Projekt pn. „Zyskać w wieku 50+” Poddziałanie 6.1.1 POKL

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
W ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
Projekt pn. „Zyskać w wieku 50+” Poddziałanie 6.1.1 POKL
Myszków, dnia.....................................
...............................................
Piecz ć zakładu pracy
Powiatowy Urz d Pracy
w Myszkowie
ul. Partyzantów 21
WNIOSEK
na realizację subsydiowanego zatrudnienia
na zasadach okre lonych w Rozporz dzeniu Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 15 grudnia 2010 r. w sprawie udzielania
pomocy publicznej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (Dz. U. Nr 239 poz. 1598 z późn.zm.)
przy uwzgl dnieniu art. 51, 56 i 59 ustawy z 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
(tekst jednolity Dz. U z 2008 r. nr 69 poz. 415 z późn. zm.), .) oraz rozporz dzenia MPiPS z dnia 7 stycznia 2009 roku (Dz.U. z
2009 nr 5 poz 25) w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z
tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne
A. DANE DOTYCZ CE BENEFICJENTA POMOCY
1. Nazwa pracodawcy…………………………………………………………………………………………………………..
2. Adres siedziby………………………………………………………………………………………………………………..
3. Miejsce prowadzenia działalno ci………………………………………………………………………………………….
4. NIP...........................................................................................................................................................................
5. REGON....................................................................................................................................................................
6. Oznaczenie formy organizacyjno-prawnej prowadzonej działalno ci …………………………………………………
7. data rozpocz cia działalno ci………………………………….PKD(podstawowe)…………………...…….............
8. Termin dokonywania wypłaty wynagrodzeń pracownikom ……………………………………………………………..
9. Wysoko ć stopy procentowej składki na ubezpieczenie wypadkowe …………………………………………………
10. Wielko ć podmiotu ubiegaj cego si o pomocŚ
 Mikro  Mały 
redni 
Inny
11. Forma opodatkowania: KPR 18%, KPR 19%, KPR 32%,
PK18%, PK19%, PK32%,
RPE,
KP
12. Nazwisko i imi oraz stanowisko służbowe osoby uprawnionej do podpisywania umowy
…………………………………………………………………………………………………………………………………
13. Nazwa Banku i numer konta na które przekazywana b dzie refundacja
…………………………………………………………………………………………………………………………………
wła ciwe zakre lić X
B. DANE DOTYCZ
CE SUBSYDIOWANEGO ZATRUDNIENIA
Po uprzednim zapoznaniu się z informacj
do wniosku:
dotycz c
subsydiowanego zatrudnienia - zał cznik nr 1
1. Zgłaszam zapotrzebowanie na zatrudnienie…………………bezrobotnego / ych w ramach subsydiowanego
(liczba osób)
zatrudnienia.
2. Wnioskowana forma pomocy publicznej
□
1
:
pomoc w formie subsydiów płacowych na rekrutacj pracowników znajduj cych si w szczególnie
niekorzystnej sytuacji (art. 2, pkt 18 rozporz dzenia Komisji (WE) nr 800/2008), okre lonej w rozdziale I,
rozdziale II art. 40 oraz rozdziale III rozporz dzenia Komisji (WE) nr 800/2008. Osoba zatrudniona w ramach tej
formie pomocy jest uprawniona do nieprzerwanego zatrudnienia przez okres 12 miesi cy.
□
pomoc w formie subsydiów płacowych na rekrutacj pracowników znajduj cych si w bardzo niekorzystnej
sytuacji (art. 2, pkt 19 rozporz dzenia Komisji (WE) nr 800/2008), okre lonej w rozdziale I, rozdziale II art. 40 oraz
rozdziale III rozporz dzenia Komisji (WE) nr 800/2008. Osoba zatrudniona w ramach tej formie pomocy jest
uprawniona do nieprzerwanego zatrudnienia przez okres 24 miesi cy.
3. Osoby bezrobotne zostan zatrudnione na okres:
od………………………………………………………do…………...………………………………………………………….
4. Miejsce i rodzaj prac, które maj być wykonywane przez skierowanego / ych bezrobotnego / ych:
……………………………………………………………………………………………………………………….
