się z wnioskiem o przyznanie pomocy finansowej może
uzyskać z Gminnego Programu Działań na Rzecz Osób Niepełnosprawnych łączne
dofinansowanie maksymalnie do kwoty 2 200 zł rocznie.
§3
II. Szczegółowe warunki przyznawania pomocy finansowej
1. Szczegółowe zasady przyznawania pomocy finansowej na zakup sprzętu i pomocy
dydaktycznych ułatwiających naukę uczniowi ze specjalnymi potrzebami
edukacyjnymi:
a) pomoc może być przyznana uczącym się niepełnosprawnym dzieciom i młodzieży
w wieku od 12 do 24 lat, w przypadku. których proces dydaktyczny wymaga
korzystania ze specjalistycznego sprzętu i pomocy dydaktycznych;
b) w okresie roku kalendarzowego przyznana pomoc na ten cel na jedną osobę nie
może przekroczyć kwoty 600 zł;
c) zakupu sprzętu i pomocy dydaktycznych ułatwiających naukę uczniowi ze
specjalnymi potrzebami edukacyjnymi można dokonać po podpisaniu umowy;
e) przyznana pomoc pieniężna jest wypłacana w terminie 14-u dni od dnia
przedstawienia dowodu zakupu sprzętu na wskazane konto bankowe lub w formie
gotówkowej (wyplata w banku);
f) za miesiąc grudzień wnioskodawca przedstawia fakturę/ dowód płatności za zakup
sprzętu lub pomocy dydaktycznych ułatwiających naukę uczniowi ze specjalnymi
3
potrzebami edukacyjnymi w terminie do 20 grudnia 2014r.;
f) przy ocenie złożonego wniosku bierze się pod uwagę:
- uzasadnienie konieczności zakupu sprzętu specjalistycznego lub pomocy
dydaktycznych, według katalogu będącego załącznikiem do programu,
- przewidywane efekty przyznania dofinansowani, w tym przede wszystkim
ułatwienia procesu edukacyjnego,
- sytuację materialną wnioskodawcy.
2. Szczegółowe zasady przyznawania pomocy finansowej w zakresie uczestnictwa
w turnusach rehabilitacyjnych, w tym organizacji dojazdu do ośrodka
organizującego turnus:
a) dofinansowanie może zostać przyznane na opłacenie kosztów uczestnictwa osoby
niepełnosprawnej w turnusie oraz organizacje dojazdu osoby niepełnosprawnej i jej
opiekuna do ośrodka prowadzącego turnus (dojazd obejmuje również powrót
z ośrodka rehabilitacyjnego do miejsca zamieszkania);
b) pomoc udzielana jest osobom skierowanym na turnus, przez lekarza pod którego
opieką znajduje się osoba niepełnosprawna. Organizacja turnusu musi być zgodna
z ustawa o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób
niepełnosprawnych oraz
rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej
z dnia 15 listopada 2007 r. w sprawie turnusów rehabilitacyjnych;
c) do wniosku o dofinansowanie należy dołączyć również kserokopie zaświadczenia
skierowania osoby niepełnosprawnej na turnus rehabilitacyjny;
d) wysokość dofinansowania uczestnictwa w turnusie obejmuje wyłącznie te wydatki,
które wnioskodawca poniósł i nie zostały objęte refundacją z PFRON, NFZ,
stowarzyszeń, fundacji i może wynieść maksymalnie 20% poniesionych kosztów;
e) wysokość dofinansowania organizacji dojazdu do ośrodka rehabilitacyjnego może
wynieść maksymalnie 200 zł jednorazowo;
f) osoby rozliczające dojazd na podstawie faktury za paliwo przedstawiają dowód
zakupu paliwa na
dzień przed wyjazdem lub w dniu wyjazdu na turnus
rehabilitacyjny;
g) do rozliczenia trasy przyjmuje się km ze strony www. maps.google.pl i średnie
zużycie paliwa do 8 l / 100 km.
