Guzy tylnego dolu czaszki jako przyczyna naglego pogorszenia

98
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
*X]\W\OQHJRGRïXF]DV]NLMDNRSU]\F]\QDQDJïHJRSRJRUV]HQLD
VïXFKXLOXEZ\VWÈSLHQLD]DZURWöZJïRZ\
Posterior cranial fossa tumours as a cause of sudden hearing deterioration and/or vertigo
+DQQD=LHOLñVND%OLĝQLHZVND-RDQQD0LFKDOVND3LRWU3LHWNLHZLF]-DURVïDZ0LïRñVNL.U]\V]WRI
.XĂPLHUF]\N-XUHN2OV]HZVNL
2WRODU\QJRO3RO
D
SUMMARY
,QWURGXFWLRQ The aim of the work was to analyse sudden deterioration of
hearing and/or vertigo occurrence as an early symptom of posterior cranial
fossa tumours.
0DWHULDO DQG PHWKRGV$PRQJSHRSOHZKRUHSRUWHGYHUWLJRDQG
hearing impairment and were hospitalised at the Department of Otolar
\QJRORJ\DQG/DU\QJRORJLFDO2QFRORJ\0LOLWDU\7HDFKLQJ+RVSLWDOLQ/RG]
ZLWKLQWKH\HDUVRIļWZHQW\VHYHQSDWLHQWVZHUHDQDO\VHG7KLV
JURXSLQFOXGHGZRPHQDJHGļPHDQDJH\HDUVDQG PHQ
DJHGļPHDQDJH\HDUVZKRKDGSRVWHULRUFUDQLDOIRVVDWXPRXUV
GLDJQRVHGRQWKHEDVLVRI05,(DFKSDWLHQWXQGHUZHQWDGHWDLOHGLQWHUYLHZ
otorhinolaryngological and otoneurological examinations, pure tone, speech
DQGLPSHGDQFHDXGLRPHWU\VXSUDWKUHVKROGWHVWV6,6,7'7WLQQLWXVSLWFK
DQGIUHTXHQF\HYDOXDWLRQDXGLWRU\EUDLQVWHPUHVSRQVH$%5FRPSOHWH
videonystagmography.
5HVXOWV7KHVWXGLHGPDWHULDOUHYHDOHGDFRXVWLFQHXURPDLQSDWLHQWVFH
UHEHOODUPHQLQJLRPDLQSDWLHQWVFHUHEHOODUF\VWLQSDWLHQWVDQGFHUHEHOODU
DQJLRPDLQSDWLHQWV6XGGHQYHUWLJRZDVSUHVHQWLQSDWLHQWVLQFOXGLQJ
PL[HGW\SHYHUWLJRLQFDVHVDQGFHQWUDOYHUWLJRLQFDVHV,QSDWLHQWV
GL]]LQHVVZDVDFFRPSDQLHGE\WLQQLWXV,QSDWLHQWVKHDULQJGLVRUGHUVZHUH
GLDJQRVHGLQDIRUPRIVHQVRULQHXUDOKHDULQJORVVLQVXEMHFWVELODWHUDOLQ
VXEMHFWVOHIWODWHUDOLQVXEMHFWVDQGULJKWODWHUDOLQVXEMHFWVUHVSHFWLYHO\
DVZHOODVGHDIQHVVLQSDWLHQWVLQFOXGLQJOHIWHDUGHDIQHVVLQFDVHVULJKW
HDUGHDIQHVVLQFDVHDQGELODWHUDOGHDIQHVVLQFDVHV
&RQFOXVLRQV The early phase diagnosis of a posterior cranial fossa tumour
as a cause of sudden hearing deterioration and/or vertigo is very seldom and
often accidental because GPs, also otolaryngologists, who follow routine and
HFRQRP\DUHQRWXVHGWRUHIHULQJJLYHQSDWLHQWVIRUFRPSOHWHDQGREMHFWLYH
audiological, otoneurological and imaging diagnostics.