5. Niezb dne lub poż dane kwalifikacje oraz inne wymogiŚ
……………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Wysoko ć proponowanego wynagrodzenia brutto dla skierowanego / ych bezrobotnego / ych:
………………………………zł/m-c .
7. Wnioskowany okres refundacji
2
od ……...........do .........................( proponowany okres podać w miesi cach).
8. Wnioskowana wysoko ć refundacji wynagrodzeń z tytułu zatrudnienia skierowanego / ych bezrobotnego / ych
oraz składek na ubezpieczenia społeczne;
……………………………zł/m-c .
3
9. .Po upływie okresu refundacji przewidujemy/ nie przewidujemy dalszego zatrudnienie(a)....................osoby/ób
bezrobotnych skierowanych przez PUP.
10. Stan zatrudnienia w firmie (w przeliczeniu na pełen wymiar czasu pracy)Ś
a) ogólny na dzień złożenia wniosku - …………………………osób,
b) przeci tny miesi czny * - ………………………………. osób.
*ustalony na podstawie liczby zatrudnionych w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy pracowników w
poszczególnych 12 miesi cach poprzedzaj cych złożenie wniosku, a w przypadku prowadzenia działalno ci
gospodarczej przez okres krótszy niż 12 miesi cy, liczby zatrudnionych pracowników w poszczególnych
miesi cach prowadzenia tej działalno ci.
UWAGA: Wyliczenia przeci tnego miesi cznego stanu zatrudnienia z ostatnich 12 miesi cy należy dokonywać
ze wskazaniem do dwóch miejsc po przecinku
Wła ciwe zaznaczyć x
Wpisać po zapoznaniu się z załącznikiem nr 1 do wniosku
3
Wła ciwe podkre lić
1
2
Lp.
MIESI C
ROK
OGÓLNY STAN ZATRUDNIENIA
(w przeliczeniu na pełny wymiar czasu
pracy)
LICZBA PRACOWNIKÓW
ZNAJDUJ CYCH SI W
SZCZEGÓLNIE NIEKORZYSTNEJ
I BARDZO NIEKORZYSTNEJ
SYTUACJI (w przeliczeniu na pełny
wymiar czasu pracy) *
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
*
„pracownik znajdujący się w szczególnie niekorzystnej sytuacji” oznacza każd osob , któraŚ
a) jest bez stałego zatrudnienia za wynagrodzeniem w okresie ostatnich sześciu miesięcy; lub
b) nie ma wykształcenia ponadgimnazjalnego lub zawodowego (ISCED 3); lub
c) jest w wieku ponad 50 lat; lub
d) jest osob dorosł mieszkaj c samotnie, maj c na utrzymaniu co najmniej jedn osob ś lub
e) pracuje w sektorze lub zawodzie w państwie członkowskim, w którym dysproporcja kobiet i m żczyzn
jest co najmniej o 25% wi ksza niż rednia dysproporcja we wszystkich sektorach gospodarki w tym
państwie członkowskim i należy do tej grupy stanowi cej mniejszo ćś lub
f) jest członkiem mniejszo ci etnicznej w państwie członkowskim , który w celu zwi kszenia szans na
uzyskanie dost pu do stałego zatrudnienia musi poprawić znajomo ć j zyka, uzupełnić szkolenia
zawodowe lub zwi kszyć do wiadczenia zawodoweś
„pracownik znajdujący się w bardzo niekorzystnej sytuacji” oznacza każd osob , która jest
bezrobotna przez co najmniej 24 miesi ceś



11. Jednocze nie o wiadczam że Ś

dane we wniosku s zgodne ze stanem faktycznym,
nie toczy si w stosunku do firmy post powanie upadło ciowe i nie toczy si post powanie likwidacyjne,
nie zalegam z opłacaniem składek i innych danin publicznych oraz nie posiadam nieuregulowanych
w terminie zobowi zań cywilnoprawnych,
spełniam warunki dopuszczalno ci udzielenia pomocy publicznej, o których mowa w Rozporz dzeniu
MPiPS z dnia 7 stycznia 2009 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz
jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenie społeczne (Dz.U. Nr 5,
poz.25 z 2009r. ) oraz Rozporz dzeniu Komisji WE nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008r uznaj cym
niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art.87 i 88 Traktatu
(Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008, str. 3).