h) wnioskodawca potwierdza uczestnictwo w odbytym turnusie po jego zakończeniu
poprzez dostarczenie stosownego zaświadczenia wystawionego przez organizatora
turnusu i udokumentowaniu poniesionych kosztów uczestnictwa lub kosztów
organizacji dojazdu na turnus;
4
i) przyznana pomoc pieniężna jest wypłacana w terminie 14-u dni od dnia
przedstawienia dokumentów, o których mowa w pkt. h) na wskazane konto bankowe
lub w formie gotówkowej (wyplata w banku);
j) za miesiąc grudzień wnioskodawca przedstawi kserokopie faktury i dowód płatności
za usługę w zakresie uczestnictwa w turnusach rehabilitacyjnych, w tym organizacji
dojazdu do ośrodka organizującego turnus w terminie do 20 grudnia 2014r.
k) dofinansowanie do uczestnictwa w turnusie można otrzymać tylko raz w danym roku
kalendarzowym,
l) w przypadku skrócenia uczestnictwa w turnusie z przyczyn innych niż losowych,
dofinansowanie nie przysługuje.
3. Szczegółowe zasady przyznawania pomocy finansowej w zakresie uczestnictwa
w hospitalizacji, zabiegach rehabilitacyjnych i specjalistycznych, badaniach
kontrolnych i specjalistycznych ze wskazania lekarskiego, w tym organizacji
dowozu do szpitala, ośrodka prowadzącego rehabilitację i zabiegi specjalistyczne
oraz ośrodka przeprowadzającego badania kontrolne lub specjalistyczne:
a) dofinansowanie może zostać przyznane na opłacenie kosztów związanych
z uczestnictwem w zajęciach rehabilitacyjnych i specjalistycznych, badaniach
kontrolnych i specjalistycznych, w tym organizacją dojazdu osoby niepełnosprawnej
i
jej
opiekuna
do
zabiegi
lub
przeprowadzającego badania (dojazd obejmuje również powrót z ośrodka
do
miejsca zamieszkania
ośrodka
prowadzącego
hospitalizację,
oraz wyjazdu opiekuna, związanego z odbiorem osoby
niepełnosprawnej z hospitalizacji, uczestnictwa
w zabiegach rehabilitacyjnych
i specjalistycznych, badaniach kontrolnych i specjalistycznych;
b) pomoc udzielana jest osobom skierowanym na rehabilitację, zabiegi specjalistyczne
przez lekarza, pod którego opieką znajduje się osoba niepełnosprawna. Wykonawcą,
zlecenia może być Publiczny i Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej oraz inne
podmioty gospodarcze posiadające uprawnienia do prowadzenia rehabilitacji
i zabiegów specjalistycznych;
c) do wniosku o dofinansowanie należy dołączyć również kserokopie zaświadczenia
lub innego dokumentu z którego wynika fakt skierowania osoby niepełnosprawnej na
hospitalizację, zabiegi rehabilitacyjne lub specjalistyczne;
d) dofinansowanie związane z uczestnictwem w zabiegach rehabilitacyjnych lub
specjalistycznych przyznawane jest na okres od 1 do 6 m-cy, nie dłużej niż okres
wskazany przez lekarza kierującego oraz nie dłużej niż do 31 grudnia 2014r.