©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów
ļ&KLUXUJöZ*ïRZ\L6]\L
2WU]\PDQR5HFHLYHG
=DDNFHSWRZDQRGRGUXNX$FFHSWHG
.OLQLND2WRODU\QJRORJLLL2QNRORJLL
/DU\QJRORJLF]QHM
,,.DWHGU\2WRODU\QJRORJLL80Z’RG]L
.LHURZQLN.DWHGU\L.OLQLNLSURIGUKDEPHG
-2OV]HZVNL
:NïDGSUDF\DXWRUöZ$XWKRUVFRQWULEXWLRQ
+DQQD=LHOLñVND%OLěQLHZVNDļJïöZQ\EDGDF]
RUD]SU]HZRGQLF]ÈF\]HVSRïXDXWRUöZ-RDQQD
0LFKDOVND3LRWU3LHWNLHZLF]ļXG]LDïZDQDOL]LH
EDGDQ\FKFKRU\FK-DURVïDZ0LïRñVNLļXG]LDï
ZSU]\JRWRZDQLXSLĂPLHQQLFWZD.U]\V]WRI
.XĂPLHUF]\NļXG]LDïZSU]\JRWRZDQLX
VWUHV]F]HQLDZMÚ]\NXDQJLHOVNLP-XUHN2OV]HZVNL
ļNRQFHSFMDSUDF\XG]LDïZNLHURZDQLXEDGDQLHP
RGSRZLHG]LDOQ\]DSU]\JRWRZDQLHRVWDWHF]QHM
ZHUVMLSUDF\GRGUXNX
.RQIOLNWLQWHUHVX&RQIOLFWVRILQWHUHVW
$XWRU]\SUDF\QLH]JïDV]DMÈNRQIOLNWXLQWHUHVöZ
$GUHVGRNRUHVSRQGHQFML
$GGUHVVIRUFRUUHVSRQGHQFH
LPLÚLQD]ZLVNR-XUHN2OV]HZVNL
adres pocztowy:
XO¿HURPVNLHJR
’öGě
tel./fax b
HPDLOMXUHNROV]HZVNL#XPHGORG]SO
+DVïD LQGHNVRZH JX]\ W\OQHJR GRïX F]DV]NL QDJïHJR SRJRUV]HQLD VïXFKX ]D
ZURWöZJïRZ\
.H\ZRUGV posterior cranial fossa tumours, sudden hearing deterioration, vertigo
:VWÚS
Kąt mostowo-móżdżkowy to przestrzeń zawarta między piramidą kości skroniowej, boczną powierzchnią
mostu i półkulą móżdżku. Guzy w tej lokalizacji to
najczęstsze nowotwory tylnego dołu czaszki (nerwiak,
oponiak, rzadziej guzy przerzutowe, haemangioblastoma oraz guzy typu PNET), stanowiące 5–10% guzów
wewnątrzczaszkowych u dorosłych.
Kliniczne aspekty wzrostu tych nowotworów to
triada objawów: jednostronny niedosłuch, tinnitus,
objawy móżdżkowe, odzwierciedlająca bardziej ich
umiejscowienie niż punkt wyjścia, dlatego zbiorcza
nazwa guzy kąta mostowo-móżdżkowego [1]. Zajmują
one szczególne miejsce w neurochirurgii ze względu na występowanie w tej okolicy bardzo ważnych
struktur nerwowych i naczyniowych. Wyniki leczenia
operacyjnego wyraźnie zależą od wielkości nowotworu
w momencie jego rozpoznania oraz stopnia uszkodzenia
tych struktur [2, 3].
W USA rocznie notuje się 7–19 przypadków pierwotnych guzów mózgu na 100 tysięcy mieszkańców. Guzy
przerzutowe do mózgu stanowią w USA 100 tysięcy
przypadków rocznie [4–5].