...............................................................
/miejscowo ć, data /
................................................................................
/piecz tka, podpis beneficjenta pomocy/
wiadomy odpowiedzialno ci karnej za składanie nieprawdziwych zeznań
o wiadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
Wyrażam zgodę na wykorzystanie powyższych danych przez Powiatowy Urząd Pracy
w Myszkowie w zakresie wiadczenia usług rynku pracy (Ustawa z dnia 29.08.1997r. o
ochronie danych osobowych tj. Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zmian.)
...............................................................
/miejscowo ć, data /
................................................................................
/piecz tka, podpis beneficjenta pomocy/
W zał czeniuŚ
1. Kserokopia aktualnego za wiadczenia o wpisie do ewidencji działalno ci gospodarczej lub kserokopia
aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru S dowego. W przypadku spółek prawa cywilnego dodatkowo umowa
spółki.
2. Statut podmiotu – gdy odr bne przepisy wymagaj działania podmiotu na podstawie niniejszego dokumentu.
3. Pełnomocnictwo do reprezentowania Pracodawcy oraz składania o wiadczeń woli w jego imieniu.
Pełnomocnictwo nie jest wymagane, jeżeli osoba podpisuj ca wniosek i umow jest upoważniona z imienia
i nazwiska do reprezentowania Pracodawcy w odno nym dokumencie rejestracyjnym.
4. Zgłoszenie krajowej oferty pracy.
5. Informacja dotycz ca subsydiowanego zatrudnienia - zał cznik nr 1 do wniosku.
6.O wiadczenia - zał cznik nr 2 i 3 do wniosku.
7. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu si o pomoc inn niż pomoc de minimis lub pomoc
de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (zał cznik nr 4 do wniosku) - wzór formularza zawarty
w Rozporz dzeniu Rady Ministrów z dnia 29.03.2010 r. (Dz. U. Nr 53, poz. 312) oraz na stronie internetowej
................................................
8.W przypadku, gdy rekrutacja nie stanowi wzrostu netto ogólnej liczby pracowników w porównaniu ze redni
z ostatnich 12 miesi cy, wiadectwo pracy zwolnionego pracownika wraz z wypowiedzeniem umowy o prac .
POUCZENIE:
Wnioski wypełnione nieczytelnie lub nie zawieraj ce pełnych, wymaganych informacji
b dź kompletu zał czników, nie będ rozpatrywane. Każda poprawka winna być
skreślona i zaparafowana z podaniem daty dokonania zmiany.
**** OPINIA PUP ****
.....................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................ .........................................
....................................................................................................................................................................................
Załącznik nr 1 do wniosku
Informacja dotycząca subsydiowanego zatrudnienia
Projekt „Zyskać w Wieku 50+”
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego
Program Operacyjny Kapitał Ludzki 2007-2013
Priorytet VI – Rynek pracy otwarty dla wszystkich
Działanie 6.1 – Poprawa dost pu do zatrudnienia oraz wspieranie aktywno ci zawodowej w regionie.
Poddziałanie 6.1.1 – Wsparcie osób pozostaj cych bez zatrudnienia na regionalnym rynku pracy.
Subsydiowane zatrudnienie ma na celu wsparcie osób będących w szczególnej sytuacji na rynku pracy.
Procedura związana z uruchomieniem zatrudnienia subsydiowanego w ramach projektu
„Zyskać w Wieku 50+”Ś
1. Złożenie wniosku przez pracodawcę
2. Rozpatrzenie wniosku (w terminie do 30 dni od złożenia)
3. Uruchomienie rekrutacji
(w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku)
4. Zawarcie umowy cywilno-prawnej pomiędzy pracodawcą a Dyrektorem PUP
5. Zawarcie przez pracodawcę umowy o pracę ze skierowaną osobą bezrobotną (uczestnikiem projektu)
6. Monitorowanie dotrzymywania warunków umowy i wypłata refundacji (na podstawie składanych co
miesiąc wniosków rozliczeniowych). W przypadku trwania umowy do 30.06.2014wniosek o
refundację poniesionych kosztów należy złożyć niezwłocznie po uregulowaniu składek na ZUS nie
później niż do dnia 15.07.2014 r.