5
Dofinansowanie przyznawane jest w okresach miesięcznych i wynosi maksymalnie
350 zł;
e) dofinansowanie związane z dojazdem na hospitalizację, uczestnictwem osoby
niepełnosprawnej w badaniach specjalistycznych lub kontrolnych przyznawane jest
jednorazowo i może wynieść maksymalnie 300 zł. W okresie roku kalendarzowego
przyznana pomoc na ten cel na jedna osobę nie może przekroczyć kwoty 600 zł;
f) dofinansowanie
związane
z
hospitalizacją,
uczestnictwem
w
zabiegach
rehabilitacyjnych i specjalistycznych wypłacane będzie po odbyciu zabiegów
(w uzasadnionych przypadkach dofinansowanie może zostać wypłacone przed
odbyciem zabiegów);
g) wnioskodawca
przedstawia
zaświadczenie
(informacje)
wystawione
przez
placówkę zdrowotną realizującą zabiegi rehabilitacyjne lub specjalistyczne,
potwierdzające uczestnictwo w zabiegach w danym miesiącu (w tym potwierdzenie
ilości wizyt na zajęciach); brak informacji będzie traktowane jako zaprzestanie
rehabilitacji;
h) dofinansowanie związane z hospitalizacją i uczestnictwem w badaniach kontrolnych
i specjalistycznych
wypłacane będzie po odbyciu zabiegów (w uzasadnionych
przypadkach dofinansowanie może zostać wypłacone przed wizytą kontrolną);
i) wnioskodawca potwierdza swoje uczestnictwo poprzez dostarczenie stosownego
zaświadczenia wystawionego przez ośrodek przeprowadzający hospitalizację lub
badania, a także dokumenty potwierdzające poniesienie kosztów uczestnictwa
w badaniach, w tym organizacji dojazdu;
j) osoby rozliczające dojazd na podstawie faktury za paliwo przedstawiają dowód
zakupu paliwa na dzień przed wyjazdem lub w dniu wyjazdu;
k) do rozliczenia trasy przyjmuje się km ze strony www. maps.google.pl i średnie
zużycie paliwa do 8 l / 100 km.
l) przyznana pomoc pieniężna jest wypłacana na wskazane konto bankowe lub
w formie gotówkowej (wyplata w banku);
m) niedostarczenie informacji, dokumentów, zaświadczeń, o których mowa w pkt. g)
i
i) traktowane jest
jako wykorzystanie
przyznanej
pomocy niezgodnie
z przeznaczeniem i skutkuje obowiązkiem jej zwrotu zgodnie z zapisami § 2 ust. 10;
n) za miesiąc grudzień wnioskodawca przedstawi kserokopie faktury i dowód płatności
za
usługę
w
i specjalistycznych,
zakresie
uczestnictwa
w
zabiegach
rehabilitacyjnych
ze wskazania lekarskiego, w tym organizacji dowozu do
ośrodka prowadzącego rehabilitacje i zabiegi specjalistyczne oraz ośrodka
6
przeprowadzającego
badania
kontrolne
lub
specjalistyczne
w
terminie
do 20 grudnia 2014r.;
4. Szczegółowe zasady przyznawania pomocy finansowej na zakup sprzętu
specjalistycznego i rehabilitacyjnego:
a) pomoc może być przyznana osobom niepełnosprawnym, w przypadku których
istnieje konieczność lub uzasadniona potrzeba korzystania ze specjalistycznego
sprzętu ułatwiającego codzienną egzystencję oraz konieczność zakupu sprzętu
niezbędnego do rehabilitacji osoby niepełnosprawnej;
b) dofinansowanie może wynieść maksymalnie 50% kosztów zakupu, nie więcej niż
300 zł, a w szczególnie uzasadnionych przypadkach jednorazowo nie więcej niż
600 zł;
c) przy ostatecznym rozliczeniu dofinansowania za zakupiony sprzęt specjalistyczny i
rehabilitacyjny nie będą refundowane koszty poniesione za przesyłkę;
d) w okresie roku kalendarzowego przyznana pomoc na ten cel na jedną osobę nie
może przekroczyć kwoty 600 zł;
e) przyznana pomoc pieniężna jest wypłacana w terminie 14-u dni od dnia
przedstawienia dowodu zakupu sprzętu na wskazane konto bankowe lub w formie
gotówkowej (wypłata czekiem w banku);
f) przy ocenie złożonego wniosku bierze się pod uwagę:
 uzasadnienie konieczności lub potrzeby zakupu sprzętu specjalistycznego lub
rehabilitacyjnego,
 przewidywane efekty przyznania dofinansowania,
 sytuację materialną wnioskodawcy.
g) za miesiąc grudzień wnioskodawca przedstawi kserokopie faktury i dowód płatności
za
zakup
sprzętu
specjalistycznego
i
rehabilitacyjnego
w
terminie
do 20 grudnia 2014r.
h) dofinansowanie obejmuje wyłącznie te wydatki, które wnioskodawca poniósł i nie
zostały objęte refundacją PFRON, NFZ, stowarzyszeń i fundacji.
