Karta kwalifikacyjna

KARTA KWALIFIKACYJNA
UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU
Organizator: Uczniowski Klub Sportowy HESED Tarnów
ul. Mościckiego 12, 33-100 Tarnów, tel./fax 609 663 654
e-mail: [email protected]
Konto: BGŻ SA 27 2030 0045 1110 0000 0245 5950
Partner: Katolickie Centrum Edukacji Młodzieży „KANA” w Tarnowie,
ul. Mościckiego 12, 33-100 Tarnów, tel. 14 6 888 111,
www.tarnow.kana.pl, e-mail: [email protected]
Forma wypoczynku: Rekreacyjno–edukacyjny rajd rowerowy
Kana Hesed Bike 2013 szlakiem Białej, Popradu i Dunajca
Adres placówki: Polichty, Krynica, Stary Sącz, Jamna
Czas trwania: 8 lipca – 12 lipca 2013 r.
II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O PRZYJĘCIE DZIECKA NA
OBÓZ
Imię i nazwisko dziecka ...............................................................
Data urodzenia i miejsce urodzenia ...............................................
Numer PESEL dziecka ..................................................................
Adres zamieszkania.....................................................................
Adres e-mail ..............................................................................
Nazwa i adres szkoły.................................................klasa…..........
Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka na wypoczynku:
...........................................................telefon kom.....................
WYPEŁNIONA KARTA KWALIFIKACYJNA I WPŁATA W BIURZE KANY
DECYDUJE O WPISIE NA LISTĘ UCZESTNIKÓW
III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA
DZIECKA
(np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje
stałe leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary)
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
1. W razie choroby wyrażam zgodę na leczenie szpitalne.
2. Zobowiązuję
się
do
pokrycia
kosztów
ewentualnych
szkód
wyrządzonych przez moje dziecko podczas pobytu na obozie i pokrycia
kosztów odesłania do miejsca zamieszkania
w
przypadkach drastycznych naruszeń regulaminu
i
bezpieczeństwa.
3. Złamanie regulaminu podczas pobytu na obozie powoduje usunięcie
dziecka bez zwrotu kosztów.
IV. OŚWIADCZENIE O MIEJSCU DOSTARCZENIA I ODBIORU DZIECKA
Dostarczenie: Parking przy KANIE, ul. Mościckiego 12, 33-100 Tarnów,
8 lipca 2013r., godz. 15:00
Odbiór: Parking przy KANIE, ul. Mościckiego 12, 33-100 Tarnów, 12 lipca
2013r., godz. ok. 15:00
OŚWIADCZAM,
ŻE
PODAŁAM(EM)
WSZYSTKIE
ZNANE
MI
INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU
WŁAŚCIWEJ OPIEKI W CZASIE POBYTU DZIECKA NA OBOZIE
.................................
.................................
Miejscowość, data
podpis rodzica/opiekuna
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych
w karcie kwalifikacyjnej dla potrzeb niezbędnych w procesie rekrutacji,
zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 roku o ochronie danych osobowych
(dz.u.nr. 133 poz.883).
.................................
.................................
Miejscowość, data
podpis rodzica/opiekuna
Rozmiar koszulki (zaznaczyć właściwy):
XS
S
M
L
XL
XXL
V. INFORMACJA PIELĘGNIARKI O SZCZEPIENIACH
lub kserokopia książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień
Szczepienia ochronne (podać rok):
Tężec ..................... błonica .................... dur ....................
Inne...........................................................................................
VII. INFORMACJA O DZIECKU WYCHOWAWCY KLASY
(w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy –
wypełnia rodzic/opiekun)
.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
.................................
Miejscowość, data
..................................
podpis osoby uprawnionej
.................................
Miejscowość, data
......................................
podpis wychowawcy/opiekuna
VIII. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA
VI. WYPEŁNIA LEKARZ
Postanawia się:
1. Zakwalifikować i skierować dziecko do udziału w obozie.
TAK
NIE
2. Odmówić skierowania dziecka na obóz ze względu
.................................................................................................
.............................................................
(pieczęć przychodni lub praktyki prywatnej)
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
Stwierdza się, że (nazwisko i imię)
………………….................................................................................
Urodzony (dzień, miesiąc i rok urodzenia)
…………………………………....................................................................
jest zdolny do udziału w w Rowerowym Obozie Wędrownym
szlakiem Białej, Popradu i Dunajca (ok.250km).
Ewentualne uwagi lekarza
.................................................................................................
.................................
Miejscowość, data
....................................
podpis osoby kwalifikującej
IX. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA OBOZIE
Dziecko przebywało na
.................................................................................................
(forma i adres placówki wypoczynku)
od dnia ......................................do dnia .................................. r
.................................
Miejscowość, data
......................................................
podpis kierownika placówki wypoczynku
.................................................................................................
.................................
Miejscowość, data
.................................
podpis lekarza
-2-
X. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU NA
OBOZIE
(dane o zachowaniach, urazach, leczeniu itp.)
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub
hospitalizacji dziecka
.................................
Miejscowość, data
……………………………………………………………
podpis wychowawcy / rodzica / opiekuna
XI. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY-OPIEKUNA O DZIECKU
PODCZAS POBYTU NA OBOZIE
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.......................................
(miejscowość, data)
....................................................
(podpis wychowawcy)
W razie rezygnacji z wyjazdu na 14 dni przed terminem
rozpoczęcia obozu wpłaty nie będą zwracane.
KULTURA
AKTYWNOŚĆ
NAUKA
ANIMACJA
-3-