Guzy tylnego dołu czaszki przeważnie dotyczą osób
młodych w okresie przed dojrzewaniem, przy czym
2 W R O D U \ Q J R O R J L D 3 R O V N D W R P Q U D Z U ] H V L H ñ PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
guzy nadnamiotowe przeważają u osób po okresie
dojrzewania i dorosłych. Nisko zróżnicowane glejaki
są częstsze u młodych osób niż u dorosłych [6].
Objawy są zróżnicowane i często niespecyficzne,
takie jak: bóle głowy, zmiany osobowości, osłabienie,
nudności, wymioty, niedowład czy zaburzenia chodu.
Dolegliwości mogą pojawiać się stopniowo lub wystąpić
nagle z dużym stopniem nasilenia i dotyczyć ataków
zawrotów głowy, zaburzeń widzenia, słuchu, mowy czy
innych zmysłów [7].
Celem pracy była analiza występowania nagłego
pogorszenia słuchu i/lub wystąpienia zawrotów głowy
jako wczesnego objawu guzów tylnego dołu czaszki.
0DWHULDïLbPHWRG\
Spośród 1394 chorych hospitalizowanych w Klinice
Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. WAM w Łodzi w latach
2007–2010 z powodu zawrotów głowy i upośledzenia
słuchu analizie poddano 27 chorych obu płci, w tym
19 kobiet, w wieku 20–80 lat (średnia 45,7 roku) i 8
mężczyzn, w wieku 25–73 lat (średnia 54 lat), u których
na podstawie rezonansu magnetycznego rozpoznano
guzy tylnego dołu czaszki.
U wszystkich chorych zebrano szczegółowo wywiad,
wykonano badanie otorynolaryngologiczne i otoneurologiczne, subiektywne badania słuchu (ocenę natężenia
i częstotliwości szumu, audiometrię tonalną i słowną
oraz obiektywne badania słuchu (audiometrię impedancyjną, słuchowe potencjały wywołane pnia mózgu
w celu określenia typu i topodiagnostyki uszkodzenia
słuchu: przewodzeniowe, odbiorcze lub mieszane).
Ponadto u chorych wykonano pełne badanie wideonystagmograficzne (VNG), obejmujące rejestrację: kalibracji, oczopląsu samoistnego przy oczach otwartych
i zamkniętych, wahadłowego ruchu gałek ocznych,
oczopląsu położeniowego, oczopląsu szyjnego w teście
skrętu szyi, oczopląsu indukowanego kalorycznie
wg Hallpike’a w celu określenia typu uszkodzenia
układu równowagi (obwodowy, ośrodkowy, mieszany).
Ze względu na małą liczbę badanych odstąpiono od
przeprowadzenia analizy statystycznej uzyskanych
wyników.
:\QLNL
W badanym materiale (Tab. I) najczęściej stwierdzono
nerwiaka nerwu VIII (Ryc. 1) u 15 chorych, w tym
12-krotnie u kobiet i 3-krotnie u mężczyzn, a najrzadziej naczyniaka móżdżku u 3 chorych, z czego u 1
kobiety i 2-krotnie u mężczyzn.
Nagłe zawroty głowy (Tab. II) częściej były typu
mieszanego – 15-krotnie, z czego 12-krotnie u kobiet
i 3-krotnie u mężczyzn, niż typu ośrodkowego – 12-krotnie, w tym 7-krotnie u kobiet i 5-krotnie u mężczyzn.