7
5. Szczegółowe zasady przyznawania pomocy finansowej w podjęciu i kontynuacji
kształcenia lub uzyskaniu nowych kwalifikacji zawodowych poprzez pokrycie
kosztów opłacenia czesnego oraz organizacji dowozu do placówki kształcenia:
a) pomoc może być przyznana pełnoletnim osobom niepełnosprawnym podejmującym i
kontynuującym naukę w publicznych i niepublicznych placówkach oświatowych lub
szkoleniowych, których ukończenie pozwala uzyskać kolejny stopień wykształcenia
(począwszy od wykształcenia gimnazjalnego) lub dodatkowe kwalifikacje zawodowe;
b) dofinansowanie kosztów kształcenia jest przyznawane na okres wskazanego semestru
nauki,
o
nie
dłużej
niż
dofinansowanie
do
należy
końca
dołączyć
31
grudnia
również
2014r.
kserokopię
Do
wniosku
zaświadczenia
o rozpoczęciu lub kontynuacji nauki;
c) dofinansowanie opłat czesnego może wynieść maksymalnie 100 %, nie więcej niż 100 zł na
miesiąc;
d) dofinansowanie organizacji dojazdu do placówki może wynieść maksymalnie
100 %, nie więcej niż 100 zł na miesiąc. W okresie roku kalendarzowego przyznana
pomoc
na
ten
cel
na
jedną
osobę
nie
może
przekroczyć
kwoty
600 zł;
e) za miesiąc grudzień wnioskodawca przedstawi faktury / dowody płatności za kształcenie lub
uzyskanie nowych kwalifikacji zawodowych oraz organizacji dowozu do placówki kształcenia
w terminie do 20 grudnia 2014r.
f) przyznana pomoc pieniężna, o której mowa w pkt. d jest rozliczana na podstawie
harmonogramu zajęć lub zaświadczenia potwierdzającego przebywanie w placówce
oraz na podstawie dokumentów potwierdzających poniesione koszty za dojazd do
placówki kształcenia. Przyznana pomoc pieniężna jest wypłacana w terminie
14-u dni od dnia przedstawienia dowodu poniesionych kosztów;
g) przyznana pomoc pieniężna jest wypłacana na wskazane konto bankowe
lub w formie gotówkowej (wypłata w banku);
h) w terminie 14-u dni po zakończonym miesiącu, wnioskodawca przedstawia
zaświadczenie wystawione przez placówkę oświatową potwierdzające obecność na
zajęciach w danym miesiącu, brak zaświadczenia będzie traktowany jako jej
zaprzestanie;
i) niedostarczenie informacji, dokumentów, zaświadczeń, o których mowa w pkt. h)
traktowane
jest
jako
wykorzystanie
przyznanej
pomocy
z przeznaczeniem i skutkuje obowiązkiem jej zwrotu zgodnie z
niezgodnie
zapisami
§ 2 ust. 10;
8
j) przy ocenie złożonego wniosku bierze się pod uwagę:
- uzasadnienie potrzeby i możliwości kontynuacji nauki,
- przewidywane efekty przyznania dofinansowania,
- sytuację materialną wnioskodawcy.