Zakładana liczba miejsc pracy objętych dofinansowaniemŚ 50
W ramach zatrudnienia subsydiowanego skierowane mogą zostać wyłącznie osoby bezrobotne – uczestnicy
projektu „Zyskać w Wieku 50+”
W ramach zatrudnienia subsydiowanego wysoko ć dofinansowania wyniesie maksymalnie .......,- zł (brutto) na
miesiąc.
Wszystkie powyższe kwoty uwzględniają składki na ubezpieczenia społeczne (ok........%).
Refundacja obejmować będzie okres maksymalnie do 12 miesięcy pod warunkiem zatrudnienia na okres 12-24
miesięcy (w zależno ci od statusu osoby bezrobotnej).
Kosztami kwalifikującymi się do objęcia pomocą w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników
znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji i bardzo niekorzystnej sytuacji są ponoszone przez
pracodawcę koszty płac nowych pracowników, na które składają się Ś
1) wynagrodzenia brutto oraz
2) opłacone od wynagrodzeń obowiązkowe składki na ubezpieczenia społeczne.
- za okres 12 miesięcy w przypadku pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji,
oraz za okres 24 miesięcy w przypadku pracowników znajdujących się w bardzo niekorzystnej sytuacji
Maksymalna intensywno ć pomocy brutto na rekrutację pracowników znajdujących się w szczególnie
niekorzystnej sytuacji i bardzo niekorzystnej sytuacji nie przekrocza 50% kosztów kwalifikujących się do
objęcia pomocą.
Refundacja kosztów wynagrodzeń, nagród, składek na ubezpieczenia społeczne, jest pomocą publiczną
w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej
sytuacji i bardzo niekorzystnej sytuacji okre loną w rozdziale I, art. 40 oraz rozdziale III rozporządzenia
Komisji (WE) nr 800/2008 i jest udzielana zgodnie a przepisami tego rozporządzenia.
Pomoc w formie subsydiów płacowych na rekrutacje pracowników znajdujących się w szczególnie
niekorzystnej sytuacji i bardzo niekorzystnej sytuacji jest udzielana, jeżeliŚ
 utworzone miejsce pracy powoduje wzrost netto ogólnej liczby pracowników u danego pracodawcy,
oraz liczby pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej i bardzo niekorzystnej
sytuacji, w porównaniu ze rednią z ostatnich 12 miesięcy,
 utworzone miejsce pracy nie powoduje wzrostu netto ogólnej liczby pracowników u danego
pracodawcy, oraz liczby pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej i bardzo
niekorzystnej sytuacji, w porównaniu ze rednią z ostatnich 12 miesięcy, powodem zwolnienia
zapełnionego w ten sposób etatu lub etatów ma być dobrowolne rozwiązanie stosunku pracy,
niepełnosprawno ć, przej cie na emeryturę z powodu osiągnięcia wieku emerytalnego, dobrowolne
zmniejszenie wymiaru czasu pracy lub zgodne z prawem zwolnienie za naruszenie obowiązków
pracowniczych, a nie redukcja etatu.
Pracownik zatrudniony w ramach pomocy w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników
znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji jest uprawniony do nieprzerwanego zatrudnienia przez
okres 12 miesięcy, a pracodawca może rozwiązać umowę o pracę tylko w przypadku naruszenia przez
pracownika obowiązków pracowniczych.
Pracownik zatrudniony w ramach pomocy w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników
znajdujących się w bardzo niekorzystnej sytuacji jest uprawniony do nieprzerwanego zatrudnienia przez
okres 24 miesięcy, a pracodawca może rozwiązać umowę o pracę tylko w przypadku naruszenia przez
pracownika obowiązków pracowniczych.
...............................................................................
(pieczątka, podpis pracodawcy)
Załącznik nr 2 do wniosku
(pieczęć zakładu pracy)
Myszków, dn................................