2 W R O D U \ Q J R O R J L D 3 R O V N D W R P Q U D Z U ] H V L H ñ Tabela I.=HVWDZLHQLHJX]öZW\OQHJRGRïXF]DV]NLZb]D
OHĝQRĂFLRGSïFL
7DEOH, Posterior cranial fossa tumours according to sex
5RG]DM
JX]D
.RELHW\
Q
0ÚĝF]\ěQL
Q
2JöïHP
Q
1HUZLDNQHUZX9,,,
2SRQLDNPöĝGĝNX
5
7RUELHOPöĝGĝNX
1DF]\QLDNPöĝGĝNX
2JöïHP
Tabela II.=HVWDZLHQLHFKRU\FKZb]DOHĝQRĂFLRGZ\VWÚ
SRZDQLD]DZURWöZJïRZ\
7DEOH,, The patients according to the type of vertigo
=DZURW\
JïRZ\
.RELHW\
Q
0ÚĝF]\ěQL
Q
2JöïHP
Q
7\SXPLHV]DQHJR
7\SXRĂURGNRZHJR
5
2JöïHP
Tabela III.=HVWDZLHQLHJX]öZW\OQHJRGRïXF]DV]NL
Zb]DOHĝQRĂFLRGZ\VWÚSRZDQLD]DEXU]HñVïXFKX
7DEOH,,, Posterior cranial fossa tumours according to hear
ing disorders
=DEXU]HQLDVïXFKX
.RELHW\
Q
0ÚĝF]\ěQL
Q
2JöïHP
Q
7\SXRGELRUF]HJR
REXVWURQQD
7\SXRGELRUF]HJR
OHZRVWURQQD
5
7\SXRGELRUF]HJR
SUDZRVWURQQD
*ïXFKRWDREXVWURQQD
5
*ïXFKRWDOHZRVWURQQD
*ïXFKRWD
SUDZRVWURQQD
%UDN
5
2JöïHP
Zawrotom głowy towarzyszyły szumy uszne 19-krotnie, które występowały u 12 kobiet i u 7 mężczyzn.
Z kolei zaburzenia słuchu (Tab. III) występowały
najczęściej pod postacią: niedosłuchu odbiorczego
u 14 chorych, odpowiednio obustronnego 7-krotnie,
lewostronnego 5-krotnie i prawostronnego 2-krotnie. Nagła głuchota dotyczyła 8 chorych, w tym
99
100
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Ryc. 1.:LGRF]Q\QHUZLDNNÈWDPRVWRZRPöĝG]NRZHJR
ZbEDGDQLX05,JïRZ\XbNRELHW\&]+ODW
)LJ9LVLEOHQHXURPDRIWKHFHUHEHOORSRQWLQHDQJOHLQ05,RI
WKHKHDGLQWKHSDWLHQW&]+DJHG
jednostronną stwierdzono 6-krotnie i obustronną
2-krotnie.
2PöZLHQLH
W badaniach własnych spośród 27 guzów tylnego dołu
czaszki w ponad połowie przypadków stwierdzono nerwiaka nerwu VIII, który stanowił w 1,07% przypadków
przyczynę nagłego pogorszenia słuchu (głuchoty) i/lub
wystąpienia zawrotów głowy.
Z danych w piśmiennictwie [8] wynika, że nerwiaki
nerwu VIII stanowią około 6% wszystkich nowotworów
wewnątrzczaszkowych i około 30% guzów pnia mózgu
oraz 85% nowotworów w regionie kąta mostowo-móżdżkowego. Występują one głównie u osób dorosłych, natomiast są bardzo rzadkie u dzieci.
W większości opisów najczęstszą lokalizacją jest
przewód słuchowy wewnętrzny, okolica kąta mostowo-móżdżkowego czy otwór żyły szyjnej [9], a rzadko
ucho środkowe. Nerwiak osłonkowy jest nowotworem
układu nerwowego wywodzącym się z komórek osłonki
Schwanna (neurolemy).
Z danych z piśmiennictwa [3, 10, 11] wynika, że
zawroty głowy typu obwodowego (wirowanie) u chorych
z podejrzeniem nerwiaka nie są powszechne i występują tylko u około 20% osób, pojawiając sie częściej
przy mniejszych guzach, natomiast ubytek słuchu jest
najczęściej objawem nerwiaka i występuje u ponad
95% pacjentów, co potwierdzają również nasze badania, w których zaburzenia słuchu występowały w 4/5
przypadkach, pod postacią niedosłuchu odbiorczego
obustronnego lub jednostronnego.