6. Szczegółowe zasady przyznawania
pomocy finansowej w zakresie likwidacji
barier architektonicznych i urbanistycznych:
a) dofinansowanie może zostać przyznane na likwidację barier architektonicznych
w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej związanych z remontem lokalu
mieszkalnego w zakresie
dostosowania go do potrzeb osoby niepełnosprawnej,
budową podjazdu lub zakupem urządzeń do przemieszczania wózka realizowanym
na podstawie umowy z PCPR w Koszalinie.
b) wysokość dofinansowania nie może przekroczyć 20 % kosztów likwidacji barier
architektonicznych i urbanistycznych, o których mowa w § 1 ust. 2 pkt 3, nie więcej
niż 200 % minimalnego wynagrodzenia za pracę obowiązującego na dzień złożenia
wniosku.
c) przyznana pomoc pieniężna
jest wypłacana
w terminie
14 dni od dnia
przedstawienia dokumentów potwierdzających wykonanie zadania i odbioru zadania
przez PCPR.
d) za miesiąc grudzień wnioskodawca przedstawi kserokopie faktury i dowód płatności
za usługę w zakresie likwidacji barier architektonicznych i urbanistycznych
w terminie do 20 grudnia 2014r.
e) dofinansowanie można uzyskać tylko raz na 5 lat.
f) wysokość dofinansowania w zakresie likwidacji barier architektonicznych i
urbanistycznych obejmuje wyłącznie te wydatki, które wnioskodawca poniósł i nie
zostały objęte refundacją z PFRON, stowarzyszeń, fundacji.
9
Załącznik do szczegółowych zasad udzielania pomocy finansowej
w ramach realizacji Gminnego Programu Działań
na rzecz Osób Niepełnosprawnych w 2014 r.
WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY FINANSOWEJ
1. Dane wnioskodawcy/podopiecznego:
DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY/PODOPIECZNEGO*
DANE PERSONALNE
ADRES ZAMIESZKANIA
IMIĘ......................................................................................................
MIEJSCOWOŚĆ .......................................................................
NAZWISKO.........................................................................................
ULICA ...................................................................................
DATA
URODZENIA............................................................................
KOD POCZTOWY
PESEL

-
NR KONTAKTOWE:
Domowy:………………………………………………………
NR DOWODU OSOBISTEGO:

NR

SERIA
WYDANY W DNIU ………………………………………………...
Komórkowy:………………………………………………
E-MAIL ……………………………………………………..
PRZEZ ………………………………………………………………
DANE DOTYCZĄCE OPIEKUNA PRAWNEGO OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ
( w przypadku ubiegania się o pomoc dla osoby niepełnoletniej )
DANE PERSONALNE
ADRES ZAMIESZKANIA
IMIĘ......................................................................................................
MIEJSCOWOŚĆ .......................................................................
NAZWISKO.........................................................................................
ULICA ...................................................................................
PESEL

KOD POCZTOWY
-
NR DOWODU OSOBISTEGO:

NR

SERIA
WYDANY W DNIU ………………………………………………...
PRZEZ ………………………………………………………………
NR KONTAKTOWE:
Domowy:………………………………………………………
..
Komórkowy:…………………………………………………
…
POSIADANE ORZECZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
Ważność dokumentu:
WYDANE PRZEZ:
 stała
 Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności
 okresowa do ..............................r.
 KRUS
 ZUS
 inny ……………………
Stopień i rodzaj niepełnosprawności:
 znaczny
 umiarkowany
 lekki
 całkowita niezdolność do pracy i samodzielnej egzystencji
 całkowita niezdolność do pracy
 częściowa niezdolność do pracy
Rodzaj dysfunkcji/schorzenia:
 narządy wzroku
 narządy słuchu
 dysfunkcja narządu ruchu
 inne schorzenia
jakie..............................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
 I grupa inwalidzka
 II grupa inwalidzka
 III grupa inwalidzka
10
2. Zwracam się z wnioskiem o przyznanie pomocy finansowej na:
 zakup sprzętu i pomocy dydaktycznej ułatwiającej naukę uczniowi ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi.
 pomoc finansowa w zakresie uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym
 organizację dojazdu do ośrodka prowadzącego turnus rehabilitacyjny,
 pokrycie kosztów uczestnictwa w:
o zabiegach rehabilitacyjnych,
o badaniach specjalistycznych i kontrolnych.
 pokrycie dojazdu do ośrodka prowadzącego:
o zabiegi rehabilitacyjne,
o badania specjalistyczne i kontrolne,
o hospitalizacje.
 zakup sprzętu specjalistycznego i rehabilitacyjnego,
 pomoc w podjęciu i kontynuacji kształcenia lub uzyskaniu nowych kwalifikacji zawodowych poprzez:
o pokrycie kosztów opłacenia czesnego,
o organizację dowozu do placówki kształcenia.
 dofinansowanie kosztów likwidacji barier architektonicznych i urbanistycznych
3. Uzasadnienie składanego wniosku:
.................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
.....................................................……………........................................................................................................................................
DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY
Na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku
      
4. Wnioskowana kwota dofinansowania: ………………………zł
Słownie: …………………………………………………………………………………..……………………………….
5. Oświadczenie o korzystaniu ze środków publicznych/niepublicznych (PCPR ze środków PFRON, fundacji, organizacji
pozarządowych i stowarzyszeń) na wskazany we wniosku cel:
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Oświadczenie o dochodach w rodzinie:
Oświadczam, że rodzina osoby niepełnosprawnej ubiegającej się o pomoc finansową składa się z niżej wymienionych osób,
pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym i w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku członkowie rodziny
uzyskali następujące dochody (netto):
Lp.
Imię i nazwisko
Stopień
Status
Dochód miesięczny netto
pokrewieństwa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
DOCHÓD RODZINNY OGÓŁEM
Do wniosku dołączam:
1) ........................................................................................................................................................................................ .........
2) .................................................................................................................................................................................................
3) .................................................................................................................................................................................................
* niepotrzebne skreślić
Ja niżej podpisany(a), uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 i 2 Kodeksu Karnego za składanie fałszywych zeznań lub zatajenie prawdy,
zagrożonych karą pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z przyznaniem pomocy finansowej zgodnie z ustawą z dnia
29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997r. Nr 133, poz. 883 z późn. zmianami).
Oświadczam, iż zapoznałem się z szczegółowymi zasadami udzielania pomocy finansowej w ramach realizacji Gminnego Programu Działań na rzecz Osób
Niepełnosprawnych w 2014 r.
...................................................................
(data i podpis wnioskodawcy)
11
Załącznik 3
KATALOG SPRZĘTÓW I POMOCY DYDAKTYCZNYCH UŁATWIAJĄCYCH
NAUKĘ UCZNIOWI ZE SPECJALNYMI POTRZEBAMI EDUKACYJNYMI.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Słowniki, encyklopedie, książki do nauki języka obcego, lektury szkolne
(zgodnych z kanonem lektur szkolnych opracowanych przez MEN);
Artykuły piśmienne - tusze – w tym do drukarki - 1kartridż w ciągu roku
czarny lub kolorowy), papier do drukarki – maksymalnie 2 ryzy w ciągu roku.
Obuwie i odzież, o ile wiążą się w sposób oczywisty i bezpośredni z procesem
edukacji ucznia (stroju galowego obowiązującego zgodnie z regulaminem szkoły, strój
roboczy na praktyki zawodu);
Przedmioty i przybory niezbędne do praktycznej nauki zawodu (zgodnie z
profilem kształcenia na podstawie zaświadczenia szkolnego);
Multimedialne kursy językowe;
Pomoce i przedmioty edukacyjno-terapeutyczne – tangle, przeplatanka
edukacyjna, sorter z klockami;
Edukacyjne gry planszowe;
Urządzenia komputerowe do pism Braille`a.
12
WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW DO ZARZĄDZENIA NR ………/2014
Burmistrza Gminy i Miasta Sianów z dnia ………………….r.
1. Szczegółowe zasady udzielania pomocy finansowej w ramach realizacji Gminnego
Programu Działań na rzecz Osób Niepełnosprawnych w 2014r.
2. Wniosek o przyznanie pomocy finansowej.
3. Katalog sprzętów i pomocy dydaktycznych ułatwiających naukę uczniowi ze
specjalnymi potrzebami edukacyjnymi.
13