O WIADCZENIE
Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 15 grudnia 2010 r. w sprawie
udzielania pomocy publicznej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (Dz. U. Nr 239
poz. 1598) i rozporządzeniem Komisji WE nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008r uznającym niektóre
rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art.87 i 88 Traktatu (Dz. Urz. UE
L 214 z 09.08.2008, str.3), o wiadczam co następujeŚ
1. Znajduje się/ nie znajduje się1 w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu art. 1 pkt 7
rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje
pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (Dz. Urz. UE L 214
z 09.08.2008, str. 3), zwanego dalej "rozporządzeniem Komisji (WE) nr 800/2008", oraz wytycznych
wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych
przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z 01.10.2004, str. 2).
2. Udzielona pomoc jest pomocą w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników
2
znajdujących się w :
□ szczególnie niekorzystnej sytuacji,
□ bardzo niekorzystnej sytuacji.
3. Ogólny stan zatrudnienia w firmie na dzień złożenia wniosku wynosi ................ osób (w przeliczeniu na pełne etaty) oraz pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej
i bardzo niekorzystnej sytuacji wynosi………….. osób ( przeliczeniu na pełne etaty).
4. redni stan zatrudnienia w firmie na dzień złożenia wniosku (w przeliczeniu na pełne etaty)
w okresie ostatnich 12 miesięcy wynosił .................. osób oraz pracowników znajdujących się
w szczególnie niekorzystnej i bardzo niekorzystnej sytuacji wynosił………….. osób
(w przeliczeniu na pełne etaty).
5. W sytuacji zmniejszenia stanu zatrudnienia w okresie ostatnich 12 m-cy podać przyczyny
zatrudnienia w tym :
 dobrowolne rozwiązanie stosunku pracy .....................................................................
 niepełnosprawno ć, przej cia na emeryturę z powodu wieku .....................................
 zgodne z prawem zwolnienia za naruszenie obowiązków pracowniczych...................
 dobrowolna zmniejszenie czasu pracy..........................................................................
 inne ( podać jakie)........................................................................................................
spadku
etat
etat,
etat,
etat,
etat.
6. Jako przedsiębiorca zobowiązuję się utrzymać1:
a/ utworzone miejsce(a) pracy przez okres 12 miesięcy, dla pracowników znajdujących się
w szczególnie niekorzystnej sytuacji,
b/ utworzone miejsce(a) pracy przez okres 24 miesięcy, dla pracowników znajdujących się
w bardzo niekorzystnej sytuacji.
7. Kwalifikowane koszty udzielenia pomocy wynosić będą .........................PLN (liczba osób nowo
zatrudnianych za okres 12 miesięcy w przypadku pracowników znajdujących się w szczególnie
niekorzystnej sytuacji oraz za okres 24 miesięcy, w przypadku pracowników znajdujących się
w bardzo niekorzystnej sytuacji x proponowane wynagrodzenie brutto oraz opłacone
od wynagrodzeń obowiązkowe składki na ubezpieczenia społeczne).
8. Kwota udzielonej pomocy, na podstawie rozporządzenia MPiPS z dnia 7 stycznia 2009r. w sprawie
organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów
z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz.U. Nr 5, poz.25 z 2009r.), w jednym roku
przyznana przedsiębiorcy przekroczyła/ nie przekroczyła¹ kwoty 5 mln euro.
9. Nie otrzymałem/ otrzymałem1 inną pomoc ze rodków krajowych lub wspólnotowych związanych
z tym stanowiskiem, jeżeli tak to należy wypełnić o wiadczenie - załącznik nr 3 do wniosku.
10. Spełniam/ nie spełniam¹ warunki, o których mowa w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki
Społecznej z dnia 7 stycznia 2009r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót
publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenie
społeczne (Dz.U. Nr 5, poz.25 z 2009r.) oraz w załączniku I do rozporządzenia Komisji (WE)
nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym
rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń
blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008, str. 3) zgodnie z art. 110 ust. 1 ustawy o swobodzie
działalno ci gospodarczej.
11. W przypadku nie wywiązania się z warunków umowy zawartej z Powiatowym Urzędem Pracy
w Myszkowie, zobowiązuję się do zwrotu cało ci uzyskanej pomocy wraz z odsetkami naliczanymi
jak dla zaległo ci podatkowych od dnia udzielenia pomocy, na konto Powiatowego Urzędu Pracy.