Nagła utrata słuchu występuje u około 25% pacjentów z nerwiakiem, natomiast w naszych badaniach
głuchotę stwierdzono prawie w 30%.
Lekarze często próbują oszacować ryzyko występowania nerwiaka na podstawie utraty słuchu. Uszkodzenie słuchu w zakresie wysokich częstotliwości
występuje u około dwóch trzecich pacjentów, a u pozostałej jednej trzeciej obserwuje się utratę słuchu
w zakresie niskich częstotliwości. Nie jest to jednak
metoda pozwalająca na podejrzenie występowania
guza, a jedynym niezbędnym badaniem są obiektywne
badania słuchu, głównie słuchowe potencjały wywołane z pnia mózgu, które określają miejsca uszkodzenia
słuchu i sugerują konieczność wykonania rezonansu
magnetycznego w celu potwierdzenia nerwiaka.
Szumy uszne są bardzo powszechne w nerwiaku
i zwykle jednostronne. W badaniach własnych występowały one prawie u 2/3 chorych. Należy jednak
pamiętać, że guz ten jest znacznie rzadszy niż inne
mechanizmy uszkodzenia ucha i występowania szumów usznych.
Badanie MRI z podaniem kontrastu jest kosztowną, ale jedyną efektywną metodą diagnozowania
nerwiaka i dlatego diagnostyka jego powinna być
przeprowadzona przez laryngologa z doświadczeniem
otologicznym [12].
Z badań Czapigi i wsp. [8] wynika, że podstawą rozpoznania guza mózgu były metody obrazowe (tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny). Większość
pacjentów (57%) została skierowana do tych badań
przez lekarzy neurologów, najczęściej na wyraźne
żądanie chorego. Część badanych (18%) znajdowała
się pod stałą kontrolą neurologiczną z powodu innych
schorzeń, takich jak: choroba Parkinsona czy stan
po udarze mózgu. Zaledwie 15% pacjentów zostało
skierowanych na badania obrazowe przez lekarzy
laryngologów. W 10% przypadków guz został wykryty
przypadkowo, w ramach ostrego dyżuru chirurgicznego, podczas diagnostyki urazu głowy spowodowanego
zaburzeniami równowagi.
Chen i wsp. [6] w materiale 2091 młodych osób
z zawrotami głowy, niedosłuchem, szumami usznymi
na podstawie badania MRI rozpoznali u 16 (0,8%)
guzów tylnego dołu czaszki.
W badanym materiale nagłe zawroty głowy występowały u 27 pacjentów, w tym typu mieszanego
15-krotnie i ośrodkowego 12-krotnie.
W pracy Shoman i Longridge [13] podane są przykłady dwóch osób z objawami łagodnych położeniowych
zawrotów głowy w przebiegu guza móżdżku i komory
czwartej mózgu rozpoznanych na podstawie badań
radiologicznch.
W wielu cytowanych pracach autorzy zwracają
uwagę na obecność i znaczenie oczopląsu położeniowego, jako znaczącego objawu w zawrotach głowy
w przebiegu guzów tylnego dołu czaszki [6, 14–16].
2 W R O D U \ Q J R O R J L D 3 R O V N D W R P Q U D Z U ] H V L H ñ PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
W naszym materiale nie występowały u badanych
inne dolegliwości neurologiczne niż bóle głowy czy
cechy uszkodzenia nerwów czaszkowych.
Decydujące we wszystkich prezentowanych przypadkach było wykonanie w trybie pilnym badania CT
lub MRI głowy, co pozwoliło na jednoznaczne określenie
przyczyny dolegliwości i podjęcie stosownego leczenie
chirurgicznego.
cranial fossa tumors in young adults. Laryngoscope,
2006;116(9):1678–1681.
