VZM-1/B(4)

POLTAX
WYPEŁNIA OSOBA FIZYCZNA (ODPOWIEDNIO MAŁŻONEK)
1. Identyfikator podatkowy (NIP albo numer PESEL) osoby fizycznej
NIP└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
VZM-1/B
2. Identyfikator podatkowy (NIP albo numer PESEL) małżonka
PESEL └────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
PESEL └────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
NIP└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
WYKAZ FAKTUR I WARTOŚCI PONIESIONYCH WYDATKÓW NIEODLICZONYCH W RAMACH ULG MIESZKANIOWYCH,
OPODATKOWANYCH PODATKIEM VAT WG STAWKI 22%
3. Kolejny numer składanego załącznika
Załącznik do formularza VZM-1.
└────┴────┘
A. DANE IDENTYFIKACYJNE *)
4. Nazwisko
OSOBY
FIZYCZNEJ
5. Pierwsze imię
6. Rodzaj i numer dokumentu tożsamości oraz kraj jego wydania
7. Nazwisko
MAŁŻONKA
8. Pierwsze imię
9. Rodzaj i numer dokumentu tożsamości oraz kraj jego wydania
B. WYKAZ FAKTUR DOKUMENTUJĄCYCH PONIESIONE WYDATKI (określone w art.3 ust.1-3 ustawy)
Dane dotyczące faktury VAT, o której mowa w art.3 ust.4 ustawy
Kwota podatku VAT
Faktura
nr faktury
lp. z faktury dot.
wykazywanego
wydatku **)
1
1a
Data
wystawienia
(dzień-miesiąc-rok)
NIP sprzedawcy ***)
2
3
10.
11.
12.
16.
17.
18.
22.
23.
24.
28.
29.
30.
34.
35.
36.
40.
41.
42.
46.
47.
48.
zawartego w kwocie z kolumny 4,
Kwota brutto wydatku
uprawniającego do
zwrotu
dotycząca inwestycji
niewymagającej
wymagającej
pozwolenia na
pozwolenia na
budowę
budowę
4
5
13.
zł,
└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
zł,
gr
44.
zł,
gr
50.
zł,
gr
zł,
gr
zł,
gr
zł,
gr
zł,
gr
zł,
gr
45.
zł,
gr
gr
39.
zł,
gr
49.
└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
gr
38.
zł,
zł,
33.
zł,
gr
43.
└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
gr
32.
zł,
gr
27.
zł,
gr
37.
└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
gr
26.
zł,
zł,
21.
zł,
gr
31.
└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
gr
20.
25.
└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
15.
zł,
gr
19.
└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
6
14.
51.
zł,
gr
*)
Poz.6 (odpowiednio 9) należy wypełnić, jeżeli osobie fizycznej (odpowiednio małżonkowi) nie nadano identyfikatora podatkowego (NIP albo numer PESEL).
**) Jeżeli z danej faktury podstawą ubiegania się o kwotę zwrotu nie są wszystkie wydatki a jedynie wykazane w poszczególnych pozycjach (Lp.) np. 1, 5, 6 i 7, w kolumnie 1a należy wpisać te pozycje.
***) Należy wpisać 10 kolejnych cyfr bez znaków rozdzielających.
VZM-1/B
(4)
1/2
POLTAX
WYPEŁNIA OSOBA FIZYCZNA (ODPOWIEDNIO MAŁŻONEK)
52.
53.
54.
58.
59.
60.
64.
65.
66.
70.
71.
72.
76.
77.
78.
82.
83.
84.
88.
89.
90.
94.
95.
96.
100.
101.
102.
106.
107.
108.
112.
113.
114.
118.
119.
120.
124.
125.
126.
130.
131.
132.
136.
137.
138.
142.
143.
144.
148.
149.
150.
154.
155.
156.
160.
161.
162.
166.
167.
168.
55.
zł,
└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
zł,
Suma
(4)
2/2
gr
164.
zł,
gr
170.
zł,
gr
173.
zł,
gr
zł,
gr
zł,
gr
zł,
gr
zł,
gr
zł,
gr
zł,
gr
zł,
gr
zł,
gr
zł,
gr
zł,
gr
zł,
gr
zł,
gr
171.
zł,
gr
172.
gr
165.
zł,
gr
zł,
159.
zł,
gr
169.
└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
gr
158.
zł,
gr
153.
zł,
gr
163.
└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
gr
152.
zł,
zł,
147.
zł,
gr
157.
└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
gr
146.
zł,
gr
141.
zł,
gr
151.
└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
gr
140.
zł,
zł,
135.
zł,
gr
145.
└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
gr
134.
zł,
gr
129.
zł,
gr
139.
└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
gr
128.
zł,
zł,
123.
zł,
gr
133.
└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
gr
122.
zł,
gr
117.
zł,
gr
127.
└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
gr
116.
zł,
zł,
111.
zł,
gr
121.
└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
gr
110.
zł,
gr
105.
zł,
gr
115.
└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
gr
104.
zł,
zł,
99.
zł,
gr
109.
└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
gr
98.
zł,
gr
93.
zł,
gr
103.
└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
gr
92.
zł,
zł,
87.
zł,
gr
97.
└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
gr
86.
zł,
gr
81.
zł,
gr
91.
└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
gr
80.
zł,
zł,
75.
zł,
gr
85.
└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
gr
74.
zł,
gr
69.
zł,
gr
79.
└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
gr
68.
zł,
zł,
63.
zł,
gr
73.
└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
gr
62.
67.
└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
57.
zł,
gr
61.
└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
VZM-1/B
56.
174.
zł,
gr