12. W okresie 2 lat przed złożeniem wniosku byłem/am / nie byłem/am1 karany/a za przestępstwa
przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 06 czerwca 1997r. – Kodeks Karny
(Dz.U.Nr 88, poz.553 z póź.zm.)ś
13. W okresie 365 dni przede dniem złożenia wniosku zostałem/am/ nie zostałem/am1 skazany/a
wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych lub nie jestem objęty(a) postępowaniem wyja niającym
w tej sprawie (zgodnie z art.36 ust.5e pkt.2 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku
pracy).
14. Na przedsiębiorstwie ciąży/ nie ciąży1 obowiązek zwrotu pomocy wynikający z wcze niejszej
decyzji Komisji Europejskiej uznającej pomoc za niezgodną z prawem i ze wspólnym rynkiem.
15. W przypadku wcze niejszego rozwiązania umowy o pracę z nowozatrudnionym w ramach
projektu zobowiązuję się poinformować Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie niezwłocznie, nie
później jednak niż w terminie 7 dni.
Uprzedzony o odpowiedzialno ci karnej z art.233 k.k. prawdziwo ć powyższych danych
potwierdzam własnoręcznym podpisemŚ
...............................................
(Miejscowo ć, data)
1
2
Wła ciwe podkre lić
Wła ciwe zaznaczyć x
..............................................................................
(pieczątka, podpis pracodawcy)
Załącznik nr 3 do wniosku
Myszków, dnia ………………………
O WIADCZENIE
Ja …………………………………………………………………………………….
imię, nazwisko i stanowisko osoby reprezentującej pracodawcę)
reprezentującyŚ…………………………………………………………………………………
(nazwa i siedziba przedsiębiorcy)
o wiadczam, iż uzyskałem(am)/ nie uzyskałem(am)* pomocy de minimis w okresie ostatnich 3 lat
kalendarzowych poprzedzających dzień złożenia wniosku w wysoko ci ………………………… euro
brutto.
Uprzedzony o odpowiedzialno ci karnej art. 233 k.k. prawdziwo ć danych potwierdzam własnoręcznym
podpisem.
………………………………………………
/podpis i pieczątka uprawnionej
bądź upoważnionej osoby/
*niewła ciwe skre lić
UWAGA!
W przypadku otrzymania w/w pomocy należy dołączyć wszystkie za wiadczenia potwierdzające uzyskanie w/w
pomocy.
Myszków, dnia, …………………………………
OŚWIADCZENIE O NIEOTRZYMANIU POMOCY PUBLICZNEJ
Oświadczam, że ............................................................
...........................................................................
(imię i nazwisko, miejsce zamieszkania i adres albo firma,
siedziba i adres podmiotu ubiegającego się o pomoc)
nie otrzymał/a pomocy publicznej na przedsięwzięcie, na
którego realizację wnioskuję o udzielenie pomocy publicznej.
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej art. 233 k.k. prawdziwość danych
potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Dane osoby upoważnionej do podpisania oświadczenia:
...............
Imię i nazwisko
.......
Telefon
............
Data i podpis
...................
Stanowisko służbowe
Jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy
w Myszkowie otrzymam pomoc publiczną lub pomoc de minimis, zobowiązuję się wówczas do
niezwłocznego złożenia stosownego o wiadczenia o uzyskanej pomocy.
………………………………………………
/podpis i pieczątka uprawnionej
bądź upoważnionej osoby/
WZÓR
FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC INNĄ NIŻ POMOC
DE MINIMIS LUB POMOC DE MINIMIS W ROLNICTWIE LUB RYBOŁÓWSTWIE
Załącznik do formularza informacji przedstawianych przez wnioskodawcę
INSTRUKCJA WYPEŁNIENIA TABELI W CZĘŚCI E FORMULARZA INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH
PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC INNĄ NIŻ POMOC DE MINIMIS LUB POMOC DE MINIMIS W ROLNICTWIE
LUB RYBOŁÓWSTWIE
ZGŁOSZENIE
KRAJOWEJ OFERTY PRACY
Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie
Centrum Aktywizacji Zawodowej
OFERTA OTWARTA
OFERTA ZAMKNIĘTA
I. Informacja dotycząca pracodawcy i zgłoszonego wolnego miejsca pracy.
1.Nazwa pracodawcy
2.Adres pracodawcy:
…………………………………………..….................................