7.
Osiński P, Każmierczak H, Pawlak-Osińska K, Kasprzak
H, Drela M: Otolaryngologic symptoms from tumor of the
posterior cranial fossa. Otolaryngol Pol. 1995;49(suppl.
20):158–164.
8.
Czapiga B, Koźba M, Jarmundowicz W, Czapiga E, Mierzwa
J, Rosińczuk-Tonderys J. Trudności diagnostyczne w rozpoznawaniu guzów kąta mostowo-móżdżkowego. Annales
Uniwersitatis Mariae Curie-Skłodowska Lublin-Polonia,
:QLRVNL
Rozpoznanie we wczesnej fazie guza tylnego dołu
czaszki jako przyczyny nagłego pogorszenia słuchu
i/lub wystąpienia zawrotów głowy odbywa się bardzo
rzadko i często przypadkowo, ponieważ lekarze rodzinni, ale także otolaryngolodzy, kierując się rutyną
oraz oszczędnościami ekonomicznymi, nie wykonują
w wybranych przypadkach pełnej i obiektywnej diagnostyki audiologicznej, otoneurologicznej i obrazowej.
2005;50(supl. 16):281–283.
9.
Schaller B, Baumann A. Headache after removal of vestibular schwannoma via the retrosigmoid approach:
A long-term follow-up-study. Otolaryngol Head Neck Surg.
2003;128(3):387–395.
10. Falcioni M, Taibah A, Di Trapani G, Khrais T, Sanna M.
Inner ear extension of vestibular schwannomas. Laryngoscope, 2003;113(9):1605–1608.
11. Konopka W, Olszewski J. Centralne zawroty głowy
w przebiegu guzów tylnego dołu czaszki. Otolaryng Pol.
3,¥0,(11,&7:2
1.
12. Ruckenstein MJ, Cueva RA, Morrison DH, Press G. A pro-
diologic diagnosis of acoustic neuroma. Otolaryngol. Clin
spective study of ABR and MRI in the screening for vestibu-
North Am. 1992; 25: 521–550.
2.
3.
Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery, 5-th edition.
tumors of the fourth ventricle in patients with positional
Tufarelli D, Meli A, Labini FS, Badaracco C, De Angelis E, Ale-
and positioning vertigo and nystagmus. J Laryngol Otol.
neuroma surgery. Otol Neurotol. 2007;28(6):814–821.
Salomon D. Distinguishing and treating causes of central
vertigo. Otolaryngol Clin North Am. 2000;33:579–601.
5.
Snyder H, Robinson K, Shah D, Brennan R, Hanrigan
M. Signs and symptoms of patients with brain tumors
presenting to the emergency department. J Emerg Med.
6.
lar schwannomas. Am J Otol. 1996;17:317–320.
13. Shoman N, Longridge N. Cerebellar vermis lesions and
Thieme Medical Publishers, New York 2001.
sii A, Falcioni M, Sanna M. Balance impairment after acoustic
4.
2008;62(3):291–294.
Selesnick SH, Jackler RK. Clinical manifestations and au-
2007;121(2):166–169.
14. Gregorius FK, Grandall Ph, Baloh R.W. Positional vertigo with
cerebellar astrocytoma. Surg Neurol. 1979;6(5):283–286.
15. Mackle T, Rawluk D, Walsh RM. Atypical clinical presentation of vestibular schwannomas. Otol Neurotol. 2007; 28(4):
526–528.
16. Watson P, Barber H, Deck J, Terbrugge K. Peripheral vertigo
1993;11(3):253–258.
and nystagmus of central origin. Can J Neurol Sci. 1981;
Chen CC, Cheng PW, Tseng HM, Young YH. Posterior
8(2):133–137.
2 W R O D U \ Q J R O R J L D 3 R O V N D W R P Q U D Z U ] H V L H ñ 101