Za+é¦ůcznik nr 3 - Kujawsko-Pomorska Szkoła Wyższa w Bydgoszczy

Załącznik nr 3
Wniosek o przyznanie pomocy materialnej w roku akademickim 2015/2016
……………………………………………………………….
NAZWISKO i IMIĘ
…………………………………………………………………………………….
IMIĘ OJCA, IMIĘ MATKI
…………………………………………………………………………………….
KIERUNEK, ROK STUDIÓW, NR ALBUMU
…………………………………………………………………………………….
TELEFON KONTAKTOWY
…………………………………………………………………………………….
ADRES STAŁEGO ZAMELDOWANIA
…………………………………………………………………………………….
WOJEWÓDZTWO
…………………………………………………………………………………….
ADRES DO KORESPONDENCJI
Wydziałowa
Komisja Stypendialna
Wydziału ........................
Kujawsko – Pomorskiej
Szkoły Wyższej
w Bydgoszczy
Forma
studiów
stacjonarne
niestacjonarne
PROSZĘ O PRZYZNANIE STYPENDIUM
SPECJALNEGO DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH
na okres od ............................. do ....................................
UZASADNIENIE
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
Działając zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U 2014.1182) oświadczam, że:
1. Administratorem moich danych osobowych jest Kujawsko – Pomorska Szkoła Wyższa w Bydgoszczy.
2. Posiadam prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania.
3. Swoje dane osobowe przekazuję dobrowolnie i wyrażam zgodę na ich przetwarzanie dla potrzeb niezbędnych do realizacji
procesu przyznawania pomocy materialnej.
Załączniki:
1. ........................................................................
2. ........................................................................
3. ........................................................................
Bydgoszcz, dn. .......................................................
................................................
(podpis studenta)
OŚWIADCZENIE
Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za przestępstwo określone w art. 286 ustawy Kodeks karny (Dz.U. z 1997 r., Nr 88, poz.
553 ze zm.) - „Kto, w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub
cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego pojmowania
przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8” – oraz o odpowiedzialności dyscyplinarnej z
art. 211 ustawy z dnia 27 lipca 2005r. Prawo o szkolnictwie wyższym (t.j. Dz. U. z 2012 roku, poz. 572 ze zm.), oświadczam, że:
1) wniosek o przyznanie świadczeń pomocy materialnej na rok akademicki 2015/2016 złożyłem/am tylko w KPSW na
kierunku ............................................................................................................................................................................;
2) zapoznałem/am się z treścią art. 184 ust. 4 ustawy z dn. 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym (t.j. Dz. U. z 2012 roku,
poz.572 ze zm.) ,,Student studiujący równocześnie na kilku kierunkach studiów może otrzymywać stypendium socjalne, stypendium
specjalne dla osób niepełnosprawnych, zapomogę, stypendium rektora dla najlepszych studentów i stypendium ministra za wybitne
osiągnięcia tylko na jednym, wskazanym przez studenta kierunku studiów.”;.
3) zapoznałem/am się z treścią art. 184 ust. 5 ustawy z dn. 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym (t.j. Dz. U. z 2012 roku,
poz.572 ze zm.) ,,Studentowi, który po ukończeniu jednego kierunku studiów kontynuuje naukę na drugim kierunku studiów, nie
przysługują świadczenia, o których mowa w art. 173 (stypendium socjalne, stypendium specjalne dla osób niepełnosprawnych,
stypendium rektora dla najlepszych studentów, stypendium ministra za wybitne osiągnięcia, zapomoga), chyba że kontynuuje on
studia po ukończeniu studiów pierwszego stopnia w celu uzyskania tytułu zawodowego magistra lub równorzędnego, jednakże nie
dłużej niż przez okres trzech lat”;
4) zapoznałem/am się z treścią art. 211 ustawy z dn. 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym (t.j. Dz. U. z 2012 roku, poz.572
ze zm.) ,, Za naruszenie przepisów obowiązujących w uczelni oraz za czyny uchybiające godności studenta student ponosi
odpowiedzialność dyscyplinarną przed komisją dyscyplinarną albo przed sądem koleżeńskim samorządu studenckiego, zwanym
dalej ,,sądem koleżeńskim”. 2. Za ten sam czyn student nie może być ukarany jednocześnie przez sąd koleżeński i komisję
dyscyplinarną ”;
5) zapoznałem/am się z treścią Regulaminu Pomocy Materialnej Studentom w KPSW;
6) potwierdzam, że studiuję / nie studiuję* w innej uczelni (podać jakiej) ....................................................................... na innym
kierunku
(podać
jakim)
........................................................................na
.......
roku
studiów
(podać
którym)
studiów
pierwszego/drugiego stopnia* oraz, że otrzymuję/nie otrzymuję* tam: stypendium socjalnego, stypendium ministra za wybitne
osiągnięcia, stypendium rektora dla najlepszych studentów, stypendium specjalnego dla osób niepełnosprawnych, zapomogi ;*
7)Mając powyższe na uwadze oświadczam, że:*
a) nie ukończyłem/am, do dnia złożenia wniosku o pomoc materialną, innego kierunku studiów,
b)
ukończyłem/am
studia
pierwszego
stopnia
(wyższe
studia
zawodowe,
studia
inżynierskie)
na
kierunku ......................................................................... na uczelni ................................................ i uzyskałem/am tytuł zawodowy
……………………. oraz kontynuuję od ............................................... roku studia w celu uzyskania tytułu zawodowego magistra oraz
przed wskazanymi powyżej studiami nie ukończyłem/am innego kierunku studiów;
8)W przypadku otrzymania świadczeń pomocy materialnej na innym kierunku lub uczelni, fakt ten zgłoszę niezwłocznie do
Wydziałowej Komisji Stypendialnej a nienależnie pobrane świadczenia zostaną przeze mnie zwrócone.
9)W przypadku zaistnienia okoliczności mających wpływ na zmianę treści oświadczenia, zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić
o tym fakcie Komisję Stypendialną oraz wyrażam zgodę na zmianę/uchylenie decyzji stypendialnej w rozumieniu art. 155 ustawy
Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz.U. z 2013 r., poz. 267 ze zm.)
*) właściwe zaznaczyć
Bydgoszcz, dn. .………………
.........................................................
(podpis studenta)
POUCZENIE
Podanie nieprawdziwych danych podlega odpowiedzialności karnej zgodnie z art. 233 ustawy Kodeks karny
(Dz.U. z 1997 roku, Nr 88, poz. 553 ze zm.).