…….-…………
(kod pocztowy)
………………………………………………..………………….
3. Osoba wskazana do
kontaktu /stanowisko
…………………….........
.........................................
4.Forma kontaktu :
- kontakt osobisty
- kontakt telefoniczny
- kontakt e-mail
- inne
5. Częstotliwość
kontaktów:
- co 3 dni
-raz w tygodniu
- raz w miesiącu
-inne
........................................
6.
……………………...
………………..
7. Forma prawna prowadzonej
działalności
REGON…………………….
……………………………….............
NIP……………….………...
………………………………...........
12. Nazwa zawodu:
13. Nazwa stanowiska:
………………………………........
……………………………...............
……………………………….........
……………………………...............
........................................................
..........................................................
17. Miejsce wykonywania
pracy:
18. Dodatkowe informacje
- praca w delegacji
- zapewniony dojazd
- możliwość zakwaterowania
- inne
……………………………….........
……………………………….........
…………………………….....
……………………………….........
21. Wysokość wynagrodzenia
(brutto):
............................
26. Oczekiwania pracodawcy:
…………………………………..................
( miejscowość)
ulica…………………………………………………..................
telefon……………………….………………………..................
fax …………………………………………................................
e-mail ...........................................................................................
strona internetowa…………………………………...........
8. Liczba zatrudnionych pracowników:……………
9. PKD
10. Agencja
11. Numer wpisu agencji
zatrudnienia
do rejestru
........................................
………….......
TAK
NIE
14.
Liczba wolnych miejsc
.........................
- w tym dla osób niepełnosprawnych …………….....
15. Kod zawodu
16. Data zatrudnienia
……………………..........
19.Rodzaj umowy:
……………………………….
20.System pracy:
- na czas nieokreślony
- na czas określony
- umowa zlecenie
- umowa o dzieło
- umowa na zastępstwo
- umowa o pracę
tymczasową
- inne
- jedna zmiana
- dwie zmiany
- trzy zmiany
- ruch ciągły
- inne
………………………
24.Wymiar czasu pracy:
………………………………......
25.Okres zatrudnienia
………………….........................
23.Rozkład czasu pracy:
22. System wynagrodzenia:
………………………………........
1/ wykształcenie/kierunek: …………...........................................................
………………………...... …………………………………
27. Ogólny zakres obowiązków:
…………………………………………………….......................
2/ doświadczenie zawodowe:…………………………………....................
3/ umiejętności:………………………………………………......................
.......................................................................................................................
…………………………………………………….......................
28.Możliwość zatrudnienia kandydatów z państw EOG
TAK
NIE
29.Sposób rozpowszechniania oferty:
4/uprawnienia:……………………………………………….........................
............................................................................................................. ...........
- upowszechnienie oferty pracy w wybranych krajach EOG
TAK
NIE
5/znajomość języka obcego/stopień:………………………….......................
- przekazanie oferty pracy do wskazanych urzędów pracy w
celu upowszechnienia ich w siedzibach
TAK
NIE
………………………………………………………………….....................
……………………………………………………………...........
II. Adnotacje urzędu:
30. Data przyjęcia oferty:
31.Okres aktualności oferty
32. Data końca realizacji:
33. Osoba przyjmująca ofertę :
……………………………
………………………………
……………………….
………………………………….
Zostałem poinformowany o obowiązkach wynikających z przepisów Ustawy o promocji zatrudnienia i
instytucjach rynku pracy z dnia 20.04.2004r. ( art. 36 ust.5a,5b,5c,5d,5e,5f).
Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań wynikających z art.233&1 KK,
oświadczam, że:
- zgłaszam ofertę pracy tylko w Powiatowym Urzędzie Pracy w Myszkowie,
- oświadczam , że w okresie 365 dni przed dniem zgłoszenia krajowej oferty pracy nie zostałem
ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy i nie jestem
objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy.
- Oferta otwarta –umożliwia identyfikację danych pracodawcy.
Data, podpis i pieczątka
pracodawcy
...……………………..
-Oferta zamknięta- nie umożliwia identyfikacji danych pracodawcy.