Zgłoszenie gotowości instalacji odbiorczej klienta do 40kW

innogy Stoen Operator Sp. z o.o.
adres do korespondencji:
ul. Nieświeska 52
03-867 Warszawa
T +48 22 821 31 31
F +48 22 821 31 32
E [email protected]
I www.innogystoenoperator.pl
I e-bok.innogystoenoperator.pl
ZGŁOSZENIE GOTOWOŚCI INSTALACJI ODBIORCZEJ KLIENTA
DO PRZYŁĄCZENIA DO SIECI ELEKTROENERGETYCZNEJ
(DLA GRUPY PRZYŁĄCZENIOWEJ V I VI – MOC DO 40 kW)
1.
Typ zgłoszenia1
2.
nowe przyłącze
modernizacja przyłącza
wznowienie zasilania do obiektu czasowo odłączonego
Typ umowy, na podstawie której będzie świadczona usługa dystrybucji energii elektrycznej1
3.
mowa o świadczenie usług dystrybucji energii elektrycznej z innogy Stoen Operator Sp. z o.o. i Umowa sprzedaży energii elektrycznej z wybranym sprzedawcą
U
Kompleksowa Umowa Sprzedaży Energii Elektrycznej i Świadczenia Usług Dystrybucji
Zgłaszający instalację do załączenia
imię i nazwisko Klienta /
nazwa firmy, osoby reprezentujące1
warunki przyłączenia nr
adres obiektu przyłączanego – ulica, nr domu, lokalu
przeznaczenie obiektu
kod pocztowy
telefon kontaktowy do Klienta
miejscowość
nazwa sprzedawcy energii elektrycznej
4.
miejsce przeznaczone do zainstalowania układu pomiarowego np. (mieszkanie, klatka schodowa)
Schemat wykonanej instalacji zasilanej1
z linii napowietrznej
z podziału instalacji
ze złącza kablowego
po zmianie sposobu dotychczasowego zasilania
Plan sytuacyjny przyłącza
Schemat W.L.Z. i instalacji (od miejsca przyłączenia)
Zarządca budynku wyraża zgodę na wykonanie instalacji według
powyższego schematu /
Zgoda w załączeniu do Zgłoszenia1
System ochrony przeciwporażeniowej:
moc przyłączeniowa
...............................................................
DATA I PODPIS PRZEDSTAWICIELA ZARZĄDCY OBIEKTU
5.
A
kW; grupa taryfowa
świadczenie wykonawcy przyłączanej instalacji
O
Oświadczam, że zgłoszona do przyłączenia odbiorcza instalacja elektryczna i ochronna wykonana jest zgodnie z aktualnie obowiązującymi przepisami, zasadami
wiedzy technicznej, oraz wcześniej określonymi Warunkami Przyłączenia i stwierdzam jej przydatność do załączenia pod napięcie i poboru energii elektrycznej, za
co biorę całkowitą odpowiedzialność.
Jednocześnie zobowiązuję się w terminie 7 dni, od daty przyłączenia obiektu do sieci innogy Stoen Operator, do wykonania prób funkcjonalnych instalacji odbiorczej
oraz do wykonania pomiarów skuteczności ochrony przeciwporażeniowej.
................................................
IMIĘ I NAZWISKO WYKONAWCY/SPRAWDZAJĄCEGO
6.
moc umowna
kW; zabezpieczenie przedlicznikowe
..................
TEL. KONTAKTOWY
................................................
PIECZĘĆ, NR UPRAWNIEŃ I PODPIS
świadczenie inwestora
O
Oświadczam, że wykonane przyłącze do mojej posesji nie narusza i nie ogranicza praw osób trzecich.
Potwierdzam dane zawarte w zgłoszeniu oraz, że osoba składające niniejsze zgłoszenie działa w moim imieniu.
ZAŁĄCZNIKI:
Wersja z dnia 20160902
▪▪ Wniosek o zawarcie umowy o świadczenie usług dystrybucji energii
elektrycznej z innogy Stoen Operator Sp. z o.o.
albo
Kopia potwierdzenia zawarcia kompleksowej umowy sprzedaży i dystrybucji
energii
oraz
Kopia zgody osób trzecich w przypadku przejścia Przyłącza lub Wewnętrznej
Linii Zasilającej przez ich teren
▪▪
▪▪
Wersja z dnia 20160902
CZYTELNY PODPIS ODBIORCY
DATA. . . . . . . . . . . . . . . PODPIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1z2
7.
Adnotacje innogy Stoen Operator Sp. z o.o.
nr RWO
wpłynęło dnia
Klient rozliczony dnia
................................................
PODPIS PRZYJMUJĄCEGO
zlecenie obsługi technicznej wykona
Do dnia
................................................
PODPIS KIEROWNIKA
Wykonano zlecenie
sprawdzono dnia
Licznik
zamontowano /
zaplombowano1
................................................
PODPIS SPRAWDZAJĄCEGO
Wykonano zlecenie
sprawdzono ponownie dnia
Licznik
zamontowano /
zaplombowano1
................................................
PODPIS SPRAWDZAJĄCEGO
Wersja z dnia 20160902
Uwagi
1 Prosimy zaznaczyć właściwe pole
Wersja z dnia 20160902
2z2